Bài giảng Điều trị Đau thắt ngực ổn định

LOGO

www.themegallery.com

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Ths.Bs. Vũ Ngọc Trung


www.themegallery.com


ĐẠI CƯƠNG VỀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
➢

➢
➢
➢
➢

Cơn đau thắt ngực ổn định
(CĐTNÔĐ) là một trong
những dạng của bệnh ĐMV
mạn tính.
Do thiếu máu cơ tim cục bộ
thống qua
Ngun nhân: hẹp hoặc tắc
ĐMV do xơ vữa
Biến chứng: NMCT, suy tim,
rối loạn nhịp và đột tử

Tỷ lệ mắc: > 6 triệu người, tỷ
lệ NMCT: 2,5-5%

Theo ESC 2013: BTTMCB có 2 dạng:
➢Có tắc nghẽn: khi có hẹp ≥ 50% ít nhất 1 mạch vành.
➢Không tắc nghẽn: chia 2 loại
✓ĐTN do vi mạch vành.
✓Do co thắt mạch vành


ĐTNƠĐ cịn gọi là bệnh cơ tim TMCB mạn tính ,
hoặc suy vành.
Gặp hơn ½ số BN ĐMV.
Mỹ: 9,8 triệu bn, hàng năm có khoảng 500.000
mới.


SINH LÝ BỆNH
Xác định tiêu thụ O2 cơ tim:
- Cơ tim cần LL vành 70-90mL/mg cơ tim/phút để
cung cấp cho việc tiêu thụ 8-15mL O2/100mg cơ
tim/phút lúc nghỉ.
- Tăng 5-6 lần khi gắng sức, cường giao cảm.
- Lúc nghỉ, cơ tim tiêu thụ gần hết lượng O2
chứa trong dòng máu, như vậy khi tăng nhu cầu,
chỉ có cách là tăng lưu lượng máu.
- Các yếu tố sinh lý kiểm soát sức đề kháng và
lưu lượng mạch vành là yếu tố kiểm sốt bằng
chuyển hóa và tự động: nồng độ oxy, adenosin,
pH, NO, CO, áp lực ĐMC, yếu tố co mạch tại chỗ,

thần kinh…


Sinh lí bệnh CĐTNOĐ
• Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy
cơ tim:
– Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu
cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co
bóp và tăng sức căng thành tâm thu.


Sinh lí bệnh CĐTNOĐ
• Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy
cơ tim:
– Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu
cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co
bóp và tăng sức căng thành tâm thu.


Sinh lí bệnh CĐTNOĐ
 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp
oxy cơ tim
Do hẹp lòng mạch vành gây giảm tuyệt đối tưới
máu cơ tim ở tình trạng bình thường hay hạn chế
tăng thích hợp tưới máu khi cần tăng lưu lượng
mạch vành.
Do co thắt, huyết khối.
Bất thường bẩm sinh động mạch vành.
Giảm thể tích lưu thơng: mất nhiều máu và mất
nhanh.

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ
Ít thành phần mang oxy: thiếu máu,
methemoglobin (hiếm gặp).
Giảm cung lượng tim do suy bơm thất trái hoặc
loạn nhịp tim chậm (hay nhanh mà vô hiệu quả)
nhất là khi kéo dài.
Giảm áp suất tưới máu ĐM vành từ gốc động
mạch do hạ HA đột ngột (vd: ngậm nifedipine
dưới lưởi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này)
nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ.
Thì tâm trương quá ngắn (nhịp tim quá nhanh).


Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

• Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; cơn đau thắt
ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp.
– Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đốn
được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện
CĐTN
– Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp
lịng ĐMV do xơ vữa ĐM, tuy nhiên sự tham gia của
nghẽn động học (dynamic -obstruction) do các chất co
mạch rất mạnh.
– CĐTN gọi là hổn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố
định và CĐTN ngưỡng thay đổi.

SINH LÝ BỆNH


SINH LÝ BỆNH


Xác định hoặc loại trừ BTTMCB
Khảo sát

Xác định BTTMCB

Loại trừ BTTMCB

Lâm sàng(tuổi, giới, tính
· Đã có chẩn đốn
chất đau ngực để tiên đoán
những nguyên nhân gây
khả năng BTTMCB trước
Khi khả năng bệnh trước test không xâm nhập> 85%. (theo ESC- đau ngực khác rõ ràng
test và các YTNC để tính
2013)
(ESC-2013)
khả năng bệnh trước test
· Khả năng bệnh trước
có tổng hợp thêm các
test < 15% (ESC-2013).
YTNC)
ECG: sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40msec) hoặc ST chênh
xuống ngang hay chúc xuống ≥ 0.5mm ở ≥ 2 đạo trình liên tiếp theo
phân khu MV (loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh).

SAT: vô động hoặc loạn động gợi ý có NMCT cũ (đặc biệt khi bề Ngay cả khi bình thường
ECG và siêu âm tim khi
dày thành thất < 6mm), giảm động theo phân khu mạch vành (không cũng không thể loại trừ
nghỉ
phải lan tỏa tất cả các thành) và càng có ý nghĩa chẩn đốn bệnh
BTTMCB nếu vùng giảm động thuộc phần mỏm hoặc khi vắng mặt
các bệnh lý van tim nặng (hẹp van ĐMC nặng, hở van 2 lá hoặc van
ĐMC nặng)

Test không xâm nhập

Cho kết quả dương tính
·ECG gắng sức: ST chênh xuống ≥ 1mm ngang hoặc chúc xuống
(80msec sau điểm J)
·SAT gắng sức: ghi nhận rối loạn vận động vùng mới hoặc xấu đi
vận động vùng trước đó hoặc có thay đổi chức năng thất trái toàn
bộ trong và ngay sau gắng sức
·MSCT mạch vành: chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh MV

Cho kết quả âm tính
Tốt hơn nên sử dụng
những test có độ nhạy
hoặc giá trị tiên đốn âm
cao (như MSCT mạch
vành, SAT gắng sức..)


Tiếp cận chẩn đốn BTTMCB ở BN có triệu chứng
đau ngực theo ESC 2013

“Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥
140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg.”


Khả năng bệnh trước test theo Gender.T.SS-2011

- Khả năng bệnh trước test > 85%(chẩn đốn bệnh): chỉ có nam (khơng có nữ)
và ranh giới 85% là nam ≥ 70 tuổi với đau thắt ngực điển hình.
- Khả năng bệnh trước test < 15%(loại trừ bệnh): chỉ có nữ (khơng có nam) và
ranh giới 15% là nữ < 50 tuổi (thường chưa mãn kinh) với đau thắt ngực
khơng điển hình, cịn nếu đau ngực khơng do tim thì là nữ < 60 tuổi (tăng thêm
10 tuổi khi giảm 1 bậc tính chất đau ngực).
- Khả năng bệnh trước test 65%-85% (ECG gắng sức ít có vai trị): có cả nam
và nữ
+ Nam: > 70 tuổi với ĐTN khơng điển hình hoặc > 40 tuổi với ĐTN
điển hình
+ Nữ : > 70 tuổi với ĐTN điển hình


Chọn lựa test khơng xâm nhập ở BN có triệu chứng
nghi ngờ BTTMCB theo ESC 2013

90mmHg.”


PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐTNÔĐ
❖ Hai mục tiêu:
▪ Cải thiện tiên lượng bệnh: phịng ngừa NMCT và TV do đó
kéo dài đời sống.

▪ Cải thiện triệu chứng cơ năng: tăng chất lượng cuộc sống.

❖ Để đạt được cần:
+Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng
CĐTN.
+Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
+Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi
lối sống.
+Điều trị nội khoa bằng thuốc.
+Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ
bắc cầu).


PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐTNÔĐ
❖ Hai mục tiêu:
▪ Cải thiện tiên lượng bệnh: phịng ngừa NMCT và TV do đó
kéo dài đời sống.
▪ Cải thiện triệu chứng cơ năng: tăng chất lượng cuộc sống.

❖ Để đạt được cần:
+Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng
CĐTN.
+Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
+Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi
lối sống.
+Điều trị nội khoa bằng thuốc.
+Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ
bắc cầu).

PHÂN TẦNG NGUY CƠ THEO ACC/AHA 2012
1. Rối loạn chức năng thất trái khi nghỉ nặng (EF < 35%) mà khơng thể
giải thích được bởi những ngun nhân khơng mạch vành.
2. Bất thường tưới máu cơ tim khi nghỉ ≥ 10% ở những BN khơng có
tiền sử hoặc bằng chứng NMCT trước.
3.ECG gắng sức ghi nhận có ST chênh xuống ≥ 2 mm tại mức gắng
sức thấp hoặc tồn tại tiếp trong giai đoạn phục hồi, hoặc ST chênh lên
hoặc có nhịp nhanh thất/rung thất liên quan với gắng sức.
4.Rối loạn chức năng thất trái nặng liên quan gắng sức (EF < 45% hay
giảm ≥ 10% tại đỉnh gắng sức).
5.Bất thường tưới máu cơ tim liên quan gắng sức ≥ 10% hoặc cho điểm
vùng khi gắng sức chỉ ra có bất thường nhiều phân khu mạch vành.
6. Dãn thất trái liên quan gắng sức.
7.Rối loạn vận động vùng > 2 vùng hoặc ≥ 2 giường mạch vành.
8.Rối loạn vận động vùng xuất hiện tại liều thấp dobutamine (≤ 10
microgram/kg/phút) hoặc tại tần số tim thấp (< 120 l/p).
9.Điểm vơi hóa MV > 400 đơn vị Agatston.
10.Bệnh mạch vành tắc nghẽn nhiều nhánh (hẹp ≥ 70%) hoặc hẹp thân
chung (≥ 50%) trên MSCT mạch vành.


PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG ĐTN THEO CCS
Độ nặng

Mô tả

CCS1

Hoạt động bình thường khơng gây ĐTN như đi bộ hoặc leo
cầu thang. ĐTN xảy ra khi gắng sức cường độ mạnh hoặc

nhanh hoặc kéo dài

CCS2

Giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày. ĐTN khi đi bộ hoặc
leo cầu thang nhanh, sau ăn, gió hoặc thời tiết lạnh hoặc
stress. Khơng ĐTN khi đi hơn 200m hoặc leo hơn 1 tầng
nhà trong điều kiện và tốc độ bình thường

CCS3

Giới hạn đáng kể các hoạt động thể lực bình thường: ĐTN
khi đi 100-200 m hoặc leo 1 tầng nhà trong điều kiện và tốc
độ bình thường

CCS4

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN, khi làm
việc nhẹ, gắng sức nhẹ


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTN
❖ Hai mục tiêu:
▪ Cải thiện tiên lượng bệnh: phịng ngừa NMCT và TV do đó
kéo dài đời sống.
▪ Cải thiện triệu chứng cơ năng: tăng chất lượng cuộc sống.

❖ Để đạt được cần:
+Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng
CĐTN.

+Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
+Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi
lối sống.
+Điều trị nội khoa bằng thuốc.
+Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ
bắc cầu).


YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐMV
❖ Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
chủ yếu:
▪ Thuốc lá
▪ Tăng Cholesterol (tăng LDL tiên
phát)
▪ Tăng huyết áp
▪ Tiểu đường
▪ Ít hoạt động
▪ Mập phì và quá cân (BMI >30 và
25 kg/m2)
❖ Yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
▪ Tuổi cao
▪ Giới nam
▪ Tiền sử gia đình mắc bệnh MV
sớm

❖ Yếu tố nguy cơ có thể
thay đổi được khác:
▪ Tăng Triglycerid
▪ Giảm HDL
▪ Tăng Lipoprotein (a)

▪ Tăng Homocystein
▪ Các yếu tố tạo
thrombose
(thrombogenic factors)
• Tăng CRP
• Tăng Plasminogen
activator inhibitor
(PAL-1)
▪ Stress và ức chế quá
mức


Lựa chọn test đánh giá BN rối loạn chức năng thất trái có triệu chứng



ĐIỀU TRỊ ĐTNÔĐ BẰNG THUỐC

www.themegallery.com