Bài giảng Điều trị Suy tim

ĐIỀU TRỊ SUY TIM
THS.BS. VŨ NGỌC TRUNG
TRƯỞNG PHÒNG KHÁM 182 LƯƠNG THẾ VINH
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Douglas L, Mann, Murali Chakinala (2015). Heart Failure: Pathophysiology
and Diagnosis in Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill
Companies 19rd. Editors:p.1500-1506.
2. Mandeep R,Mehra (2015). Heart Failure: Management in Harrison’s
Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Companies 19rd.
Editors:p.1507-1516.
3. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
(2012). The Task Force for diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. European Heart
Journal (2012) 33, 1787–1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
4. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về “Chẩn đoán, điều trị Suy
tim” (2008): 438-475
5. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2013;62:e147–239.


MỤC TIÊU BÀI HỌC
1.Trình bày đuợc các đặc điểm sau về bệnh suy tim:
- Định nghĩa
- Nguyên nhân
- Cơ chế bệnh sinh

- Phân độ
- Chẩn đốn suy tim
2.Trình bày được mục tiêu và chiến lược điều trị suy tim.
3.Trình bày được các biện pháp điều trị không dùng thuốc và
phân tích được các vấn đề cần giáo dục/tư vấn cho bệnh nhân
suy tim.
4.Trình bày được áp dụng điều trị, các điểm cần lưu ý khi sử dụng
các nhóm thuốc cơ bản trong điều trị suy tim: ức chế men chuyển,
chẹn bê ta giaọ cảm, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron,
hydralacin, nitrat, digitalis, lợi tiểu.


ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

“Suy tim là một hội chứng lâm sàng
phức tạp, là hậu quả của các tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng của tim,
dẫn đến suy giảm khả năng đổ đầy và/
hoặc khả năng tống máu của thất”.
Các triệu chứng bao gồm:
- Triệu chứng cơ năng: khó thở gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, mệt mỏi, uể
oải, phù mắt cá chân.
- Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nơng, rale ẩm đáy
phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên.
- Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ: tim
to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm máu có BNP tăng.


DỊCH TỄ HỌC SUY TIM
 TOÀN THẾ GIỚI: 26.000.000 BN

 HOA KỲ:
 5.700.000 Bn suy tim

 670.000 bn mới/ năm.
 250.000 bn tv / năm
 CHÂU ÂU:

 11.000.000 bn suy tim
 NGUYÊN NHÂN NHẬP VIỆN SỐ 1, VỚI > 1 TRIỆU
CA/NĂM Ở CHÂU ÂU VÀ MỸ.
 Ở VIỆT NAM CHƯA CĨ THỐNG KÊ CỤ THỂ: ƯỚC
TÍNH 320.000 – 1,6 TRIỆU BN ( DÂN SỐ
80.000.000).
 CHI PHÍ CHO BN SUY TIM Ở MỸ HÀNG NĂM LÀ 30
TỶ ĐƠ LA, ½ LÀ CHO ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN.


CƠ CHẾ BỆNH SINH
 SUY TIM CÓ THỂ LÀ BỆNH
LÝ:


màng ngoài tim;



cơ tim;



nội tâm mạc;



van tim;



các mạch máu lớn;



rối loạn chuyển hóa.

 HẦU HẾT CÁC BỆNH NHÂN
SUY TIM CĨ TRIỆU CHỨNG
LÀ DO RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG CƠ THẤT TRÁI.

 Suy tim không đồng nghĩa với rối loạn chức năng cơ tim
và chức năng thất trái.
 Suy tim có phân xuất tống máu giảm và suy tim có phân
suất tống máu bảo tồn.


CƠ CHẾ BỆNH SINH

Sức co bóp cơ
tim

Hậu
gánh

Cung lượng tim

Tần số tim

Tiền
gánh


Sự tiến triển của các bệnh lý
tim mạch
NMCT
Bệnh ĐMV

Rối loạn
chức năng
tâm thu

THA
Bệnh cơ tim
Bệnh van tim
Cấu trúc và
chức năng TT
Bình thường

LVH
Tái cấu trúc
Thất trái

Rối loạn
chức năng
tâm trương
RL chức năng
TT dưới LS

Năm

Adapted from: Levy et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22(4):1111-1116.

Tiến triển Suy tim/
Đột tử

Suy tim trên
Lâm sàng
Năm/Tháng

= Possible pathway
of progression


VAI TRÒ CỦA TÁI CẤU TRÚC TRONG SUY TIM
Yếu tố nguy cơ
Tái cầu trúc
Thay đổi vi thể

Thay đổi đại thể

- Hoại tử TB cơ tim

- Tăng sinh Collagen

- Tim to ra tồn bộ
- Thay đổi kích thước buồng
tim, thành tim
- Dày thành tim

- Xơ hóa thành mạch
- Apoptosis
- Sẹo nội mạc cơ tim
- Thâm nhiễm TB sợi

Rối loạn chức năng TT
Tâm thu

Tâm trương

Adapted from: Brilla CG, Weber KT. Cardiovasc Res. 1992;26:671.


VAI TRÒ CỦA HỆ RAA TRONG SUY TIM


Cơ chế hoạt động thần kinh giao
cảm trong suy tim
Tng trơng lực giao cảm TW

Tng hoạt hoá giao cảm Tim

Thụ thể 1

Thụ thể 2

Tng trơng lực giao cảm
ở Thận và mạch máu

Thụ thể 1

Phỡ đại và chết TB cơ tim
GiÃn cơ tim, thiếu máu cục bộ,
rối loạn nhịp

Co mạch
Tng tái hÊp thu nưíc


CƠ CHẾ BỆNH SINH


PHÂN ĐỘ THEO NYHA

Độ I: Suy tim không làm hạn chế các vận động thể lực: Vận
động thể lực thông thường khơng gây mệt, khó thở hoặc hồi
hộp trên bệnh nhân.
Độ II: Suy tim làm hạn chế nhẹ vận động thể lực: Bệnh nhân
vẫn khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thơng thường dẫn
đến mệt, khó thở hồi hộp hoặc đau ngực.
Độ III: Suy tim hạn chế nhiều vận động thể lực: Mặc dù bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu
chứng cơ năng.

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu
cho bệnh nhân. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay
cả khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ
năng gia tăng.


PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO AHA/ACC


Phân loại Suy tim
Theo hỡnh thỏi nh khu: suy tim phải, suy tim trái,
và suy tim tồn bộ.
Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn
tính.
Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim
tăng lưu lượng
Theo phân suất tống máu: suy tim có EF giảm và
suy tim có EF bảo tồn.


PHÂN LOẠI SUY TIM

Phân loại

EF

Mô tả

I.Suy tim với phân suất
tống máu giảm (heart

≤ 40%
failure with reduced
ejection fraction)

Cũng được đề cập như “suy tim tâm thu”. Các thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhân suy
tim PSTMG, và chỉ ở các bệnh nhân này các điều trị hiệu
quả được chứng minh cho đến nay.

II.Suy tim với phân
suất tống máu bảo tồn
(heart failure with
preserved ejection
fraction)

≥ 50%

Cũng được đề cập như “suy tim tâm trương”. Một số tiêu
chuẩn khác nhau được sử dụng để xác định suy tim
PSTMBT. Chẩn đốn suy tim PSTMBT là thử thách bởi
vì phần lớn là chẩn đốn loại trừ các ngun nhân khơng
do tim khác với các triệu chứng gợi ý suy tim. Cho đến
nay, các điều trị hiệu quả chưa được xác định.

IIa. Suy tim PSTMBT
giới hạn (borderline)

Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạn hoặc trung gian.
41% - 49% Các đặc điểm, phương pháp điều trị và kết quả dường
như tương tự với các bệnh nhân suy tim PSTMBT.

IIb. Suy tim PSTMBT
cải thiện (improved)

>40%

Nhóm này được xem là một nhóm bệnh nhân suy tim
PSTMBT trước đây có suy tim PSTMG. Các bệnh nhân
này với sự cải thiện hoặc hồi phục EF có thể khác biệt về
lâm sàng so với các bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm kéo
dài. Cần nhiều nghiên hơn để xác định đặc điểm của các
bệnh nhân này.


NGUYÊN NHÂN SUY TIM
1. Nguyên nhân suy tim có EF giảm (EF < 40%):

(1) Bệnh cơ tim dãn nở.

(2) Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
(3) Bệnh cơ tim do tiểu đường và tăng huyết áp.
(4) Các tác nhân gây độc trên tim
-

Các thuốc hóa trị liệu: Anthracycline, Doxorubicin,
Cyclophosphamide, Trastuzumab.

-

Rượu:

-

Cocain, amphetamine

(5) Bệnh cơ tim do viêm (viêm cơ tim)

(6) Các bệnh van tim:

(7) Các rối loạn về chuyển hóa
- Cường giáp.
- Nhược giáp.
- Thiếu vitamin B1 (beriberi):
- Thiếu máu.
- Những nguyên nhân chuyển hóa
khác gây suy tim cung lượng cao:
bệnh Paget, hội chứng Albright.
(8) Bệnh cơ tim do di truyền:
(9) Bệnh tim bẩm sinh: các bệnh tim bẩm
sinh như: thông liên nhĩ, thơng liên thất, cịn
ống động mạch.

2. Ngun nhân suy tim có EF bảo tồn (EF > 40-50%):
(1)

Tăng huyết áp

(5) Bệnh cơ tim hạn chế

(2)

Tiểu đường

(3)

Bệnh mạch vành

(6) Các bệnh gây suy tim cung lượng cao: thiếu
máu, cường giáp, dị động mạch-tĩnh mạch

(4)

Bệnh cơ tim phì đại

(7) Hẹp van động mạch chủ


CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM
(1)Ăn mặn (nhiều natri)

(7)Thuyên tắc phổi

(2)Không tuân thủ điều trị (8)Thiếu máu
(3)Nhồi máu cơ tim cấp

(9)Cường giáp

(4)Tăng huyết áp

(10)Thai kỳ

(5)Rối loạn nhịp tim cấp

(11)Viêm nội tâm mạc
(6)Nhiễm trùng và/ hoặc nhiễm trùng hoặc viêm cơ
tim
cấp
sốt
(12)Do thuốc: kháng viêm
nonsteroid, verapamil


Chẩn đốn Suy tim
theo tiêu chuẩn Framingham
 Tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn phụ
 Khó thở kịch phát về đêm

Phù hai mắt cá
 Tĩnh mạch cổ nổi to

Ho về đêm
 Rales ở phổi

Khó thở khi gắng sức.
 Hình tim to trên phim Xquang

Gan to
 Phù phổi cấp


Tràn dịch màng phổi
 Tiếng ngựa phi T3

Dung tích sống giảm 1/3 so với
 ALTM cổ tăng > 16 cm nước
mức cực đại
 Thời gian tuần hoàn > 25 giây
 Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút
 Phản hồi gan-TM cổ (+)
 Phù phổi, sung huyết tạng hoặc gan to
khi làm giải phẫu đại thể
 Cân nặng giảm > 4.5kg/5 ngày khi điều
trị suy tim (chính hoặc phụ)

• Chẩn đốn xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính & 2 tiêu chuẩn phụ.
• Áp dụng tốt khi điều tra dịch tễ, độ đặc hiệu > độ nhậy, dễ bỏ sót ST nhẹ.


Chẩn đốn suy tim theo Hội Tim
Mạch Châu Âu
1. Có triệu chứng của suy tim khi nghỉ hay khi
gắng sức, và
2. Có bằng chứng khách quan của tổn thương
cấu trúc/rối loạn chức năng tim trên thăm
khám và thăm dò (khi nghỉ), và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường
hợp nghi ngờ chẩn đoán)

Tiêu chuẩn 1 và 2 bắt buộc có

Chẩn đốn suy tim theo Hội Tim Mạch
Việt Nam
1. Có triệu chứng của suy tim khi nghỉ hay khi
gắng sức, và
2. Có bằng chứng khách quan của tổn thương
cấu trúc/rối loạn chức năng tim trên thăm
khám và thăm dò (khi nghỉ), và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường
hợp nghi ngờ chẩn đoán)

Tiêu chuẩn 1 và 2 bắt buộc có



Chẩn đoán suy tim theo ESC

Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T giảm
1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim
2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim
3.Phân suất tống máu ( EF ) thất T giảm
Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T bảo tồn
1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim
2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim
3.Phân suất tống máu ( EF ) thất T bình thường hoặc giảm
nhẹ và thất T khơng giãn
4.Tổn thương cơ tim thích hợp ( phì đại thất T, giãn nhĩ T )
và /hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất T.

KHAI THÁC TIỀN SỬ ĐỂ XÁC ĐINH NGUYÊN NHÂN
Khai thác bệnh sử của bệnh nhân
 Tăng huyết áp

Khai thác tiền sử gia đình

 Đái tháo đường

 Bệnh sử gia đinh bị nhồi máu cơ tim,
đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi

 Rối loạn lipid máu

 Đột tử

 Bệnh van tim

 Bệnh lý cơ

 Bệnh động mạch vành hoặc bệnh động mạch
ngoại vi.

 Bệnh lý dẫn truyền trong tim (cần đặt
máy tạo nhịp)

 Bệnh lý cơ

 Loạn nhịp nhanh

 Thấp tim

 Bệnh cơ tim

 Xạ trị trung thất

 Các bệnh cơ vân

 Bệnh sử hoặc triệu chứng cơ năng của kiểu thở
do rối loạn giấc ngủ.
 Tiếp xúc với các chắt cỏ độc tính trên tim
 Tiền sử hoặc hiện tại nghiện rượu
 Hút thuốc lá
 Bệnh chất tạo keo (Collagen vascular
 disease)
 Đã bị bệnh lây lan qua đường tình dục
 Bệnh tuyến giáp
 U tủy thượng thận