Bài giảng Điều trị Viêm cột sống dính khớp

ĐIỀU TRỊ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
ICD-10: M45

GV. TS.BSCKII.Mai Thị Minh Tâm
Bộ môn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN
ĐT: 09 04 22 43 80
Email:


MỤC TIÊU
• Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và
X quang của bệnh viêm cột sống dính khớp
• Trình bày được tiêu chuẩn New York sửa đổi năm
1984 chẩn đốn viêm cột sống dính khớp
• Nêu được ngun tắc điều trị, sử dụng thuốc chống
viêm không steroid, điều trị cơ bản và điều trị sinh
học VCSDK.


1. ĐẠI CƯƠNG
• VCSDK là một bệnh thấp viêm mạn tính, biểu hiện
chủ yếu bởi viêm khớp cùng chậu và viêm cột sống,
viêm điểm bám gân...
• Bệnh thường gặp nam giới, trẻ tuổi
• Bệnh khởi phát < 30 tuổi 80% và > 45 tuổi 5%
• Ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ bệnh 0,1-1,4% dân số. Ở
nước ta bệnh thường gặp trên lâm sàng.
• Hậu quả của bệnh dẫn đến dính khớp, tạo tư thế xấu
và đơi khi gãy xương

2. HẬU QUẢ CỦA BỆNH VCSDK
1. Dính khớp, dính cột sống
2. Tạo tư thế xấu
3. Đôi khi gãy xương (tỷ lệ
loãng xương ở VCSDK từ
18,7-62%)
J Rheumatol 2002; 29:1511-9


3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VCSDK
• Bệnh VCSDK có các đặc điểm chính đó là:
VIÊM, TẠO XƯƠNG MỚI VÀ MẤT XƯƠNG đặc biệt
ở cột sống
• Liên quan chặt chẽ với HLA-B27→sự tương tác giữa vi
khuẩn và HLA-B27→phản ứng viêm mạn tính→ dính
khớp, dính CS.
Nhiễm khuẩn,
Cơ địa HLA-B27
Lymphocyte KN vi khuẩn

T CD 4+
Braun J, Sieper J. (2007), “Ankylosing Spondylitis”, Lancet 369, pp.
1379-90


4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (1)
Khởi phát
• BN mắc bệnh ở độ tuổi <30 (80%), nam chiếm ưu thế
90%.

• Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%): đau mỏi vùng cs
lưng, thắt lưng, cứng cs buổi sáng.
• Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%): đau TK hông,
viêm khớp ngoại biên, viêm gân Achille…
• Thời gian khởi phát vài tháng-> vài năm, ít khi được
chẩn đốn.


4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (2)
Tồn phát
Cột sống
• Đau cột sống thắt lưng, cột sống lưng, hoặc cột sống cổ
và hạn chế vận động (cột sống mất đường cong sinh lý,
teo cơ cạnh cột sống, khoảng cách tay đất , đo chỉ số
Schober, đo độ giãn lồng ngực.)
• Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm, ấn đau
vùng khớp cùng chậu, đau lan xuống hai mông và đùi.


4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (3)
Khớp ngoại biên
• Tổn thương 1 khớp hoặc vài khớp chủ yếu chi dưới: đau
khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, khớp gối có thể có
tràn dịch.
• Viêm các điểm bám gân: gân Achille, viêm cân gan bàn
chân (đau gót chân).
Biểu hiện ngồi khớp
- Tồn thân có thể mệt mỏi, sốt nhẹ.
- Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch
nho, viêm màng bồ đào.

- Hở động mạch chủ, xơ phổi, hội chứng đuôi ngựa


5. X QUANG (1)
X quang: là XN quan trọng nhất trong chẩn đoán
(+) và giai đoạn bệnh.
Chụp khung chậu: tổn thương khớp cùng chậu
• Giai đoạn I: khe khớp rơng ra
• Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở
rìa khớp.
• Giai đoạn III: xơ hố khớp, dính 1 phần khớp.
• Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu.


5. X QUANG (2)
• Chụp cột sống: mất đường cong sinh lý, xơ
hoá và calci hoá dây chằng cạnh cs (d/h đường
ray), hình ảnh cầu xương , đốt sơng cây tre, d/h
đặc trưng nhất của bệnh.
• Khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, bào mòn chỏm
khớp, mất calci…


CỐT HỐ DÂY CHẰNG CỘT SỐNG
Cốt hố dây chằng quanh ĐS tạo CX
biến dạng cột sống → gù lưng
Dequeker and de Vlam. 2006,
Informa Healthcare.

CẦU XƯƠNG (giai đoạn muộn)


CỐT HÓA DÂY CHẰNG


6. XÉT NGHIỆM
- Xét nghiệm máu: máu lắng tăng hoặc bình thường
- HLA-B27 dương tính 80-90%
- Đo mật độ xương


7. CÁC BIỂU HIỆN CHẨN ĐỐN VCSDK
ĐÁP ỨNG TỐT

LÂM SÀNG

NSAIDs
GĐCĨ TIỀN SỬ BLCS

CLS: MÁU LẮNG

X QUANG
Khan MA. Ankylosing Spondylitis:
the facts. 2002

Adapted from: Rudwaleit & Sieper


8. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VCSDK

Tiêu chuẩn lâm sàng
Tiêu chuẩn Xquang
• Đau thắt lưng thấp, • Viêm khớp cùng chậu
trên 3 tháng, cải thiện
giai đoạn ≥2 hai bên
khi luyện tập, khơng
hoặc giai đoạn 3, 4 một
giảm khi nghỉ.
bên.
• Hạn chế vận động Chẩn đốn (+) nếu có tiêu
CSTL ở cả mặt phẳng
chuẩn Xquang và có ít
đứng và nghiêng.
nhất 1 tiêu chuẩn lâm
sàng.
• Hạn chế độ giãn lồng
ngực.
Tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984


9. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
•
•
•
•
•
•

Viêm đốt sống do vi khuẩn
Thối hoá cột sống

Gù đốt sống trong bệnh Scheuermann, bệnh
Forestier…
Lao khớp háng
Gút
Thoái hoá khớp háng…


10. ĐIỀU TRỊ (1)


10. ĐIỀU TRỊ (2)
Điều trị kinh điển

Điều trị mới (điều trị sinh học)

• CVKS
• Sulfasalazine
• Tiêm corticoide trong
khớp, viêm điểm bám
gân
• Vật lý trị liệu
• Điều trị ngoại khoa

•
•
•
•
•

Etanercept (Enbrel)

Adalimumab (Humira)
Infliximab (Remicade)
Golimumab (Simponi)
STELARA


CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO
ASAS/EULAR VỀ QUẢN LÝ VCSDK
J Braun et al. “2010 update of the ASAS/EULAR recommendations
for the management of ankylosing spondylitis”

11 khuyến cáo
KC mới

KC mới

Biểu hiện
ngoài khớp
và bệnh kèm
theo TM và
lỗng xương

Thay đổi tiến
trình bệnh
(Changes in the
disease course)

Gãy cột sống
Zochling et al.ARD 2006.65:442-52

THUỐC CHỐNG VIÊM
KHƠNG STEROID-AINS
• CVKS kinh điển ức chế cả cox-1 và cox-2 hoặc tác
động chống viêm nhưng ảnh hưởng lên dạ dày
• CVKS mới đây ức chế chọn lọc trên cox-2 và ít ảnh
hưởng lên dạ dày
• SỰ KHÁC NHAU CỦA THUỐC CVKS
• Cơng thức hóa học
• Cấu trúc của thuốc
• Cơ chế tác động: cox-1; cox-2
• Tác dụng điều trị và tác dụng phụ


CHUYỂN HĨA Prostaglandine
• PG là chất tổng hợp từ các mô của tổ chức, từ
phospholipide màng tế bào và gây phản ứng viêm,
đau và ngưng kết tiểu cầu, co cơ trơn phế quản, tử
cung
• Tác động khác nhau làm biến đổi arachidonic thành
các PG khác nhau nhờ các enzymes Cox-1 và Cox-2.


Prostaglandin

Sinh lý: dạ dày, thận, mạch máu, tiểu cầu…
Hậu quả của bệnh: Viêm, đau, sốt


Tác động của chống

viêm khơng stérọd
(AINS)
Vane JR 1971

AINS

-

Inhibition
production de
prostanọdes:

rơles physiologiques: estomac, reins, vaisseaux, plaquettes…
Toxicité digestive, toxicité rénale, action antiagrégante…

conséquences pathologiques: inflammation, douleur, fièvre
Actions anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique…


KHÁI NIỆM COX-1 & COX-2
• Cox-1: ở niêm mạc dạ dày, tiểu cầu và thận, tổng hợp
prostacycline, tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, bảo
vệ niêm mạc dạ dày
• Cox-2: có trong các tế bào viêm, đại thực bào, sản
sinh các cytokine viêm IL-1, TNF và gây các phản
ứng kinh điển như đỏ, đau, sốt, nóng tại chỗ.