Bài giảng Điều trị Viêm khớp dạng thấp

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

GV. TS.BSCKII.Mai Thị Minh Tâm
Bộ môn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN
ĐT: 09 04 22 43 80
Email:


MỤC TIÊU
• Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và
X quang của bệnh viêm khớp dạng thấp
• Trình bày được tiêu chuẩn của Hội khớp học MỹACR 1987, chẩn đốn VKDT
• Nêu được ngun tắc điều trị, sử dụng thuốc chống
viêm steroid, điều trị cơ bản và điều trị sinh học
VKDT.


1. ĐẠI CƯƠNG
• VKDT là một bệnh thấp viêm thường gặp.
• Đặc trưng chính của bệnh là viêm khớp mạn tính.
• Bệnh được mơ tả đầu tiên bởi Landré-Beauvais
(1799) và Charcot (1853).
• Bệnh gặp chủ yếu ở nữ, tuổi thường gặp giữa 4050, quanh tuổi mãn kinh.
• Tỷ lệ bệnh ở Việt Nam 0,5% dân số.


2. BỆNH SINH VKDT (1)
Liên quan nhiều yếu tố:
• Yếu tố di truyền: người bệnh VKDT mang
kháng nguyên HLA DR4 (40-60%) và hoặc HLA
DR1 (20-30%).

• Yếu tố mơi trường: vai trò của các kn vi khuẩn,
virus và hormon (prolactine), tham gia trong cơ
chế bệnh sinh của bệnh.
• Viêm màng hoạt dịch do thấp: vai trò cytokine
viêm
(IL1,TNFα):
tăng
cao
enzyme
proteolytic→phá huỷ sụn và xương. Sản sinh
các gốc tự do.Tạo tự kháng thể và phức hợp
miễn dịch lưu hành.


2. BỆNH SINH VKDT (2)


2.1. CYTOKINE VÀ VKDT
• Bào mịn xương và sụn


2.2. VAI TRỊ HOẠT HĨA LT

LT
Trong
Viêm
Màng
Hoạt
Dịch

VIÊM VÀ PHÁ HỦY KHỚP


2.3.TÁC ĐỘNG CỦA CYTOKINE TRÊN
SỰ BIỆT HÓA HCB VÀ ỨC CHẾ TCB


2.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
• Tăng sinh hình lơng màng hoạt dịch
• Tăng sinh mạch máu, kèm theo giãn mạch và phù nề màng
hoạt dịch.
• Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lơng, từ 1 lớp thành nhiều
lớp.
• Lắng đọng chất tơ huyết.
• Xâm nhập lympho bào và tương bào
• Tăng sinh mạch máu tân tạo.


3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (1)
Biểu hiện tại khớp
• Vị trí: khớp ngón gần, bàn
ngón, cổ tay, khuỷu tay, gối,
cổ chân, bàn ngón chân, hai
bên.
• Muộn: khớp vai, khớp
háng, cột sống cổ.

Giai đoạn của VKDT
Sớm

Trung gian Muộn


3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VKDT DẤU HIỆU SỚM (2)
• Cứng khớp buổi sáng
• Đau khớp ban đêm
• Hội chứng đường hầm
cổ tay
• Đối xứng
• Thường xuyên
• Viêm MHD khớp cổ tay
và bàn ngón
• Viêm bao gân gấp


3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VKDT GIAI ĐOẠN MUỘN (3)
Các di chứng
• Bàn tay gió thổi
• Hình lưng lạc đà
• Ngón tay cổ cị
• Ngón tay người thùa
khuyết
• Ngón tay hình chữ Z


3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
BIỂU HIỆN NGOÀI KHỚP (4)
Biểu hiện ngoài khớp

-HC. Raynaud
-HC. Gougerot-Sjogren
-Tổn thương phổi
-Viêm mạch
-Bệnh thần kinh
-Hạt thấp


VỊ TRÍ KHỚP VIÊM


4. XÉT NGHIỆM (1)
• Hội chứng viêm: Máu lắng tăng, sợi huyết tăng, CRP
tăng, thiếu máu do viêm,
• Xét nghiệm miễn dịch: Tìm yếu tố dạng thấp (RF):
phản ứng waaler-Rose hoặc Latex, anti-keratine, anticcp.
• Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đốn xác định thể 1
khớp.
• Dịch khớp: đục, tăng khối lượng, giảm độ nhớt, Mucin
test (+), có tế bào hình nho, có thể có RF dương tính.
• X quang: mất chất khống đầu xương thành dải, hình
hốc trong xương, hình bào mịn xương, khe khớp hẹp,
nham nhở, dính khớp, lệch trục khớp,


4. XÉT NGHIỆM (2)
• Các xét nghiệm đặc hiệu: có giá trị chẩn đoán, tiên
lương
_ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 - 70 %
bệnh nhân.

– Anti CCP dương tính trong 75 - 80 % bệnh nhân
– X quang khớp (chụp hai bàn tay thẳng hoặc các
khớp bị tổn thương).


5. VKDT TIẾN TRIỂN XQ
HAI DẤU
HIỆU SỚM-MUỘN
• Deux
grands
tableaux
SỚM
Précoce
SỚM

MUỘN
MUỘN
Tardif


6.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VKDT-ACRAmerican College of Rheumatology 1987
7 Tiêu chuẩn

•
•
•
•
•

Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

Viêm ≥ 3/14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu,
gối, cổ chân,, bàn ngón chân (x 2)
Sưng ≥ 3 vị trí: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
Có tính chất đối xứng.
Hạt dưới da.

•

Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính

•

X quang điển hình: hình bào mịn, mất chất khống thành
dải.
Chẩn đốn (+) khi có 4/7 tiêu chuẩn.


7.TIÊU CHUẨN CĐ ACR/EULAR-2010 (1)
Biểu hiện tại khớp

Điểm

1 khớp lớn
2−10 khớp lớn

0
1

1−3 khớp nhỏ
4−10 khớp nhỏ

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

2
3
5


7. TIÊU CHUẨN CĐ ACR/ EULAR-2010 (2)
Huyết thanh

Điểm

RF âm tính và Anti - CCP âm tính

0

RF dương tính thấp hoặc Anti - CCP
dương tính thấp
RF dương tính cao hoặc Anti - CCP dương
tính cao

2
3


7.TIÊU CHUẨN CĐ ACR/ EULAR-2010 (3)
Chỉ số viêm giai đoạn cấp
CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình
thường
CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng

Điểm
0
1

Thời gian có các triệu chứng
<6 tuần

0

≥6 tuần

1

Chẩn đoán xác định: khi đạt 6/10 điểm
-Dương tính thấp : 1 – 3 lần bình thường
-Dương tính cao : > 3 lần bình thường


8. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
•

•
•
•
•
•

Thể 1 khớp phân biệt
với viêm khớp nhiễm

khuẩn
Lupus ban đỏ hệ
thống
Thối hóa khớp
Gút mạn tính
Viêm cột sống dính
khớp
Viêm khớp vẩy nến


9. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
• Thể phá huỷ nặng chiếm khoảng 20%
• Tiêu chuẩn bệnh thối lui:
- Cứng khớp buổi sáng (CKBS<15 phút)
- Khơng có đau khớp khi hỏi bệnh.
- Khơng có đau khớp khi chuyển động
- Khơng có sưng khớp hoặc viêm bao màng hoạt dịch
- Máu lắng < 30 mm giờ đầu.


10. ĐIỀU TRỊ (1)
Mục đích điều trị
• Dịu đau: điều trị triệu chứng (giảm đau, chống
viêm khơng steroide và steroide)
• Làm chậm tiến triển của bệnh: giảm tần suất , thời
gian và cường độ đợt kịch phát, làm ngừng tiến
triển ăn mịn và phá huỷ trên X quang.
• Duy trì chức năng khớp, phòng biến dạng.

10. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (2)
•
•
•
•

Để khớp nghỉ trong đợt tiến triển của bệnh.
Giảm đau: paracetamol
Chống viêm không steroid : sử dụng 1 trong các
thuốc sau: Voltaren SR 75 mg/ ngày. Mobic 7,5 mg15 mg/ ngày. Celebrex 200 mg/ngày.
Chống viêm steroide: sử dụng corticoide (SoluMedrol) là cần thiết trong trường hợp viêm khớp tiến
triển. Dùng tấn công ngắn ngày để tránh huỷ khớp và
tránh phụ thuộc thuốc. Đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay
thế thuôc CVKS.
Đợt cấp: Liều 1,5-2 mg/kg/ngày.
Hoặc dùng bolus (Methylprednisolone)