Liệu pháp thuốc điều trị đái tháo đường: ứng dụng thực hành

Liệu pháp thuốc điều trị đái tháo đường:
ứng dụng thực hành
TS.DS. Võ Thị Hà
ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
BV Nguyễn Tri Phương
Admin Nhipcauduoclamsang.com

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020

Tp HCM, 07/2019


Nội dung
 So sánh đặc điểm các nhóm thuốc trị ĐTĐ
 Ứng dụng vào Ca lâm sàng

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Các nhóm thuốc trị ĐTĐ đường uống

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020



SU KHƠNG PHỐI HỢP VỚI Glinides.



Đồng vận GLP-1 KHÔNG PHỐI HỢP VỚI Ức chế DPP4


Các nhóm thuốc trị ĐTĐ

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020

/>

SU: có thể phối hợp với các thuốc trị ĐTĐ đường uống khác, trừ glinides.


CLS 1
 Bệnh nhân nữ 65 tuổi, bị đái tháo đường týp 2 đã

2 năm, cao 1m6, nặng 72kg (BMI = 28).
 Đơn thuốc: Metformin 500mg, 1 viên sáng, 1 viên
trưa và 1 viên tối. Tổng 30 viên
 Điều trị trong 1 tháng. Tái khám sau 1 tháng.
 BN bị tiêu chảy. Đề xuất xử lý.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Đánh giá
 Metformin giúp tăng nhạy cảm mô ngoại vi với insulin,

do đó giúp tăng tiêu thụ glucose ngoại vi và giảm tổng
hợp glucose ở gan.
 Metformin có thể gây ra các ADR ở đường tiêu hóa ở
trên 10% bệnh nhân (nơn/buồn nơn, tiêu chảy, đau
bụng). Do đó, cần uống thuốc trong bữa ăn hoặc
ngay cuối bữa ăn để tăng dung nạp thuốc trên đường
tiêu hóa.
 Nếu trường hợp bị tiêu chảy do metformin, có thể xử
lý bằng cách:
 giảm liều thuốc,
 đổi sang metformin dạng tác dụng kéo dài và/hoặc
 điều trị triệu chứng tiêu chảy bằng loperamide có thể sử

dụng trong 2-3 ngày.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


CLS 2
 Một nam doanh nhân béo phì 46 tuổi (BMI - 32 kg/m2)

bị tăng huyết áp và ĐTĐ týp 2 trong thời gian 8 năm
với kiểm soát đường huyết kém (HbA1c - 9,4%) . Ông
đã sử dụng liều tối đa metformin và sulphonylureas
và đã tuân thủ liệu trình ăn kiêng và tập thể dục rất
nghiêm ngặt.
 BN cũng quan tâm đến cân nặng của mình và muốn
tư vấn chọn loại thuốc trị ĐTĐ uống nào có thể giúp
kiểm sốt đường huyết hiệu quả, giảm cân và bảo vệ
tim mạch.
 BN cũng muốn biết tác dụng phụ của những loại
thuốc này và những biện pháp nào ơng có thể làm
theo để ngăn chặn những tác dụng phụ này.
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Đánh giá – Đề xuất
 Béo phì + sử dụng liều tối đa của hai nhóm thuốc trị đái tháo

đường uống
Thêm ức chế SGLT-2 (empagliflozin > canagliflozin): giảm
đường huyết + giảm cân + lợi ích về kiểm sốt huyết áp và bảo vệ
tim mạch.
 ADR: mà bệnh nhân này cần được thông báo sẽ bao gồm khả
năng:








nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục
thiếu hụt thể tích, hạ đường huyết
tăng LDL-cholesterol
đoạn chi
gãy xương
nhiễm toan keton máu (hiếm gặp), nếu anh ta bị các triệu chứng
như khó thở cấp tính, buồn nôn, nôn và đau bụng, anh ta nên
ngừng dùng thuốc ức chế SGLT2 và đi khám ngay lập tức.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Đánh giá – Đề xuất
Thêm ức chế SGLT-2:
Phòng ADR: nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh
dục
 Uống đủ nước/dịch
 Vệ sinh cá nhân đường niệu – sinh dục tốt
 Không nhịn tiểu

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020

CLS 3
 Một phụ nữ sau mãn kinh 67 tuổi được chẩn đoán mắc

ĐTĐ typ 2 đã 4 năm và hiện đang dùng liều metformin với
liều dung nạp tối đa. Mức đường huyết của cô trong vài
tuần qua đã không được kiểm soát tốt khi chỉ dùng
metformin và cần bổ sung một thuốc chống ĐTĐ đường
uống khác.
 Bệnh mắc kèm duy nhất là bà ấy bị loãng xương. BN đã bị
gãy xương gần đây và hiện đang sử dụng canxi, Vitamin D
và bisphosphonates để ngăn ngừa gãy xương tiếp theo.
 BN là một người phụ nữ gầy gị, trơng yếu ớt, ở một mình
trong căn hộ và tự mình quản lý các hoạt động hàng ngày
khác.
 Những thuốc trị ĐTĐ đường uống nào sẽ phù hợp nhất với
BN trong tình trạng hiện tại?
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Đánh giá – Đề xuất
 Một phụ nữ lớn tuổi sống một mình với chứng lỗng

xương nghiêm trọng (đã từng gãy xương)  nên dùng
một loại thuốc không gây hạ đường huyết + thân thiện với

xương + không ảnh hưởng đến cân nặng.
 Các loại thuốc:
 ít gây hạ đường huyết: metformin, thuốc ức chế SGLT2,






chủ vận thụ thể GLP1, ức chế DPP4, TZD (pioglitazone).
TZD (pioglitazone) và SGLT2: không lý tưởng cho BN này vì
chúng có thể làm tình trạng loãng xương trở nên tồi tệ hơn.
chủ vận thụ thể GLP1: đường tiêm
SU: rất mạnh và có thể khơng khơn ngoan khi được sử dụng
ở một phụ nữ lớn tuổi ở một mình có nguy cơ bị hạ đường
huyết nặng.
Lựa chọn tốt nhất trong trường hợp của BN này là thuốc ức
chế DPP4 như sitagliptine.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


CLS 4
 Một phụ nữ 55 tuổi mắc ĐTĐ týp 2 thời gian 12 năm

gần đây đã được chẩn đoán mắc bệnh thận đái tháo
đường (GFR = 50 ml / phút; creatinine = 2,1%).
 BN hiện đang dùng thuốc glimepiride 3 mg/ngày và
giờ sẽ phải dừng. HbA1c của cô là 6,7%.

 Cô bị bệnh võng mạc do ĐTĐ không tăng sinh nhẹ ở
cả hai mắt và có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu
tái phát trong quá khứ.
 Loại thuốc trị ĐTĐ đường uống nào có thể được xem
xét trong trường hợp của cơ ấy vì cơ ấy khơng muốn
bắt đầu dùng insulin?
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Metformin và mức độ suy thận
▪

▪

Metformin có thể sử dụng trên bệnh nhân suy thận có eGFR trong khoảng 30
59 mL/phút/1,73 m2 chỉ trong trường hợp khơng có các điều kiện khác có thể
làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic và theo sự chỉnh liều như sau: Liều khởi
đầu là 500 mg metformin hydrochlorid ngày 1 lần. Liều tối đa là 1000 mg mỗi
ngày.
Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2.

FDA, 2016:
▪ eGFR < 30 ml/phút/1,73m2: chống chỉ định
▪ eGFR trong khoảng từ 30 - 45 ml/phút /1,73m2: không nên sử dụng
▪ eGFR giảm xuống < 45 ml/phút/1,73m2 sau khi bắt đầu điều trị: đánh giá lợi ích

và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị
▪ eGFR giảm xuống < 30 ml/phút/1,73m2 sau khi bắt đầu điều trị: ngừng điều trị
▪ eGFRtrong khoảng từ 45-59 ml/phút/1,73m2: Metformin có thể sử dụng nhưng
chỉ trong trường hợp khơng có các điều kiện khác có thể làm tăng nguy cơ
nhiễm acid lactic và theo sự chỉnh liều như sau: khởi đầu 500mg ngày 1 lần, tối
đa 1000mg/ngày, chia 2 lần
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Thuốc trị ĐTĐ khi suy thận

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020

Thuốc trị ĐTĐ khi suy thận


Đánh giá – Đề xuất
 Một vài thuốc trị đái tháo đường đường uống hiện có

sẵn để sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ
đến trung bình.

 Metformin: có thể dùng khởi đầu 500mg, max 1g chia 2.
 Glinide (repaglinide), SU (gliclazide và glipizide): có thể






được sử dụng + không cần điều chỉnh liều cho đến
ngưỡng GFR = 30 ml/phút.
SU: giảm biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc,
bệnh thận, bệnh thần kinh)
thuốc ức chế DPP4: có thể được sử dụng + điều chỉnh
liều ở bệnh nhân này.
Thuốc ức chế SGLT2: nên tránh ở bệnh nhân này do
tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát trước đó.
TZD: khơng khun dùng ở BN suy thận vì giữ dịch

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020


Tổng kết
 Mỗi (nhóm) thuốc trị ĐTĐ có những đặc điểm trị

liệu khác nhau
 Cần cá thể hóa lựa chọn thuốc tối ưu cho từng
bệnh nhân

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020

Tài liệu tham khảo
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Bộ Y tế (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ typ 2.
Sử dụng hợp lý, an tồn các thuốc điều trị ĐTĐ
nhóm biguanid. Canhgiacduoc.org.
ADA 2019.
Thongtinthuoc.com
Shetty S, Kapoor N, Thomas N. Clinical case
scenarios in the management of diabetes mellitus.
Curr Med Issues 2017;15:186-8
Le conseil associé (Tome 1: à une ordonnance).
OMEDIT – Pháp. />antidiabetiques

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020