Cập Nhật Điều Trị Viêm Phổi

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TS. Nguyễn Thanh Hồi
Giám đốc Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng
Giảng viên Bộ môn Nội – Đại học Y Hải Phòng
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
• Nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu (người già
và/ hoặc có bệnh mạn tính kèm theo)
• Tỷ lệ mắc
a
:
– Chung: 1-12/1000 người/ năm
– Người > 65 tuổi: 25-44/1000 người/ năm
• Mỹ:
– 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng 1 triệu ca nhập viện.
– Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ năm
b
Chẩn đoán xác định CAP
• Ở ngoài bệnh viện (không X quang):
– 1) HC nhiễm trùng
– 2) Các TC hô hấp: ho, nặng ngực, khạc đờm, khó thở
– 3) TC khi khám phổi: ran nổ, ran ẩm, HC đông đặc
• Tại bệnh viện:
– 1) Các biểu hiện LS của nhiễm trùng hô hấp
– 2) Hình ảnh thâm nhiễm (hình mờ) mới trên X quang phổi
1. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired
Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55
2. Nguyễn Văn Thành và CS. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Tài liệu hướng dẫn xử trí các
bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao.
Thuật ngữ “không điển hình”

• Không khuyến cáo sử dụng thuật ngữ “viêm phổi
không điển hình”, cả ở phương diện x quang và lâm
sàng
• Tác nhân vi sinh không điển hình:
– Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila spp; và Coxiella
burnetii. Legionella species
1. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired
Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55
• Nghi ngờ CAP hoặc để phân biệt CAP với các bệnh lý
khác
• CAP ngay khi nhập viện (trong vòng 4h)
• CAP không đáp ứng với điều trị
• Chụp lại sau 6 tuần cho những BN còn ho kéo dài hoặc
có nguy cơ của K phổi
KHUYẾN CÁO CHỤP X QUANG PHỔI
(BTS 2009, VATLD 2012)
British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009
Dấu hiệu X quang có giúp
xác định căn nguyên vi sinh ?
KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH X QUANG NÀO
GIÚP CĐ CHẮC CHẮN TÁC NHÂN VI SINH
•NÊN LÀM HAY KHÔNG ?
TÌM CĂN NGUYÊN VI SINH
• Không được khuyến cáo thường quy cho tất cả các BN
• CAP trung bình tới nặng
• Không đáp ứng với điều trị ban đầu
• Gợi ý tác nhân vi sinh gây bệnh nghi ngờ có thể làm
thay đổi điều trị kinh nghiệm chuẩn: dịch cúm, SARS,
Legionella …

KHUYẾN CÁO XN VI SINH: BTS VATLD
Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao
British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009
Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN
Nguyễn Thị Liên Hương và CS. Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một
số bệnh viện ở Việt Nam (2013)
7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh
Tổng số bệnh án CAP: 649
Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339
Số cấy mọc VK: 160
Vai trò của CRP
• CRP (C reactive protein): là dấu ấn không đặc hiệu, thường
tăng trong các bệnh lý có viêm, ngoài ra, CRP còn tăng cả
trong xơ vữa động mạch.
• Trong nghiên cứu trên 168 CAP, Flanders S.A (2004) và cộng sự
nhận thấy, mức CRP >100mg/L có thể là dấu ấn tốt để chỉ định
dùng kháng sinh trong điều trị
Flanders S.A, Stein J, Shochat G, et al. (2004) “Performance of a bedside C-reactive protein test in the
diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough”. Am J Med; 116:529.
Có nên dùng Procalcitonin như chỉ
dấu cho dùng kháng sinh
• Procalcitonin huyết thanh tăng: nhiễm khuẩn
• Meng-Huan Wu vaf Cs (2013): Procalcitonin có độ nhạy: 84% và độ đặc
hiệu: 64% trong chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn.
• Schuetz P và CS (2009): dùng PCT hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường
hô hấp dưới tại một phòng khám cấp cứu ở Switzerland: giảm đáng kể tỷ lệ
kê đơn kháng sinh so với nhóm không dùng (50% so với 23,2%)
• Briel M và CS (2008): PCT giúp giảm 72% số lần kê đơn kháng sinh trong
điều trị nhiễm trùng hô hấp
1. Meng-Huan Wu, Chi-Chun Lin, Shiau-Ling Huang, Hong-Mo Shih, Chung-Cheng Wang, Chien-Chang Lee, Jiunn-Yih. Can

Procalcitonin Tests Aid in Identifying Bacterial Infections Associated With Influenza Pneumonia. A Systematic Review and
Meta-analysis. Influenza Resp Viruses. 2013;7(3):349-355
2. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. (2009). “Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on
antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial”. JAMA; 302:1059.
3. Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. (2008). “Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute
respiratory tract infections in primary care”. Arch Intern Med; 168:2000.
ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP
CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP
Bảng điểm Ưu thế
CRB65
Đánh
giá ban đầu
CURB65
PSI (FINE,
PORT), SMART
-
COP
Đánh
giá chi tiết => dùng trong nghiên cứu
SCAP
Dùng
cho CAP nặng
PIRO
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: CRB65
(NGOÀI CỘNG ĐỒNG)
1 điểm cho mỗi biểu hiện
Rối loạn ý thức
Tần số thở ≥ 30

Huyết áp:
 HA tâm thu < 90mmHg
 hoặc tâm trương ≤ 60mmHg
Tuổi ≥ 65
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG: CURB65
(PHÒNG KHÁM HOẶC TRONG BỆNH VIỆN)
1 điểm cho mỗi biểu hiện
Rối loạn ý thức
Ure > 7mmol/L
Tần số thở ≥ 30
Huyết áp:
 TT < 90mmHg hoặc
 TTR ≤ 60mmHg
Tuổi ≥ 65
British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009
ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM CURB65
 C: Rối loạn ý thức
 U: Ure > 7mmol/L
 R: Tần số thở ≥ 30
 B: Huyết áp:
 TT < 90mmHg hoặc
 TTR ≤ 60mmHg
 65: Tuổi ≥ 65
0-1 điểm
2 điểm
≥3 điểm
Nhóm I
Tử vong thấp
(1.5%)
Nhóm II

Tử vong TB
(9.2%)
Nhóm III
Tử vong cao
(22%)
Phù hợp
điều trị tại nhà
Có thể điều trị tại
viện-Theo dõi chặt
Điều trị ngắn tại BV
=> ngoại trú, vẫn
theo dõi tại viện
Điều trị tại viện
như CAP nặng.
Cân nhắc chuyển
ICU nếu CURB65:
4-5 điểm
DỰA VÀO CURB65 ĐƠN THUẦN
LÀ KHÔNG ĐỦ ĐỂ ĐÁNH GIÁ
• Ưu điểm của CRB65 và CURB65: rất đơn giản, và dễ
áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày
• Nhược điểm: các giá trị đều là những điểm chọn để
tính điểm: không phản ánh hết mức độ nặng
Các yếu tố ngoài CURB65 cần quan tâm
trong đánh giá mức độ nặng của CAP
• Yếu tố dịch tễ đặc biệt
• Có bệnh mạn tính kèm theo: COPD, hen PQ, bệnh tim, …
• Nghiện rượu, rối loạn tâm thần
• Rét run, khó thở, nôn mửa, tiêu chảy
• Mức độ tổn thương trên X quang

• Viêm phổi đã có biến chứng TDMP, áp xe phổi…
• Không thể dùng thuốc đường uống
• Nghi ngờ hoặc đã biết CAP do VK kháng thuốc
• Không có hỗ trợ từ gia đình
Xác định mức độ nặng theo ATS
• Các tiêu chuẩn phụ
(*)
:
– Nhịp thở  30 lần /phút
– Tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
 250
(**)
– Thâm nhiễm nhiều thùy
– Giảm tri giác
– Tăng ure máu (BUN 20 mg/dL)
– Giảm bạch cầu máu do nhiễm trùng (Bạch cầu <4000/mm
3
)
– Giảm tiểu cầu (Tiểu cầu <100.000/mm3)
– Giảm thân nhiệt (Nhiệt độ <36
o
C)
– Tụt huyết áp (cần truyền dịch tích cực)
• Các tiêu chuẩn chính:
– Cần thở máy xâm lấn
– Sốc nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch
(*)

Các tiêu chuẩn khác cũng cần cân nhắc gồm: Hạ đường huyết (trên bệnh nhân không tiểu đường), nghiện rượu, giảm
natri máu, toan chuyển hóa hoặc tăng lactat không rõ nguyên nhân, xơ gan, cắt lách.
(**)
Có chỉ định thở máy không xâm lấn cũng có giá trị tương đương.
Nhập thẳng ICU khi có 1 tiêu chuẩn
chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-
acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J
Respir Crit Care Med 2001;163:1730–54
TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ NẶNG
KHÔNG TỒN TẠI MỘT BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
NẶNG LÝ TƯỞNG CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO MỌI
TRƯỜNG HỢP, MỌI HOÀN CẢNH
ĐIỀU TRỊ CAP
Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến
Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến
Nhiều BN khi nhập viện đã dùng KS
Đinh Ngọc Sỹ. "góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế
cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn". Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược. học viện quân y. 1990.
Tỷ lệ mua kháng sinh theo đơn chiếm tỷ lệ thấp
Đào Đình Đức. "hiểm hoạ toàn cầu do vi khuẩn kháng kháng sinh". Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 1999. tr. 2-14
Hậu quả: gia tăng nghiêm trọng
tình trạng kháng KS trong nhiễm
trùng hô hấp