Quy trình kiểm soát an toàn lao động vệ sinh môi trường phòng chống cháy nổ

BÁO CÁO SỰ CỐ/ TAI NẠN
Nhà thầu:
Ngày lập:

Dự án

Lập trong vòng 24h kể từ khi xảy ra sự cố
STT/ mã số
Ngày xảy ra
Giờ xảy ra

Hoạt động/ tác vụ

Vị trí/ khu vực

Các nhà thầu có liên quan

Tên nhân sự bị thương

Chức vụ

Tuổi

Số ID

Mơ tả sự cố/ tai nạn

Ngun nhân chính

Mức độ chấn thương
Sơ cứu

Khám bác sĩ
Nằm viện
Thương vong
Sơ cứu
Khám bác sĩ
Nằm viện
Thương vong
Sơ cứu
Khám bác sĩ
Nằm viện
Thương vong

Các chấn thương

[ ] Hình ảnh đính kèm

[ ] Khác (ghi rõ)

Quy định an toàn bị vi phạm

Hành động khắc phục

Lập bởi

Xem xét bởi

Ghi chú:

Mọi báo cáo sự cố/ tai nạn phải được lập và bảng tổng kết các sự cố/ tai nạn này phải đính kèm trong báo
cáo hằng tháng.

BÁO CÁO VI PHẠM AN TOÀN
Nhà thầu:
Ngày lập:

Dư án:

STT/ mã số

Ngày

Nhà thầu

Giờ

Khu vực/ vị trí

Hoạt động/ tác vụ

Các nhân sự có liên quan

Số ID

Mơ tả vi phạm

[ ] Hình ảnh đính kèm

[ ] Khác (ghi rõ)

Hành động khắc phục

Hạn

Lập bởi

Đọc và xác nhận bởi

Ngày:

Ngày:

Hành động thực hiện

Ngày

Nhà thầu

Kiểm tra và xác nhận bởi
APAVE Châu Á – Thái Bình Dương

Ngày:

Ngày:


BÁO CÁO AN TỒN CƠNG TRƯỜNG

APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG
Ngày lập:

Dự án:

Mã số báo cáo.
Thời gian hiệu lực

Tổng cộng có
trong tháng

Ngày báo cáo:

sự vi phạm các quy tắc an toàn và
.

Số trường hợp
-

Vi phạm nhỏ
Bị thương nhẹ/ sơ cứu/ khám bác sĩ
Bị thương nghiêm trọng/ tàn tật
Thương vong
Hư hại tài sản

-

Tổng số sự cố/ tai nạn

-

Tổng số vi phạm các quy tắc an toàn

-

Lập bởi
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG
Xem xét bởi

Kỹ sư an tồn

Giám đốc dự án

sự cố/ tai nạn được báo cáo


TỔNG HỢP BÁO CÁO VI PHẠM AN TOÀN
Nhà thầu
Ngày

Dự án

Mã số báo cáo

Mã số báo cáo

Thời gian báo cáo

Ngày ban hành

Mô tả vi phạm

Hành động thực hiện

Ngày

Ghi chú
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng
[ ] Mở
[ ] Đóng

Tổng kết:
Tổng số báo cáo vi phạm an toàn
Tổng số báo cáo vi phạm an tồn đã đóng
Tổng số báo cáo vi phạm an tồn còn mở
Lập bởi:

Kiểm tra và xác nhận bởi:

Ngày:

Ngày:


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG
Dự án:

Ref. No. :

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
Nhà thầu
:
Loại công việc :

CP- :
Kiểm tra bởi :

STT

Hạng mục

1.

Tổ chức phòng ngừa tai nạn
a. Đào tạo nhân viên sơ cứu
b. Dụng cụ sơ cứu
c.
Số điện thoại khẩn cấp
Vệ sinh
a. Khu vực làm việc ngăn nắp

b. Thường xuyên dọn dẹp rác thải, xà
bần
c.
Lối đi không bị ngăn cản
d. Đủ ánh sáng
e. Khơng có đinh nhọn chìa ra ngoài
f.
Dầu và mỡ bị loại bỏ
g. Vật chứa rác được sử dụng
h. Cơng trình vệ sinh có đủ và sạch
i.
Đủ nước sinh hoạt
Phịng chống cháy
a. Bình chữa cháy có đủ, ở nơi dễ tìm
b. Họng chờ sạch, sẵn sàng kết nối với
hệ thống chung
c.
Biễn cấm hút thuốc được bố trí tại
nơi cần thiết

2.

3.

4.

5.

Thiết bị bảo hộ cá nhân
a. Mũ cứng b.

Bảo vệ tai
c.
Bảo vệ mắt
d. Dây đai, dây bảo hộ an toàn
e. Giày bảo hộ
f.
Mặt nạ chống bụi
g. Máy trợ thở
Lắp đặt điện
a. Dây cách điện tốt

Phù
hợp

Không
phù hợp

Không
hiện hữu

Không
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

Đóng


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG

Ref. No.

Dự án::

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
STT

6.

7.

8.

9.

Hạng mục
b.
Có cầu chì và GFI
c.
Có cảnh báo hiểm họa cháy
d.
Có cảnh báo điện giật
Dụng cụ cầm tay và dụng cụ điện
a.

Dụng cụ và dây trong tình trạng tốt
b.
Nối đất đúng cách
c.
Dụng cụ xếp ngăn nắp khi không sử
dụng
d.
Sử dụng đúng dụng cụ cầm tay
e.
Nối dây đúng quy cách
f.
Đủ nhân công thao tác với vật liệu
Thiết bị khởi động bằng điện
a.
Tuân thủ luật, quy định sở tại
b.
Người vận hành đã được qualify
c.
Ngăn chặn mọi sự sử dụng trái phép
d.
Dụng cụ được kiểm tra tình trạng
vận hành
e. Dụng cụ thao tác phù hợp với loại
vật liệu
f.
Có dụng cụ bảo vệ mắt và mặt
Thang
a.
Thang trong tình trạng sử dụng tốt
b.

Thang khơng có nối ghép
c.
Phần trên cùng của thang phải cao
hơn nơi cần leo
d. Bậc thang mở ra hoàn toàn khi dùng
e. Thang kim loại khơng được dùng ở
nơi có rủi ro về điện
f.
Bảo trì và cất giữ đúng cách
Giàn giáo
a.
Đầy đủ các cơ cấu chống đỡ
b.
Đầy đủ các cơ cấu nối
c.
Gắn kết an toàn vào cấu trúc
d. Thang và nơi làm việc khơng có xà
bần, mỡ, nước…
e.
Ngăn chặn vật rơi từ trên cao
f.
Có đầy đủ guardrail và ván đỡ chân

Phù
hợp

Khơng
phù hợp

Khơng

hiện hữu

Khơng
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

Đóng


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG

Ref. No.

Dự án::

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
STT

10.

11.

12.

13.

Hạng mục
g. Dây thừng và cáp trong tình trạng sử
dụng tốt
Xe cộ và thiết bị nặng
a. Các bộ phận chuyển động được bôi
trơn đầy đủ
b. Đèn, thắng và bộ phận cảnh báo
hoạt động tốt
c.
Các bánh xe được kiểm tra thường
xun
d. Đường giao thơng của thiết bị thơng
thống, dọn dẹp sạch sẽ
e. Trọng lượng tải và kích cỡ hàng hóa
phù hợp
Rào chắn
a. Các sàn mở có rào chắn
b. Đường đi của người và xe cộ được
bảo vệ hiệu quả
c.
Đủ ánh sáng
d. Tình trạng giao thơng được kiểm
sốt
e. Các bảng cảnh báo được bố trí đầy
đủ
Thao tác và lưu trữ vật tư
a. Khu vực lưu trữ gọn gàng ngăn nắp,

đường đi thơng thống
b. Xếp chồng trên mặt đế vững chắc,
khơng chồng chất quá cao
c.
Thao tác lấy hàng phải chuẩn xác
d. Vật tư được bảo vệ khỏi nguồn nhiệt
và độ ẩm
e. Chống rớt đổ vật tư
f.
Việc chống bụi được kiểm soát
Tháo dỡ
a. Các thao tác tháo dỡ phải được lên
kế hoạch từ trước
b. Chống đỡ các kết cấu lân cận
c.
Có cầu trượt cho vật liệu tháo dỡ

Phù
hợp

Không
phù hợp

Không
hiện hữu

Không
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

Đóng


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG

Ref. No.

Dự án::

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
Hạng mục

STT

d.
e.

14.

15.

16.

17.

Lối đi được bảo vệ
Không gian thao tác cho xe tải và
các phương tiện khác phải thơng
thống

Đóng cọc
a. Quy trình lưu trữ hợp lý
b. Thiết bị thao tác trong điều kiện vận
hành tốt
c.
Giàn đóng cọc có hệ chống đỡ tốt
d. Thang leo có lồng bảo vệ
Nồi hơi
a. Các tiêu chuẫn, quy định được kiểm
soát việc tuân thủ
b. Các đồng hồ đo áp phải hoạt động
chính xác
c.
Đầy đủ thiêt bị, hoạt động tốt
Lắt đặt kết cấu thép
a. Có lưới an tồn
b. Có giày bảo hộ, mũ cứng, găng tay
c.
Có dây giữ đầy đủ
d. Có cảnh báo cháy tại nơi có hoạt
động hàn
e. Sàn mở có che phủ và rào chắn
f.

Có đầy đủ thang leo và các phương
tiện tiếp cận khác
g. Các máy nâng được kiểm tra
thường xuyên
Sản xuất bê tông
a. Khuôn được lắp và chống chuẩn xác
đúng quy trình
b. Sự chống vẫn duy trì cho đến khi đạt
cường lực bê tơng mong muốn
c.
Quy trình và thời gian hóa cứng
chuẩn xác
d. Thiết bị nhiệt được kiểm tra
e. Đủ đường cầu trục

Phù
hợp

Khơng
phù hợp

Khơng
hiện hữu

Khơng
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

Đóng


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG

Ref. No.

Dự án::

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
Hạng mục

STT

f.
g.
18.

19.

20.

21.

22.

Chống bụi xi măng
Có giày bảo hộ, mũ cứng, áo che
phủ bảo vệ da
Công tác trát vữa
a.
Giàn giáo đúng quy cách
b. Có đầy đủ phương tiện bảo hộ,
chống bụi
c.
Phương tiện nâng vận hành an tồn
Giao thơng trên cơng trường
a. Đủ các cảnh báo, biển báo hiệu, đèn
cịi…
b. Thiết bị, dụng cụ không nằm trên lối
đi của xe cộ
c.
Kiểm sốt giao thơng xun suốt
trên tồn cơng trường
d.
Đủ số lượng các văn phịng kiểm
sốt giao thơng
e. Đầy đủ các báo hiệu, bảo trì thường
xun đường dự phịng, đường vịng
f.
Ánh sáng đầy đủ
Khi và chất lỏng dễ cháy
a.
Tất cả vật chứa phải định dạng rõ
ràng

b.
Giám sát công tác lưu trữ
c.
Hiểm tra hiểm họa cháy nổ
d.
Nhiệt độ và phương thức lưu trữ
đúng
Hàn và cắt
a.
Phương tiện bảo hộ đầy đủ, có kính,
dụng cụ che khi thao tác, gặng, quần áo
dài bảo vệ da
b.
Dụng cụ điện được nối đất
c.
Dây dẫn điện bọc cách điện đầy đủ
và đúng quy cách
Khác
a.
b.

Phù
hợp

Không
phù hợp

Không
hiện hữu

Không
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

Đóng


CHECKLIST KIỂM TRA AN TỒN
APAVE CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG

Ref. No.

Dự án::

Lưu ý : Checklist này chỉ mang tính tham khảo. Trong thực tế, tùy vào dự án, các hạng mục dưới đây có thể thêm hoặc bớt đi cho phù hợp
Phù
hợp

Hạng mục

STT

Không
phù hợp

Không
hiện hữu

Không
áp
dụng

Ghi chú/ hành động khắc phục

Hạn

Mở

c.
d.
Giám sát an toàn – nhận xét và khuyến cáo

Giám đốc dự án - nhận xét và khuyến cáo

Kiểm tra bởi

Kiểm tra bởi

Giám sát an toàn của nhà thầu

&

Xác nhận bởi:

Xác nhận bởi:

Giám đốc dự án của APAVE
Ghi chú :

Đại diện nhà thầu

Giám sát an toàn

&

Giám sát an toàn

Đại diện chủ đầu tư

Báo cáo vị phạm an toàn (APV-SNR) phải được ban hành cho từng điểm không phù hợp bị phát hiện và nêu trong Checklist kiểm tra an tồn

Đóng


BÁO CÁO TỔN THƯƠNG/THƯƠNG TẬT
CHỦ ĐẦU TƯ: …………………………………………….

ĐƠN VỊ THI CÔNG: ………………………………..

DỰ ÁN: …………………………………………………….

ĐỊA ĐIỂM: ……………………………………………

HẠNG MỤC: ………………………………………………

TÊN CÔNG ViỆC: ………………………………….

VỊ TRÍ: ………………………………………………………
Khoản A - Báo cáo thương tật
Tên:
Ngày:_

/_

/_

Thời gian :_

Chức vụ
0

001
002
003
004
005

Cơ thể
1
110
111
112
113
114

115
116

Loại tai nạn
3

Biện pháp sau đó
4

Ngày Báo Cáo :

_/

_/

Đương sự :_

Tuổi :

Tình Trạng ban đầu
2

Thời gian Báo Cáo:_

LĐ phổ thông
Thợ Mộc
Thợ Hàn
Thợ Điện
Thợ ống nước

006
007
008
009
010

ĐẦU

THÂN

Sọ
Mắt
Tai
Miệng
Mũi
Mặt
Cổ

117
118
119
120

Thợ Sắt
Thợ cốt pha
Thợ Bê tông
Phụ cẩu
Thủ Kho

Ngực

Lưng
Bụng
Xương chậu

011
012
013
014
015

Lái Cẩu
Tài xế Khoan
Tài Xế xe nâng
Tài Xế Xe Cuốc
Tài xế Lu

016
017
099

TAY
130
131
132
133
134
135
136

Vai

Bắp Tay
Khuỷ tay
Cẳng Tay
Cổ Tay
Bàn Tay
Ngón tay

Tài Xế xe ủi
Tài Xế Xe Tải
Khác

CHÂN
140
141
142
143
144
145
146
147

Hơng
Bắp Đùi
Đầu Gối
Cẳng Chân
Mắt cá chân
Bàn Chân(trên)
Bàn Chân(dưới)
Ngón Chân

210 Gãy Xương
211 Trật khớp
212 Bong gân

213 Chấn động
214 Vết Rách
215 Trầy da

216 Vết bầm
217 Vết bỏng
218 Căng thảng

219
220
299

Ngoài cơ thể
Bị cụt
Thần Kinh

310 Lao động tay chân
311 Sự va đập
312 Vật văng/đụng trúng

313 Thiết bị cơ giới
314 Công cụ
315 Thiết bị nâng

316 Các loại thang
317 Các loại khoá/chốt

318 Điện

319
320
399

Vật/chất gây nguy hiểm
Té Ngã
khác

410 Làm việc lại
411 Đấn Bác Sỹ Tư
Thời gian (Y/N)

412 Đưa đi Bệnh Viện
413 Bác sỹ tại Cty

Tên bv :
Tên bs :

Nguyên Nhân của Sự Cố:

Khoản B - Hướng Khắc Phục
Bằng Cách:

Tên Giám Sát AT :_

Người chứng kiến :_

Ký tên :_

Ngày :_


BIÊN BẢN KIỂM TRA AN TỒN HẰNG NGÀY

DỰ ÁN :

Nhà thầu:
Kiểm tra lúc :_

h_

Ngày

/

/

Hạng mục thi công:
Khu vực làm việc:

Giai đoạn thi cơng :
thiện
Trang thiết bị bảo vệ cá nhân

Ngầm

Thân

Hồn

Tốt

T bình

kém

không

ghi chú chung

Tốt

T bình

kém

không

ghi chú chung

(a) Mũ An Toàn
(b) Kính An Toàn
(c) Đồ đồng phục
(d) Găng tay
(e) Chống rơi:Dây AT toàn thân

Khu vực làm việc chung
(a) Vệsinh rác

(b) Vệ sinh lối đi lại

(c) Bình chữa cháy di động
(d) Bảng báo hiệu
(e) Nhà vệ sinh
Công tác đào-lấp đất
(a) Có biện pháp thi cơng an tồn
(b) Báo hiệu AT tại khu vực
(c) Rào chắn AT
(d) Lối đi AT
(e) Có cầu thang lên xuống hố đào
Kho bãi - nhà xưởng
(a) Lối đi An Toàn
(b) Bình chữa cháy
(c) Sự xắp xếp
(d) Tủ cứu thương
(e) Vệ sinh
(f) Thực hành
Công tác Hàn-Cắt
(a) Cơng tác lưu trữ bình khí axetilen
(b) Sắp xếp
(c) Bảo Vệ
(d) Đồng hồ , ống , mỏ hàn
(e) Khoá chống cháy ngược
(f) Máy hàn
(g) Dây hàn
(h) Màn che bảo vệ
(i) Các chất dập cháy
(j) Bình cứu hỏa

(k) Vệ sinh rác

(l) Nối mát máy hàn điện
Giàn giáo
(a) Được giằng vào cơng trình
(b) Lối đi AT
(c) Lối đi bộ
(d) Sàn thao tác
(e) Hệ thống lưới hứng vật rơi
(f) Lắp lan can bảo vệ (trên 2m)
Trang 1/2


BIÊN BẢN KIỂM TRA AN TỒN HẰNG NGÀY

(g) Bản yêu cầu
(h) Ván chống vật rơi,dây buộc
(i) Lưới bao che giàn giáo
An toàn điện

(a) Kiểm tra nội bộ an toàn thiết bị điện hằng tuần
(b) ELCB chống dòng rò
(c) Máy phát điện
(d) Các đường dây cáp điện
(e) Nhãn kiểm tra thiết bị,máy móc
(f) Ổ nối điện
(g) Bản phân phối điện
(h) Phích cắm thiết bị
Thiết bị nâng
(a) Tình trạng cần

(b) Tình trạng cáp
(c) Móc khoá
(d) Buly móc
(e) Tình trạng bánh
(f) Kiểm định, đăng kí sử dụng
Sơ cấp cứu

Tốt

T bình

kém

không

ghi chú chung

(a) Trang thiết bị đầy đủ

(b) Điểm tập trung cấp cứu
(c) Biết vị trí bệnh viện gần nhất

(d) Biết số đt cấp cứu gần nhất

(e) Cán bộ được tập huấn sơ cấp cứu
(f) Có sơ đồ lối đi cho xe cấp cứu
Làm việc trong khơng gian hẹp
(a) Có biện pháp thi cơng an tồn
(b) Kiểm tra khơng khí trước khi làm việc
(c) Cung cấp đủ ánh sáng

(d) Có người cảnh giới
(e) Có thiết bị cấp khí khi cần thiết
Hồ sơ cơng nhân tại công trường
(a) Danh sách công nhân làm việc tại công trường
(b) Bảo hiểm tai nạn công nhân kèm danh sách

(c) Danh sách cơng nhân được học an tồn lao động
(d) Chứng chỉ thợ điện,hàn, lái cẩu, máy đào,máy ủi

NHẬN XÉT CHUNG

HƯỚNG KHẮC PHỤC

NGÀY KPHỤC

NGÀY HOÀN TẤT

Trang 2/2
Đơn vị TVGS

Đơn vị kiểm tra/ nhà thầu


BÁO CÁO AN TOÀN HẰNG NGÀY
Dự án :……………………………………………………………Ngày :…………………………………………………………………….
Người kiểm tra :………………………………………………… Chức vụ :…………………………………………………………………………
No
1

Công việc thực hiện

Kiểm tra khu vực thi công: bao che, cách ly, biển
báo, rào chắn, lan can xung quanh các hố sâu…

2

Kiểm tra dụng cụ thiết bị - máy thi công; kiểm tra hệ
thống điện tạm thi công…

3

Kiểm tra phương tiện bảo vệ cá nhân (số lượng, chất
lương) đảm bảo an tồn…

4

Tình trạng

Biện pháp

Lập biện pháp thi công, đánh giá rủi ro và triển khai
hướng dẫn các biện pháp thi công tới nhân viên trực
tiếp thi công.
Kiểm tra việc thực hiện…

5

Chấm và quan sát hành vi an tồn (BOS)

6

Kiểm tra khu vực thi cơng - vệ sinh cơng trường

Người báo cáo:

Trách nhiệm

Hồn thành


GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
Số:……..Ngày:………………..
Dự án:
CƠNG VIỆC LIÊN QUAN HĨA CHẤT NGUY HIỂM
1.2. NÂNG NGƯỜI BẰNG THIẾT BỊ CƠ GIỚI
1.3. CÔNG VIỆC NHIỆT ĐỘ CAO Ở NHỮNG NƠI
NGUY HIỂM (HÀN, CẮT)
1.4. CẨU VẬT NẶNG (từ 05 tấn trở lên)/ PHỨC TẠP

1.6.

1.5.

1.11.

1.1.

LẮP ĐẶT/ THÁO DỠ/ BẢO TRÌ THIẾT BỊ MÁY
MĨC (CẨU THÁP/ VẬN THĂNG/ THANG MÁY)

LÀM VIỆC TRONG KHƠNG GIAN KÍN/ HẠN CHẾ

1.7. CÔNG TÁC ĐÀO ĐẤT Ở ĐỘ SÂU HƠN 1.5M
1.8. THÁO DỠ CỐP PHA
1.9. LÀM VIỆC TRONG HỐ THANG MÁY
1.10. LẮP ĐẶT/ THÁO GIÀN GIÁO BAO CHE
CÔNG VIỆC NGUY HIỂM KHÁC (DỰNG KẾT CẤU
THÉP, LÀM VIỆC TRÊN MÁI V.V…)

2. CÔNG VIỆC ĐẶC BIỆT (Đơn xin phép bởi người giám sát công việc/ Đại diện của nhà thầu phụ)
Mô tả công việc
:

Địa điểm thi cơng

Đính kèm Bản vẽ vị trí

:

Đính kèm Biện pháp thi công và JSA

:

Thờ i gian thi công
Số cơng nhân tham gia
Tên người làm đơn

Đính kèm biên bản họp AT & Danh sách công nhân

:
:
:

Chức vụ

Ký tên

:

Công ty
Ngày

3. NHẬN DIỆN MỐI NGUY – THỰC HIỆN BỞI NGƯỜI LÀM GIẤY PHÉP:
3.1. Chất lỏng/ khí áp lực
3.4. Điện
3.7. Vật liệu độc hại
3.2. Vật liệu dễ cháy, nổ
3.5. Va chạm với máy móc
3.8. Nguy hiểm tắt máy
3.3. Gây ra tia lửa
3.6. Vận hành thiết bị nâng
3.9. Trượt/ Vấp/ Ngã

:
:

3.10. Không gian bị hạn chế

3.11. Lối đi đến vị trí làm việc
3.12. Khác:

4. BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA - THỰC HIỆN BỞI NGƯỜI LÀM GIẤY PHÉP

4.1. Yêu cầu kiểm tra khí gas
4.7. Khu vực dễ cháy/ Nguyên vật liệu dễ cháy
4.2. Cung cấp quạt thơng gió
4.8. Tạo lối đi và đường đi/ sàn làm việc phù hợp
4.3. Xem xét các công việc lân cận
4.9. Kiểm tra thiết bị trước khi khởi động
4.4. Yêu cầu hàng rào bảo vệ
4.10. Chiếu sáng đầy đủ
4.5. Đặt bình chữa cháy tại chỗ
4.11. Thiết bị phải được tắt khi khơng có người giám sát
4.6. Đấu nối dây dẫn khí/gas đảm bảo an tồn
4.12. Thiết bị điện được đấu nối phù hợp
5. TRANG BỊ BẢO VỆ CÁ NHÂN VÀ THIẾT BỊ AN TOÀN
5.1. Găng tay
5.4. Mặt nạ chống bụi
5.7. Dây BH an tồn
5.2. Kính bảo vệ mắt
5.5. Nút tai chống ồn
5.8. Bộ đàm
5.3. Kính bảo vệ mặt
5.6. Thiết bị chống rơi
5.9. Dây cứu sinh

5.10. Thiết bị thở
5.11. NV Giám sát lử a
5.12. Nhân viên trự c khẩ n cấ p

6. XÁC MINH BỞI CHỈ HUY TRƯỞNG / NHÂN VIÊN AN TỒN
CHT

:

Nhân viên an tồn

:

Ký tên :

Ngày

Ký tên :

:

Ngày :

7. KÝ TÊN BAN HÀNH

Người làm giấy phép: Tôi đã đọc và hiểu các yêu cầu và biện phòng ngừa như trên. Tôi cam kết chấp nhận chịu trách nhiệm
thực hiện các công việc đã mô tả cụ thể trên giấy phép này, bản thân tôi và các nhân viên dưới quyền không được làm trái.
Họ và tên:
Ký tên:
Ngày:
8. GIẤY PHÉP LÀM VIỆC ĐƯỢC DUYỆT BỞI QUẢN LÝ DỰ ÁN
QLDA/TVGS

:

Ký tên :

Ngày :

9. HOÀN THÀNH/ HỦY BỎ
Giấy phép này bị hủy bỏ ngay lập tức vì những lý do sau:
Trang thiết an tồn chưa phù hợp/ khơng hiệu quả/ khơng an tồn/ Cơng việc bị gián đoạn từ 1 ngày trở lên
Cơng việc được cấp phép đã hồn thành.
Ngày:
Phân phố i:

Thời gian:
Người làm giấy phép

Tên:
QLDA

Ký tên:
NV giám sát

NV an toàn (bản chính)


GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
Số:……..Ngày:………………..
Dự án:
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ CÔNG NHÂN
STT

HỌ VÀ TÊN

TỔ/ĐỘI

KHU VỰC LÀM VIỆC

GHI CHÚ

TỔ TRƯỞNG
(Ký tên xác nhận)
Lưu ý:
1. Những cơng nhân khơng có tên trong danh sách không được vào khu vực đang cấp phép làm
việc.
2. Nếu có sự thay đổi cơng nhân làm việc thì phải gửi danh sách mới kèm theo giấy phép làm
việc