[Ump] Đề Cương Bsnt - Sản Khoa 2023 - Trần Tiến Đạt (Demo).Doc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA
***
ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH SẢN KHOA NĂM 2022
STT
Các chủ đề
1
Sinh lý chuyển dạ
2
Sinh lý phụ khoa
3
Ngơi chỏm
4
Chẩn đốn thai nghén
5
Chẩn đốn chuyển dạ.
6
Đẻ non
7
Đẻ khó
8
Song thai
9
Ngơi ngược
10
Sẩy thai – Dọa sẩy
11
Thai ngoài tử cung
12
Chửa trứng

13
Rau tiền đạo
14
Rau bong non
15
Doạ vỡ tử cung - vỡ tử cung
16
Chảy máu sau sinh
17
Đái tháo đường thai kỳ
18
Suy thai
19
Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ
20
Viêm phần phụ
21
Ung thư cổ tử cung
22
Ung thư niêm mạc tử cung
23
U xơ tử cung
24
U nang buồng trứng
25
Chảy máu tử cung bất thường
26
Lạc nội mạc tử cung
Tài liệu ôn tập:
1. Sách đào tạo Sản phụ khoa, Bộ Y tế. NXB Y học

2. Sản khoa. Bộ môn Phụ sản. ĐHY HN. NXB Y học


Chuyển tới Drive
[UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT – SẢN KHOA 2022
CHỦ ĐỀ 1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
5
Câu 1. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thuộc về phía thai và phần phụ của thai.
5
Câu 2. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ.
6
Câu 3. Cơn co tử cung trong chuyển dạ: Đặc điểm, tác dụng, cách phát hiện cơn cơ bất thường,
hướng xử trí.
7
Câu 4. Ngơi ngược trong chuyển dạ : triệu chứng, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí.
9
CHỦ ĐỀ 2. SINH LÝ PHỤ KHOA
11
Câu 5. Rong kinh tiền mãn kinh: định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị.
11
Câu 6. Rong kinh tuổi trẻ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.
13
Câu 7. Vơ kinh: định nghĩa, nguyên nhân, phân loại.
14
CHỦ ĐỀ 3. NGÔI CHỎM
15
Câu 8. Trình bày cơ chế đẻ ngơi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.
15
Câu 9. Chẩn đốn ngơi thế, kiểu thế và độ lọt
18

CHỦ ĐỀ 4. CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN
19
Câu 10. Chẩn đoán thai trong thời kỳ đầu của thai nghén (thai sống trong tử cung): lâm sàng, cận lâm
sàng và chẩn đốn phân biệt.
19
Câu 11. Nơn nặng do thai nghén: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đốn, xử trí
21
CHỦ ĐỀ 5. CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ
22
CHỦ ĐỀ 6. ĐẺ NON
23
Câu 12. Dọa đẻ non: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
23
CHỦ ĐỀ 7. ĐẺ KHĨ
26
Câu 13. Ngơi vai khi chuyển dạ: nguyên nhân, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí.
26
CHỦ ĐỀ 8. SONG THAI
28
Câu 14. Sinh đơi khi chuyển dạ: chẩn đốn và hướng xử trí.
28
Câu 15. Đỡ đẻ sinh đôi: các bước theo dõi, đỡ đẻ, tiên lượng và hướng xử trí.
30
CHỦ ĐỀ 9. NGƠI NGƯỢC
31
Câu 16. Ngôi ngược: định nghĩa, phân loại, thế, kiểu thế của ngôi khi lọt và sổ thai.
31
CHỦ ĐỀ 10. SẢY THAI- DỌA SẢY
33
Câu 17. Chẩn đoán và điều trị Dọa sảy thai ?

33
Câu 18. Chẩn đoán và điều trị Sảy thai ?
35
Câu 19. Trình bày chẩn đốn và điều trị Sản giật ?
37
Câu 20. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đốn TSG ?
38
Câu 21. Trình bày xử trí Tiền sản giật và các biến chứng của TSG ?
40
Câu 22. Trình bày chẩn đốn và điều trị Sản giật ?
43
CHỦ ĐỀ 11. THAI NGOÀI TỬ CUNG
44
Câu 23. Chửa ngồi tử cung chưa vỡ: triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.
44
Câu 24. Chửa ngồi tử cung: định nghĩa, nguyên nhân, các vị trí của khối chửa, các thể lâm
sàng.
46
Câu 25. Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.
47
Câu 26. Chửa ngồi tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.
48
Câu 27. Chửa ngồi tử cung thể huyết tụ thành nang: định nghĩa, chẩn đoán, triệu chứng và hướng xử
trí.
49
Câu 28. Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung: chỉ định, chống chỉ định, cách theo dõi.
50
CHỦ ĐỀ 12. CHỬA TRỨNG
51
Câu 29. Chửa trứng: triệu chứng và chẩn đoán.

51
Câu 30. Chửa trứng: phân loại, chẩn đốn và tiến triển.
53
Câu 31. Xử trí thai trứng, biến chứng và theo dõi sau nạo thai trứng.
55
CHỦ ĐỀ 13. RAU TIỀN ĐẠO
58
Câu 32. Rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ : định nghĩa, phân loại theo giải phẫu và lâm sàng, triệu
chứng và hướng xử trí.
58
Câu 33. Rau tiền đạo khi chuyển dạ.: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
60
CHỦ ĐỀ 14. RAU BONG NON
62
Câu 34. Rau bong non: định nghĩa, phân loại, chẩn đoán và hướng xử trí rau bong non thể ẩn.
62


Câu 35. Trình bày chẩn đốn và xử trí Rau bong non thể nặng ?
64
CHỦ ĐỀ 15. DỌA VỠ TỬ CUNG- VỠ TỬ CUNG
66
Câu 36. Vỡ tử cung trong khi có thai: ngun nhân, chẩn đốn, và hướng xử trí
66
Câu 37. Vỡ tử cung trong chuyển dạ: nguyên nhân, hình thái, triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí
(nêu dấu hiệu dọa vỡ)
68
CHỦ ĐỀ 16. CHẢY MÁU SAU SINH
71
Câu 38. Trình bày ngun nhân, chẩn đốn, xử trí Đờ tử cung ?

71
Câu 39. Chảy máu sau đẻ: định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của từng nguyên
nhân.
74
CHỦ ĐỀ 17. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ
78
CHỦ ĐỀ 18. SUY THAI
79
Câu 40. Trình bày chẩn đốn, điều trị Suy thai mãn ?
79
Câu 41. Trình bày chẩn đốn, điều trị Suy thai cấp trong chuyển dạ ?
81
CHỦ ĐỀ 19. RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ
84
Câu 42. Trình bày phân loại Rối loạn tăng huyết áp trong thai kì ?
84
CHỦ ĐỀ 20. VIÊM PHẦN PHỤ
85
Câu 43. Viêm âm đạo do nấm: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đốn, điều trị và phịng bệnh.
85
Câu 44. Viêm âm đạo do Chlamydia Trachomatis: triệu chứng , chẩn đoán và điều trị.
86
Câu 45. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas Vaginalis): nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và
điều trị.
87
Câu 46. Viêm phần phụ mạn tính: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.
88
Câu 47. Viêm phần phụ cấp tính: ngun nhân, triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí
90
Câu 48. Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ: định nghĩa, ngun nhân, chẩn đốn, hướng xử trí.

92
Câu 49. Viêm phúc mạc tiểu khung sản khoa: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đốn, hướng xử
trí.
94
Câu 50. Viêm âm đạo do tạp khuẩn: triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.
96
Câu 51. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 3 loại viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis,
Gardnerella Vaginalis và do nấm.
97
CHỦ ĐỀ 21. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
98
Câu 52. Ung thư cổ tử cung: phân loại các giai đoạn, tiên lượng.
98
Câu 53. Ung thư cổ tử cung: điều trị theo từng giai đoạn ung thư
99
Câu 54. Ung thư cổ tử cung: triệu chứng, chẩn đoán, tiến triển
100
CHỦ ĐỀ 22. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG
102
Câu 55. Ung thư niêm mạc tử cung: triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.
102
CHỦ ĐỀ 23. U XƠ TỬ CUNG
104
Câu 56. Trình bày định nghĩa, phân loại, chẩn đoán U xơ tử cung ?
104
Câu 57. Trình bày các phương pháp điều trị và tiến triển biến chứng của UXTC ?
107
Câu 58. Các biến chứng của u xơ tử cung : triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
110
CHỦ ĐỀ 24. U NANG BUỒNG TRỨNG

111
Câu 59. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí u nang buồng trứng
xoắn?
111
CHỦ ĐỀ 25. CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
112
CHỦ ĐỀ 26. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
113
CHỦ ĐỀ 1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.

Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thuộc về phía thai và phần phụ của thai.

1.Các yếu tố tiên lượng từ thai
 Tốt : Tuổi thai 38-42 tuần , 1 thai , ngôi chỏm , P≥2500g
 Xấu
o Tuổi thai : non tháng , già tháng
o Đa thai (≥2)


o Thai to :
·

Thai to bình thường (> 4000 g)

·

Thai to bệnh lí (đái tháo đường), thai dị dạng (não úng thủy, bụng cóc ..)

o Ngơi thai bất thường
Ngơi chỏm : là ngơi thuận lợi nhất , nhưng có thể gặp đẻ khó trong TH kiểu thế sau hoặc ngơi
chỏm cúi ko tốt
·

Ngôi mặt : so với ngôi chỏm tiên lượng ko tốt bằng . Ngôi mặt kiểu thế trước đẻ dễ hơn ngơi
mặt kiểu thế sau
·

Ngơi trán, ngơi thóp trước ,ngôi ngang : mổ lấy thai

·

o Thai suy dinh dưỡng , suy thai mạn tính ,bệnh bẩm sinh của thai
2. Các yếu tố tiên lượng từ phần phụ của thai
 Bánh rau : rau tiền đạo , rau bong non , phù gai rau , bánh rau phụ , vơi hóa nhiều
 Dây rau : dây rau quấn cổ , dây rau thắt nút, dây rau ngắn, sa dây rau …
 Tình trạng ối :
o đa ối cấp /mạn :tử cung giãn quá mức ->hay gây chuyển dạ đẻ non
 Rỉ ối/Thiểu ối : tăng nguy cơ suy thai

2.

Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ.

Các yếu tố tiên lượng từ mẹ
Yếu tố tiên lượng tốt (mẹ khỏe )

·

o Ko có bệnh cấp và mạn tính
o Ko bị dị tật , di chứng bệnh (toàn thân và sinh dục )
o Ko có tiền sử đẻ khó , băng huyết
o Ko có biến cố trong khi có thai lần này
-

Yếu tố tiên lượng xấu

o Thể trạng : lùn thấp. Tuổi :< 18 hoặc > 35
o Có bệnh lí :
·

Mạn tính ( tim , gan , thận , THA , thiếu máu ) ,bệnh phụ khoa( uxtc, UNBT , rị sinh dục , sa

sinh dục )
·

Cấp tính : ngộ độc , nhiễm trùng , nhiễm độc thai nghén

o Các dị tật bs hoặc di chứng bệnh


·

Dị dạng SD: tử cung đôi , tử cung nhi tính , vách ngăn âm đạo

·

Khung chậu bất thường : hẹp , giới hạn , lệch . Do bẩm sinh , cịi xương hoặc chấn thương, bại

liệt
o Tình trạng bệnh lí
o Tiền sử : Đẻ nhiều lần (4 lần )
Có tiền sử thai nghén nặng nề : điều trị vô sinh , sảy thai liên tiếp , thai lưu , băng huyết khi có
thai và sau đẻ …
·

o Yếu tố khác : Yếu tố di truyền ,kinh tế nghèo nàn, lạc hậu , học thấp

3.

Cơn co tử cung trong chuyển dạ: Đặc điểm, tác dụng, cách phát hiện cơn cơ bất thường, hướng
xử trí.
1. Đặc điểm :
-Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Sự co bóp của cơ tử cung là
sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin. Năng lượng cung cấp cho mối liên kết
actinmyosin là sự thuỷ phân ATP.
-Áp lực cơn co tử cung được tính bằng milimét thuỷ ngân (mmHg) hoặc kolo
Pascal (1mmHg = 0,133 MPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co
trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút).
Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung hầu như khơng co bóp, hoạt động
tử cung dưới 20 UM. Từ tuần thứ 30 đến tuần thứ 37, các cơn co tử cung có thể
nhiều hơn, đạt tới 50 UM, khơng quá một cơn co trong một giờ.
Một hai tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn
trước, áp lực từ 3-15mmHg gọi là các cơn co Hicks. Đặc điểm của cơ co Hicks là
không gây đau.
Trương lực cơ bản của cơ tử cung bình thường ngồi cơn co, cơ tử cung vẫn
trong tình trạng hơi có được gọi là trương lực cơ bản. Trung bình áp lực này là
10mmHg (5-15mmHg).
-Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi con co.

Hiệu lực cơn co tử cung là hiệu số của cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ
bản. Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng.
Độ dài của cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết
cơn co. Đơn vị tính là giây.
Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới
chuyển dạ để khoảng 10-15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách
giữa các cơnco ngắn dần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co.
2. Cách phát hiện
-Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi
cơn co tử cung, khoảng cách giữa hai con co. Phương pháp này không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan
của người đo và khơng đánh giá chính xác cường độ cơn co
tử cung.
- Phương pháp ghi ngoài: đặt một trong Marey ở đáy tử cung và đo áp lực
của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng g. Phương pháp này đo được tần số và độ
dài các cơn co tử cung nhưng khơng đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng
phần và áp lực trong buồng ối.
- Phương pháp ghi trong: đặt một Catheter mảnh và mềm vào buồng đi qua
cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ổi.
- Đặt các vi bóng (microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau
của tử cung (sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung...) qua thành bụng để ghi
áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung
3. Tác dụng của cơn co tử cung


3.1 Thay đổi về phía người mẹ
Có hai thay đổi quan trọng, đó là sự xố mở cổ tử cung và thành lập đoạn
dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai.
+ Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đồn dưới
* Xố: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ
tử cung, đầu dưới là lỗ ngồi cổ tử cung. Xố là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử

cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi. Như vậy cổ tử cung biến đổi từ
hình trụ thành hình chóp cụt
*Mở: là hiện tượng lỗ ngồi cổ tử cung gian rộng ra. Khi đó tử cung thông
thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ - đoạn - âm đạo.
-Thành lập đoạn dưới:
Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng,kéo dài và to ra. Bình thường eo tử cung chỉ cao
0,5-1cm, khi đoạn dưới đượcthành lập hoàn toàn cao đến 10cm.Trong cơn co, đoạn thân tử cung co bóp
mạnh và rút lên trên, trong khi đó các giây chằng trịn và dây chằng tử cung cùng giữ tử cung xuống dưới,
đoạn thân tử cung dây lên và ngắn lại, đoạn dưới tử cung dài ra và cổ tử cung xoá mở thêm.
-Thay đổi ở đáy chậu
Do áp lực của Cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngơi thai đáy dán mỏm
xương cụt raphía sau, đang kính thi cut - hà vệthay đổi từ 9,5: thành 11cm bảng với
đường kính và dung ha vé. Sức cảncủa các ca khúa táng sinh ranh sau đâyngôi thai hướng ra trước,
Tầng sinh môn trước phồng lên, vùng hậu mơn - âm hộ dài ra gấp đơi (bình thường 3-4cm khi giãn ra có
thể lên tới 12-15cm). Do tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi
thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu mơnmở rộng xố hết các nếp nhăn. Âm hộ mở rộng, thay đổi hướng dần
dần nằm ngang.
3.2 Thay đổi về phía thai
Trong q trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.
- Hiện tượng chồng xương sọ.
- Thành lập bướu thanh huyết.
3.2. Thay đổi ở phần phụ của thai
3.2.1. Thành lập đầu ối: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản
3.2.2. Rau bong và sổ rau
Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi
sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục
người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau
khi rau sổ

4.

Ngôi ngược trong chuyển dạ : triệu chứng, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí.

I. Triệu chứng và chẩn đốn
1. Lâm sàng
a. Cơ năng
Thường khơng rõ có thể thấy thai đạp ở vùng rốn, đau tức vùng hạ sườn (thường bên phải vì đầu thai đè
vào gan).
b.Thực thể
- Nhìn có thể thấy tử cung hình trụ.
- Nắn tử cung ở phía dưới khơng thấy cực đầu trịn đều, rắn, chỉ thấy một khối không đều, chỗ rắn chỗ
mềm to. Nhiều khi khó nắn rõ các phần thai nhi vì có cơn co tử cung.
- Nghe: tim thai ở mức ngang rốn vì ngơi thai đã xuống.
c.Thăm trong
Khi cổ tử cung đã mở, màng ối còn, tránh vỡ ối khi thăm khám; qua màng ối có thể cảm thấy:
Nếu cảm thấy mông và một hay cả hai bàn chân thai nhi, nghĩ tới ngơi mơng đủ.
Nếu khi thấy khối mơng, có thể là ngơi mơng thiếu.
2. Cận lâm sàng
Chẩn đốn ngơi mơng khi chuyển dạ vì cổ tử cung đã mở. Tuy nhiên đơi khi cũng cần có siêu âm hoặc Xquang để chẩn đốn xác định.
3. Chẩn đốn phân biệt
-Ngơi chỏm: ngôi mông thiếu kiểu mông nhất là khi đi chưa võ. Khi khám ngoài ở vùng hạ vị ở ngơi
mơng thiếu cũng có cảm giác nhỏ và rắn như đầu thai nhi, nhưng thăm trong khơng thấy tóc, thóp sau và
đường liền khớp dọc của ngôi chỏm.


- Ngơi chỏm sa chân: có thể nhầm với ngơi mơng đủ khi chỉ sờ thấy một chân. Vì đầu thai nhi dễ nhầm
với mông thai nhi ở những thai ít tóc.
- Ngơi mặt: khi ngơi mặt mà ơi đã vỡ thì hai má thai nhi bị uốn khn nên
dễ nhầm với hai mông, và mồm thai nhi dễ nhầm với hậu môn của ngôi mông.
Ngôi ngang: ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn phải ngôi thai

nhi ở hố chậu trái nên khi thăm khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang.
II. Các yếu tố tiên lượng để ngôi mông
1. Yếu tố thai
Ngôi thai: ngôi mông thiếu kiểu mông tiên lượng tốt hơn ngôi mông đủ.
Ngôi mông đầu ngửa nguyên phát có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc
dựa vào X-quang mới có thể xác định được.
Ngơi mơng có đầu to, bị não úng thuỷ.
- Ngơi mơng thứ hai của thai sinh đôi.
- Trọng lượng thai nhi.
2. Yếu tố người mẹ
- Tuổi và số lần đẻ.
. Tiền sử sản khoa.
- Khung chậu giới hạn.
Tử cung
- Các bất thường ở tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử cung
hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung...).
3. Yếu tố phần phụ của thai
- Đầu ối.
- Sa dây rau.
- Rau tiền đạo.
- Nhiễm trùng ối.
IV. HƯỚNG XỬ TRÍ
1. Khi chuyển dạ đẻ tự nhiên
- Những chỉ định mổ lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ:
+ Khung chậu bất thường, hẹp, lệch, dẹt.
+ Tuổi mẹ: con so lớn tuổi.
+ Thai to, đầu ngứa nguyên phát.
+ Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiên
đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng).
- Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ:

+ Ngôi mông + con so + thai > 3000g hay ngôi mông + ối vỡ non.
+ Ngơi mơng + sa dây rau trong hay ngồi bọc ối.
+ Ngôi mông + cổ tử cung tiến triển chậm.
+ Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp).
+ Ngôi mông + suy thai.
2 Theo dõi đẻ đường dưới
2.1. Theo dõi cơn co, xoá mở cổ tử cung
Cân điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn
điều chỉnh bằng thuốc. Khi cơn co không đủ hiệu lực cần truyền oxytocin tĩnh
mạch. Hạn chế khám trong, giữ đầu ối không vỡ đến khi cổ tử cung mở hết. Khi
ối vỡ trong nước đi thường có phân su, nhưng đây khơng phải dấu hiệu của suy
thai, cần theo dõi tình trạng tim thai.
Theo dõi tình trạng người mẹ khi truyền oxytocin.
CHỦ ĐỀ 2. SINH LÝ PHỤ KHOA

5.

Rong kinh tiền mãn kinh: định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị.

1.Định nghĩa
Rong kinh tiền mãn kinh là một hiện tượng rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, xảy ra khi
buồng trứng khơng phóng nỗn làm mất cân bằng nội tiết khiến chu kỳ kinh nguyệt
thưa dần, nhưng mỗi lần có kinh thì lượng máu kinh lại ra nhiều và kéo dài.
2.Nguyên nhân


-Tuổi
- Thói quen sống khơng lành mạnh
- u xơ tử cung
- polyp tử cung

- bệnh phụ khoa khác
- ung thư
- đặt vịng tránh thai
3.Chẩn đốn
a.Lâm sàng
 Thời gian hành kinh kéo dài trên 7 ngày, thậm chí kéo dài trên 10 ngày;
 Có những triệu chứng của thiếu máu như cơ thể mệt mỏi, da xanh xao, thiếu sức
sống;
 Lượng máu kinh ra nhiều, nhất là ban đêm làm ảnh hưởng đến giấc ngủ;
 Có thể đau dữ dội hoặc đau âm ỉ ở vùng bụng dưới.
b.Cận lâm sàng

Sinh thiết niêm mạc tử cung phần lớn ( có tới 90 %) cho hình ảnh phát triển,chỉ dừng 10 %
có hình ảnh chế tiết. Hình ảnh quá sản tuyến nang của niêm mạc tử cung gặp nhiều nhất
gấp 10 lần so với lứa tuổi 20-45 tuổi.
4.Điều trị

a.Nạo niêm mạc tử cung:
Giúp cầm máu nhanh, đỡ để mất máu kéo dài, có được mảnh niêm mạc tử cung để thử giải
phẫu bệnh lý, xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung để có hướng sử dụng
hormone tiếp theo.
Ngày nạo niêm mạc tử cung được coi là ngày đầu của vịng kinh tới. Nếu có dùng
hormone thì lấy ngày đó làm mốc. Thơng thường nên cho progestin từ ngày thứ 16, mỗi
ngày 10 mg. Uống trong 3 vòng kinh liền như thế, kết quả bao giờ cũng tốt, nếu như
khơng có tổn thương thực thể kèm theo. Sau khi ngừng thuốc 2-3 ngày, người bệnh sẽ
hành kinh trong 3-4 ngày, lượng kinh không nhiều.
b.Nội khoa
Thuốc co tử cung như oxytocin , ergotamine cần được lưu ý dùng sớm và thường chỉ có
lợi. Các thuốc giúp cầm máu như EAC, vitamin K, canxi cung góp phần cầm máu , như
sắt, vitamin A, B

6.

Rong kinh tuổi trẻ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đốn và hướng xử trí.

7.

Vơ kinh: định nghĩa, ngun nhân, phân loại.
CHỦ ĐỀ 3. NGƠI CHỎM

8.

Trình bày cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.

1. ĐẺ ĐẦU
1.1. Thì lọt: trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, thường
chưa cúi tốt, đường kính chẩm trán (1lcm) trình diện trước eo trên (song song với mặt
phẳng eo trên). Trong thì lọt, có 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức.
1.1.1. Chuẩn bị lọt
-Để chuẩn bị lọt, đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theo đường kính
to nhất của eo trên.
-Đầu giảm kích thước bằng cách cúi hơn:
-Lựa theo đường kính to của eo trên.
1.1.2. Lọt chính thức
- Đường kính hạ chẩm - thóp trước và 2 bướu đỉnh qua diện eo trên.


- Phần thấp nhất của ngôi thai đã đi tới mặt phẳng song song thứ ba của Hodge
nghĩa là ngang mức gai hông. Như vậy thực ra là đã thấp hơn lý thuyết, thai đã
xuống một phần và phần còn lại là khoảng cách giữa mặt phẳng thứ ba và thứ tư
của Hodge thì khơng q 3-4cm. Khi đã lọt, về lâm sàng khám có thể thấy:

+Hai bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo.
+Dấu hiệu Piszbacsek: ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi.
Các dấu hiệu trên chỉ chính xác khi khơng có bướu huyết thanh.
1.2. Thì xuống
-Là giai đoạn di chuyển của ngơi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo
dưới, nghĩa là đường kính lớn nhất hay mặt phẳng lớn nhất của ngôi đi từ diện song
song thứ nhất đến mặt phẳng song song thứ hai của Hodge.
-Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn, nghĩa là mặt phẳng
thứ tư của Hodge và làm tầng sinh môn phồng to.
1.3. Thì quay
-Sau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu
khung, đầu sẽ phải quay.
-Với kiểu thế trước, đầu sẽ phải quay 45° từ trái sang phải để cho chẩm ở dưới
khớp vệ và đường kính hạ-chẩm thóp-trước trùng với đường kính hữu dụng trước
sau của eo dưới.
Đôi khi đầu xuống và quay cùng một lúc, trong khi xuống thì quay và như vậy
khi xuống tới hồnh chậu thì hiện tượng quay cũng vừa thực hiện xong.
1.4. Thì sổ
Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngừa hết mức,
cột sống song hẳn ra phía trước.
Cũng như thì lọt, thì sổ cũng có hai hiện tượng: chuẩn bị sổ và sổ chính thức.
1.4.1. Chuẩn bị sổ
Đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành
bụng, cùng với sức cản của đáy chậu. Đầu cúi để cho chỏm, một phần xương đỉnh
thoát ra khỏi diện eo dưới. Khi bờ dưới xương châm (hạ chẩm) tỳ vào bờ dưới khớp
vệ thì đầu khơng cúi nữa và bước sang thì thứ hai, thì sổ chính thức.
1.4.2. Số chính thức
Đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị phần trán, mặt đè vào làm cho phòng
to lên và dài ra.
Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dưới áp lực của cơn co tử cung đầu sẽ ngửa dân để

các đường kính hạ châm thóp trước, hạ chẩm - trán, hạ
chẩm - cằm tuân tự sổ ra ngồi.
2. ĐẺ VAI
2.1. Thì lọt
Đường kính lưỡng mỏm vai vng góc
với đường kính hạ chẩm - thóp trước nên
trong chẩm - chậu trái trước, đường kính hạ
chẩm - thóp trước lọt theo đường kính chéo
trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải.
2.1.1. Chuẩn bị lọt
Để chuẩn bị lọt, vai phải thu hẹp lại và Hình 40. Ngơi chỏm: dẻ vai (vai trước
chọn đường kính to nhất của eo trên. quay 45° từ trái sang phải để đứng dưới
Vai thu hẹp bằng cách so 2 vai lại để đường
khớp vệ. Vai quay xong, đầu ở tư thế
chầm chậu trái ngang). kính lưỡng mỏm vai từ 12cm cịn lại 9,5cm.
Chọn đường kính to của eo trên: vì chẩm lọt theo đường kính chéo trái của e0
trên, nên hai vai sẽ lựa theo đường kính chéo phải của eo trên, mỏm vai trước nghĩa
là mỏm phải sẽ ở gần gai chậu lược phải.
2.1.2. Lọt chính thức
Đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo phải.
Cũng như đối với đầu, vai có 2 kiểu lọt:
Lọt đối xứng: hai vai cùng song song qua diện của eo trên.


Lọt không đối xứng: từng vai qua diện của eo trên, trên lâm sàng thường là
lọt khơng đối xứng.
2.2. Thì xuống
Vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải.
2.3. Thì quay
Vai bắt đầu quay khi chạm vào hoành chậu. Vai chỉ quay 45° để cho đường

kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới. Như vậy khi vai
quay thì đầu sẽ quay tiếp 45' nữa, tổng cộng là 90°. Do đó khi vai quay xong, đầu sẽ
nằm ngang (chẩm ở vị trí ngang).
2.4. Thì sổ
Dưới áp lực của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ sẽ đẩy vai trước sổ ra trước. Vai trước số đến bờ
dưới cơ Delta thì dừng lại và cố định ở đó. Do độ cong của
ống đẻ, sự thay đổi của đáy chậu và âm hộ, áp lực cơn co tử cung và thành bụng sẽ đẩy cho vai sau sổ,
mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ, điểm tỳ là bờ dưới
cơ delta, sau khi vai sau sổ xong, vai trước sổ tiếp theo.
3. ĐẺ MÔNG
Cơ chế đẻ mơng giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mơng là đường
kính lưỡng ụ đùi, đường kính này song song với đường kính lưỡng mỏm vai, nên các
thì lọt, xuống, quay và sổ hồn tồn giống nhau.
Trên thực tế để mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng.

9.

Chẩn đốn ngơi thế, kiểu thế và độ lọt

Thăm khám để chẩn đốn ngơi, thế và kiểu thế:
·

Sờ nắn

·

Vai trị quan trọng trong việc chẩn đốn ngơi thế.

Thai phụ nằm ngửa, hai chân chống để đùi tạo với mặt giường một góc 45 độ, làm các cơ bụng
chùng dễ nắn hơn.

·

Áp dụng bốn thủ thuật của Léopold, người khám đứng bên phải sản phụ, nắn lần lượt từ thủ
thuật 1, 2, 3; đến thủ thuật 4 thì xoay nhìn về phía chân của sản phụ.
·

 Nghe tim thai
Tim thai được nghe rõ ở lưng của thai nhi, tự nó khơng giúp ta chẩn đốn được ngơi, thế, kiểu
thế, nhưng giúp hỗ trợ cho những kết quả tìm thấy khi nắn bụng.
·

 Khám âm đạo
·

Khi chuyển dạ, CTC mở, khám âm đạo giúp chẩn đốn chính xác ngơi - thế - kiểu thế.

Trong ngôi chỏm: xác định rãnh liên đỉnh và các thóp, nhất là thóp sau ở đâu so với các điểm
mốc của khung chậu của người mẹ.
·

·

Trong ngôi mặt: xác định vị trí của cằm.

Trong ngơi mơng: xác định vị trí đỉnh xương cùng và hai ụ ngồi của thai nhi hoặc chân của thai
nhi nếu là ngôi mơng kiểu ngồi xổm.
·

 Trong những trường hợp khó, áp dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng như: X quang hoặc siêu
âm.

Siêu âm: Biện pháp an tồn, chính xác, được sử dụng trong những trường hợp khó như sản phụ
quá mập, thành bụng quá dày quá rắn chắc hoặc rau bám trước.
·

Đôi khi cũng phải sử dụng đến X quang để xác định vị trí, tư thế hoặc hình thể của thai nhi;
song từ khi có siêu âm vai trị của X quang ngày càng ít.
·

CHỦ ĐỀ 4. CHẨN ĐỐN THAI NGHÉN

10. Chẩn đoán thai trong thời kỳ đầu của thai nghén (thai sống trong tử cung): lâm sàng, cận lâm
sàng và chẩn đốn phân biệt.
 Lâm sàng:
·

Tắt kinh

Nghén: buồn nơn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh, tâm lý
(thường mất khi thai 12-14w)
·

Vú to nhanh lên, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt Montgomery nổi rõ, nổi tĩnh mạch, có thể
có sữa non
·

·

Tăng than nhiệt: thường trên 37 độ

·

Da: tang sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu ở bụng (gương mặt thai nghén)

·

Bụng: bụng dưới to lên, thấy rõ sau 14w

·

Sinh dục:

·

Âm đạo: sẫm màu hơn

·

CTC: tím, mềm, nút nhầy CTC

·

Eo tử cung: mềm, dấu hiệu Hegar, khi khám thấy TC và CTC tách rời nhau

Tử cung: mềm, thana TC hình cầu (Dấu hiệu Noble: khi để tay để túi cùng bên âm đạo có thể
chạm đến than TC)
·

·

TC to dần theo sự phát triển của thai, từ tháng thứ 2 mỗi tháng TC cao trên vệ them 4cm

·

Dấu hiệu Piszkacsek: ở chỗ làm tổ của trứng thấy TC hơi phình lên làm TC mất đối xứng
 Cận lâm sàng:

·

Tìm HCG trong nước tiểu

·

Phản ứng sinh vật: dưới 20000 ĐV ếch, dưới 60000 ĐV thỏ

·

Định tính HCG bằng que thử Quick stick

·

Định lượng beta HCG

·

Doppler khuếch đại tim thai

·

Siêu âm: túi ối, âm vang thai, tim thai
 Chẩn đoán phân biệt:


·

Tắt kinh:

·

Kinh nguyệt không đều, dùng thuốc tránh thai

·

Mất kinh do cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh

·

Có phụ nữ khơng bao giờ có kinh, nếu ra máu âm đạo là có thai (máu bồ câu) ???.

·

Bệnh lý: RL tâm lý, nhiễm trùng, bệnh toàn than…

·

Nghén

·

Gỉa nghén: quá mong hoặc q sợ có thai

·

Buồn nơn, nơn, tang tiết nước bọt do nguyên nhân khác

·

U nang buồng trứng

·

U xơ tử cung

·

U xơ tử cung + có thai

·

Có thai bệnh lý: thai ngồi tử cung, thai trứng,..

11. Nơn nặng do thai nghén: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đốn, xử trí
CHỦ ĐỀ 5. CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ
CHỦ ĐỀ 6. ĐẺ NON

12. Dọa đẻ non: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
1.Ngun nhân
-Có khoảng 50% đẻ non khơng xác định rõ lý do.
-Sau đây là một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

+Yếu tố xã hội
Đời sống kinh tế xã hội thấp, khơng được chăm sóc trước sinh đầy đủ.
Cân nặng của mẹ thấp và/hoặc tăng cân kém.
Lao động vất vả trong lúc mang thai.
Tuổi mẹ dưới 20 hoặc con so lớn tuổi trên 35 tuổi.
Mẹ nghiện thuốc lá, rượu hay các chất cocain.
+Do mẹ
-Nguyên nhân do bệnh lý toàn thân:
+Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus.
+Các chấn thương trong thai nghén: Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu
thuật vùng bụng.
-Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng.
-Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thân, thiếu máu.
-Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật ( 9%).
-Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid.
-Nguyên nhân tại chỗ:
+Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non. Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%.
Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung.
+Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo.
+Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị.
+Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp.
+Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung.
+Tiền sử sinh non:


Nguy cơ tái phát 25 - 50 %. Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần sinh non trước đó.
+Do thai và phần phụ của thai
Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai.
Nhiễm trùng ối.
Đa thai: 10- 20% đẻ non.

Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ.
Rau bong non.
2.Chẩn đoán
-Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới.
Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối.
-Triệu chứng thực thể:
Cơn go tử cung: thưa nhẹ, có 1 - 2 cơn go tử cung trong 10 phút và thời gian quan sát trên 30 phút.
Cổ tử cung có thể cịn dài, đóng kín nhưng cũng có thể xố và mở đến < 4cm.
Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn. Nó là bước ngoặt trong đẻ non bởi vì nó làm cho
buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn.
-Cận lâm sàng:
Siêu âm: khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao.
Đánh giá thai và theo dõi cơn go bằng Monitoring, nếu có 1-2 cơn go đều đặn trong 10 phút.
Chỉ số doạ đẻ non dưới 6.
Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:
Tế bào vi trùng nước tiểu.
Xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung.
Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp.
Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả năng nhiễm trùng màng ối.
3.Hướng xử trí
-Sử dụng các thuốc ức chế chuyển dạ.
+Các loại bêta – mimetic:
Là các thuốc hướng beta giao cảm.
+Ritodrine. Là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi. Pha 150mg trong
500ml dung dịch mặn đẳng trương.
+Terbutaline. Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine.
Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền TM với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng
lại. Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo.

Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4- 6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. Tác dụng phụ trên bà mẹ:
loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim
nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim.
+Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng
các thuốc này hoặc khi có ngộ độc thuốc.
Liều tấn cơng: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.
Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vịng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ. Theo dõi nồng độ
Mg++ huyết thanh duy trì từ 5-7mg/dL.
+Nifedipine.
Liều tấn cơng: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều.
Sau đó khi đã cắt cơn go thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong mỗi 4-6 giờ.
+Sử dụng Corticosteroid.
Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35
tuần .
Cho corticoide ở mẹ làm giảm từ 40-60% nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh.
Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống /ngày trong 2 ngày, hoặc
Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của
Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hỗn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau
khi sử dụng thuốc này.


CHỦ ĐỀ 7. ĐẺ KHĨ

13. Ngơi vai khi chuyển dạ: ngun nhân, chẩn đốn, tiên lượng và hướng xử trí.
I. NGUYÊN NHÂN
1. Về phía mẹ
-Con dạ đẻ nhiều lần làm tử cung nhão, thai ở tư thế ngang, không thể
xoay sang tư thế dọc.
-Con số có tử cung dị dạng như tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử
cung có u xơ.

Có thể do khung chậu hẹp, khối u tiền đạo.
2. Về phía thai
- Trong sinh đơi, thai thứ nhất sổ, tử cung rộng, thai thứ hai không bình
chỉnh tốt, nằm tư thế ngang.
-Thai đẻ non tháng, hoặc thai đã chết lưu trong tử cung, khơng có sự bình
chỉnh giữa thai và tử cung.
3. Về phần phụ của thai
- Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định.
- Rau tiền đạo hoặc dây rau ngắn làm cho thai khơng ở tư thế dọc.
II. CHẨN ĐỐN
1. Chẩn đốn xác định
a.Lâm sàng
-Nắn khó vì có cơn co tử cung, phải nắn khi khơng có cơn co sẽ thấy các
dấu hiệu, như mô tả phần trên.
-Thăm âm đạo: nếu đi chưa vỡ thấy đầu ối phồng, cẩn thận tránh làm vỡ
ổi, nếu ối vỡ sờ thấy mỏm vai, xương sườn thai nhi, hố nách. Có khi sờ thấy một
tay thai nhi thị ra ngồi cổ tử cung, sa trong âm đạo hay ra ngồi âm hộ. Dấu
hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của người
mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải tay thai
nhi là tay phải.
-Chẩn đoán thế và kiểu thế
Khơng dựa vào lưng thai nhi để chẩn đốn thế vì dù vai ở bên phải hay
bên trái, lưng thai nhi có thể ở trước hay sau.
Thường dựa vào đầu thai ở bên nào, tức là vai ở bên đó mà chẩn đốn thế.
Theo vị trí xương mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung có 4 kiểu thế: vai chậu
trái trước, vai chậu phải sau, vai chậu phải trước, vai chậu trái sau.
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố:
+ Đầu ở bên trái hay bên phải.
+ Tên của mỏm vai hay tay thai nhi thò ra.
+ Lưng trước hay lưng sau.

Trên thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ. Có thể chỉ dựa vào đầu và lưng hay vai
và lưng để chẩn đoán.
3. Chẩn đoán phân biệt
Ngôi đầu sa chi: khi thăm âm đạo sờ thấy chi, phải tìm xem ở eo trên có
đầu khơng.
III.TIÊN LƯỢNG
Nếu ngơi vai khơng được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến hình thai
lâm sàng gọi là ngôi vai buông trôi. Nghĩa là ngôi vai không được theo dõi, ối vỡ,
tử cung co cứng bóp chặt vào thai nhi, dẫn đến tình trạng doạ vỡ tử cung và vỡ
tử cung đe doạ tính mạng cả mẹ và con.
Nếu ngơi vai được chẩn đốn và xử trí kịp thời sẽ tránh các biến chứng
trên, trừ trường hợp thai non tháng, chết nát, có thể để được theo cơ chế đã mơ
tả ở trên.
IV. THẢI ĐỘ XỬ TRÍ
1. Trong thời kỳ thai nghén: thai phụ phải được khám định kỳ, đặc biệt
trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén nếu phát hiện được ngôi ngang. thai
phụ phải được quản lý thai tại cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật, theo dõi sát
sao. Việc ngoại xoay thai không được đặt ra và không được tiến hành.


2. Trong khi chuyển dạ: thái độ xử trí phụ thuộc 3 yếu tố:
-Tình trạng ơi.
-Sự di động được của thai.
- Khơng có suy thai.
Hai tình huống được đặt ra:
Mổ lấy thai ngay lập tức sau khi chẩn đoán:
+ Đối với con số có dấu hiệu chuyển dạ.
+ Con dạ thai to.
+ Con dạ có tiền sử sản khoa nặng nề, con quý hiếm.
+ Màng ối vỡ, dễ sa dây rau, sa chi nên phải khám ngay chẩn đoán và xử

trí cấp cứu.
+ Rau tiền đạo, tử cung dị dạng.
Nếu thai chết: chỉ cắt thai khi thai nhỏ có đủ điều kiện, thai xuống thấp,
sờ được cổ thai nhi đoạn dưới tử cung chưa kéo dài, cổ tử cung mở hết để có thể
đưa kéo xuống dễ dàng.
CHỦ ĐỀ 8. SONG THAI

14. Sinh đơi khi chuyển dạ: chẩn đốn và hướng xử trí.
I. CHẨN ĐỐN
1.Chẩn đốn xđ
1.1 Lâm sàng
a.Hỏi bệnh
- TS GĐ, bản thân có sinh đơi?
- TS SD thuốc ngừa thai, thuốc KT rụng trứng trong ĐT vô sinh không, loại?
b. Cơ năng
- Dhiệu nghén: nghén nhiều hơn BT. Phù sớm và nhiều do TC to chèn ép tuần hồn chi dưới. BN mệt
mỏi, đi lại khó khăn.
- TC to nhanh khó thở do cơ hồnh bị đẩy lên.
- Thai máy ở nhiều nơi.
c.Thực thể
- Nhìn: bụng to, thành bụng căng, có nhiều vết rạn. 2 chân có thể phù to, trắng mọng, đôi khi phù lên tới
bụng.
- Đo chiều cao TC lớn hơn tuổi thai. Khi đủ tháng có thể tới 35 - 40 cm trên vệ, vịng bụng có thể
>100cm.
- Nắn khó thấy đủ cả 4 cực. Thường 3 hoặc 2, đôi khi chỉ thấy nhiều chi.
- Nghe: nghe được 2 ổ tim thai riêng biệt, tần số chênh 10 nhịp/p. Khoảng cách trên 10cm.
- Khám trong giúp khẳng định kết quả khám ngoài.
1.2.Cận lâm sàng
- Chụp XQ bụng: hình ảnh 2 đầu, 2 cột sống của thai. Chỉ chụp khi >7 tháng, hiện ít dùng.
- SÂ: có thể phát hiện sinh đơi sớm.

+ CĐ sinh đơi ở giai đoạn đầu dễ dàng: màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng và
thưa âm vang hơn.
+ Thai 6 tuần: thấy hai túi ối.
+ Thai 10 tuần: thấy hai túi thai, hai ổ tim thai.
+ Thai > 17 tuần: đo điều kiện lưỡng đỉnh của mỗi thai nhi, trên SÂ có thể theo dõi sự phát triển khác
nhau của từng thai. Dhiệu dư ối thường gặp trong sinh đơi.
2. Chẩn đốn phân biệt
2.5.1. Thai to
Chỉ nắn thấy hai cực đầu và mông, nghe một ổ tim thai...
2.5.2. Một thai - đa ối
Trong sinh đôi, tỷ lệ dư ối khoảng 10%, thành TC căng, mềm, khó nắn được các cực của thai, nghe tiếng
tim thai nhỏ, xa xăm.
2.5.3. Một thai và một khối u buồng trứng hoặc u xơ TC
Nắn dễ nhầm khối u là 1 cực của thai. UXTC thường có tiền sử RL kinh nguyệt, trong cơn co các phần
thai khó XĐ được cịn UXTC vẫn nắn thấy rõ.
II. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung trong đẻ sinh đôi


- Kíp trên 2 người. Tốt nhất nên 1 BS sản, 1 nhi, 1 gây mê hồi sức.
- Luôn TD, phiện, xử trí kịp thời tình trạng SK của người mẹ và 2 thai, nhất là thai thứ hai. Do TC quá
căng nên cơn co TC thường yếu và thưa, CTC mở chậm. Có thể bấm ối cho TC bớt căng, điều chỉnh cơn
co TC để chuyển dạ tiến triển tốt hơn
2. Diễn tiến cuộc đẻ
Thường qua 4 giai đoạn:
- GĐ 1: đẻ thai nhi thứ nhất: thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược. Thường ngơi lọt
chậm, cơn co yếu. Nếu là ngơi chỏm thì đỡ đẻ như bt, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ
kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hồn nối thơng.
- GĐ 2: sau khi thai thứ 1 sổ, buồng TC trở thành quá rộng đối với thai thứ 2 làm cho thai khơng bình
chỉnh tốt, dễ sinh ra ngơi bất thường. Vì vậy cần ktra ngay ngơi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai.

Chú ý rằng thai thứ 2 luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy.
- GĐ 3: đẻ thai thứ hai.
Tùy ngơi gì mà có hướng xử trí thích hợp. Nếu ngơi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra
ngay. Nếu là ngơi dọc, ngơi có thể là thuận hay ngược, tơn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn co
xuất hiện thì bấm ối cố định ngơi thai và sinh thường. Nếu cơn co TC yếu thì truyền oxytocin.
- GĐ 4: sổ rau
Thường hai bánh rau cùng sổ 1 lúc hoặc liên tiếp sổ sau khi đẻ thai thứ 2. Nh cũng có TH 2 bánh rau đều
bong khi thai 2 chưa sổ làm thai 2 chết. Trong thời kỳ sổ rau dễ BC chảy máu do đờ TC, phải dùng thuốc
co bóp TC ngay và duy trì nhỏ giọt TM. Sau đẻ cần KT bánh rau để CĐ sinh đơi 1 hoặc 2 nỗn.
3. Thời kỳ hậu sản
Cần theo dõi sát BN những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ TC thứ phát. Bảo đảm dinh dưỡng
cho BN để nhanh chóng phục hồi SK và có đủ sữa ni hai con.
4. CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG SINH ĐÔI
- 2 cực đầu của 2 thai cùng xuống một lúc, chèn ép nhau.
- Thai 1 là ngôi ngược, thai 2 thuận (hai thai có thể mắc nhau).
- Thai 1 ngơi ngang.
- Thai 1 bị suy thai, sa dây rau không đẩy lên được.
- Sinh đơi 2 thai dính nhau.
- RTĐ, TC có sẹo mổ cũ, con so lớn tuổi

15. Đỡ đẻ sinh đôi: các bước theo dõi, đỡ đẻ, tiên lượng và hướng xử trí.
1. Đỡ đẻ và xử trí
Thường qua 4 giai đoạn:
- GĐ 1: đẻ thai nhi thứ nhất: thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược. Thường ngôi lọt
chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bt, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ
kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hồn nối thơng.
- GĐ 2: sau khi thai thứ 1 sổ, buồng TC trở thành quá rộng đối với thai thứ 2 làm cho thai khơng bình
chỉnh tốt, dễ sinh ra ngơi bất thường. Vì vậy cần ktra ngay ngơi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai.
Chú ý rằng thai thứ 2 luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy.
- GĐ 3: đẻ thai thứ hai.

Tùy ngơi gì mà có hướng xử trí thích hợp. Nếu ngơi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra
ngay. Nếu là ngơi dọc, ngơi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn co
xuất hiện thì bấm ối cố định ngơi thai và sinh thường. Nếu cơn co TC yếu thì truyền oxytocin.
- GĐ 4: sổ rau
Thường hai bánh rau cùng sổ 1 lúc hoặc liên tiếp sổ sau khi đẻ thai thứ 2. Nh cũng có TH 2 bánh rau đều
bong khi thai 2 chưa sổ làm thai 2 chết. Trong thời kỳ sổ rau dễ BC chảy máu do đờ TC, phải dùng thuốc
co bóp TC ngay và duy trì nhỏ giọt TM. Sau đẻ cần KT bánh rau để CĐ sinh đơi 1 hoặc 2 nỗn.
2. Theo dõi
Cần theo dõi sát BN những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ TC thứ phát. Bảo đảm dinh dưỡng
cho BN để nhanh chóng phục hồi SK và có đủ sữa ni hai con
CHỦ ĐỀ 9. NGƠI NGƯỢC

16. Ngơi ngược: định nghĩa, phân loại, thế, kiểu thế của ngôi khi lọt và sổ thai.
1. Định nghĩa
Ngôi mơng là một ngơi dọc mà cực đầu ở phía đáy tử cung, cực mơng ở
phía cổ tử cung và mơng trình diện trước eo trên khi chuyển dạ.


Ngơi mơng có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu, vì vậy một
số tác giả coi như là một ngơi đẻ khó.
Tỷ lệ ngơi mơng chiếm khoảng 3-4%.
2. Phân loại
Người ta có thể chia làm 2 loại cơ bản.
-Ngơi mơng hồn tồn hay ngơi mơng đủ: là ngôi thai gồm đủ cả mông và
chân thai nhi gập lại, nên giống như thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở
trong buồng tử cung, là loại ngôi mông hay gặp
-Ngơi mơng khơng hồn tồn hay ngơi mơng thiếu: là ngơi trình diện ở
trước eo trên hoặc chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối.
+ Ngôi mông thiếu kiểu mơng: chỉ có mơng trình diện trước eo trên, hai
chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu thai

+ Ngơi mơng thiếu kiểu đầu gối: hình dung như thai quỳ trong tử cung.
+ Ngôi mông thiếu kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ, ta nắn thấy đầu
thai ở đáy tử cung nhưng thăm trong qua lỗ cổ tử cung chỉ sờ thấy một hay hai
cả bàn chân thai nhi mà không thấy mông.
Hai ngôi mông thiếu kiểu chân hay đầu gối trong q trình đỡ đẻ sẽ
chuyển thành ngơi mơng đủ thứ phát.
Mốc của ngôi mông: là mỏm xương cùng.
- Đường kính lọt của ngơi mơng: là đường kính lượng ụ đùi: 9,5cm là
đường kính nhỏ nhất trong các ngơi thai. Do đó, khi đẻ mơng của ngơi mơng rất
dễ đẻ, nhưng khi đẻ đầu dễ mắc đầu hậu.
3.Thế và kiểu thế:
+ Thế: mốc xương cùng của ngơi mơng cùng phía với lưng, nên nắn bụng
lấy lưng thai bên nào thì thế của ngơi mơng ở bên đó.
+ Kiểu thế: ngơi mơng có 4 kiểu thế lọt:
. Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT.
Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS.
58
. Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT.
Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS.
- Ngơi mơng có hai kiểu sử:
. Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN.
Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN.
CHỦ ĐỀ 10. SẢY THAI- DỌA SẢY

17. Chẩn đoán và điều trị Dọa sảy thai ?
1.

Chẩn đoán :

1. Triệu chứng cơ năng :

 Bệnh nhân có dấu hiệu có thai : ( chậm kinh, nghén ) hoặc tiền sử có thai
 Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu :
·

Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày

·

Máu thường lẫn với dịch nhày

·

Đây là một dấu hiệu báo động về một quá trình thai nghén diễn ra khơng bình thường
 Đau bụng : Thường khơng đau bụng nhiều, sản phụ chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hoặc đau
lưng.
1.

Triệu chứng thực thể :

 Khám ngồi : ít giá trị vì tử cung và phần thai đang cịn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng


 Đặt mỏ vịt :
Luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân gây chảy
máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo
·

·

Qua mỏ vịt, khám âm đạo thấy :

·

Cổ tử cung : cịn dài, đóng kín

·

Thân tử cung : mềm, to tương ứng tuổi thai
1.

Cận lâm sàng :

 Siêu âm :
Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu

·

Trên HA siêu âm thấy : có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ bánh rau hay màng rau. Bờ túi ối
đều và rõ, có âm vang của phơi, có tim thai hoặc khơng.
·

 Xét nghiệm beta HCG : dương tính, có giá trị trong giai đoạn sớm trước khi xuất hiện tim thai.
2. Điều trị :
 Chưa có liệu pháp điều trị dọa sảy thai nào được cho là tối ưu.
1. Chế độ dinh dưỡng – sinh hoạt :
·

Nằm nghỉ, ăn nhẹ, tránh chế độ ăn gây táo bón

·

Bổ sung sinh tố, nhất là vitamin E. Có thể sử dụng acid folic 300mg/ngày và vitamin B6, viên

sắt.
1.
·

Thuốc :

Thuốc giảm co thắt cơ trơn : như papaverin 40mg, spamaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/

ngày…
·

Thuốc nội tiết :

Dùng progesteron tự nhiên làm giảm co bóp tử cung là chính. Khơng nên dùng các progesteron
tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phơi ở hai tháng đầu thai kì.
·

Một số tác giả chỉ định progesteron đơn độc, một số khác phối hợp với estrogen do tăng hiệu
quả dinh dưỡng đối với cơ tử cung
·

·

Sử dụng : Utrogestan 100mg, liều lượng tùy từng trường hợp, có thể cho tới 400mg/ngày

·

Khơng nên điều trị nội tiết đối với thai quá 14 tuần.
·

Kháng sinh : chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu

1.
Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu : trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có
hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo – cổ tử cung và cơn co tử cung :
khâu vòng cổ tử cung cấp cứu.
1.
Điều trị theo nguyên nhân : nhiễm khuẩn, tuyến giáp, ĐTĐ, HA cao, miễn dịch,
kháng đông tùy từng trường hợp.


18. Chẩn đoán và điều trị Sảy thai ?
1.

Chẩn đoán :

1. Triệu chứng lâm sàng :
·

Có thai như : chậm kinh, nghén,…

·

Ra máu âm đạo : máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục

·

Đau bụng : đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị

·

Khám :

·

Tử cung : to tương xứng hoặc nhỏ hơn tuổi thai

·

Cổ tử cung đã xóa mỏng, có thể hé mở lọt ngón tay.

Đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình
con quay, đôi khi thấy hoặc sờ thấy tổ chức thai – rau thai ở cổ tử cung.
·

1.

Cận lâm sàng :

·

HCG : dương tính

·

Siêu âm : có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung.
2. Điều trị Sảy thai :

I.Trường hợp đang sẩy thai, hoặc sẩy thai sót rau ( sảy thai khơng hồn tồn ) : nguyên tắc điều trị là
phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và rau, đề phòng băng huyết và nhiễm khuẩn.
Trong khi xử trí, phải dựa vào tình trạng tồn thân của BN, tuổi thai, sự xóa mở cổ tử cung để xử trí thích
hợp
1.

Đang sảy thai :
·

Bọc thai nằm trong âm đạo hoặc ống cổ tử cung : gắp bọc thai bằng kìm quả tim

·

Sau đó, nạo lại buồng tử cung để đảm bảo khơng sót rau

Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo : oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin
0.2mg x 2 ống tiêm bắp
·

Kháng sinh đề phịng nhiễm khuẩn

·

1.

Sảy thai khơng hồn tồn :

Tùy thuộc vào khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà có thể chọn 1 trong 2
phương pháp xử trí sau :

·

Tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung

·

Sử dụng Misoprostol 400mcg : ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt
tổ chức còn lại, hoặc đặt âm đạo liều 800mcg.
·

·

Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn

II.Sảy thai hoàn toàn :
·

Kiểm tra bằng máy siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại

·

Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
1.

Sảy thai băng huyết :


·

Đánh giá tình trạng mất máu qua lâm sàng và xét nghiệm

·

Tích cực hồi sức, truyền dịch truyền máu ( nếu cần thiết )

·

Sau khi tình trạng tồn thân cho phép : Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức cịn sót lại

Cho thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt : oxytocin 10UI tiêm bắp – có thể dùng nhiều lần
nếu cịn chảy máu hoặc dùng misoprostol đường trực tràng.
·

Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

·

1.

Sảy thai nhiễm khuẩn :

Cho kháng sinh liều cao phối hợp với thuốc co hồi tử cung

·

Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12-24 giờ sau khi dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm. Khi nạo
phải cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa
·

Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng ( viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết ) : có thể chỉ

định cắt tử cung. Cần tư vấn trước và sau phẫu thuật .
·

1.

Sảy thai liên tiếp :

 Tìm nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp : để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp
thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ,
chụp buồng tử cung,…
 Điều trị theo nguyên nhân :
·

Hở eo tử cung : khâu vịng cổ tử cung

·

Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt vách ngăn tử cung

Điều trị các nguyên nhân toàn thân của mẹ : ĐTĐ, giang mai, viêm thận, hay các bệnh nội tiết
như thiểu năng giáp trạng, basedow,…
·

Thiếu hụt nội tiết : bổ sung nội tiết như : progesteron 25mg x 02 ống tiêm bắp sâu/ ngày,
estrogen ( progynova 2mg/ngày ) : nên điều trị sớm khi có thai và liên tục trong 12 tuần đầu của thai kì.
·

·

Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid : dùng thuốc chống đông

·

Rối loạn NST : nên tham khảo lời khuyên về di truyền xem người bệnh có nên có thai lại nữa

khơng.

19. Trình bày chẩn đốn và điều trị Sản giật ?
I.Chẩn đoán sản giật phải đảm bảo 3 yếu tố :
1.

Có triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình, hoặc

2.

Hơn mê

3.

Xảy ra trên một 1 BN có hội chứng TSG nặng

Sản giật là một biến chứng rất nặng của TSG nặng, đe dọa tính mạng mẹ và
thai : TBMMN là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ trong sản giật
·

II.Điều trị Sản giật
*Xử lí cơn co giật :
1.Đảm bảo đường thở và cung cấp dưỡng khí là hành động đầu tiên :
·

Việc phải làm trước tiên khi xảy ra sản giật là : thông đường hô hấp

·

Trước tiên : đặt cây ngáng lưỡi, hút đờm rãi, bảo đảm thơng thống