Điều trị học Nội khoa

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH

Bộ MƠN NỘI

ĐIỀU TRỊ HỌC
NỘI KHOA
Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh
2012


Chủ biên

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
Ban biên soạn

ThS. Lê Hữu Thiện Biên
PGS. TS. Trương Quang Bình
*

ThS. Võ Thị Mỹ Dung
TS. Quách Trọng Đức

ThS. Phạm Thị Hảo
PGS. TS. Châu Ngọc Hoa

TS. Bùi Hữu Hồng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương

TS. Tạ Thị Thanh Hương

BS. CU. Huỳnh Thị Kiểu

ThS. Nguyễn Thị Ngọc Linh
BS. CKI. Trần Kiều Miên

PGS. TS. Trần Văn Ngọc *
PGS. TS. Võ Thành Nhân
**

TS. Nguyễn Thị Tố Như

ThS. Bùi Xuân Phúc

GS.TS. Đặng Vạn Phước
ThS. Hoàng Vãn Sỹ
Ban biên tập

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
ThS. Nguyễn Thành Tâm

Nguyễn Thị Minh Tuyền
***

* Phó Chủ nhiệm Bộ mồn Nội ĐHYD
** Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Lão ĐHYD
*★* Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD

Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD

LỜI NÓI ĐẦU

Đê đáp ứng nhu câu học tập, tham kháo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội —
Khoa Y- Đại học Y Dược Tp. HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách
triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại
học tham khảo,

Các bài viêt sẽ băt đâu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua
hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bàn giúp người học
có thê khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đề đạt và phân tích được các xét nghiệm,
sau cùng là hướng xử trí phù hợp,
Bên cạnh đố, trong các bài viêt còn cố các câu hỏi giúp người học có thể tự lượng giá,

Dù đã có nhiêu cơ găng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không
thê tránh được những thiêu sót, Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn
trong các lần xuất bản sau.

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCNí


MỤC LỤC
I

Bài 1,

Cấp cứu ngưng tim ngưng thở....................................................................................... 7

Bài 2.

Các thù thuật hỗ trợ hô hấp trong cấp cứu Nội khoa................................................. 17

Bài 3.

Rối loạn nước và điện giải............................................................................................23

Bài 4.

Rối loạn toan kiềm....................................................................................................... ..

Bài 5.

Khí máu động mạch...................................................................................................... 52

Bài 6.

Phù phổi cấp...............................................................................................................

62

Bài 7.

Nhồi máu cơ tim cấp................................................................................................

78

Bài 8.

Chẩn đoán và điều trị cơn đau thắt ngực ổn định..................................................... 98

Bài 9.

Điều trị hẹp van hai lá................................................................................................. 115

Bài 10.

Điều trị tăng huyết áp.................................................................................................. 126

Bài 11.

Điều trị suy tim mạn.................................................................................................... 142

Bài ỉ2.

Thuốc chống huyết khối.............................................................................................. 153

Bài 13.

Các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch.......................................................176

Bài 14.

Xuất huyết tiêu hóa.................................................................................................... 198

Bài 15.

Điều trị loét dạ dày tá tràng........................................................................................ 209

Bài 16.

Điều trị viêm tụy cấp...................................................................................................225

Bài 17.

Cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh gan mật......................................................... 239

Bài 18.

Điều trị xơ gan..............................................................................................................252

Bài 19.

Bệnh não gan................................................................................................................ 267

Bài 20.

Điều trị viêm đại tràng mạn........................................................................................281

Bài 21.

Suy hô hấp cấp............................................................................................................. 296

Bài 22.

Điều trị viêm phổi- Áp xe phổi do vi khuẩn........................................................... 308

Bài 23.

Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính........................................................ 322

Bài 24.

Chẩn đoán và điều trị hen phế quản......................................................................... 336

Bài 25.

Dãn phế quản................................................................................................................347

5


Bài 26.

Điều trị hội chứng thận hư..................................................................................................... 358

Bài 27.

Điều trị nhiễm trùng tiểu.........................................

Bài 28.

Điều trị suy thận cấp............................................................................................................... 376

Bài 29.

Điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn.............................................

6

368

389


CẤP cứu NGƯNG tim ngưng thở
Bùi Xuân Phúc

MỤC TIÊU
1. Trình bày phác đồ hồi sinh cơ bán ở người lởn.
2. Trình bày phác để điều trị rung thất.
3. Trình bày phác đô điều trị vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch.
4. Kê tên, nêu chỉ định và cách dùng một sổ thuốc chính trong hồi sức ngưng tim ngưng thờ.

ĐẠI CƯƠNG
Ngưng hơ hấp tuần hồn là sự ngưng hơ
hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả? Ở Hoa
Kỳ, mỗi năm có khoảng 750.000 trường hợp
ngưng tim, tử vong 225.000 ca. Nguyên
nhân chủ yếu do bệnh mạch vành. Cấc
nguyên nhân khác như rối loạn nhịp tim
(nhịp nhanh thất), chấn thương, điện giật,
chet đuoi... hoạc co khi khong rõ nguyên
nhân. Mục tiêu của hồi sinh tim cơ bản và
nâng cao là duy trì tưới máu cho tim và não
với máu đã được oxy hóa. Mục tiêu cuối
cùng là phục hồi tuần hoàn tự nhiên.

Não là cơ quan nhạy cảm nhất với tình

trạng thiếu oxy. Chết não bắt đầu xảy ra sau
ngưng tim 4-6 phút. Do đó, hồi sức tim phổi
sớm, có hiệu quả, sốc điện sớm và thích hợp
có vai trò then chốt trong cấp cứu ngưng tim
ngưng thở. Khi hồi sinh cơ bản và phá rung
sớm trong vòng 3-5 phút, tỷ lệ sống cịn có
thể đạt 49-75%. Mỗi phút phá rung chậm trễ
sẽ giảm tỷ lệ sơng cịn 10-15%.

®

Hoạt động điện vơ mạch (phân ly điện
cơ): ưên điện tâm đồ có sóng (nhịp tự
thất hoặc nhịp bộ nối chậm) nhưng trên
lâm sàng khơng bắt được mạch.

HỊI SINH Cơ BẢN (BLS)

(Xem thêm bài “Cấp cứu ngừng hơ hấp tuần
hồn” trong sách “Triệu chứng học nội khoa”).
Hồi sinh tim cơ bản bao gồm:

o
o

A (Airway): làm thơng thống đường thở.
B (Breathing): hơ hấp miệng qua miệng
hoặc bóp bóng qua mặt nạ.

o

Rung thất: biểu hiện là nhũng dao động
nhanh và không đều, tần số khoảng 250400 lần/phút. Khơng có sóng p và QRS.

c (Circulation): xoa bóp tim ngồi lồng
ngực.
Làm thơng đường thở bằng cách hút
đàm nhớt, lấy dị vật trong họng miệng nếu
có, và làm thủ thuật ngửa đầu nâng cằm.
Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị chấn thương cột
sống cổ thì làm thủ thuật ấn hàm mà khơng
ngửa đầu.
Thơng khí (thổi miệng hoặc bóp bóng)
một giây mỗi nhịp, đủ đê ngực nâng lên nhìn
thấy được. Thể tích khí một lần thổi khoảng
10 ml/kg cân nặng bệnh nhân. Tránh thơng
khí q mức về tần số thổi và thể tích khí
mỗi lần đưa vào đường hơ hấp của bệnh nhân.

®

Vơ tâm thu: điện tâm đồ là một đường
thẳng, càn được xác nhận ít nhất ở hai
chuyển đạo khác nhau.

Ép ngực sâu khoảng 4-5 cm. Cho ngực
đàn hồi về vị trí cũ trước khi ép nhịp kế tiếp.
Thời gian ép và thư giãn gần bằng nhau.

Khi bệnh nhân ngưng tim, trên điện tâm

đồ sẽ thấy một trong ba loại sau:

®

7


Tần số ép ngực là 100 lần/phút. Phải bảo
đảm xoa bóp tim hiệu quả và hạn chế gián
đoạn xoa bóp tim. Tỷ so xoa bóp tim/thơng
khí là 30:2 dù có một hay hai người tham
gia hồi sức. Năm chu kỳ CPR (5 chu kỳ
30:2) kéo dài khoáng 2 phút.

Khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản
và bóp bóng giúp thở thì bóp bóng với tẩn
sổ 8-10 lần/phút và xoa bóp tim 100
lần/phút, khơng cần đồng bộ giữa xoa bóp
tim và bóp bóng.

Bất tỉnh, lay gọi
khơng đáp ứng

Làm thơng đường thở
Kiểm tra hô hấp
Nếu không thở, thổi 2 hơi (làm ngực nâng lên)
Nếu khơng đáp ứng, kiểm ưa mạch có mạch Thổi 1 hơi mỗi 5-Ĩ giây
*
(10-12 lần/phú t)
Khơng có mạch

Các chu kỳ ép LÌm/ thổi= 30:2
Có máy sốc điện

Kiểm tra nhịp
Nhịp có thể sốc?
Có thể sốc (VF/VT)

Sơc 1 lần
CPR 5 chu kỳ ngay

sốc

CPR và kiểm ưa nhịp
mỗi 5 chu kỳ

Hình 1.1: Sơ đồ hồi sinh cơ bản ở người lớn

HÒI SỨC NÂNG CAO (ACLS)
Hồi sức nâng cao bao gồm các thủ thuật
như đặt nội khí quản, thở máy, sốc điện,
dùng thuốc để tăng co bóp cơ tim...
Sốc điện
Bệnh nhân được mắc máy theo dõi ECG
ngay và phá rung nếu là rung thất. Nhịp
nhanh thất vơ mạch được xử trí giống như

8

rung thất. VỊ trí đặt điện cực: một điện cực

đặt ở bờ phải xương ức dưới xương đòn và
một điện cực đặt ở phía bên núm vú trái trên
đường nách giữa. Bề mặt điện cực được bôi
gel và áp sất vào da.
Các yếu tố làm tăng trở kháng qua ngực
như tràn khí màng phối, điện cực tiêp xúc với
da kém, khoảng cách giữa hai điện cực quá
xa... có thể làm sốc điện không thành công.


Trong rung thất, sốc điện là khơng đồng
bộ (máy phóng xung điện ngay thời điểm
bấm nút). Tất cả các trường hợp sốc điện
trong điều trị lâm sàng khác là sốc điện
đồng bộ (máy phóng xung điện đồng bộ với
sóng R trên ECG).

Năng lượng sốc điện: điện đom pha 360
J, điện hai pha 120-200 J (thường sốc 150
J). Sau mỗi cú sốc điện, tiến hành hồi sinh
tim phổi ngay (5 chu kỳ 30:2, thời gian
khoảng 2 phút) để tránh gián đoạn xoa bóp
tim (trước đây sốc 3 cú liên tiếp).

Hình 1.3: Các loại nhịp tim không thể sốc điện: vô tâm thu (trên),
hoạt động điện vô mạch (dưới).
9


Hơ hấp

Epinephrine (adrenaline)

Đặt nội khí quản và bóp bóng với oxy
tối đa (10-15 lít/phút). Kiểm tra nội khí quản
có đúng vị trí hay khơng (xem thêm Tài liệu
huấn luyện kỹ năng Y khoa cho sinh viển
năm thứ 3).

Là thuốc quan trọng nhất thường được
dùng trong hồi sinh tim phổi.

Thơng khí qua nội khí quản là tốt nhất.
Nếu khơng đặt được nội khí quản, có thể
dùng mask thanh quản (laryngeal mask
airway) hoặc tạm thời bóp bóng qua mặt nạ
thường trong lúc chờ người tới giúp.
Dùng oxy 100% (FiO2=l) nếu có thể
được trong quá trình hồi sinh tim phổi.

Dùng thuốc
Neu bệnh nhân khơng có đường truyền
tĩnh mạch, lập đường truyền tĩnh mạch cánh
tay sẽ không làm gián đoạn hồi sức. Thuốc
dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi nên
được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, sau đó bơm
20 ml natrichlorua 0,9% để làm tăng sự
phân phối thuốc tới tuần hồn trung tâm.
Nếu khơng lập được đường truyền tĩnh
mạch thì có thể cho thuốc qua ống nội khí

quản (ví dụ adrenaline, atropine, lidocain),
pha lỗng trong 10 ml NaCl 0,9% hoặc nước
cất. Liều thuốc cho qua nội khí quản thường
gấp đơi liều thuốc dùng đường tĩnh mạch.
Đường tiêm thuốc trực tiếp vào tim qua
thành ngực không được sử dụng. Sau đây là
một số thuốc thường dùng trong hồi sức
ngưng tim.
Dịch truyền

Không chỉ định truyền dịch thường quy
cho bệnh nhân khơng có bằng chứng giảm
thể tích. Bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn
cần được truyền natri chlorua 0,9%. Truyền
máu khi có chỉ định. Một số bệnh nhân rối
loạn chức năng cơ tim có thể cải thiện tốt
hơn với áp lực đổ đầy cao hơn. Bệnh nhân
phân ly điện cơ có thể thử truyền dịch.
10

Epinephrine là một catecholamin tự nhiên
có tác dụng gây co mạch tăng co bóp tim,
tăng nhịp tim và tăng nhu cầu tiêu thụ oxy
của cơ tim, thường được chỉ định trong rung
thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch.
Liều lượng: adrenaline ống 1 mg/1 ml, dùng
liều chuẩn 1 mg, pha loãng thành 10 ml,
tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Chê độ liêu
cao (3 mg, 5 mg, 0,2 mg/kg) không chứng tỏ
cải thiện sống cịn và ích lợi vê thân kinh,

ngược lại có thể góp phần gây rối loạn chức
năng cơ tim sau hồi sức. Tuy nhiên, chê độ
liều cao có thể được chỉ định trong một sô
trường hợp đặc biệt như ngộ độc thuốc chẹn
bêta, ức chế canxi.
Atropine

Là thuốc đối kháng phó giao cảm. Làm
tăng tốc độ khử cực của nút xoang, tăng dân
truyền nhĩ thất. Chỉ định trong vô tâm thu,
hoạt động điện vô mạch (atropine là thuôc
hàng thứ hai sau adrenaline), nhịp tim chậm
có triệu chứng. Liều lượng 0,5-1 mg tiêm
tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 3-5 phút. Tông liêu
là 0,04 mg/kg.
Tuy nhiên, dựa trên một số nghiên cửu
chứng tỏ atropine không có hiệu quả trong
điều trị vơ tâm thu và hoạt động điện vô
mạch, AHA 2010 đã rút atropin ra khỏi phác
đồ điều trị vô tâm thu và hoạt đọng điện vơ
mạch.
Natri bicarbonate

vẫn cịn tranh cãi trong điều trị ngưng
tim. Trên lâm sàng thường dùng nếu hồi sức
ngưng tim kéo dài > 10-15 phút. Natri
bicarbonate được chỉ định trong tăng kali
máu có triệu chứng, ngộ độc thc chơng
trầm cảm có vịng và hồi sức ngưng tim kéo

dài. Liều lượng 1 mmol (1 mEq)/kg, tiêm
truyền tĩnh mạch. Có thể lặp lại 0,5 mmol/kg
tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 10 phút.

với glucose 5% (có thể pha 100 ml) tiêm
mạch chậm trong 10 phút. Tiếp theo
ngay sau đó bằng truyền tĩnh mạch với
liều 1 mg/phút trong 6 giờ, rồi duy trì
liêu 0,5 mg/phút trong 18 giờ kế tiếp.
Pha thuốc bàng glucose 5%. Nồng độ
thuốc 1-6 mg/ml. Có thể pha 6 ống vào
một chai glucose 5% 500 ml.

Canxi

Chỉ định ưong giảm canxi máu, tăng kali
máu, tăng magne máu và ngộ độc thuốc ức
chế canxi. Liều lượng canxi chlorua 8-16
mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm. Lặp lại khi cần.
1

Các thuốc chổng loạn nhịp tim

•

•

•

Lidocaine: thuốc chống loạn nhịp nhóm
Ib, làm ổn định màng tế bào và tăng
ngưỡng rung thất. Chỉ định trong rung
thất, nhanh thất, ngoại tâm thu thất.
Trong rung thất hay nhịp nhanh thất vô
mạch, dùng adrenaline sau khi phá rung
lần một và dùng lidocain sau khi pha
rung lần hai. Liều lượng 1-1,5 mg/kg
tiêm tĩnh mạch, sau đó thêm 0,5-0,75
mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút, tới
tổng liều là 3 mg/kg. Liều duy trì 1-4
mg/phút truyền tĩnh mạch. Lidocain có
thể gây động kinh, rối loạn ý thức. Có
thể tử vong nếu dùng để điều trị ngoại
tâm thu thất do nhịp tim chậm.
Procainamide: thuốc chống loạn nhịp
nhóm la. Chỉ định trong rung thất, nhanh
thất kháng trị với các biện pháp điều trị
trên. Liều lượng 20-30 mg/phút tiêm
tĩnh mạch cho đến khi ngưng loạn nhịp,
hạ huyết áp, thời gian QRS tăng thêm
50%, hay đã đạt đến tổng liều là 17
mg/kg.
Amiodarone: thuốc chống loạn nhịp
nhóm III. Trong hôi sức ngưng tim,
amiodarone được chỉ định trong trường
hợp rung thất và nhịp nhanh thất vô
mạch không đáp ứng với sôc điện ban
đầu
và

adrenaline.
Liều lượng
amiodarone ống 150 mg/3 ml pha lỗng

•

Magnesium: chỉ định trong xoắn đỉnh,
hạ magne máu kèm loạn nhịp thất. Liều
lượng magnesium sulfate 1-2 g tiêm tĩnh
mạch chậm 1-2 phút trong hồi sức
ngưng tim. Trường hợp ít khẩn cấp hơn,
tiêm chậm ưong 5- 60 phút.

Theo dõi
Đánh giá liên tục mạch, huyết áp, hô
hấp, SpO2. Đo ECG, đường huyết mao
mạch, ion đồ, khí máu động mạch.
SĂN SĨC SAU HỊI SỨC

Mục tiêu
•

Tối ưu hóa chức năng tim phổi và tưới
máu hệ thống, đặc biệt là não.

•

Chẩn đốn và điều trị nguyên nhân
ngưng tim.

•

Ngăn ngừa ngưng tim tái phát.

•

Cải thiện sự sống cịn của não.

Hơ hấp

Đánh giá lâm sàng, chụp phim X quang
ngực thăng tại giường nếu có thể được đề
xác định vị trí đúng của ống nội khí quản,
phát hiện các biến chứng ưong quá trình hồi
sức như gãy xương sườn, tràn khí màng
phổi... Một số bệnh nhân có thề vẫn cần
tiếp tục thở máy sau hồi sức ngưng tim.
Điều chỉnh các thông số máy thở cho phù
hợp, tránh giảm thơng khí hoặc tăng thơng
khí q mức, tránh làm giảm oxy máu.

11


Tim mạch
Một số trường hợp huyết áp tăng cao
ngay sau khi tim đập lại do tác động của
thuốc như adrenalin, nhưng sau đó sẽ nhanh
chóng tụt huyết áp. Rối loạn huyết động sau
ngưng tim thường do rối loạn chức năng cơ

tim, giảm thể tích nội mạch, suy yếu điều
hịa mạch, càn ổn định huyết áp, nhịp tim
và tình trạng tưới máu mơ. Có thể đặt cvc,

12

truyền dịch, dùng thuốc vận mạch... nếu
bệnh nhân bị tụt huyết áp. Xét nghiệm ECG,
X quang tim phổi, men tim, siêu âm tim...
Hệ thần kinh trung ương
Thường có tình trạng phù não và giảm
tưới máu não. Bệnh nhân có thể hơn mê sâu,
co giật, chết não. Điều trị: ổn định huyết
động, bảo đảm thơng khí, chống co giật nếu
có, săn sóc bệnh nhân hơn mê...


Các điều trị nâng đỡ khác

•

Thận: theo dõi suy thận. Đặt sonde tiểu
theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, kiểm
tra lượng nước xuất - nhập, bảo đảm thể
tích tn hồn đây đủ, tránh tụt huyết
áp... Xét nghiệm chức năng thận, ion đồ
máu.

•

Điều trị sốt: acetaminophen...

•

Kiểm sốt đường huyết.

•
•
•
•

•

Điều chỉnh các rối loạn điện giải và
kiềm toan.
Liệu pháp hạ thân nhiệt
Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do
stress: sucralfate, anti H2.
Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên
tắc phổi.
Xoay trở bệnh nhân chống loét, ngừa
nhiễm trùng bệnh viện...
13


Các dấu hiệu tiên lưựng xấu ờ thòi điểm
24 giờ

o

Mất phản xạ giác mạc.

o

Đồng tử mất phản xạ ánh sáng.

•

Khơng đáp ứng với kích thích đau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Richard s. Irwin & James M. Rippe.
Chapter 22: Cardiopulmonary Resuscitation,
p. 183-207, Intensive Care Medicine, 6th ed.
Lippincott Williams & Wilkins 2008.
2. Paul L. Marino. Chapter 15: Cardiac Arrest,
p.300-319, The ICƯ Book, 3rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins 2006.

14

3. Anthony s. Fauci... [et al.]. Chapter 267:
Cardiovascular collapse, cardiac arrest, and
sudden
cardiac
death,
p. 1707-1713,
Harrison’s principles of Internal medicine
17th. Me Grew Hill 2008.
4. 2005 American Heart Association Guidelines

for Cardiopulmonaiy Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Cừculation,
2005; 112(suppl).
5. 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonaiy Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation,
2010, 122.S729-S767.


CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng
1. Loại nhịp tim nào trong ngưng tim có thề sốc điện?
A. Vơ tâm thu.
B. Rung thất.
c. Nhịp nhanh thất.
D. Hoạt động điện vơ mạch.
E. B và c đúng.

2. Xác định vị trí đúng của ống nội khí quản trên lâm sàng dựa vào:
A. Nhìn thây ơng nội khí quản đi qua giữa hai dây thanh lúc đặt.
B. Nghe được âm phê bào hai bên khi bóp bóng qua ống nội khí quản.
c. Khơng nghe tiêng động ở vùng thượng vị khi bóp bóng.
D. Lồng ngực bệnh nhân nhơ lên mỗi lần bóp bóng.
E. Tất cả đều đúng.

3. Tiến hành xoa bóp tim và bóp bóng có oxy qua mặt nạ cho một bệnh nhân mới được phát
hiện ngưng tim. Chọn câu đúng:
A. Bóp bóng với tần số 15- 20 lần/phút.
B. Bóp bóng sao cho lông ngực bệnh nhân nhô cao (tăng thể tích khí lưu thơng) để ngừa
tình trạng toan hóa máu.

c. Tỷ lệ nhấn tim/ bóp bóng= 15:2.
D. Bóp bóng khơng cần đồng bộ với nhấn tim.
E. Kiêm tra nhịp tim sau mơi 5 chu kỳ ép tim- bóp bóng.
4. Một bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đột ngột bị ngưng tim. Trên monitor
theo dõi nhịp tim cho thây rung thất. Xử trí trước tiên sẽ là:
A. Đặt nội khí quản và xoa bóp tim ngồi lồng ngực.
B. Lập đường truyền tĩnh mạch.
c. Sốc điện không đồng bộ 360 J.
D. Adrenaline 1 mg pha loãng thành 10 ml tiêm tĩnh mạch.
E. Lidocain 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
5. Nguyên nhân của vô tâm thu và hoạt động điện vơ mạch có thể điều trị được bao gồm:
A? Tăng kali máu.
B. Toan chuyển hóa.
c. Ngộ độc thuốc.
D. Giảm oxy máu.
E. Tất cả đều đúng.

6. Mục tiêu của cấp cứu ngưng tim ngưng thở:
A. Có mạch lại.
B. Tự thở được.
c. Cải thiện tri giác.

15


D. Huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
E. A, B, c đúng.

7. Nãng lượng sốc điện đơn pha trong rung thất:
A. 120 J.

B. 150 J.
c. 200 J.
D. 300 J.
E. 360 J.
8. Một bệnh nhân rung thất được sốc điện ngay nhưng không thành công. Thuốc nào sau đây
được dùng trước tiên:
A. Adrenaline hay lidocain.
B. Adrenaline hay amiodarone.
c. Amiodarone hay lidocain.
D. Adrenaline hay vasopressin.
E. Adrenaline, lidocain và magnesium sulfate.

9. Xét nghiệm nào sau đây thường được thực hiện sau hồi sức ngưng tim ngưng thở:
A. Xét nghiệm chức năng thận, ion đồ máu.
B. Khí máu động mạch.
c. X quang ngực thẳng.
D. Xét nghiệm chức năng gan.
E. Tất cả đều đúng.
10. Một bệnh nhân ngưng tim trong đêm, trên monitor là vô tâm thu. Bác sĩ trực đã hôi sức 30
phút nhưng không thành công. Bệnh nhân này không phải là bệnh nhân của bác sĩ trực điêu trị
hàng ngày. Bác sĩ trực có nên tiếp tục hồi sức nữa hay khơng?
A. Nên xem lại hồ sơ bệnh án trước khi quyết định ngưng hồi sức.
B. Nên ngưng hồi sức vì bệnh nhân ngưng tim đã lâu.
c. Ngoài yếu tố thời gian hồi sức, nên xem xét các yếu tố khác trước khi quyêt định
ngưng hồi sức.
D. Tùy theo quyết định của thân nhân.
E. Tất cả đều đúng.

ĐÁP ÁN
1E, 2E, 3E, 4C, 5E, 6A, 7E, 8D, 9E, 10E

16


CÀC THÚ THUẬT HÔ TRỢ HÔ HẤP
TRONG CẤP CỨU NỘI KHOA
Lê Hữu Thiện Biên

MỤC TIÊU
Sir dụng được các thù thuật hỗ trợ hô hấp trong cẩp cứu nội khoa.

GIỚI THIỆU CHƯNG

Các thú thuật hô trợ hô hấp rất quan
trọng trong cấp cứu nội khoa. Các thủ thuật
này nhằm giữ thông đường thở, cung cấp
oxy và giúp thở với áp suất dương. Chỉ định
các thủ thuật hỗ trợ hơ hấp hồn tồn dựa
vào các dâu hiệu lâm sàng và khơng nên chò’
các kêt quả xét nghiệm máu cũng như xét
nghiệm chức năng hơ hấp (ví dụ khí máu
động mạch). Các dâu hiệu suy hô hấp giúp
chỉ định hồ trợ hô hấp gồm thỏ- nhanh nong,
co kéo cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi,
tím tái.

chỉ được đặt cho bệnh nhân hơn mê vì
có thê gây nơn ói và co thắt thanh quản.
•

Airway mũi có thể đặt ở cả bệnh nhân
hơn mê và bệnh nhân tỉnh.

Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường
cần hỗ trợ hô hấp gồm ngưng tim - ngưng
thở, ngộ độc thuốc, tắc nghẽn đường thở (do
thức ăn, chất nơn ói, dị vật), hen ác tính,
viêm phối nặng.

ĐẶT AIRWAY MỦI VÀ MIỆNG
Chỉ định
•

Sau khi đã đặt bệnh nhân ở tư thế thích
họp (ngửa đầu, nâng cằm) mà đường thở
* bệnh nhân vẫn cịn tắc nghẽn.

•

Giừ thơng đường thỏ- khi giúp thở qua
mask.

•

Airway miệng (canule Mayo) cịn được
dùng ớ bệnh nhân đã đặt nội khí quản đề
cố định nội khí quản và khơng cho bệnh
nhân căn nội khí quản. Airway miệng

17

AHoaiYHoc ■


Dụng cụ
• Airway mũi có nhiều kích thước (hình
,
2.1)
người lớn thường dùng cỡ 30-32F.
o

Airway miệng cũng có nhiều kích thước
(hình 2.2), người lón thường dùng cỡ 810 cm.

Kỹ thuật đặt
Đối với airway mũi, chọn kích cỡ phù
họp bằng cánh đo từ cánh mũi tới trái tai.
Bơi gel có thuốc tê (xycocain gel). Cho
airway vào mũi, mặt vát áp vào vách mũi đê
tránh gây tổn thương niêm mạc. Sau khi đã
đẩy airway vào hết thì xoay 90° để airway
quay xuống dưới.

Đối với airway miệng, chọn kích cỡ phù
họp bằng cách đo từ khóe miệng tới góc
hàm. Dùng tay mở miệng bệnh nhân, cho
airway vào miệng, mặt lõm hướng lên trên.
Sau khi đây airway vào hêt thì xoay 180° đê
airway quay dưới và ơm lấy lưỡi.
Biến chứng

•

Airway mũi có thể gây chảy máu cam,
chấn thương cuống mũi.

•

Đặt airway miệng khơng đúng kỳ thuật
có thề đẩy lưỡi ra phía sau và tắc nghẽn
đường thở thêm. Airway quá dài có thê
gây tắc nghẽn thanh mơn.

Hình 2.2: (từ trên xuống dưới). Mask và
bóng ambu. Giữ mask một tay. Giừ mask
hai tay.

GIÚP THỞ QUA MASK

Chỉ định
Giúp thở qua mask được chỉ định cho cả
bệnh nhân còn tự thở, nhưng thở không hiệu
quả và bệnh nhân đã ngưng thở.
Dụng cụ
Mask có nhiều kích thước, người lớn
thường dùng cõ' số 3, 4, 5. Mask phải che
kín cả mũi và miệng, tuy nhiên không nên

quá lớn đề tránh bị xì hơi ra ngồi. Mask
phải làm bàng nhựa trong đê có thê quan sát
được mặt bệnh nhân khi bóp bóng.

Bóng ambu là loại bóng tự phồng, có
van một chiều đề ngăn khơng cho bệnh nhân
thở lại. Bóng ambu có thể nối với túi dự trữ
để tăng FiO2. Người lớn thường dùng loại
bóng 1-2 lít.

18
AHoaiYHoc -


Kỹ thuật bóp bóng giúp thỏ’
Điỗm mâu chốt giúp cho bóp bóng hiệu
qua là đảm bảo đường thở thơng thống. Do
đó phải giữ đầu bệnh nhân ở tư thế ngừa
đâu, nâng cằm (nếu khơng có chống chỉ
định). Nêu có chỉ định thì đặt thêm airway.
Giừ mask bằng một tay, áp dụng khi chỉ
có một người vừa bóp bóng vừa giừ mask.
Ngón 3, 4 và 5 của tay trái nâng cằm, ngón
1 và 2 giữ mask. Cườm tay ấn đầu bẹnh
nhân đê ngửa cô. Lưu ý là phải nâng cằm
bệnh nhân lên áp mask chứ không nên ấn
mask xuông mặt bệnh nhân. Tay phải bóp
bóng.

(hình 2.3). Mask thanh quản cũng có nhiều
kích thước, người 1ĨT1 thường dùng cờ số 4.

Kỹ thuật đặt mask thanh quản
Kiêm tra mask trước khi đặt. Bôi gel

hoặc thuốc tê vào quanh mask. Luồn mask
dọc theo vòm miệng ra phía sau, dùng ngón
trỏ đây mask vào vùng hâu họng càng sâu
càng tốt (hình 2.4). Kiểm tra vị trí mask
thanh quản bằng cách bóp bóng và nghe phế
âm trên hai phổi và khơng có tiếng sơi trên
vùng thượng vị. Bơm mask khoảng 30 ml
vói mask cỡ số 4.

Giừ mask bằng hai tay thường sử dụng
cho bệnh nhân không có răng, béo phì.
Người giữ mask đứng trên đầu bệnh nhân.
Ngón 3, 4 và 5 của hai tay nâng cằm bệnh
nhân lên, ngón cái và ngón trỏ áp mask vào
mặt bệnh nhân.

Bóp bóng nhẹ nhàng tránh khơng làm
khơng khí vào dạ dày. Với bóng 1 lít thì bóp
mỗi lân khoảng nửa bóng, với bóng 2 lít thì
mồi lần bóp khoảng 1/3-1/4 bóng.
Biến chứng

Hình 2.3: Mask thanh quản.

Biến chứng đáng quan tâm duy nhất của
giúp thở qua mask là chướng hơi dạ dày và
nơn ói. Ngồi ra có thê gây chấn thương nhẹ
mặt,'mũi, mi mắt.

ĐẶT MASK THANH QUẢN

Chỉ định

Lả biện pháp thay thế tạm thời trong khi
chờ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
Dụng cụ

Gồm hai phần: phần ống và phần mask.
Phần ống giống như nội khí quản nhưng
ngăn và lớn hơn. Phân mask có viền cao su
bơm phồng lên được để ơm chặt thanh quản

Hình 2.4: Cách đặt mask thanh quản.

19
AHoaiYHo<


Biến chứng
•

ề
•
•

20

Gập mask ưong miệng hoặc họng gây
tác nghẽn đường thở. Tắc thanh mơn do
đặt mask khơng đúng vị trí. Cả hai
trường hợp này đều có thể nhận biết

được bằng cách nghe phế âm.
Chấn thưomg thanh quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bird DJ, Markey JR. Basic airway
management. In: Emergency medicine
procedures 1st edition, 2003 (Eric F.
Reichman, Robert R. Simon). Chap 2, p.10.
2. Roman MA. Basic airway management
techniques. In: Emergency medicine: a
comprehensive study guide 6th edition 2000
(Tintinalli JE). Chap 14, p.79.
3. Ortega R, Mehio AK, Woo A. Positive­
pressure ventilation with a face mask and a
bag valve device. New England J Med 2007;
357: e4


CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng
1. Các
A.
B.
c.
D.
E.

thủ thuật hỗ trợ hơ hấp nhằm mục đích:
Giữ thơng đường thở.
Giúp thở với áp suất dương.

Hút sạch đàm nhớt.
A và B.
A và c.

2. Chỉ
A.
B.
c.
D.
E.

định các thủ thuật hỗ trợ hô hấp chủ yếu dựa vào:
Dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng.
PaƠ2 trong kết quả khí máu động mạch.
PaCƠ2 trong kết quả khí máu động mạch.
SpƠ2 của máy theo dõi độ bão hòa oxy theo mạch đập.
Tổn thương phổi trên X quang.

3. Chọn câu sai khi nói về airway mũi/miệng:
A. Khi thủ thuật ngửa đầu-nâng cằm không đảm bảo làm thông đường thở.
B. Giữ thơng đường thở khi bóp bóng.
c. Cơ định nội khí quản.
D. Chỉ được dùng khi bệnh nhân hơn mê.
E. Có thể gây tắc nghẽn đường thở nếu đặt khơng đúng kỹ thuật.

4. Những đặc tính nào bắt buộc phải có với bóng giúp thở:
A. Bóng tự phồng.
B. Thể tích 1-2 lít.
c. Có van một chiều.
D. AvàB.

E. AvàC.

5. Bóng dự trữ nối với bóng giúp thở nhằm mục đích:
A. Tăng thơng khí.
B. Tăng nồng độ oxy trong khí thở vào.
c. Giảm khoảng chết.
D. A và B.
E. A và c.
6. Biến chứng đáng kể nhất do bóp bóng giúp thở là:
A. Chấn thương mặt.
B. Chướng hơi dạ dày.
c. Tràn khí trung thất.
D. Tràn khí màng phổi.
E. Tất cả sai.
21