Giáo trình Bệnh học nội khoa Tập 2 (Phần 2) pot

43

VIÊM CẦU THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương ở tiểu cầu thận tiến triển dẫn đến
suy thận mạn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến và có khả năng xảy ra nhiều biến chứng
nguy hiểm. Nếu được phát hiện sớm và điều tư đúng thì có thể hạn chế được quá trình
tiến triển của bệnh và hạn chế đượ
c những biến chứng có thể xảy ra.
1.1. Định nghĩa
Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo
dài nhiều năm có biểu hiện lâm sàng có thể có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu,
cao huyết áp nhưng cũng có thể chỉ có hồng cầu niệu, Protein niệu đơn độc. Cuối cùng
dẫn đến suy thậ
n mạn với các triệu chứng:
- Có sự bất thường trong nước tiểu kéo dài (hồng cầu niệu và trụ niệu)
- Suy giảm chức năng thận từ từ
1.2. Đặc điểm dịch tễ
- Viêm cầu thận mạn là một bệnh gặp tương đối phổ biến ở cộng đồng. Theo
thống kê của PGS Trần Văn Chất và BS. Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tạ
i khoa
Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% trong
đó lứa tuổi hay gặp là 16-44 tuổi chiếm 88,32%. Như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa
tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động ở cộng đồng. Cũng theo 2 tác giả
trên thì bệnh không có sự liên quan đến giới và vùng địa dư. Điều trị chủ yếu là
bảo tồn, cần có k
ế hoạch phát hiện sớm các trường hợp viêm cầu thận mạn
trong cộng đồng, cố gắng tránh các yếu tố gây giai đoạn cấp đặc biệt là nhiễm
trùng để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
- Do viêm cầu thận cấp (10- 20%)
- Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư
- Do các bệnh toàn thể như Lupus, bệnh hệ thống như ban dạng thấp
Bệnh chuy
ển hóa: đái tháo đường
- Bệnh cầu thận di truyền.
- Không rõ nguyên nhân.
Ngoại trừ bệnh cầu thận nguyên phát với tổn thương tối thiểu hầu hết các bệnh
ở cầu thận đều dẫn đến viêm cầu thận mạn. Do đó việc phát hiện sớm và phòng ngừa
các nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp, cải thiện môi trường và sức khỏe ở cộng đồng
và giải quyế
t tết các bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phòng bệnh
và làm chậm sự tiến triển của viêm cầu thận mạn, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

44
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Protein niệu
Từ 2 - 3g/24h trong giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng thì có thể ít hơn.
Nếu tăng trên 3,5g/24h là biểu hiện có hội chứng thận hư.
3.2. Phù
Phù trắng, mềm, ấn lõm, có khi chỉ nặng ở mí mắt, giai đoạn tiềm tàng phù
không rõ rệt. Nếu có hội chứng thận hư thì phù to toàn thân có thể tràn dịch các màng.
Đái ít lượng nước tiểu thay đổi tuỳ t
ừng bệnh nhân và từng giai đoạn của bệnh.
3.3. Cao huyết áp
Ở giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp
thấp. Khi suy thận giai đoạn III, IV thì tỷ lệ trên 80% có cao huyết áp
3.4. Hồng cầu niệu
Thường có, ít khi có đái máu đại thể

3.5. Trụ niệu, trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt, khi có suy thận thường có trụ to
3.6. Thiế
u máu
Thường gặp khi có suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nặng. Hồng cầu,
huyết sắc tố giảm khi có suy thận, thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc rất khó hồi
phục.
3.7. Các triệu chứng biểu hiện hội chứng mê máu cao: (Khi đã có suy thận rõ)
Nôn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, có biểu hiện ở tim mạch, thần kinh các biểu
hiện của lâm sàng toan máu: (Thở sâu, rối loạn kiể
u thở) và nặng nhất là hôn mê do
mê máu tăng cao.
3.8. X quang
Bóng thận teo nhỏ đều hai bên ở giai đoạn đã có suy thận. Khi chưa có suy thận
nếu chụp UIV thì thấy hình ảnh đài bể thận bình thường.
3.9. Siêu âm thận
Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận. Thận teo nhỏ đều hai bên
khi có suy thận. Mức độ teo nhỏ tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của suy thận và tuỳ
vào nguyên nhân kh
ởi đầu.
3.10. Sinh thiết thận
Trong giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ độ 1,2 có thể tiến hành sinh
thiết thận. Qua sinh thiết thận sẽ cho biết loại tổn thương mô bệnh học.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Phù.

45
- Protein niệu.
- Hồng cầu niệu.

- Trụ niệu.
- Cao huyết áp.
- Urê máu.
- Creatinin máu tăng.
- Hình ảnh X quang chụp thận.
- Tuy nhiên trong giai đoạn tiềm tàng để chẩn đoán xác định phải sinh thiết thận
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm thận bể thận mạn tính. Trong viêm thận bể thận mạn bệnh nhân thường
có tiền sử viêm nhiễm tiết niệu, sỏi thậ
n - tiết niệu nhưng không có phù, Protein
niệu thấp, ít khi quá lg/24h, bạch cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu. Nếu có trụ
thì là trụ bạch cầu. Hai thận to nhỏ không đều, bờ thận thường gồ ghề, đài thận
bể thận có thể giãn rộng (chụp UIV).
- Xơ mạch thận lành tính (tức là bệnh cao huyết áp) trong viêm cầu thận mạn,
Protein niệu thường xuất hiện trước khi có cao huyết áp hoặc cùng m
ột lúc.
Trong bệnh cao huyết áp protein niệu nếu có thì xuất hiện muộn và số lượng ít.
- Xơ mạch thận ác tính (cao huyết áp ác tính) trong viêm cầu thận mạn kéo dài,
hai thận thường teo nhỏ và có thiếu máu, trong cao huyết áp ác tính hai thận
không teo nhỏ, bệnh thường tiến triển nhanh, suy thận nặng nhưng không có
thiếu máu nặng.
- Protein niệu lành tính trường hợp này protein niệu thường chỉ có từng lúc,
không thường xuyên, không bao giờ dẫn đến suy thận như viêm c
ầu thận mạn.
- Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn ở họng và da, sau đó
xuất hiện phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm
hoặc chụp thận nếu hai thận nhỏ hơn bình thường là viêm cầu thận mạn.
- Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn ở họng
và da, sau đó xu
ất hiện phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp, urê máu và creatínin

máu tàng. Chẩn đoán xác định bằng chụp thận hoặc siêu âm thận, thấy thận nhỏ
hơn bình thường là viêm cầu thận mạn.
4.3. Chẩn đoán thể
- Thể tiềm tàng:
Dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh cầu thận, xét nghiệm có hồng cầu niệu, trụ
niệu kéo dài. Chẩn đoán chắc chắn dựa vào sinh thiết thận.
- Đợt cấp của viêm cầu thận mạn:
Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận mạn và có các yếu tố thuận lợi như:
+ Cao huyết áp ác tính

46
+ Có các đợt nhiễm khuẩn
+ Có thai
Viêm cầu thận mạn là một bệnh mạn tính do các bệnh tại cầu thận tiến triển,
kéo dài hàng tháng, đến hàng năm. Việc phát hiện ra sớm dựa vào bệnh nhân đã bị
bệnh cầu thận nhưng có hồng cầu niệu và protein niệu kéo dài và xuất hiện thêm các
triệu chứng: phù, cao huyết áp, thiếu máu nên rất dễ phát hiện sớm ở cộng đồng.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Nghỉ ngơi, ăn nhạt và dùng lợi tiểu khi có phù và cao huyết áp.
- Khi huyết áp cao thì:
+ Ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào.
Khi có suy thận cần hạn chế protid trong khẩu phần thức ăn.
+ Lợi tiểu: Lasix 40mg x 1 viên/24h. Có thể cho liều cao hơn nếu vẫn còn
phù.
+ Thuốc hạ áp các nhóm thuốc
đều dùng được. Khi có suy tim thì không dùng
thuốc chẹn β giao cảm.
y Niphedipin 20mg x l - 2 viên/24h
y Coversyl 40mg x 1-2 viên/24

Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển có thể giúp bảo vệ
nhu mô thận lâu dài
- Cho kháng sinh khi có đợt viêm nhiễm:
Cần cho dùng các kháng sinh thích hợp, tránh các kháng sinh độc cho thận, dùng
kéo dài từ 7 - 14 ngày. Đối với viêm họng thì tốt nhất là Penicilhn hoặc Ampicihn
5.2. Điều trị bệnh chính như
Bệnh toàn thể, h
ệ thống, chuyển hóa: Lupus ban đỏ hệ thống hoặc đái tháo
đường
5.3. Điều trị bệnh phối hợp như
Hội chứng thận hư (nếu có).
6. PHÒNG BỆNH
6.1. Phòng bệnh viêm cầu thận cấp
Phòng viêm họng và chống các ổ nhiễm trùng ở da.
6.2. Phát hiện sớm bệnh bằng cách xét nghiệm định kỳ nước tiểu ở những bệnh
nhân bị viêm cầ
u thận
6.3. Phòng và điều trị các yếu tố gây viêm cầu thận mạn nặng thêm
- Điều trị cao huyết áp nếu có
- Điều trị các ổ nhiễm khuẩn nếu có

47
- Hạn chế không nên có thai ở những bệnh nhân viêm cầu thận mạn
- Hạn chế đạm khi bệnh nhân có biểu hiện suy thận
- Không dùng thuốc độc với thận
Viêm cầu thận mạn là bệnh hay gặp, việc điều trị viêm cầu thận mạn mục đích
chính là điều trị bảo tồn, phòng các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự tiến triển nhanh của
bệnh là vấn đề hết sức quan trọng trong quá trình kéo dài cuộc sống của người bệnh.
SUY THẬN MẠN
1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số
lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm
xuống dưới 50% (60ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn.
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua
nhiều tháng, năm, h
ậu quả của sự xơ hóa các Nephron chức năng gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơphiprotein máu.
Đặc trưng của suy thận mạn là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm
- Nitơphiprotein máu tăng cao dần.
- Kết thúc trong hội chứng mê máu cao.
1.2. Đặc điểm dị
ch tễ
Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận
tiết niệu. Theo thống kê của PGS Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tại
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm 40,4% và không thấy có
sự khác biệt giữa nam và nữ. Riêng độ tuổi 16 - 24 thì thấy nam nhiều hơn nữ. Không
thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư
, lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16 -
54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức khỏe của cộng đồng.
1.3. Những yếu tố làm bệnh nặng thêm
Suy thận mạn là một bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có những yếu tố làm
thúc đẩy quá trình suy thận:
- Cao huyết áp
- Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước
- Tắc đường dẫn niệu

- Ăn quá nhiều protid

- Dùng thuốc độc với thận
- Rối loạn nước điện giải: ỉa chảy mất nước, dùng Lasix quá nhiều

48
Nên việc làm giảm các yếu tố nguy cơ trên sẽ có ý nghĩa kéo dài quá trình suy
thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.
2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay
bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.
2.1. Bệnh viêm cầu thận mạn: thường hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40%
- Do viêm cầu thận cấ
p dẫn đến
- Do viêm cầu thận ở những bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống
- Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư
2.2. Bệnh viêm thận, bể thận mạn
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%
2.3. Bệnh viêm thận kẽ
Thường do dùng thuốc giảm đau lâu dài, hoặc do tăng acid uric, tăng calci máu
2.4. Bệnh mạch thận
- Xơ mạch thận lành tính hoặ
c ác tính
- Huyết khối vi mạch thận
- Viêm nút quanh động mạch
- Tắc tĩnh mạch thận
2.5. Bệnh thận bẩm sinh (di truyền hoặc không di truyền)
- Thận đa nang
- Loạn sản thận
- Hội chứng Alport
- Bệnh thận chuyển hóa
Qua trên thấy nguyên nhân hay gặp là bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể

thận mạnh do đó việc khai thác tiền sử củ
a bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân
nói trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy
thận mạn.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN
Mặc dầu tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận thì
các Nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loạ
i khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức
năng của thận chỉ được đảm bảo nguyên vẹn bởi các Nephron nguyên vẹn còn lại. Khi
khối lượng Nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để
duy trì sự hằng định của nội môi thì bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước điện giải,
về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, v
ề thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.
3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Phù

49
- Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân thường
đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có
kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.

- Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai
đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim
kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.

3.1.2. Thiếu máu
- Thường gặp, nặng nhẹ tuy theo giai đoạn, suy thận càng nặng thì thiếu máu
càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với
những trường hợp mê máu cao do các nguyên nhân cấp tính.

- Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi có hồng
cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến khám vì thiếu
máu.

- Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin là yếu tố
cần thiết để được hóa tiền hồng cầu.
3.1.3. Tăng huyết áp
- Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp Cá
biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp
nhanh chóng dẫn đến tử vong.
3.1.4. Suy tim
- Khi xuất hiện thường đã muộ
n vì thường do giữ muối, nước và tăng huyết áp
lâu ngày của quá trình suy thận mạn.
3.1.5. Viêm ngoại tâm mạc
- Tiếng cọ màng tim là một biểu hiện giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn và là
dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 - 4 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị
tích cực.
3.1.6. Nôn, ỉa chảy
- Triệu chứng tiêu hóa của suy thận mạn ở giai đ
oạn đầu thường là chán ăn, ở
giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Có khi có xuất huyết tiêu hóa, có
loét hoặc không loét.
3.1.7. Xuất huyết
- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da là thường gặp.
Có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì me
máu sẽ tăng lên rất nhanh.
3.1.8. Ngứa
Là một biểu hiện ngoài da thường gặp do l

ắng đọng calci trong da. Đây là triệu
chứng gợi ý của cường cận giáp trạng thứ phát.

50
3.1.9. Chuột rút
- Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm nghi và calci máu.
3.1.10. Viêm thần kinh ngoại vi
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm. Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân,
kiến bò. Các triệu chứng này rất khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.

3.1. 11. Hôn mê
- Hôn mê do mê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn.
Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có r
ối loạn tâm thần.
Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó
dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh
suy thận mạn.
3.2. Biểu hiện cận lâm sàng
3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm
- Càng giảm nhiều suy thận càng nặng
3.2.2. Nitơphiprotein tăng cao
- Urê máu trên 50mg% là bắt đầu tă
ng
- Creatinin máu l, 5mg% là tăng rõ
- Acid ước cũng tăng
- Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm
khuẩn, xuất huyết, mất máu thường tăng nhanh).
- U rê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần.
- U rê máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng mê ngoài thận
3.2.3. Natri máu thường giảm

Kali máu bình thường hoặc giảm. Khi kali máu cao có biểu hiện đợt cấp có kèm
theo thi
ểu niệu hoặc vô niệu.
3.2.4. pH máu giảm
Suy thận giai đoạn III - IV, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm.
3.2.5. Calci máu giảm Phospho máu tăng
Có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát.
3.2.6. Protein niệu
Ở suy thận mạn giai đoạn III-IV bao giờ cũng có nhưng không cao. Nếu là viêm
thận bể thận thì chỉ dưới lg/24h, nếu là viêm cầu thận mạn thì khoảng 2 đến 3g/24h.
3.2.7.
Hồng cầu niệu
Nếu có đái máu thì phải nghĩ đến sỏi tiết niệu trong viêm cầu thận mạn cũng có
hồng cầu trong nước tiểu.

51
3.2.8. Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu
Trường hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn có khi có đái mủ.
3.2.9. Trụ niệu
Có trụ hạt hoặc trụ trong là dấu hiệu của suy thận mạn.
3.2.10. Urê niệu
Suy thận càng nặng mê niệu càng thấp, ở giai đoạn cuối chỉ đào thải được
64g/24h.
3.2. 11. Thể tích nước tiể
u
Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2-3 lít/24h, đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy
thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu vẫn được 500-800ml/24h. Có đái ít, vô niệu là
có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định

Suy thận mạn do bệnh cầu thận:
+ Có tiền sử
phù
+ Phù - cao huyết áp - thiếu máu
+ U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.
+ Protein niệu 2 - 3g/24h.
- Suy thận mạn do bệnh viêm thận bể thận mạn:
+ Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Cao huyết áp - thiếu máu.
+ U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.
+ Protein niệu có nhưng ít không quá lg/24h.
+ Bạch cầu niệu bao giờ cũng có, vi khuẩn niệu có th
ể có hoặc không.
Ở tuyến cơ sở có thể dựa vào các triệu chứng trên để nghĩ đến bệnh nhân bị
suy thận mạn và nếu có điều kiện thì làm các xét nghiệm mê máu, creatinin máu để
chẩn đoán xác định.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Đợt cấp của suy thận mạn dựa vào:
+ Tiền sử
+ Tỷ lệ urê máu / creatinin máu >40
+ Mức độ thiếu máu tươ
ng xứng mức độ suy thận
4.3 Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Lâm sàng
Suy thận mạn thận (ml/phút) µmol/1 mg/dl

52
Bình thường 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường
I 60-41 < 130 < 1,5 Gần bình thường
II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường thiếu máu nhẹ

IIIa 20-11 300-499 3, -5,9 Chán ăn - thiếu máu vừa
IIIb 10-05 500-900 6,0-10 Chán ăn - thiếu máu nặng, bắt đầu
chỉ định lọc máu
IV < 5 > 900 > 10 Hội chứng urê máu cao, lọc máu là
bắt buộc
Dựa vào triệu chứng lâm sàng: thiếu máu và cảm giác ăn ở tuyến cơ sở có thể
chẩn đoán sớm được giai đoạn của suy thận mạn để ra quyết định điều trị sớm.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị bảo tồn
5.1.1. Chống các yếu tố gây nặng bệnh
- Cao huyết áp
- Nhiễm khuẩn (không dùng các thuốc kháng sinh độc v
ới thận)
- Điều chỉnh nước và điện giải
- Không dùng thuốc độc cho thận
5.1.2. Tránh các sai sót thường mắc phải
- Dùng lợi tiểu không đúng:
Dùng Lasix gây mất nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận.
- Ăn nhạt quá mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu
- Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin,
Kanamycin
- Dùng thuốc quá liều so v
ới chức năng thận:
Ví dụ: Digitoxin dễ gây loạn nhịp tim ở những bệnh nhân suy thận, mặc dù liều
không cao so với người bình thường.
5.1.3. Điều trị theo giai đoạn
- Suy thận giai đoạn 1 và 2
+Ăn ít đạm hơn bình thường.
+ Điều chỉnh huyết áp:
Aldomet 250mg x 2-4viên/24h, có thể dùng Propranolol, Nifedipin

+ ăn nhạt nếu có phù và cao huyết áp
+ Lợi tiểu nếu có phù và t
ăng huyết áp
- Suy thận giai đoạn III:
+ Chế độ ăn là biện pháp chủ đạo để hạn chế mê máu tăng, protid = 0,
5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bằng bột ít đạm. Đảm bảo các acid quan

53
bằng trứng, sữa trong thức ăn. ở cuối giai đoạn 3 chỉ nên cho với một người
sống: 20g protid đảm bảo 1800 - 2000 calo/24h.
+ Muối: ăn nhạt khi có phù, cao huyết áp.
+ Nước: chỉ uống bằng lượng nước tiểu 24h
+ Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kim máu, ở cuối giai đoạn 3 có thể
tăng kim máu nên hạn chế các rau quả và thức ăn có nhiều khu.
+ Calci: cho vitamin D và calci khi có calci máu giảm
+ Kiềm: cho khi có toan máu
+ Trợ tim: không dùng kéo dài, giảm liều lượng khi có suy thận nặng + Chống
thiếu máu: có thể truyền máu, khối hồng cầu cho viên sắt, Erythropoietin
- Suy thận giai đoạn IV
+ Lọc máu ngoài cơ thể là chỉ định bắt buộc, có điều kiện thì ghép thận
5.2. Lọc máu ngoài thận
- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV
- Chỉ định s
ớm: giai đoạn IIIb
- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo dài nhiều
năm. Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần
phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận
mạn

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm đài bể thận là nhiễm khuẩn ở tổ chức kẽ của thận nguyên nhân do vi khuẩn.
Ở giai đoạn cấp của bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn nếu được loại bỏ nguy cơ và
nguyên nhân gây bệnh. Nếu bị tái phát nhiều lần sẽ chuyển thành mạn, và hậu quả cuối
cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Bệnh nhân có th
ể tử vong do biến chứng suy thận mạn,
do đó nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và triệt để bệnh nhân phục hồi hoàn toàn.
1.2. Đặc điểm dịch tễ
Viêm đài bể thận cấp và mạn là một bệnh gặp nhiều ở nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhất
là lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhi
ều. Nữ giới có sự liên quan với tình trạng
có thai. Theo J.Conte khi nghiên cứu ở cộng đồng bệnh chiếm tỷ lệ 10% dân số. Tại
khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai (1997- 2000) có 17% bệnh nhân bị suy thận là nguyên
nhân do viêm đài bể thận mạn (PGS. Trần Văn Chất). Trong đó nhóm nguyên nhân do
sỏi chiếm 27% và nhiều thống kê cho thấy viêm đài bể thận mạn là nguyên nhân đứng

54
hàng thứ hai dẫn đến suy thận. Qua trên ta thấy viêm đài bể thận mạn là bệnh hay gặp
có nguy cơ dẫn đến suy thận do đó việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng những
nguy cơ gây bệnh sẽ giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh.
2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Nguyên nhân
2.1.1. Nguyên nhân do vi khuẩn
- Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% các trường hợp:
+ E. Coli: 60-70%
+
Klebsiella: 20% (15-20%)
+ Proteus mirabilis: 15% (l0-15%)

+ Enterobacter: 5- 10%
+ Và một số vi khuẩn Gram (-) khác.
- Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10%
+ Enterocoque: 2%
+ Staphylocoque: 1%
+ Các vi khuẩn khác: 3-4%.
2.1.2. Nguyên nhân thuận lợi
Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước
tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng.
Vì vậy viêm đài bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nướ
c tiểu
thường rất dai dẳng và nặng.
- Các nguyên nhân thường gặp là:
+ Sỏi thận tiết niệu
+ U thận tiết niệu
+ U bên ngoài đè ép vào niệu quản
+ U tuyến tiền hệt
+ Dị dạng thận, niệu quản
- Các nguyên nhân khác:
+ Thận đa nang
+ Thai nghén
+ Đái tháo đường
Cần khám toàn diện, chụp thận không chuẩn bị, UIV, siêu âm th
ận, UPR để
phát hiện các nguyên nhân thuận lợi điều trị triệt để tránh tiến triển bệnh nặng
thêm.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Chủ yếu là đường ngược dòng có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ tỷ lệ

55

thường cao hơn, ở nam tỷ lệ thường ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ
hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khả năng sát khuẩn.
- Vi khuẩn có thể đến gây viêm đài bể thận qua đường máu và đường bạch tuyết
nhưng hiếm gặp hơn.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM. SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ
THẬN CẤP VÀ MẠN
3.1. Viêm đài bể thận cấp
- Hội chứng bàng quang: đái truất, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi.
Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm đài bể thận
cấp. Khi có triệu chứng viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang
đã đỡ nên dễ bỏ qua chẩn đoán.
- Đau vùng thắt lưng
+ Th
ường đau một bên, nhưng cũng có khi đau cả hai bên
+ Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội thành từng cơn.
+ Vỗ hông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ
có đau một bên
- Khám có thể thấy thận to và đau.
- Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sất cao, rét run, môi khô, lưu.
bẩn, có thể thấy dấu hiệu mấ
t nước do sốt.
-Nước tiểu đục có thể có đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu
dương tính, Protein niệu có nhưng <lg/24h.
-Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
+ Đôi khi có suy thận cấp: mê máu, creatimin máu tăng.
+ Cấy máu khi có sốt > 38,5
0
C có thể dương tính.

- Siêu âm thận:
+ Thận hơi to hơn bình thường
+ Đài bể thận giãn
+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi.
+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu.
3.2. Viêm đài bể thận mạn
3.2.1. Viêm đài bể th
ận mạn giai đoạn sớm
- Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp nhiều lần hoặc có tiền sử

56
có bệnh gây tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu.
- Đau vùng thắt lưng
- Tiểu tiện về đêm tăng ít nhất một hoặc nhiều lần trong một đêm gợi ý chức
năng cô đặc của thận giảm.
- Có thể có cao huyết áp.
- Thiếu máu nhẹ hoặc không.
- Protein niệu thường xuyên nhưng thường < lg/24h
- Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầ
u đa nhân thoái hóa dương tính số bạch cầu đa
nhân tăng khi có đợt cấp.
- Vi khuẩn niệu dương tính khi có đợt cấp.
- Khả năng cô đặc nước tiểu giảm:
+ Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt quá 1,025.
+ Lúc này mức lọc cầu thận còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng
cầu thận, ống thận. Đây là một xét nghiệm có giá trị trong ch
ẩn đoán viêm thận
mạn trong giai đoạn sớm.

- Siêu âm thận có thể thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ ít, đài bể thận giãn ít.
- Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bể thận ở mức độ khác nhau.
3.2.2. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn muộn
Ngoài những triệu chứng trên xuất hiện thêm:
- Suy thận (Suy chức năng l
ọc):
+ Mức độ suy thận từ nhẹ đến nặng, khi suy thận mức độ nặng có thể có các
triệu chứng của hội chứng mê máu cao trên lâm sàng và có thể có phù.
+ Urê máu tăng creatinin máu tăng: bệnh nhân đầy đủ triệu chứng của hội
chứng tăng nhơ máu biểu hiện ở các cơ quan: tiêu hóa, thần kinh, tuần hoàn, hô
hấp, có thể có xuất huyết
+ Mức lọc cầu thậ
n giảm.
- Thiếu máu rõ: mức độ nặng nhẹ của thiếu máu đi đôi với giai đoạn của suy thận
mạn.
- Da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu hemoglchin và hematocrit máu
giảm
- Tăng huyết áp: (>80%) có thể tăng vừa hoặc tăng rất cao.
- Siêu âm và X quang thận: hai thận teo nhỏ nhưng không đều, xơ hóa có thể
thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi, dị dạng đường ni
ệu
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Viêm đài bể thận cấp:

57
Dựa vào tam chứng cổ điển:
+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run.
+ Đau mỏi vùng thắt lưng
+ Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ và vi

khuẩn.
- Viêm đài bể thận mạn:
Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Có tiền sử viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lầ
n
+ Suy thận: hội chứng tăng mê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu.
+ Siêu âm thận hoặc chụp X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp cửa viêm đài bể thận mạn
Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thậ
n cấp
ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và X quang thận thấy thận teo nhỏ
không đều.
4.1.2. Viêm đài bế thận mạn
- Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với các bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường,
đái nhạt
Chủ yếu phân biệt dựa vào triệu chứng của các bệnh trên
- Viêm thận kẽ do uống quá nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền s
ử
- Viêm thận bể thận kẽ do tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải
đồ và không có triệu chứng nhiễm khuẩn.
- Thận teo một bên bẩm sinh: thận teo nhỏ một bên nhưng không có triệu chứng
nhiễm khuẩn, dựa vào X quang và siêu âm thận để chẩn đoán xác định.
Như vậy ở tuyến cơ sở có thể dựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội
ch
ứng bàng quang và đau mỏi vùng thắt lưng nghĩ tới viêm đài bể thận cấp. Nếu bệnh
nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng
quang và đi tiểu nhiều về đêm là có thể nghĩ đến viêm đài bể thận mạn.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị viêm đài bể thận cấp

Dùng kháng sinh chống nhiễm khu
ẩn:
- Tốt nhất là cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, dựa vào
kết quả kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho thích hợp. Trong khi chờ kết quả
cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ cần cho kháng sinh ngay. Nếu vài ba ngày điều
trị, triệu chứng lâm sàng không bớt sẽ điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng
sinh đồ.

58
- Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm đài bể thận cấp là:
+ Nhóm Quinolon: Peflacin, Nonoxacine
+ Cephalosporin: Zinnat, Fortum
+ Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin
+ Nhóm βlactamin: Ampicillin, Unasyn
- Dùng liều cao và phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 2
tuần lễ. Trong trường hợp đặc biệt như trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu vàng
hoặc khởi viêm từ tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể dùng kéo dài 1 tháng.
- Khi ngừng kháng sinh 5 ngày cấy lại nước tiểu tìm vi khuẩn niệu (âm tính),
UIV không có tổn thươ
ng coi như khỏi hẳn.
5.2. Điều trị viêm đài bể thận mạn
- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh khi có đợt cấp của viêm đài
bể thận mạn. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm
giảm mức lọc của cầu thận và lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độ suy thận
- Điều trị triệu chứng:
+ Đ
iều trị tăng huyết áp
+ Điều trị thiếu máu
+ Điều trị suy thận bằng điều trị bảo tồn nội khoa hoặc điều trị thay thế thận
suy tuỳ từng giai đoạn của suy thận.

5.3. Điều trị chung cho viêm đài bể thận cấp và mạn
- Uống nhiều nước đảm bảo nước tiể
u >l,5l/24h.
- Loại bỏ được các nguyên nhân thuận lợi: mổ lấy sỏi, điều trị u tuyến tiền liệt
6. PHÒNG BỆNH
- Đảm bảo vệ sinh tránh viêm thận ngược dòng
- Tránh các thủ thuật không cần thiết: thông đái
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
- Khi có suy thận:
+ Đảm bảo chế độ ăn
+ Dùng kháng sinh không độc với thận
+ Điề
u trị tăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có)

VIÊM BÀNG QUANG, NIỆU ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa

59
Là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính ở bàng quang, niệu đạo.
1.2. Đặc điểm dịch tễ
Viêm bàng quang, niệu đạo là một bệnh lý rất thường gặp với các triệu chứng đái
dắt, khó đái và đái mủ, bệnh không dẫn đến tử vong nhưng gây khó chịu ảnh hưởng
đến sức khỏe của người bệnh, nếu bệnh không được chẩn đoán và điề
u trị sớm thì sẽ
dẫn đến viêm thận ngược dòng và hậu quả cuối cùng dẫn đến suy thận mạn. Nếu được
chẩn đoán và điều trị sớm thì tránh được nguy cơ suy thận đáng tiếc xảy ra
Theo J. Con te nghiên cứu ở cộng đồng thấy viêm bàng quang, niệm đạo chiếm
10% dân số, bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam - 9/1. Ở tuổi già thì

2 giới bằng
nhau. Bệnh không liên quan đến nơi sống, gặp rất nhiều ở lứa tuổi lao động và hoạt
động sinh dục nhiều.
2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
2.1. Nguyên nhân vi khuẩn
- E.coli: 60 - 70%
- Liên cầu
- Tụ cầu
- Trục khuẩn mủ xanh
- Lao
- Các vi khuẩn khác
2.2. Yếu tố thuận lợi
- Là nguyên nhân tắc nghẽn bài suất nước tiểu gây ứ trệ dòng nước tiểu tạ
o điều
kiện cho nhiễm trùng và khi có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng vì vậy viêm
bàng quang, niệu đạo xảy ra trên bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu
thường rất dai dẳng và nặng
- Các nguyên nhân thường gặp là:
+ Sỏi bàng quang, niệu đạo.
+ U tuyến tiền liệt
+ Ung thư bộ phận sinh dục ngoài
+ Ung thư cổ bàng quang
+ Bí đái kéo dài
- Các nguyên nhân khác:
+ Hẹp niệu đạ
o bẩm sinh
+ Lỗ thông bàng quang trực tràng
+ Thông đái
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng

60
Ba triệu chứng quan trọng là:
- Đái dắt (hay đi tiểu)
- Khó đái (đau trước, trong và sau đi tiểu)
Cảm giác buốt mót lúc cuối, nhiều khi đau dữ dội, chuột rút lan tới quy đầu đến
hai bẹn và hậu môn
- Đái mủ: nước tiểu đục toàn bộ nhưng chủ yểu là đầu bãi và cuối bãi cặn vẩn
đục khá đặc có khi lẫn đái máu nếu có viêm bàng quang xuất huyết.
- Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có thể có hội chứng nhiễm trùng cấp tính.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm nước tiểu thấy tế bào biểu mô, tế bào mủ.
- Cấy nước tiểu có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Soi bàng quang thấy niêm mạc xung huyết có những giả mạc và có nhiều vết
loét.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào đái mủ phố
i hợp với đái khó và đái dắt
- Cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Với các bệnh lây qua đường tình dục:
- Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây
- Xét nghiệm mủ để chẩn đoán xác định
5. ĐIỀU TRỊ
- Loại trừ nguyên nhân gây cản trở đường bài niệu (nếu có thể)
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Gi
ảm đau, an thần, chống co thắt
- Ngâm mông vào nước ấm

Giai đoạn mạn tính các thứ thuốc kháng sinh thường không có hiệu quả thông
đái để tháo sạch nước tiểu còn lại trong bàng quang rồi bơm các thuốc sát trùng (Nitrat
bạc 0,05% hoặc 0,l%).
6. PHÒNG BỆNH
- Điều trị triệt để đợt cấp.
- Điều trị các nguyên nhân gây cản trở đường bài niệu
- Vệ sinh cá nhân.


61
SỐC

MỞ ĐẦU
Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ
tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn
có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là
căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do
nhiề
u nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần
tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc.
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu
tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
- Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và
chậm trở lại
- Da lạnh, mũi, các
đầu chi lạnh, toát mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông)

- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết
áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà
không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch.
Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ
tuần hoàn.
Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo
dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu
tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp
- Nhịp tim thường nhanh ho
ặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc
meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường
- Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó
tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn
thương sọ não
- Da: da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn
mạch, đó là trường hợp số
c nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
- Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu

62
giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt.
- Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ
có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt
- Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát.
Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp
- Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân:
thăm âm đạo, tr

ực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu
thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ

2.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Nếu sốc do nhồi máu cơ
tim sẽ có Q và QS là đặc hiệu. Cũng có thể thấy cơn nhịp nhanh hoặc tước như
thất hoặc blốc nhĩ thất
- Natri máu thay đổi, có thể th
ấy nam niệu giảm, kim máu tăng
- Urê huyết tăng, mê niệu tăng hoặc giảm. Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận
chức năng nhưng nếu giảm có thể do tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là
dịch có nghi phải cân nhắc kỹ.
- Đường huyết thường tăng lúc đầu
- Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng ki
ềm
toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lactat máu.
- Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong một
số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵ cấp
- Đông máu: sốc nặng có thể dẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm có
Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm Đông máu nội mạch là hậu
quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc
3. CHẨN ĐOÁN

Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ
đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp, nhịp
thở, thân nhiệt, da mặt như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơ quan, làm
các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện
không cho phép không thể làm được các xét nghi
ệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu
lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc. Trên thực tế

người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để
có thể nhận thấy và xử trí kịp thời
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng
đắn và dễ hiểu nh
ất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc
tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi

63
nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp
Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài
ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn
thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá
chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn d
ịch màng ngoài tim cấp Thường
sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách,
phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất
muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu,
suy thượng thận cấp
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có
tính kháng nguyên như kháng sinh, các peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm
rộ bằng phù nề toàn thân, phù nề đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể
tử vong. Xử trí khẩ
n trương và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân
* Sốc nhiễm khuẩn:

Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có mất máu mất nước,
mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu, truyền dịch
bị nhiễm khuẩn. Thường là sốc nội độc tố nhưng cũng có khi do các vi khuẩn có ngoại
độc tố như t
ụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh
* Sốc chấn thương:
Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có
nhiều cơ chế gây nên: mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm
chuyển hóa của các tổ chức đập nát điều trị khó khăn đo tổn thương thường lớn và
nghiêm trọ
ng.
5. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SỐC NÓI CHUNG
Tuỳ theo nguyên nhân có cách xử trí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơ bản khi
xử trí sốc
- Sơ cứu chảy máu nếu có
- Đảm bảo thông khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo khi
cần
- Đo huyết áp, lấy mạch
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy
máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặ
c dịch cao phân

64
tử hoặc truyền máu nếu cần
- Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch
- Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu
từng giờ.
+ Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
+ Chụp phổi tại giường
+ Theo dõi tính chất, khối lượng phân, nếu có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a

míp, vi khuẩn, cấ
y phân
Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười
bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có
thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên
tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục.
6. CÁC LOẠ
I DỊCH TRUYỀN
- Trong sốc do giảm thể tích máu: dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi. Ngay
sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose
5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tử như hemacel, heasteril
6%, plasma nói chung có thể truyền bất cứ loại dịch truyền nào có trong tay
trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất
nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thể cho
thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu
- Tốc
độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ
giảm thể tích máu
- Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì
thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương
thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không
có máu hoặc huyết tương mớ
i dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
- Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi
mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch
cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm
tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực
tĩnh mạch trung tâm.
- Trong sốc tim và sốc phản v

ệ: vấn đề truyền dịch không phải là cơ bản. Dịch
truyền chỉ vừa đủ để duy trì đường tĩnh mạch cho phép truyền các loại thuốc
vận mạch, trợ tim
7. CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC
* Các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin: có tác dụng co mạch,
nâng huyết áp. Còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh nhiễm độc, dị

65
ứng, nhưng không nên lạm dụng khi dùng quá 6 giờ không thấy hiệu quả phải ngừng
Noradrenalin 4mg trong 500ml glucose 5% nhỏ giọt TM. Adrenalin ung tiêm
bắp tráng bơm tiêm TM có tác dụng trong sốc phản vệ, sốc dị ứng. Dopamin: ống 50
µm pha loãng truyền tĩnh mạch. Bắt đầu liều 2-5µg/kg/ phút sau tăng dần lên 7-
lo~g/kg/ phút, có thể tăng liều lên đến 20µg/kg/ phút. Không pha vào các dung dịch
kiềm.
* Các thuốc kích thích thụ thểbeta
- Isoproterenol (isupren, novodrrin) có tác dụng làm giãn cơ tròn trước và sau
mao mạch. Dùng sau khi đ
ã hồi phục đủ thể tích máu mà huyết áp không lên,
hiệu quả trong các sốc không có giảm thể tích máu như sốc nhiễm khuẩn, sốc
do tim
- Cách dùng: Isupren 1-2mg trong 500ml glucose 5% bọc kín lọ thuốc bằng giấy
đen truyền trong 6h. Khi mạch nhanh >120 lần/ phút cần giảm truyền hoặc
ngừng hẳn
* Corticoid: có thể sử dụng hydrocortison hemisucinat (Solu-cortef),
depersolon hoặc Metylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm
tĩnh mạch chậm
*
Trợ tim:
- Digitan chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp. Chống chỉ định khi có sốc
do ngộ độc digitan. Liều 0, 5mg Digoxin tiêm TM hoặc truyền TM

- Glucagon: 5-15mg tiêm hoặc truyền TM có tác dụng trong các loại sốc kể cả
sốc do ngộ độc digitan
* Chống toan máu: (chỉ sử dụng khi pH máu <7,2)
- THAM 0,3 mol 500ml truyền TM kết hợp với thông khí nhân tạo hoặc nội khí
quản
- Natri bicarbonat 0,14%: chú ý lượng ion natri
- Lợi niệu Trofurit, lọc ngoài th
ận cũng là biện pháp chống toan hóa
* Xử trí các rối loạn đông máu:
- Heparin: chống huyết khối và đông máu nội mạch rải rác liệu cho huyết khối
phổi: 25mg TM, 2-4 giờ 1 lần. Liều chỗ đông máu nội mạch loomg truyền tĩnh
mạch
- Transamin. E.A.C chống tan sợi huyết. Chỉ dùng khi chắc chắn không có đông
máu nội mạch
8. ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN
Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp đi
ều trị thích hợp mới có hiệu quả trong
hồi sức sốc.
9. DỰ PHÒNG SỐC

66
9.1. Dự phòng chung
Trong điều trị thường ngày ở các khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng
của bệnh nhân không để bệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm
khuẩn, sốc do tim
Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn như chấn
thương, bỏng nặng cần được xử trí ngay như cố định giảm đau, và chuyển lên tuyến
trên không để bệnh nhân đau quá d
ẫn đến sốc
9.2. Dự phòng đặc hiệu và dự phòng tai biến điều trị

Bù đủ lượng dịch cần thiết cho các bệnh nhân có nguy cơ sốc trong bệnh viện.
Cho kháng sinh đủ và đúng với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, với các bệnh nhân
nhiễm trùng đường mật cần hết sức đề phòng sốc mật. Trong chấn thương nhất là gẫy
xương đùi, đa chấn thươ
ng phải giảm đau an thần tất có thể cho morphin để phòng sốc
do đau đớn.
Phòng tai biến sốc phản vệ khi dùng kháng sinh và một số thuốc có thể gây sốc
như novocain bằng cách thử phản ứng trước tiêm

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là tình trạng bệnh nhân mất ý thức không đáp ứng với kích thích bên
ngoài, theo Harison's hôn mê chiếm khoảng 3% bệnh nhân vào cấp cứu ở những bệnh
viện lớn. Hôn mê thường gặp ở khoa hồi sức, phòng cấp cứu, là một tình trạng nặng,
do nhiều nguyên nhân gây ra. Nó cần được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời, đúng
phương pháp để cứu sống người bệnh.
1.
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HÔN MÊ
Hôn mê là trạng thái mất ý thức, mất sự thức tỉnh. Mất ý thức là mất sự nhận
biết bản thân về thế giới bên ngoài. Mất sự thức tỉnh tức là mất khả năng nhận biết,
phản ứng với các kích thích
1.1. Phân loại hôn mê theo cổ điển
- Hôn mê nhẹ (Giai đoạn1) bệnh nhân lơ mơ trả lời không chính xác
- Hôn mê mức
độ vừa (GĐ 2) bệnh nhân không tiếp xúc được nhưng cấu véo còn
đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc
- Hôn mê sâu (GĐ3) hoàn toàn không tiếp xúc, không đáp ứng mất các phản xạ
nuốt, phản xạ giác mạc
1.2. Phân loại theo bảng điểm Glassgow

- Mắt mở
Mở tự nhiên 4 điểm

67
Mở khi ra lệnh 3 điểm
Mở khi gây đau 2 điểm
Không mở 1 điểm
- Đáp ứng bằng tiếng nói
Trả lời có định hướng tốt nhất 5 điểm
Trả lời lộn xộn 4 điểm
Trả lời không phù hợp 3 điểm
Không hiểu BN nói gì 2 điểm
Không nói 1 điểm
- Cho điểm
đáp ứng vận động
Thực hiện đúng động tác khi ra lệnh 6 điểm
Định khu khi gây đau 5 điểm
Co chi lại khi gây đau 4 điểm
Gấp chi bất thường 3 điểm
Duỗi chi 2 điểm
Mềm nhẽo 1 điểm
Cho điểm với từng đáp ứng của bệnh nhân và tính tổng số điểm. 15 đi
ểm: tỉnh
hoàn toàn, càng thấp điểm tình trạng hôn mê càng nặng. 3 điểm là hôn mê sâu.
Bảng điểm Glassgow còn có giá trị cao trong tiên lượng hôn mê. Hàng ngày
đánh giá điểm số, nếu điểm số tăng là có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu.
2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ
2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
- Ngất, kích thích xoang cảnh
- Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1' ho

ặc chậm dưới 30 lần 1'
- Tắc mạch não, vỡ mạch não
2.2. Do ảnh hưởng đến chuyển hóa của não
- Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải
- Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận.
- Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ, om
- Phù não, viêm não, áp xe não
2.3. Do rối loạn điện não
- Cơn động kinh nặng
- Chấn thương s
ọ não
3. THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
3.1. Hỏi bệnh