Bài giảng Dị ứng thuốc

Dị ứng thuốc
TS.DS. Võ Thị Hà
Bộ môn DLS – DXH
Khoa Dược – ĐH Y Dược Huế
3/2016


Mục tiêu
 Xác định các yếu tố nguy cơ gây dị ứng thuốc.

 Phân biệt các loại dị ứng khác nhau.
 Phân biệt phản ứng dị ứng và ADR typ A


Ca lâm sàng
 Tại Trung tâm Dị ứng Bệnh viện

Bạch Mai, bệnh nhân V. D. (34
tuổi), quê Hải Dương bị viêm tai
giữa và đã dùng thuốc Biseptol
(Sulfamethoxazole, Trimethoprim)
480 mg (hai viên một ngày). Uống 5
ngày thuốc, anh nổi nhiều bọng
nước trên da và loét vùng da trên
các hốc tự nhiên. Anh còn bị biến
chứng nặng như nhiễm trùng huyết,
viêm phổi.


Typ A (tiên lượng
được): 80%

Không dung nạp:
xảy ra ở liều thấp,
t/d dược lý không
mong muốn, không
liên quan đến miễn
dịch
Đặc ứng: hiếm, ở
một số cá nhân
(10%)

ADR
Typ B (không tiên
lượng được)

Dị ứng: qua miễn
dịch
(6-10%)

Giả dị ứng: không
qua miễn dịch


Định nghĩa
 Là phản ứng có hại của thuốc, thuộc typ B mà cơ chế của

nó là qua đáp ứng miễn dịch (qua Ig E hoặc qua trung gian
tế bào T) của thuốc, chất chuyển hóa của thuốc hoặc thành
phần không phải là thuốc trong công thức thuốc.

Tần suất
 Tần suất: gặp ở bao nhiêu % thuốc ?

 Gặp ở bao nhiêu % bệnh nhân nhập viện ?
 Chiếm bao nhiêu % trong all ADR ?


Tần suất
 Tần suất: gặp ở bao nhiêu 1-3% thuốc ?

 Gặp ở bao nhiêu 10-15%bệnh nhân nhập viện ?
 Chiếm bao nhiêu 6-10% trong all ADR ?


Yếu tố nguy cơ

Tuổi, giới
• NL > TE
• Phụ nữ

Di truyền
• Tiền sử bản
thân, gia đình
• Chủng tộc
• Hiện tượng đa
hình kiểu gen

Bệnh mắc kèm
• Nhiễm virus

Epstein-Bar,
HIV, hen…

Tiền sử dị ứng
thuốc
• Dị ứng chéo:
nhóm betalactam


Yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc
Liều

Tần suất dùng

• Dùng lặp lại
>>> truyền
liên tục

Đường dùng

• Lần đầu:
đường qua da >
đường uống >
IV
• Lần sau: đường
IV

Dùng nhiều thuốc

Bản chất của

thuốc
• Kháng sinh betalactam
• Aspirin,
ANSAID
(ibuprofen)
• Vaccin
• Hóa trị liệu
• Chống co giật:
phenytoin
• Vitamin


Một số thuốc dễ gây dị ứng
Kháng sinh

Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin, Các
cephalosporin
Streptomycin, Kanamycin, Gentamicin
Tetracyclin, Oxytetracyclin
Trimetoprim/sulfamethoxazol

Vitamin

Vit B1, C, B12

NSAID

Aspirin, các salicylat

Thuốc gây tê, gây mê, dãn cơ

Novocain, thiopental, vecuronium, atracirium

Nội tiết tố

Insulin, ACTH

Dung dịch truyền

Dextran, đạm

Vaccin, huyết thanh

Kháng độc tố bạch cầu, uốn ván

Chất cản quang có iod

Iopamidol, Lipiodol, Metrizamid


Cơ chế dị ứng thuốc
 Cơ chế cổ điển: 2 giai đoạn
Giai đoạn mẫn
cảm

Giai đoạn dị
ứng

Thuốc-protein kích hoạt TB lympho B,
T, tạo IgM, IgE

 Cơ chế tương tác dược lý (pharmacological interaction) &

cơ chế nguy hiểm (danger theory)
Thuốc kích hoạt trực tiếp TB lympho T


Phân loại – Tốc độ xuất hiện
Cấp tính

• Trong 1h
• Sốc phản vệ, mày
đay, phù
Quincke, hen,
thiếu máu tan
huyết cấp, giảm
BC hạt

Bán cấp

• Trong ngày đầu
• BC giảm, TC
giảm, ngoại ban
sẩn hạt

Muộn

• Vài ngày – vài
tuần
• Bệnh huyết

thanh, viêm mạch
dị ứng, ban xuất
huyết, viêm ở
khớp và hạch
bạch huyết và nội
tạng (viêm gan dị
ứng, viêm thận)


Phân loại – Cơ chế
(theo phân loại của Gell và Coombs)
 Typ I – Phản ứng tức thì qua IgE
• Cơ chế: Thông qua IgE, phức
hợp IgE-KN gây vỡ TB mast, giải
phóng chất trung gian
• Biểu hiện: Nhanh – 24h
✓ Đường tiêu hóa: viêm miệng,
lưỡi, ỉa chảy, xuất huyết tiêu
hóa
✓ Hô hấp: viêm mũi, hen
✓ Da: mày đay, viêm da tróc vảy,
ngứa sẩn
✓ Mạch máu: chống phản vệ,
trụy mạch


Phân loại – Cơ chế
(theo phân loại của Gell và Coombs)
 Typ II – Phản ứng tức thì - độc tế bào
- Cơ chế:

• Qua trung gian IgG, IgM
• Phức hợp KN-KT gây hoạt hóa bổ
thể, làm vỡ tế bào.
• Mơ đích: tế bào máu
• Thời gian: thường sau 7 ngày dùng
thuốc liều cao.
- Biểu hiện:
• Vỡ HC (thiếu máu tan máu):
primaquin
• Giảm TC (ban xuất huyết): quinin
• Giảm BC hạt: co-trimoxazol
• Giảm HC, TC, BC: co-trimoxazol


Phân loại – Cơ chế
(theo phân loại của Gell và Coombs)
 Typ III – Phản ứng bán chậm

thông qua phức hợp
Cơ chế: Trung gian IgG
Phức hợp KN-KT lắng đọng ở nội mô mạch máu
Thời gian: thường gặp sau 7-21 ngày dùng thuốc.
Biểu hiện:
- Màng tim: viêm màng tim
- Màng phổi: viêm màng phổi
- Da: lupus ban đỏ, viêm da, xơ cứng bì
- Khớp: viêm đa khớp dạng thấp
- Mao mạch: viêm mạch miễn dịch (HC StevensJohnson)
Thuốc: các betalactam, sulfonamid, streptomycin,
một số thuốc chống động kinh....

Phân loại – Cơ chế
(theo phân loại của Gell và Coombs)
 Typ IV – Phản ứng chậm qua trung Cơ chế: Lym T cảm ứng KN, gây độc

gian TB

trực tiếp hay thơng qua giải phóng
lymphokin/cytokin, gây phản ứng viêm,
tổn thương tổ chức
Thời gian: thường sau 24-72h mới
xuất hiện
Biểu hiện: viêm da dị ứng, viêm da
tiếp xúc, chàm hóa, sần ngứa, u hạt...
Thuốc: sulfonamid, dẫn chất
phenothiazin, streptomycin, các
tetrecyclin, các penicillin...


Chẩn đoán dị ứng


Khai thác thông tin của BN
Bảng 1.Thông tin cần khai thác về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân
1. Tên thuốc (tên gốc, biệt dược, dạng bào chế, liều, đường dùng, chỉ định, thời gian dùng, thuốc
dùng đồng thời)
2. Đặc điểm và mức độ nghiêm trọng của phản ứng
3. Mối liên hệ thời gian giữa các thuốc và phản ứng (liều, ngày bắt đầu, ngày dừng thuốc,
ngày bắt đầu xuất hiện phản ứng)

4.Tiền sử dị ứng khác
5. Phản ứng dị ứng của các thành viên trong gia đình
6.Tiền sử dùng thuốc đó hay các thuốc có cấu trúc tương tự trước đây
7. Xét nghiệm chẩn đoán dị ứng trước đây
8. Xử lý phản ứng dị ứng trước đây (ảnh hưởng khi dừng thuốc, thuốc điều trị phản ứng là gì,
dùng bao lâu, đáp ứng, phản ứng khi dùng lại thuốc)
9. Các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (ví dụ: hen, nhiễm virus)
10. Các vấn đề y khoa khác


Đặc điểm riêng của dị ứng thuốc
1. Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15%)

2. Không phụ thuộc nồng độ/liều
3. Khơng liên quan đến các đặc tính dược lý đã biết của thuốc, không tiên

lượng được
4. Cần thời gian cảm ứng
5. Thường do thuốc có phân tử lớn (polypeptid, polysaccharid...) hoặc phân tử
nhỏ (hapten) gắn với protein, hoặc thuốc làm biến dạng protein nội sinh, hoặc
thuốc nhiễm tạp chất....

5. Triệu chứng lâm sàng phổ biến với các phản ứng miễn dịch như phát ban,
phù mạch, hội chứng bệnh huyết thanh, hen, sốc phản vệ.

6. Biến mất khi dừng thuốc hoặc tái xuất hiện khi dùng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc có cấu trúc tương tự.

7. Có thể tiến hành giải mẫn cảm
8. Thuốc đó được ghi nhận trong y văn là nguyên nhân gây ra loại phản ứng

dị ứng đó.


Dấu hiệu lâm sàng + thời gian khởi
phát
1. Phản ứng tức thì, tiến triển nhanh
Phản vệ
- phản ứng liên quan đến đa hệ thống nghiêm trọng
- ban đỏ, mề đay hoặc phù mạchVÀ
- hạ huyết áp và/hoặc co thắt khí quản

Mề đay hoặc phù mạch VÀ khơng có dấu
hiệu lâm sàng hệ thống
Cơn kịch phát hen (ví dụ, gặp với NSAID)

Khởi phát thường ít hơn 1h
sau khi dùng thuốc (tiếp xúc
với thuốc trước đó khơng
ln ln được khẳng định)