Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU
CẦU MIỄN DỊCH
Nhóm 4- Tổ 7 lớp D5B
1.Phạm Thị Minh Ngân: tìm bệnh án, phác đồ
2.Hứa Thị Kim Thoa: phân tích SOAP
3.Đỗ Bá Sắc: phân tích đơn thuốc
4.Hịa Thị Tươi: phân tích tư vấn điều trị
5.Tải Thị Nhung: viết bài báo cáo


Bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu miễn dịch
• Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
(Immune Thrombocytopenic Purpura ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi
bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mơ do sự có
mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
• Một số dấu hiệu lâm sàng:
- Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da tự
nhiên, chảy máu chân răng, chảy
máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh
nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
- Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức độ
tƣơng xứng với mức độ xuất huyết.
- Gan, lách, hạch ngoại vi không to


I. Phân tích bệnh án
S: Thơng tin chủ quan

Thơng tin BN:
Họ tên : TĂNG THỊ SÓC

Nữ , 16 tuổi,
Dân tộc Khmer
Vào viện: 15h 16/03/14.

2 tháng nay:
- BN nổi các chấm, nốt và mảng đỏ khắp người, với các đặc điểm:
+ xuất hiện tự nhiên, không đau, không ngứa
+ không nổi gồ lên mặt da, căng da không mất
+ thay đổi màu sắc theo thời gian
- Đầu tiên ở chi dưới, sau đó ở đầu-mặt-cổ, chi trên, cuối cùng là ngực, bụng.
Cùng khoảng thời gian này, BN còn chảy máu chân răng rỉ rả. BN sinh hoạt và
làm việc bình thường.
½ tháng nay:
BN hành kinh, đến nay vẫn chưa hết, máu vẫn còn ra ở âm đạo. Mỗi ngày dùng
3-4 băng vệ sinh.
1 ngày trước:
BN đang làm cỏ thì thấy chóng mặt và ngất xỉu. Người nhà thấy BN ra máu âm
đạo lượng nhiều “như sinh con” nên đưa BN nhập viện đa khoa Sóc Trăng, sau
đó chuyển lên đa khoa trung ương Cần Thơ.


I. Phân tích bệnh án
BN tỉnh, tiếp xúc tốt

S: Thơng tin chủ quan

- Còn ra máu âm đạo
- Chảy máu chân răng rỉ rả
- Nổi chấm, nốt, mảng đỏ khắp người

Tình trạng lúc nhập viện:
(15h ngày 16/3)

- Chóng mặt khi đi lại

Diễn tiến triệu chứng sau 3 ngày
nhập viện

Triệu chứng

16/3

17-18/3

Chảy máu âm đạo

+

-

Chảy máu chân răng

+

+

Chấm, nốt, mảng đỏ

+

+

Chóng mặt khi đi lại

+

+


I. Phân tích bệnh án
S: Thơng tin chủ quan
• Tiền sử:
Bản thân:
- Mới bắt đầu có kinh 3 tháng nay
+ 2 lần đầu: hành kinh 5 ngày (3-4
băng/ngày)
+ hiện tại là lần hành kinh thứ 3,
đã kéo dài ½ tháng.
- Ko ghi nhận tiền sử bệnh nội - ngoại
khoa khác
- Không tiền sử dùng thuốc
- Không tiền sử chảy máy khó cầm
- Khơng tiền sử truyền máu, vàng da
- Khơng tiền sử tiếp xúc hóa chất

Gia đình:
Chưa ghi nhận tình
trạng liên quan (bệnh
về máu, xuất huyết,
chảy máu khó cầm,

viêm gan)
Dịch tễ:
- BN có ngủ mùng
- Quanh nhà khơng ai
có triệu chứng tương
tự


I. Phân tích bệnh án
O: Thơng tin khách quan
• Khám lâm sàng: (8 giờ ngày 18/3)
Tổng quát:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. BMI = 19
- Mạch 96 lần/phút, HA 100/60 mmHg, t0 = 37.50C, thở 18 lần/phút.
------------------------------------------------------------------------------------------------ XH dưới da đa dạng, rải rác khắp cơ thể
- XH kết mạc mắt
- Chảy máu chân răng
- Có một khối máu đơng kt 2x0.5cm nằm dọc cạnh (T) lưỡi: mềm, ấn đau
------------------------------------------------------------------------------------------------- Lòng bàn tay nhợt
- Kết mạc mắt nhợt, niêm mạc nướu nhợt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.


I. Phân tích bệnh án
O: Thơng tin khách quan
• Cận lâm sàng:
Các cận lâm sàng đã tiến hành:

Chỉ số

Kết quả

Giá trị bình thường

- Cơng thức máu

Hb

6 g/dL

120 - 155 g/L

Tiểu cầu

20 k/uL

150-400 k/uL

Hồng cầu

2.5m/uL 3.9 - 5.0 m/uL

Hồng cầu lưới

5.5%

- Hồng cầu lưới
- Đông máu: PT, aPTT, fibrinogen

0,5% - 1,5%

- Siêu âm bụng: chú ý gan và lách
- Chức năng gan - thận: AST – ALT, ure – creatinin
- Anti-HCV, Dengue IgM – IgG

Kết quả bất thường ghi nhận:

- LE cells, FT3 – FT4 và TSH, Coombs

Các xét nghiệm khác bình thường.


I. Phân tích bệnh án
A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân
1. Các đặc điểm liên quan đến bệnh lý
- BN nữ 16 tuổi, nhập viện vì ra máu âm đạo kéo dài và ngất
-

Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện:

•

Cịn ra máu âm đạo

•

Chảy máu chân răng rỉ rả

•

Nổi chấm, nốt, mảng đỏ khắp người

•
-

Chóng mặt khi đi lại
Mới bắt đầu có kinh 3 tháng nay, hiện tại là lần hành kinh thứ 3, đã kéo dài
½ tháng.
Cận lâm sàng: HC, Hb, TC giảm mạnh, HC lưới tăng

-


I. Phân tích bệnh án
A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân
2. Đánh giá mức độ bệnh
Các dấu hiệu và bằng chứng vừa nêu thể hiện BN hiện đang có:
- HC xuất huyết mức độ nặng dạng tiểu cầu:
+ XH tự nhiên, đa dạng, nhiều nơi
+ Rong kinh
- HC thiếu máu cấp mức độ trung bình:
+ da niêm mạc nhợt, chóng mặt
+ các triệu chứng trên mới xuất hiện 2 ngày
+ triệu chứng xuất hiện khi đi lại
-


I. Phân tích bệnh án
A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân
3. Chẩn đoán xác định: Xuất

huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Biện luận một số chẩn đoán phân biệt:
Nguyên nhân

Đặc điểm

Đánh giá

Do thuốc

Tiền sử dùng thuốc gây giảm tiểu cầu

Không

Viêm gan C

Vàng da; tiền sử truyền máu

không

Sốt xuất huyết

Sốt cao ; dịch tễ ghi nhận có

Khơng

Lupus

- Tổn thương da, lt miệng, viêm khớp,..
- ANA+, Anti DsDNA +, Giảm bổ thể C3, C4…

Chưa đủ tiêu
chuẩn

Huyết khối

Có tán huyết, xuất huyết, rối loạn tri giác, suy
thận, sốt

Chưa đủ tiêu
chuẩn


I. Phân tích bệnh án
P: Kế hoạch điều trị

Ức chế Miễn dịch
bằng Corticoid

-Prednisolone 40 mg/ngày
-Truyền 1 đơn vị HCL 350ml
Chế độ ăn
uống, vận
động

-Hạn chế vận động, thay đổi tư
thế đột ngột
-Ăn thức ăn mềm: cháo, sữa

Điều trị hỗ trợ bằng
truyền HCL

-Theo dõi sinh hiệu, tri giác,
dấu TK khu trú
Theo dõi


II. Phân tích hướng điều trị và sử dụng thuốc
2.1. Phác đồ điều trị của BYT
Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn:
Điều trị đặc hiệu:
Methylprednisolon:
-thuốc điều trị “đầu tay” (trừ người bệnh có
CCĐ điều trị corticoid).
- Liều dùng: 1-2 mg/kg cân nặng/ngày.
+ Nếu có đáp ứng (số lượng tiểu cầu
tăng lên ≥ 50G/L): giảm liều dần (30% liều/
tuần).
+ Nếu sau 3 tuần khơng có đáp ứng:
giảm liều (30% liều/ tuần) và kết hợp các
thuốc khác.
- Khi số lượng tiểu cầu trở về bính thường:
điều trị duy trì(methylprednisolon
4mg/ngày, uống) trong 1 năm, sau đó có
thể dừng corticoid và tiếp tục theo dõi.

Điều trị hỗ trợ
- Truyền khối tiểu cầu:

trong TH có xuất huyết
hoặc tiểu cầu < 10G/L
- Trao đổi huyết tương:
- Điều trị các biến chứng
của thuốc: Hạ huyết áp,
giảm đường máu, bổ
sung canxi, kali, các
thuốc bảo vệ dạ dày…


II. Phân tích hướng điều trị và sử dụng thuốc
2.2. Phân tích đơn thuốc của bác sĩ
1. Prednisolon 40mg/ngày
•Prednisolon là một glucocorticoid có tác dụng rõ rệt chống viêm, chống dị
ứng và ức chế miễn dịch.
•Liều dùng – cách dùng :
Dạng uống: Liều khởi đầu cho người lớn có thể từ 5 đến 60 mg/ngày, tùy
bệnh cần điều trị và thường chia làm 2-4 lần/ ngày.
NX: Do metylprednisolon và prednisolon có tác dụng dược lý tương đương
nhau nên việc chỉ định thuốc nào tùy bác sĩ . Căn cứ vào phác đồ , bác sĩ
dùng prednisolon là “ hợp lý “ nhưng thiếu “cách dùng,dạng dùng, độ dài
đợt điều trị”
•Bổ sung :
- Uống 2 lần / ngày / 20mg ( sáng, trưa sau ăn)
- Khi số lượng tiểu cầu trở về bính thường: điều trị duy trì( prednisolon 4mg/
ngày, uống) trong 1 năm, sau đó có thể dừng corticoid và tiếp tục theo dõi.


II. Phân tích hướng điều trị và sử dụng thuốc
2.2. Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

2.Truyền hồng cầu lắng 350 ml
Theo chỉ định truyền máu của BV Huyết học & Truyền máu TW:
•HCL có Loai: 250ml, 350ml, 450ml
•Thành phần: Hb: 15-20g/100ml; Hct: 55-75%.
Mỗi ĐVTT 300ml chứa 200ml HC làm tăng Hct lên 3- 4% và Hb lên 1g/dl.

•Chỉ đinh: Mất máu cấp với huyết động ko ổn định: Hb <7 g/dl.
•Cách dùng:
o Phù hợp ABO và Rh, bắt đầu truyền trong 30p sau khi lấy khỏi tủ lạnh,
hoàn tất trong 4h
oCách tính nhanh: V HCL cần truyền = 4 x P (kg) (Hb mong muốn – Hb
bệnh nhân) Vì V máu BN thay đổi tùy theo tuổi, V HCL trung bình cần
truyền khoảng 10- 20ml/kg.
Để truyền nhanh: thêm NaCl 0.9%, Có thể cho Paracetamol (500mg/người
lớn), diphehydramine (25- 50mg/người lớn) hoặc hydrocortisone (50-100mg/
người lớn) trước truyền để giảm tình trạng ngứa nặng hoặc phản ứng sốt
không tán huyết. Không bơm thuốc vào máu truyền.


II. Phân tích hướng điều trị và sử dụng thuốc
2.2. Phân tích đơn thuốc của bác sĩ
2.Truyền hồng cầu lắng 350 ml
Đối chiếu với chỉ định trên ta thấy:
-BN có Mất máu cấp với huyết động ko ổn định: Hb <7 g/dl (Hb của
BN là 6)
-V HCL trung bình cần truyền khoảng 10- 20ml/kg. Với BN nữ 16 tuổi
BMI = 19 (ko rõ chiều cao, cân nặng): V=350ml là hợp lý
-Thiếu về cách dùng:
•bắt đầu truyền trong 30p sau khi lấy khỏi tủ lạnh, hồn tất trong 4h
•Có thể thêm NaCl 0.9%, Có thể cho Paracetamol 250-500ml,

diphehydramine (25- 50mg) hoặc hydrocortisone (50-100mg) trước
truyền để giảm tình trạng ngứa nặng hoặc phản ứng sốt không tán huyết.
Không bơm thuốc vào máu truyền.


III.Chế độ theo dõi và tư vấn
Theo đơn thuốc:
Trong thời gian điều trị:
•Hạn chế vận động, thay đổi tư thế đột ngột
•Ăn thức ăn mềm: cháo, sữa
•Theo dõi sinh hiệu, tri giác, dấu TK khu trú
Tiên lượng:
* Tiên lượng gần: nặng, do tiểu cầu giảm nặng nên BN có khả
năng xuất huyết não bất cứ lúc nào.
* Tiên lượng xa: trung bình, do bệnh thường mạn tính. Sau này,
BN vẫn có thể nhập viện vì những triệu chứng tương tự lần này.


III. Chế độ theo dõi và tư vấn
Bổ sung:
a.Một số theo dõi tại BV trong thời gian điều trị:
- Lâm sàng: Mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng
nước tiểu, tính trạng xuất huyết, số đo huyết áp, những
biểu hiện ở dạ dày…
- Cận lâm sàng: Tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lƣới 2-3
lần/ tuần. Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi,
bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần. Xét
nghiệm Coombs 1 lần/ 1-2 tuần.

III. Chế độ theo dõi và tư vấn
Bổ sung:
b. Một số dặn dị BN sau xuất viện:
•Tái khám theo hẹn hoặc khi có những dấu hiệu bất thường tương tự
để được theo dõi diễn tiến các triệu chứng cũng như tình trạng sức
khỏe.
•Khơng tự ý uống thuốc khơng được chỉ định hoặc tự ý bỏ thuốc
trong toa được kê đặc biệt là tránh các loại thuốc làm giảm chức
năng tiểu cầu như aspirin và ibuprofen (Advil, Motrin IB),…
•Hạn chế thức uống kích thích có cồn.
•Chọn các hoạt động thể chất nhẹ nhàng, tránh các mơn thể thao có
tính cạnh tranh hoặc các hoạt động có thể làm tăng nguy cơ chấn
thương và chảy máu.
•Bổ sung một số vitamin, dinh dưỡng bằng cách ăn uống đầy đủ, đa
dạng với cá, thịt, rau xanh, trái cây giàu vtm C, …


CẢM ƠN CÔ VÀ
CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE !!