Giáo trình chăm sóc sức khỏe người lớn nội khoa (ngành hộ sinh cao đẳng

1
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ SƠN LA
BỘ MÔN LÂM SÀNG – ĐƠNG Y

CHĂM SĨC SỨC KHỎE
NGƯỜI LỚN NỘI KHOA

Sơn La – Năm 2018


2
Bài 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM
Thời gian (1 tiết)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, các yếu tố nặng bệnh, biểu hiện
bệnh và biện pháp điều trị.
2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối
với người bệnh suy tim.
3. Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào trong nhận định và lập kế
hoạch chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng.
4. Thể hiện được năng lực tự học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn và
trong thực tập lâm sàng.
NỘI DUNG
1. Định nghĩa
Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu của tim không
đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt Ơxy và dinh dưỡng trong mọi tình hướng
sinh hoạt của người bệnh.
1. Nguyên nhân:
Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch, hơ hấp và tồn thân khác. Các
nguyên nhân thường gặp:
2.1. Nguyên nhân gây suy tim trái

- Tăng huyết áp động mạch.
- Một số bệnh van tim như hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ.
- Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất,
blốc nhĩ thất hoàn toàn,
- Một số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ, ống nhĩ
thất chung.
2.2. Nguyên nhân gây suy tim phải.
- Do mắc một số bệnh phổi mãn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống.
- Một số bệnh tim mạch như: hẹp van hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ,
thông liên thất, tổn thương van 3 lá, tràn dịch màng ngồi tim hoặc dày dính màng
ngồi tim.
3. Triệu chứng
3.1. Suy tim trái


3
* Cơ năng
+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức đến
hó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm, có
khi khó thở đột ngột.
+ Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu. Hay xảy ra vào ban đêm khi người
bệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu.
+ Mệt nhọc: do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức.
* Thực thể
- Mỏm tim đập lệch về bên trái ngồi đường giữa địn trái.
- Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái.
- Thường có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
- Khám phổi: nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể
nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.
- Huyết áp: HA tâm thu giảm

* Cận lâm sàng
- X-quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, hai phổi mờ nhất là vùng
rốn phổi.
- Điện tâm đồ: trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái.
- Siêu âm tim: kích thước các buồng tim trái giãn to
3.2. Suy tim phải
* Cơ năng
- Khó thở: tùy mức độ nhưng là khó thở thường xun, ngày một nặng dần, khơng
có cơn khó thở kịch phát.
- Đau tức hạ sườn phải do gan to ứ huyết.
* Thực thể
- Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên như: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu
hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+), áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên
tăng, phù và đái ít, tím da và niêm mạc.
- Tim: có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh,
tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim hoặc ở mũi ức (hít sâu vào
nghe rõ hơn). Huyết áp tâm trương có thể tăng.
* Cận lâm sàng


4
- X quang: có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung động
mạch phổi giãn to.
- Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải
- Siêu âm tim: thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.
3.3. Suy tim toàn bộ
Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Người bệnh khó thở thường xuyên,
phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao,
gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm.
4. Điều trị suy tim:

4.1. Nguyên tắc điều trị:
- Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi.
- Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim.
- Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch.
- Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim; thay van tim…
4.2. Những biện pháp điều trị chung
- Chế độ nghỉ ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim.
- Chế độ ăn nhạt làm hạn chế ứ nước.
- Thuộc lợi tiểu:
+ Loại gây mất nhiều Kali:
 Furosemit: ống tiêm 0,02 gam. Viên uống 0,04 gam
 Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam.
+ Loại ít gây mất Kali:
 Spironolactone (BD: Aldacton, Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg hoặc
100 mg.
- Lưu ý: Nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh mất ngủ vì đái đêm.
- Thuốc trợ tim :
+ Digoxin:

Ống tiêm 0,5 mg

Viên uống 0,25 mg, liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ.
+ Lanatosid C (Cedilanide, Isolanid):
Ống tiêm 0,4 mg; viên uống 0,25 mg; liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ
- Thuốc giãn mạch:


5
+ Nhóm Nitrat:
 Risordan viên 5 mg

 Lenitral viên 2,5 mg
+ Nhóm ức chế men chuyển:
 Captopril viên 25 mg; 50 mg
 Enalapril viên 5 mg; 10 mg (BD: Renitec, Ednyt...)
 Perindopril viên 4 mg (BD: Coversyl )
5. Chăm sóc người bệnh suy tim
5.1. Nhận định người bệnh
- Khai thác kỹ tiền sử mắc các bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim và các
biểu hiện của bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân).
- Các biểu hiện ứ huyết phổi: khó thở, thở nhanh nơng, khó thở khi nằm hoặc cơn
khó thở kịch phát về đêm, tím da; mơi; đầu chi hoặc toàn thân, rale ẩm ở phổi, biểu
hiện sung huyết phổi trên Xquang...
- Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu
phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch
màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi…
- Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy
yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ), huyết áp tâm thu giảm, tần
số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm ở giường
móng tay hoặc móng chân)…
- Phát hiện các yếu tố làm tăng nặng suy tim như: thói quen ăn mặn, lao động nặng
hoặc có các hoạt động gắng sức, mắc thêm bệnh khác như nhiễm trùng đường hô
hấp; loạn nhịp tim; tắc động mạch phổi, dùng một số loại thuốc gây giữ muối nước
hoặc gây giảm sức co của cơ tim.
- Tham khảo kết quả các xét nghiệm.
- Đánh giá mức độ nhận thức của người bệnh, đặc biệt là nhận thức về các yếu tố
làm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc bản thân khi ra viện.
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Giảm tưới máu tổ chức do giảm sức co cơ tim; thay đổi tần số tim; rối loạn nhịp
tim.
- Giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết phổi.

- Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên.


6
- Thiếu hụt kiến thức về bệnh, các yếu tố làm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc sau
khi ra viện do chưa được tư vấn đầy đủ.
5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Cải thiện tưới máu tổ chức cho người bệnh
- Cải thiện trao đổi khí ở phổi cho người bệnh
- Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
- Giáo dục sức khỏe.
5.4. Thực hiện chăm sóc
* Cải thiện tưới máu tổ chức
- Năm nghỉ ngơi hợp lý, tránh các hoạt động gắng sức.
- Thực hiện theo Chỉ định một số thuốc giãn mạch, thuốc trợ tim. Theo dõi huyết
áp, nhịp tim và một số tác dụng phụ của thuốc.
- Cung cấp và hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý và đảm
bảo không làm tăng gánh nặng cho tim.
+ Giảm calo, khoảng 1000-1500 Kcal/ngày, những trường hợp đang suy tim
rất nặng chỉ 500 Kcal/ngày.
+ Thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu, giảm muối – nước, chia khẩu phần ăn
làm nhiều bữa nhỏ trong ngày.
- Theo dõi các biểu hiện của cải thiện tưới máu tổ chức như: mức độ mệt nhọc,
mức độ tỉnh táo, tần số tim, huyết áp, độ ẩm da, lượng nước tiểu trong 24 giờ.
* Cải thiện trao đổi khí ở phổi
- Nằm nghỉ ở tư thế phù hợp (có thể cả ngày và đêm để tránh tránh cơn khó thở
kịch phát về đêm) để tạo thuận lợi cho thông khí như tư thế ngồi dựa lưng hoặc các
tư thế Fowler tùy theo mức độ khó thở (Hình 10).

Hình 13. Mô phỏng một số tư thế nằm cho người bệnh suy tim

- Kê thêm gối sau gáy, dưới vai, lưng, tách hai tay ra khỏi ngực và đặt hai cẳng tay
lên gối giúp giãn nở lồng ngực và tạo thuận lợi cho động tác hô hấp.


7
- Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, thở Ôxy khi có Chỉ định. Theo dõi các biểu
hiện thiếu Kali máu, nên ăn nhiều thức ăn chứa nhiều Kali.
- Theo dõi tần số thở, kiểu thở, biên độ thở, tiếng thở và các thơng số về khí máu.
*Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp.
- Chế độ ăn hạn chế lượng muối:
+Từ 1 - 2 gam NaCl /ngày khi có phù nhẹ.
+ Dưới 1 gam NaCl / ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp.
Chỉ 0,3 gam NaCl / ngày khi suy tim quá nặng (chế độ ăn cơm đường, sữa đậu
nành).
- Hạn chế dịch và nước uống vào. Lượng nước vào cơ thể được tính bằng lượng
nước tiểu 24h + 300ml. Phải theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày.
- Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, chú ý không để hạ kali máu.
*Giáo dục sức khỏe
- Giải thích về nguyên nhân và hậu quả của suy tim, các biểu hiện của suy tim, các
yếu tố thúc đẩy sự năng lên của suy tim cho người bệnh hiểu.
- Loại bỏ tất cả các hoạt động gắng sức, tránh hoặc hạn chế đến mức tối đa các
sang chấn. Khơng dùng các chất kích thích như thuốc lá, bia, rượu...
- Điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn của thày thuốc. Theo dõi bệnh định kỳ
tại chuyên khoa tim mạch.
- Duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời (2-3g NaCl/ngày) tránh các thức ăn như
dưa, cà, hành muối, bánh mỳ, thịt hun khói... Nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn
thức ăn dễ tiêu hóa hâp thu.
- Đến khám lại chuyên khoa tim mạch, không tự ý thay đổi hoặc điều chỉnh các
thuốc được kê đơn về khi có những bất thường như: xuất hiện khó thở nhiều; tăng
cân đột ngột; ho kéo dài; đau ngực; thay đổi tần số tim từ 20 lần/phút trở lên.

5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Đạt được các mục tiêu mong muốn ở từng thời điểm của chăm sóc.
- Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường hoặc trong phạm vi có thể chấp
nhận được đối với người bệnh, ổn định về huyết động, không cịn hoặc kiểm sốt
được loạn nhịp tim, thực hiện được các hoạt động tự chăm sóc phù hợp với khả
năng;
- Thở dễ dàng, khơng xuất hiện các cơn khó thở tư thế hoặc gắng sức, giảm hoặc
hết rales ẩm ở phổi, giảm và hết các dấu hiệu ứ trệ tuần hồn ngoại vi, duy trì được
trạng thái cân bằng dịch; biết cách tự chăm sóc và hạn chế sự nặng lên của bệnh.


8
Bài 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH VAN TIM
Thời gian (1 tiết)
MỤC TIÊU
Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được khái niệm, ngun nhân, triệu chứng, biến chứng và biện
pháp điều trị.
2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối
với người bệnh van tim.
3. Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào trong nhận định và lập kế
hoạch chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng.
4. Thể hiện được năng lực tự học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn và
trong thực tập lâm sàng.
NỘI DUNG
1. Một số khái niệm
- Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá là khi diện tích mở van cịn dưới 2,5 cm 2,
hẹp khít van hai lá khi diện tích mở van < 1,5cm 2, hẹp rất khít lỗ van nhỏ đến mức
chỉ đút lọt đầu bút chì.
- Hở van hai lá: Hở van hai lá là hiện tượng van hai lá đóng khơng kín, trong

thì tâm thu.
- Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ là hiện tượng van động
mạch chủ đóng khơng kín, trong thì tâm trương.
2. Ngun nhân gây bệnh van tim
- Thấp tim là nguyên khá phổ biến, trong đó hay gặp nhất là tổn thương van
hai lá rồi đến van động mạch chủ.
- Một số nguyên nhân khác có thể gặp: do bẩm sinh, các hở van do biến
chứng của một số bệnh như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, chấn
thương, thối hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
3. Triệu chứng
Tùy theo tổn thương gây hẹp; hở hoặc phối hợp cả hai mà người bệnh có biểu
hiện khác nhau.
3.1. Hẹp van hai lá
- Cơ năng: Khó thở khi gắng sức, lâu ngày sẽ khó thở thường xuyên; ho khan hoặc
ho máu ít một; hồi hộp trống ngực; cũng có khi khơng có triệu chứng cơ năng nào,


9
người bệnh được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đôi khi vào
viện bởi một biến chứng của hẹp van hai lá.
- Thực thể: Chủ yếu là nghe tim, có thể thấy tiếng tim thứ nhất (T 1) đanh;
tiếng rung tâm trương ở mỏm tim; tiếng tim thứ hai (T 2) mạnh ở đáy tim; hẹp van
hai lá trước tuổi dậy thì có thể thấy người bệnh chậm dậy thì, cơ thể thấp bé, gầy
yếu còn gọi là “lùn hai lá”.
- Cận lâm sàng:
Chụp X-quang: Trên film tim phổi thẳng có thể thấy rốn phổi thường đậm, 2
phế trường mờ. Phim nghiêng (có uống Barit) có thể thấy hình thực quản bị chèn
ép ở 1/3 dưới do nhĩ trái giãn to, mất khoảng sáng sau xương ức do thất phải giãn.
Ghi điện tâm đồ: có thể thấy biểu hiện dày nhĩ trái; trục điện tim phải, dày thất
phải.

Siêu âm tim: thấy van hai lá di động song cùng chiều trên siêu âm kiểu TM,
diện tích mở van trong thì tâm trương hẹp từ dưới 2,5cm2 trên siêu âm kiểu 2D.
3.2. Hở van hai lá
- Cơ năng: hồi hộp, trống ngực, đau ngực; khó thở khi gắng sức.
- Thực thể: Nghe tim thấy ở mỏm tim có tiếng thổi tâm thu, lan ra nách trái và
sau lưng. Trường hợp hở nặng van hai lá có thể thấy mỏm tim xuống thấp, sang
trái, đập mạnh và có rung miu tâm thu ở mỏm.
- Cận lâm sàng:
+ Chụp X-quang: cung dưới trái giãn, mỏm tim hạ thấp.
+ Điện tâm đồ: dày nhĩ trái về sau có dày thất trái.
+ Siêu âm Doppler tim (đặc biệt là Doppler mã hóa màu): giúp chẩn đốn hở
van, mức độ hở van và các tổn thương đi kèm.
3.3. Hở van động mạch chủ
- Cơ năng: Cảm giác tim đập mạnh trong lồng ngực (thường là dấu hiệu sớm
nhất); khó thở khi gắng sức; cơn đau thắt ngực điển hình.
- Thực thể: mỏm tim đập mạnh và lan trên một diện rộng. Nghe tim có tiếng
thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ thường lan dọc bờ trái xương ức. Ngồi ra
có thể thấy một số dấu hiệu khác như: động mạch cổ đập mạnh,đôi khi làm đầu
như gật gù theo; mạch quay nẩy căng nhưng chìm nhanh. Huyết áp tâm thu tăng,
huyết áp tâm trương giảm có khi đến số khơng vẫn thấy đập.
- Cận lâm sàng:
+ X-quang có thể thấy 3 dấu hiệu: tim đập rất mạnh, nhất là ở vùng mỏm tim; cung
động mạch chủ to ra và cũng đập mạnh; cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp.


10
+ Siêu âm tim: xác định có hở van khơng và mức độ thương tổn van; độ giãn
của buồng thất trái.
+ Điện tâm đồ: có thể thấy trục điện tim lệch trái, dày thất trái.
4. Biến chứng

Có thể gây ra nhiều biến chứng: rối loạn nhịp tim; suy tim lúc đầu là suy tim
phải hoặc trái sau dẫn đến suy tim toàn bộ; tắc mạch đại tuần hoàn; phù phổi cấp;
các nhiễm khuẩn phổi; viêm nội tâm mạc.
5. Điều trị bệnh van tim
5.1. Điều trị ngoại khoa
- Đối với van hai lá:
+ Phẫu thuật tách van hai lá hẹp.
+ Nong van bằng bóng cho những trường hợp hẹp van mức độ nhẹ.
+ Sửa van trên tim hở có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp.
+ Thay van hai lá hở bằng van nhân tạo trên tim mở cho những trường hợp
tổn thương nặng.
- Đối với van động mạch chủ: phẫu thuật thay van động mạch chủ là cách
điều trị triệt để nhất cho những trường hợp hở van động mạch chủ nặng.
5.2. Điều trị nội khoa
Loại bỏ triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể, điều trị kháng sinh dự phòng
cho người bệnh khi phải tiến hành bất cứ thủ thuật gì cho dù là nhỏ như nhổ răng
chẳng hạn.
Khi chưa có chỉ định điều trị phẫu thật chủ yếu là điều trị các triệu chứng,
phòng ngừa các biến chứng và hạn chế suy tim như: ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, nghỉ
ngơi thỏa đáng, tránh lao động hoặc các hoạt động gắng sức...
Có thể dùng thuốc giãn mạch để giảm nhẹ dòng máu phụt ngược cải thiện
chức năng thất trái.
6. Chăm sóc người bệnh van tim
6.1. Nhận định chăm sóc
Khai thác kỹ tiền sử bệnh, đặc biệt chú ý tiền sử thấp khớp cấp lúc còn nhỏ.
Hỏi chi tiết các biểu hiện cơ năng như ho, ho máu, khó thở gắng sức, khó thở
thường xuyên, hồi hộp trống ngực, thay đổi tần số tim, thay đổi huyết áp...
Khám toàn diện phát hiện các dấu hiệu thực thể về thể trạng chung, chú ý các biểu
hiện ở tim và mạch máu…, phát hiện xem đã có biến chứng gì.

11
Thực hiện đầy đủ và tham khảo kết quả các thăm dò cận lâm sàng, chú ý các
thăm dò về hình ảnh như: siêu âm tim, điện tim, X-quang.
Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng bệnh, hạn chế biến chứng và
hạn chế tiến triển bệnh.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Khó chịu do có những thay đổi về huyết động
- Nguy cơ bị các biến chứng do hậu quả của tổn thương van tim và do chưa
kiểm soát tốt tình trạng bệnh.
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
• Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động cho người bệnh.
• Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng cho người bệnh.
6.4. Thực hiện chăm sóc
* Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động
- Tư thế nằm nghỉ và ngủ phù hợp như: thường xuyên thay đổi tư thế khi nằm
nghỉ, tránh tư thế nằm gây khó thở hoặc đau ngực, ban đêm ngủ ở tư thế đầu cao
để tránh ứ huyết ở phổi.
- Tránh mọi hoạt động gắng sức cũng như các hoạt động gây sang chấn cả về
thể lực lẫn tinh thần. Duy trì chế độ vận động hợp lý như: tránh các hoạt động gắng
sức, thư giãn nghỉ ngơi ít nhất là 30 phút sau mỗi khoảng thời gian hoạt động thể
lực. Với phụ nữ mang thai cần quản lý thai sản chặt chẽ để có các biện pháp hỗ trợ
phù hợp.
- Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, ăn thành nhiều bữa nhỏ thường là 5 - 6 bữa một
ngày. Ăn giảm muối, hạn chế uống nước, khơng sử dụng các đồ uống gây kích
thích tim mạch.
- Thực hiện các thuốc điều trị theo y lệnh: thuốc giãn mạch, lợi tiểu, chống
loạn nhịp, trợ tim.
- Thường xuyên theo dõi bệnh tại chuyên khoa tim mạch sau khi ra viện để có
những điều chỉnh về dùng thuốc phù hợp theo diễn biến bệnh, kịp thời nhập viện

điều trị hoặc phẫu thuật kịp thời.
* Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng
- Phòng bệnh thấp nhằm hạn chế tổn thương thêm van tim và ngăn ngừa tổn
thương thêm các van khác bằng cách tiêm phòng thấp đầy đủ theo lịch hẹn, sau
phẫu thuật van tim vẫn cần tiêm phòng thấp lâu dài.
- Khi có bất kỳ một biểu hiện nhiễm khuẩn trên cơ thể dù là nhỏ như viêm da;
mụn nhọt ngồi da… đều phải điều trị tích cực theo chỉ dẫn của thầy thuốc.


12
- Kiên trì tuân thủ các chỉ dẫn về sử dụng thuốc lâu dài, không tự ý thay đổi
hoặc bỏ thuốc khi khơng có chỉ dẫn của bác sỹ chun khoa.
- Theo dõi về tác dụng phụ của thuốc để phịng tráng các tai biến có thể xảy
ra.
- Đến khám lại khi có một trong các biểu hiện như: khó thở khi gắng sức; ho
kéo dài; ho máu; sốt kéo dài; xuất hiện đau ngực; tiểu ít; hoặc có phù nhẹ hai chân.
6.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Đánh giá cụ thể về mức độ đạt được của chăm sóc. Về cơ bản việc chăm sóc
người bệnh van tim được coi là tốt khi: người bệnh giảm hoặc hết các khó chịu.
Khơng bị hoặc hạn chế được tối đa các biến chứng hoặc được phát hiện và can
thiệp kịp thời khi có biến chứng. Người bệnh được tư vấn đầy đủ về phòng và hạn
chế tiến triển bệnh, tuân thủ những chỉ dẫn về điều trị và chăm sóc như tiêm phịng
thấp đầy đủ, khám sức khỏe theo hẹn, có chế độ lao động và sinh hoạt phù hợp với
bệnh. Được cung cấp và sử dụng các biện pháp thư giãn và giảm các hành vi thể
hiện sự lo lắng trong khi chờ phẫu thuật.


13

CHĂM SĨC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHỄN MÃN TÍNH

( Thời gian: 2tiết)

Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được triệu chứng, biến chứng và cách phòng các bệnh viêm phế
quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản, giãn phế nang.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
3. Thể hiện được thái độ ân cần chu đáo trong chăm sóc bệnh nhân mắc Bệnh
phổi mạn tính.
4. Áp dụng được các kiến thức đã học trên lâm sàng và cộng đồng.
Nội dung học tập:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất thường gặp ở nước ta, là nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế ở nhiều nước. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm các bệnh có
tắc nghẽn mạn tính luồng khơng khí ra vào phổi.
Gây nên bệnh này thường do các bệnh: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản,
giãn phế nang, hen phế quản.
I. VIÊM PHẾ QUẢN MẠN
1. Định nghĩa:
Viêm phế quản mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế
quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ một đợt,
ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất là 2 năm liền)
2. Nguyên nhân:
Những nguyên nhân trực tiếp hoặc góp phần làm cho bệnh phát triển dễ dàng
phải kể đến:
- Thuốc lá, thuốc lào: Khói thuốc lá làm giảm vận động lông mao của tế bào
lông chuyển của niêm mạc phế quản, làm phì đại và tăng tiết của tuyến tiết dịch
nhầy, giảm chức năng đại thực bào của phế nang, kích thích co thắt cơ trơn phế
quản.Thực tế thấy bỏ thuốc lá bệnh giảm đi.


14

- Nghề nghiệp: Những người tiếp xúc nhiều với bụi vô cơ, hữu cơ như công
nhân mỏ than, công nhân luyện kim, thợ cán bông dễ bị bệnh.
- Bụi trong khí quyển: Làm cho bệnh dễ phát triển.
- Nhiễm khuẩn đường hơ hấp tái diễn.
- Cơ địa dị ứng, khí hậu ẩm ướt, nhiều sương mù, tuổi cao, nam giới cũng là
những yếu tố làm cho bệnh dễ phát triển.
3. Triệu chứng:
3.1. Triệu chứng lâm sàng:
Viêm phế quản mạn là bệnh gặp ở người có tuổi ( > 50 tuổi ), phần lớn là bệnh
của nam giới có nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh bắt đầu từ lúc nào khó xác định,
khi bệnh đã rõ ràng thường có các triệu chứng sau:
- Ho và khạc đờm: Thường ho và khạc đờm về buổi sáng, đờm nhầy, trong,
dính hoặc có màu xanh đục, vàng đục như mủ, lượng đờm trong 24 giờ khoảng
200ml. Mỗi đợt ho và khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần lễ, thường vào những tháng
mùa đông, đầu mùa thu.
- Đợt cấp của viêm phế quản mạn: Thỉnh thoảng bệnh lại vượng lên một đợt
cấp do bội nhiễm, trong đợt cấp gặp những triệu chứng sau:
+ Ho khạc đờm có mủ.
+ Khó thở giống như cơn hen phế quản.
+ Sốt, ít khi sốt cao.
+ Nghe phổi: Có ran rít, ran ngáy, ran ẩm.
Bệnh nhân dễ bị tử vong trong những đợt cấp do suy hô hấp cấp.
3.2. Cận lâm sàng:
- Chụp X quang phổi: Có thể thấy những biểu hiện gián tiếp của giãn phế nang,
trong đợt cấp có thể thấy hình ảnh tổn thương phế quản, phổi.
- Xét nghiệm máu: Trong đợt cấp thấy số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng
tăng.
- Xét nghiệm đờm: Tìm vi khuẩn gây bệnh. Chú ý tìm BK.
- Thăm dị chức năng hơ hấp: Thường thấy giảm dung tích sống.
4. Tiến triển và biến chứng:

15
- Bắt đầu bệnh rất nhẹ, bệnh nhân không để ý vì khơng ảnh thưởng đến lao
động và sinh hoạt. Bệnh tiến triển từ từ trong khoảng 5 - 10 - 20 năm.
- Trong q trình tiến triển có biến chứng sau.
+ Bội nhiễm phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi.
+ Giãn phế nang.
+ Suy hô hấp cấp.
+ Suy tim phải (tâm phế mạn).
3 5. Điều trị:
4 5.1. Trong đợt cấp của viêm phế quản mạn:
- Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực.
- Cho các thuốc làm loãng đờm.
- Cho thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: Theophylin,
salbutamol, …
- Cho cocticoit nếu có phù nề và tăng tiết dịch nhiều.
- Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Ampixilin, Gentamixin…
5.2. Ngoài đợt cấp:
Chủ yếu là áp dụng các biện pháp phòng và hạn chế bệnh.
6. Phòng bệnh:
- Tránh những yếu tố kích thích đường hơ hấp đặc biệt là thuốc lá, thuốc lào.
- Có biện pháp bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với mơi trường có
nhiều khói bụi như công nhân làm ở hầm mỏ ...
- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
- Những người dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiêm phịng cúm vào
mùa đơng và mùa thu.
II. HEN PHẾ QUẢN
1. Định nghĩa: Hen phế quản là sự phản ứng cao độ của khí phế quản do nhiều
kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do co thắt

cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản.


16
Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc điều trị khỏi).
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
2.1. Ngun nhân:
Tìm ngun nhân gây hen rất khó, nhưng những yếu tố làm khởi phát cơn hen
thường thấy là:
- Dị ứng: Vai trò dị ứng trong hen phế quản đã được xác định, những chất gây
dị ứng có thể là:
+ Hít phải những chất và mùi gây kích thích như phấn hoa, sơn, xănG dầu,
lơng gia cầm, khói thuốc lá ...
+ Thức ăn: Trứng, tôm, cua …
+ Vi khuẩn, nấm.
+ Thuốc: Vacxin, Pencillin, Aspirin …
- Nhiễm khuẩn: Thường là những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như viêm
xoang, viêm Amidan, viêm VA ở trẻ em.
- Yếu tố vật lý: Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm.
- Do gắng sức: Sau những gắng sức như chạy, bơi làm xuất hiện cơn hen,
thường xẩy ra ở trẻ em và người trẻ. Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho rằng khi
gắng sức làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc
phế quản.
- Stress tinh thần có thể làm khởi phát cơn hen, cơ chế có lẽ do mất thăng bằng
thần kinh và thể dịch.
2.2. Cơ chế bệnh sinh:
Có nhiều thuyết giải thích sự mất thăng bằng điều hịa thần kinh thể dịch.
* Vai trò của thần kinh giao cảm:
- Thần kinh giao cảm và Adrenergic ức chế bài tiết dịch nhầy, co mạch máu,
làm giãn cơ trơn phế quản.

- Thần kinh phó giao cảm (dây X và Cholinergic) có tác dụng gây co thắt cơ
trơn phế quản và giãn mạch máu, tăng tiết dịch nhầy.Khi dây thần kinh X bị kích
thích bởi nhiễm khuẩn, lạnh, thuốc lá, xúc cảm chất Acetylcholin được giải phóng
với số lượng lớn do đó gây co thắt cơ trơn phế quản và làm tăng tiết dịch nhầy.


17
- Các cảm thụ  và  giao cảm khu trú ở phế quản: Sự cân bằng giữa  và 
được kiểm sốt bởi AMPC vịng (Cyclo Adenosin Monophosphat).
 Khi cảm thụ thể  bị kích thích làm giãn phế quản.
 Khi cảm thụ thể  bị ức chế làm co thắt phế quản.
 Khi cảm thụ thể  bị kích thích làm co thắt cơ trơn phế quản.
Vì vậy trong điều trị hen người ta có thể dùng thuốc kích thích  giao cảm, ngược
lại thuốc chẹn  giao cảm lại bị chống chỉ định cho người hen.
* Thuyết đáp ứng miễn dịch:
Khi cơ thể gặp dị nguyên (kháng nguyên) cơ thể sinh ra kháng thể. Kháng thể
(IgE) gắn vào bề mặt tế bào Mastocyte ở phế quản. Sự tái nhiễm kháng nguyên gây
ra phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể trên bề mặt tế bào Mastocyte. Tế bào
này vỡ ra giải phóng các chất trung gian hóa học như Histamin, Serotonin,
Bradykinin, các chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch nhầy phế
quản, giãn mạch máu và phù nề niêm mạc phế quản làm tắc hẹp lòng phế quản làm
tăng sức cản của đường thở ảnh hưởng đến chức năng thơng khí của phổi, có khi
rất nghiêm trọng.
3. Phân loại hen: (4 loại)
- Hen ngoại sinh: (hen dị ứng)
+ Thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.
+ Có tiền sử gia đình.
+ Tiền sử mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng ...
+ Cơn hen xảy ra có liên quan tới dị nguyên đặc hiệu.
- Hen nội sinh: (hen nhiễm khuẩn)

+ Thường xảy ra người lớn khoảng  35 tuổi.
+ Khơng có tiền sử gia đình.
+ Khơng có tiền sử bản thân về bệnh dị ứng.
+ Cơn hen xảy ra có liên quan đến nhiễm khuẩn đường hơ hấp.
- Hen phối hợp (giữa 2 thể trên).


18
- Hen ác tính: Là trạng thái hen nặng, cơn hen kéo dài trên 24 giờ, có biểu hiện
suy hơ hấp (khó thở, tím, …), dùng các thuốc thơng thường khơng có kết quả, bệnh
nhân có thể tử vong do thiếu oxy và ứ trệ CO2, toan hô hấp.
4. Triệu chứng:
4.1. Lâm sàng: (cơn hen phế quản điển hình)
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mặt,
ho khan, buồn ngủ.
+ Bắt đầu cơn khó thở với đặc điểm khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn
đầu), có tiếng cị cử, khó thở tăng dần bệnh nhân phải ngồi tỳ tay vào thành giường
để thở, mệt nhọc vã mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10 - 30
phút có khi hàng giờ, hàng ngày.
+ Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc nhiều đờm trong,
quánh dính, càng khạc nhiều đờm bệnh nhân càng dễ chịu.
- Triệu chứng thực thể:
+ Trong cơn hen:
 Khám phổi: Thấy rì rào phế nang giảm, nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy
khắp hai phổi.
 Khám tim mạch: Nhịp tim thường nhanh, có thể có loạn nhịp ngoại tâm
thu hoặc có huyết áp tăng.
+ Ngồi cơn: Khơng thấy gì đặc biệt.
4.2. Cận lâm sàng:

- Xquang phổi: Trong cơn hen thấy lồng ngực di động kém, khoang liên sườn
giãn, hai phổi sáng, rốn phổi đậm.
- Phân tích khí máu: Nếu cơn hen nặng thấy:
+ PaO2 (áp suất O2 trong máu ĐM): Giảm, có khi dưới 70mmHg.
+ PaCO2 (áp suất CO2 trong máu ĐM): Tăng, có khi trên 50mmHg.
+ SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch): Giảm.
+ PH máu giảm khi có toan hơ hấp.


19
- Xét nghiệm đờm: Trong đờm có tinh thể Charcot Layden, bạch cầu ái toan,
bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn (nếu có bội nhiễm).
5. Tiến triển và biến chứng:
- Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người khỏi một thời gian dài, có
người bị liên tục, có phụ nữ khi sau đẻ thì đỡ nhưng có trường hợp sau đẻ lại nặng
lên.
- Trong quá trình diễn biến có thể gặp những biến chứng sau:
+ Nhiễm khuẩn phổi: Đợt nhiễm khuẩn làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân có
sốt, ho khạc đờm đặc, khó thở, có khi có suy hơ hấp.
+ Lao phổi.
+ Giãn phế nang.
+ Suy thất phải.
6. Điều trị :
6.1. Trong cơn hen:
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao tư thế Fowler.
- Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản.
- Dùng thuốc giãn phế quản: Theophilin, Diaphylin, Salbutamol, Terbutalin...
- Dùng Corticoid: Pretnisolon, Depersolon, Solumedron...
- Điều chỉnh nước và điện giải.
- Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.

- Thở O2 nếu có suy hơ hấp, đặt nội khí quản và thở máy với những cơn hen
nặng và nguy kịch.
6.2. Ngoài cơn hen:
Chủ yếu là các biện pháp phòng và hạn chế bệnh tái phát.
Phòng cơn hen tái phát:
- Khuyên BN tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây stress.
- Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.
- Giữ ấm về mùa lạnh.
- Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể dục để nâng cao sức khỏe.


20
- Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể.
- Sử dụng thuốc giãn phế quản tại nhà theo hướng dẫn.
III. GIÃN PHẾ QUẢN
1. Định nghĩa:
Giãn phế quản là tình trạng giãn liên tục, vĩnh viễn, khơng hồi phục của một
hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ của
phế quản như lớp cơ chun, lớp sụn của phế quản.
2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
2.1. Nguyên nhân:
- Do bít tắc phế quản gặp trong:
+ Nhiễm khuẩn phổi (áp xe phổi, lao phổi)
+ Hít phải dị vật.
+ Chèn ép do khối u, phình mạch.
- Giãn phế quản cịn có thể do nhiễm khuẩn đường thở từ thời niên thiếu như
sởi, cúm, ho gà ...
- Giãn phế quản có thể do bẩm sinh.
2.2. Cơ chế sinh bệnh:

- Nhiễm khuẩn làm tổn thương vách phế quản gây ra mất cấu trúc chống đỡ
của vách phế quản (lớp cơ, lớp chun, lớp sụn) tạo ra dịch đặc làm bít tắc phế quản,
khi ho mạnh các phế quản sẽ phình ra gây giãn, nhiễm khuẩn lan ra mô xung
quanh phế quản. Phế quản bị giãn hình túi, mỗi túi giãn thực sự là một ổ áp xe nhỏ.
- Sự tăng tiết dịch phế quản có thể làm tắc phế quản gây ra xẹp phổi, dần dần
mô phổi được thay thế bằng tổ chức xơ làm giảm thơng khí phế nang ảnh hưởng
đến q trình trao đổi khí.
3. Triệu chứng lâm sàng:
- Ho kéo dài và khạc đờm mủ số lượng thường nhiều, đờm lắng thành 3 lớp:
trên là lớp bọt, giữa là lớp nhầy, đáy là lớp mủ.