1 1 biên bản lấy mẫu thí nghiệm hiện trường

M3-2.1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..........., ngày.......... tháng ......... năm 20....

BIÊN BẢN SỐ.............................
LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG

Cơng trình: .....................

Hạng mục: ...........................

Địa điểm xây dựng: ……………………….

1. Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm:

- Đại diện .............. :

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ: Cán bộ Phịng LMTN

Ơng/Bà :................................................... Chức vụ:..................................................................

- Đại diện TVGS: Cơng ty .......................................................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

- Đại diện nhà thầu: Cơng ty......................................................................................................

Ơng/Bà: Đặng Mạnh Tưởng................. Chức vụ: CBKT

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

2. Quy cách lấy mẫu:

- Vật liệu:

Nhà cung cấp

Tân Hoàng Minh

Quy cách

STT Khối lượng. Số lượng (tổ mẫu) Số phiếu nhập Ghi chú

1 ………. ………..

- Nơi lưu mẫu đối chứng: Kho lưu mẫu của BP Bảo vệ tại cơng trường.

3. Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm ...............................................

4. Nơi gửi mẫu thí nghiệm: Phịng thí nghiệm ............................

Kết quả thí nghiệm chính xác sẽ kèm theo biên bản này.

ĐẠI DIỆN CĐT TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên) Ký, ghi rõ họ tên) Ký, ghi rõ họ tên)

Đặng Mạnh Tưởng

Ghi chú: Tùy theo loại vật tư mà Quy cách lấy mẫu có thể thay đổi để phù hợp thực tế yêu cầu.