1 5 phiếu kiểm soát bê tông

M3-3.1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà nội, ngày.......... tháng ......... năm 201....

BIÊN BẢN SỐ.............................
PHIẾU KIỂM SỐT BÊ TƠNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
Cơng trình: ..................

Hạng mục: .........................................................................................................................

Địa điểm xây dựng: ..................................

1. Thành phần trực tiếp tham gia:

- Đại diện TVGS :

Ông/Bà: Bùi Vương Quốc Chức vụ: .......................................

Ông/Bà: Nguyễn Quang Tuấn Chức vụ: .........................................

Ơng/Bà: Hồng Văn Hà Chức vụ: .......................................

- Đại diện ..........................:

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

Đại diện nhà thầu: Cơng ty......................................................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ: CBKT

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

- Vị trí đổ bê tơng: ....................................................................................................................

- Nhà cung cấp: .........................................................................................................................

- Biển số xe: .................-................. Khối lượng:....................m³

- Giờ đến công trường: ..............h............

- Giờ kiểm tra: ...............h...............

- Giờ ra khỏi công trường:.....................

- Mác thiết kế: ...................Độ sụt/xòe thiết kế:....................Độ sụt/xòa thực tế:............ Cm

- Kết luận:  Đạt yêu cầu  Khơng đạt u cầu

.....................................................................................................................................................

PHỊNG LMTN BẢO VỆ CÔNG TRƯỜNG NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)