Bệnh án truyền nhiễm Sốt xuất huyết 2024

BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ CẨM TIÊN

2. Tuổi: 21

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Sinh viên Dân tộc: Kinh

5. Địa chỉ: 373/8 Âu Cơ, phường Phú Trung, quận Tân Phú, Tp.HCM

6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Thị Thủy (Mẹ); Số điện
thoại: xxx; Địa chỉ: Hóc Mơn, Tp.HCM

7. Ngày vào viện: 8h00 ngày 22/2/2024

8. Ngày làm bệnh án: 24/2/2024

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: sốt, chảy máu chân răng

2. Bệnh sử:

Theo lời bệnh nhân kể cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt nóng,
nhiệt độ cao nhất 39,5°C, không rét run, vã mồ hôi. Bệnh nhân có uống hạ sốt
Panadol 0.5g thì hết sốt, sau đó khoảng 6 giờ thì lại sốt lại với tính chất tương tự.
Kèm đau mỏi cơ, nhức hai hố mắt, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu, không đau

ngực, không nơn hay buồn nơn, khơng ho khạc, khơng khó thở, không trướng bụng,
không vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân
vàng thành khn.

2 ngày sau, bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh
răng, sau đó tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở 2 cẳng tay, không đau,
không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi. Các triệu chứng khác vẫn
như cũ → vào Bệnh viện quận Tân Phú

Khám lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt mỏi.

- Mạch: 70 lần/phút. Huyết áp: 110/70 mmHg. Nhiệt độ: 39°C.

- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm.

- Chấm xuất huyết dưới da 2 cẳng tay.

3. Tiền sử:

3.1. Bản thân: Bệnh nhân sống phịng trọ một mình; Tiền sử bệnh: Chưa phát hiện
gì bất thường.

3.2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

3.3. Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết lưu hành.

4. Khám bệnh: (ngày 24/2/2024 – ngày thứ 5 của bệnh)

4.1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

- Có sốt, nhiệt độ 37,8 độ C.

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 52 kg, chiều cao 163 cm. BMI: 19,57.

- Da, niêm mạc hồng. Có xuất huyết dưới da dạng chấm ở 2 cẳng tay.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 nhịp/phút Huyết áp: 120/70 mmHg.

4.2. Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Thở đều, nhịp thở 18 lần/phút.

- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.

- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Khơng có tiếng rales bệnh lí.

4.3. Tim mạch:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa địn trái.

- Khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu.

- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút.

- T1,T2 đều rõ; khơng có tiếng tim bệnh lý.

4.4. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở.

2

- Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có u cục, khơng có sẹo mổ cũ.
- Khơng có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy
4.5. Thận – tiết niệu:
- Vùng hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Khơng có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
4.6. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Glassgow: 15 điểm.
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Khơng có hội chứng màng não.
4.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, bệnh diễn biến
ngày thứ 5. Tiền sử bệnh chưa phát hiện gì bất thường, hồn cảnh sống phịng trọ
một mình. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết lưu hành.
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 5 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,5°C.
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 2 ngày:

+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở 2 cẳng tay.
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm.
- Khơng có hội chứng thiếu máu.
- Bệnh nhân có đau mỏi cơ, nhức hai hố mắt. Gan, lách khơng to.
6. Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi sốt xuất huyết ngày thứ 5.
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Các bệnh virus hay gặp: cúm, sởi...
- Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: thương hàn, Rickettsia...

3

- Não mô cầu.

8. Cận lâm sàng:

8.1. Công thức máu:

- WBC: 3,18 G/L  %NEU: 34NEU: 34,8%NEU: 34 

- PLT: 85 G/L  HCT 40%NEU: 34 

- Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

8.2. Sinh hóa máu: SGOT 45U/L  SGPT 50U/L 

- Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

8.3. Vi sinh: Test nhanh Dengue virus NS1Ag: Dương tính

8.4. Đề xuất thêm xét nghiệm:

- Siêu âm ổ bụng: để phát hiện có dịch ổ bụng hay không?

- Xquang tim phổi: để phát hiện tràn có dịch màng phổi hay khơng?

9. Chẩn đốn xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5 khơng có dấu hiệu
cảnh báo.

10. Biện luận:

10.1. Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue do:

- Sốt cao đột ngột, liên tục trong 5 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện:

+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc.

+ Đau mỏi cơ.

- Xét nghiệm:

+ Bạch cầu, tiểu cầu giảm.

+ Xét nghiệm test Dengue virus NS1Ag: dương tính

10.2. Biện luận phân biệt:

- Sốt mị:

+ Có thể sốt cao đột ngột 39-40oC, tiểu cầu có thể hạ.

+ Khơng hợp lí: khơng tìm thấy vết lt, khơng có hạch ngoại vi, khơng phát ban.

- Sốt do virus khác:

4

+ Cúm, sởi, Rubella: khơng có triệu chứng của viêm long đường hơ hấp trên,
khơng ho khạc, khám phổi bình thường.

- Não mơ cầu:

+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết.

+ Khơng hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có
hội chứng màng não.

11. Điều trị: Chủ yếu điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng

- Theo dõi nhiệt độ nếu sốt > 39°C dùng thuốc hạ sốt paracetamol liều từ 10-15mg/
kg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và
mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt.

- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây,
khơng ăn hoặc uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như Xá xị, Thanh long
ruột đỏ…

- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C ...

- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 kèm xuất
huyết nặng.

- Chú ý:

+ Tổng liều Paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/ 24 giờ.
+ Không dùng Aspirin, Ibuprofen để hạ sốt vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

- Theo dõi :

+ Làm xét nghiệm máu hàng ngày (nếu bệnh nhân có biểu hiện nghi chuyển
SXH có dấu hiệu cảnh báo thì làm xét nghiệm 2-3 lần tùy tình trạng)

+ Theo dõi lâm sàng bệnh nhân nếu có biểu hiện: mệt lả bứt rứt, thay đổi tri
giác, tay chân lạnh, đau bụng, ói nhiều lần, khơng uống được nước hoặc
uống rất ít, tiểu ít hoặc khơng tiểu >6 giờ, đi cầu phân đen hoặc ra kinh bất
thường, huyết áp tục… để xử trí kịp thời

Điều trị cụ thể:

 Paracetamol Eff 0.5 gram, uống 1 viên khi sốt ≥ 38,5oC cách mỗi 4-6 giờ
 Vitamin C 1 gram 1 viên, uống sáng 1 viên sau ăn

Theo dõi sinh hiệu mỗi 4 giờ

5

Chăm sóc cấp III; Ăn: Cơm, cháo
12. Tiên lượng: Tốt, vì:
Bệnh nhân trẻ tuổi, khơng có bệnh lý nền kèm theo; xuất huyết nhẹ, không sốc,
huyết áp ổn định; xét nghiệm tiểu cầu không giảm quá nhiều, không tổn thương
gan, không tổn thương thận và các cơ quan khác.

13. Tiêu chuẩn ra viện:
Hết sốt ít nhất 2 ngày, tỉnh táo, ăn uống bình thường
Khơng khó thở hoặc suy hơ hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi
Khơng có xuất huyết tiến triển
AST, ALT <400U/L
HCT bình thường và số lượng tiểu cầu có khuynh hướng tăng hồi phục
>50.000/mm3
14. Phịng bệnh:
- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu
nguy hiểm, dấu hiệu nặng
- Sau khi khỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm: Biện pháp tốt nhất là giám sát và
phòng muỗi A. aegypti
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước
đọng...

6