Thực trạng chăm sóc thiết yếu của điều dưỡng hộ sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ thường tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN..................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................................ii
DANH MỤC HÌNH....................................................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG...................................................................................................................iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...............................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................................................4
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH........................................................................4

1. Cơ sở lý luận..........................................................................................................................4
1.1. Một số khái niệm liên quan............................................................................................4

1.1.1 Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ............................................4
1.1.2. Hộ sinh và vai trò của hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết
yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ......................................................4
1.2. Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh
trong và ngay sau đẻ..............................................................................................................6
2. Cơ sở thực tiễn...................................................................................................................22
2.1. Trên thế giới.......................................................................................................................22
2.2. Tại Việt Nam......................................................................................................................28
Chương 2.........................................................................................................................................31
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT...........................................................................31
1. Thông tin về địa điểm nghiên cứu..........................................................................31
2. Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh
(thông qua bảng kiểm).......................................................................................................32

3. Đánh giá thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong
và ngay sau đẻ thường tại Khoa Đẻ theo hướng dẫn chuẩn của Bộ y tế
35

3.1. Các bước thực hành tốt.................................................................................................36
3.2. Các bước thực hành chưa tốt.....................................................................................36

Chương 3.........................................................................................................................................38
BÀN LUẬN....................................................................................................................................38

Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ
thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2023....................................38
1.1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da.......................................38
1.2. Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin......................................................................................39
1.3. Kẹp dây rốn muộn, cắt dây rốn một thì.................................................................40
1.4. Kéo dây rốn có kiểm sốt..............................................................................................40
1.5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ.........................41
1.6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn...........................................................42

KẾT LUẬN....................................................................................................................................43
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP...........................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO

................................................................................

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi...................................................................11
Hình 2: Kéo dây rốn có kiểm sốt.....................................................................................12
Hình 3. Xoa đáy tử cung sau sổ rau.................................................................................13
Hình 4. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì..........................................................................14
Hình 5: Da kề da ngay sau sinh..........................................................................................18
Hình 6: Tiêm oxytocin giai đoạn III................................................................................19
Hình 7: Kẹp cắt dây rốn.........................................................................................................20

Hình 8: Kéo dây rốn có kiểm sốt.....................................................................................20
Hình 9: Xoa dáy tử cung........................................................................................................21
Hình 10: Cho con bú sớm......................................................................................................22
Hình 11: Hình ảnh sản phụ sau sinh...............................................................................38
Hình 12: Hộ sinh dặn dò và hỗ trợ cho em bé bú sớm..........................................42

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2. 1 Thực trạng chuẩn bị trước sinh (n=165)..........................................33
Bảng 2. 2 Các việc cần làm để duy trì thân nhiệt cho trẻ (n=165)............33
Bảng 2. 3 Các việc cần làm để xử trí tích cực giai đoạn III (n=165).......34
Bảng 2. 4 Các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (n=165). .35

vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT Bộ Y tế
CBYT Cán bộ y tế
NVYT Nhân viên y tế
DVCSCKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
SKSS Sức khỏe sinh sản
FIGO Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế
(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

HC Hành chính
HDQG
HS Hướng dẫn Quốc gia
ICM Hộ sinh

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế

(International Confederation of Midwives)

NĐĐCKN Người đỡ đẻ có kỹ năng
UI Đơn vị
XTTCGĐ3 Xử trí tích cực giai đoạn 3
WHO Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization)
BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
TVM Tử vong mẹ
TVTE Tử vong trẻ em
TVSS Tử vong sơ sinh
SP Sản phụ
BS Bác sỹ
Ths Thạc sỹ
CK Chuyên khoa
CBVC Cán bộ viên chức
TC Tử cung
NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh
vực quan trọng được Đảng, Nhà Nước và nhiều tổ chức quan tâm. Chương trình
sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định
SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong
và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [25]. Theo Tổ chức Y tế thế giới
nhận định: đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn nặng và dị tật bẩm sinh là 4 nguyên nhân
chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Nhận định này hoàn toàn phù hợp với các nghiên
cứu trong nước về nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh.
Nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh là định hướng chiến

lược nhằm giảm tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho
NCBSM sau đẻ.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe
mạnh, thơng minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước,
trong và sau khi mang thai. Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ
mang thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của
đứa trẻ. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá
trình sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong
trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến
thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [11]. Theo Quỹ Nhi
đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến
chứng liên quan tới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công
nghiệp [14]. Tử vong ở các nước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm
23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6% [24].
Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà
mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành cơng và được đánh giá
là một trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về
giảm tử vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực
hơn nữa nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là
còn 58,3/100.000 ca đẻ sống [9].

2

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt là ở các
nước đang phát triển. Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế ( ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa
quốc tế ( FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 nhằm rút ngắn giai đoạn sổ
rau, giảm lượng máu mất và ngăn ngừa được biến chứng chảy máu sau đẻ.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 4,3
triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong trẻ sơ

sinh vẫn còn cao ( 12/1000). Nên việc thực hiện tốt quy trình chăm sóc thiết yếu
cho bà mẹ và trẻ sơ sinh là vô cùng quan trọng. Ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ
Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ- BYT phê duyệt tài liệu hướng dẫn
chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Trong
đó nêu rõ giao các bệnh viện, viện có giường bệnh và các trường đại học, cao
đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực y tế chịu trách nhiệm thi hành quyết
định. Tài liệu ban hành kèm theo được xây dựng dựa trên quy trình chuẩn 6
bước chăm sóc thiết yếu do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo.

Kể từ thời điểm Quyết định 4673 được ban hành, bệnh viện Phụ sản
Trung ương là một trong những cơ sở đầu tiên của cả nước triển khai thực hiện
quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ[8]. Tuy
nhiên việc thực hiện quy trình này cịn gặp nhiều khó khăn, tại khoa Đẻ Bệnh
viện Phụ sản Trung ương như số lượng sản phụ đến sinh có bệnh lý ngày càng
nhiều, đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, ối giảm, thai bất thường. Tình trạng quá tải
bệnh viện, lực lượng cán bộ y tế được bổ sung, tuyển dụng và luân chuyển cơng
tác thường xun khiến cho việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ
và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ còn nhiều hạn chế.

Sau hơn 10 năm thực hiện, Hộ sinh của Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung
ương đã áp dụng thường xun Quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh
trong và ngay sau đẻ quy trình này đã giúp tăng tỷ lệ trẻ được bú sớm sau sinh, bú
mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, tăng cường gắn kết mẹ con và giảm tai biến sản
khoa, tử vong mẹ, tử vong sơ sinh tránh tình trạng trao nhầm trẻ sơ sinh.

Để đánh giá tình hình thực tế của việc áp dụng quy trình chăm sóc thiết yếu
cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung

3

ương từ đó có những giải pháp nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả của Quy trình
này, chúng tơi tiến hành chuyên đề: “ Thực trạng chăm sóc thiết yếu của Điều
dưỡng/ hội sinh cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh
viện Phụ sản Trung Ương năm 2023”

Với mục tiêu:
1. Thực trạng thực hiện quy trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay

sau đẻ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2023.
2. Đề xuất một số giải pháp trong vấn đề cần giải quyét trong thực hiện quá

trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ tại Khoa Đẻ Bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2023 .

4

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
1. Cơ sở lý luận
1.1. Một số khái niệm liên quan
1.1.1 Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh (EENC -
Early Essential Newborn Care): EENC là một quy trình chăm sóc thật đơn giản,
tập trung vào việc cải thiện chất lượng chăm sóc trong và ngay sau khi sinh.
Điểm cốt lõi của EENC là “cái ôm đầu tiên”, một sự ôm ấp da kề da kéo dài giữa
mẹ và con, cho phép việc sưởi ấm, cho bú và chăm sóc dây rốn thích hợp.
“Cái ôm đầu tiên” là chuỗi các hành động chăm sóc ngay sau đẻ tập
trung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã được
chứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe bà mẹ
và trẻ sơ sinh. Với hướng dẫn thực hành của Bộ Y tế, chúng ta có thể cải thiện

cuộc sống của hàng triệu người và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm.
WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và
trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm [18]:
Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng
mẹ tiếp xúc da kề da. Phủ khăn khô để giữ ấm.
Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vi oxytociṇ.
Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn.
Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm sốt trong khi trẻ vẫn nằm sấp trên ngực mẹ
Bước 5: Sau khi rau sổ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1
lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu.
Bước 6: Hướng dẫn bà me chọ trẻ bú sớm, bú mẹ hoàn toàn trong giờ đầu
sau đẻ.
1.1.2. Hộ sinh và vai trò của hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ,
trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ
Định nghĩa về hộ sinh của Liên đoàn quốc tế hộ sinh (International
Confederation of Midwives_ICM) là: “Một hộ sinh là một người đã hoàn thành

5

chương trình đào tạo về hộ sinh mà được cơng nhận tại quốc gia ở tại nơi đó,
dựa trên các năng lực cần thiết của ICM về thực hành đở đẻ cơ bản và khn
khổ chuẩn mực tồn cầu của ICM về đào tạo đỡ đẻ; người có trình độ chuyên
môn cần thiết để được đăng ký và/hoặc được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp
trong thực hành việc đở đẻ và sử dụng dưới chức danh hộ sinh”[7].

Năm 2015, Bộ Y tế và Bộ Nội vụ ban hành Thông tư liên tịch số
26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn
chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y. Trong đó, “Hộ sinh” là tên
gọi nghề nghiệp của viên chức chuyên môn y tế thực hiện chăm sóc, tư vấn trong
thời gian mang thai, chuyển dạ, giai đoạn hậu sản và chăm sóc sơ sinh [7].

Vai trị của hộ sinh tùy thuộc vào vị trí cơng tác, tuy nhiên cơng việc của họ
thường là chăm sóc, tư vấn cho sản phụ, giúp sản phụ phát hiện những rối loạn sinh
lý thông thường và đề ra, thực hiện các kế hoạch chăm sóc cụ thể cho từng trường
hợp, trực tiếp theo dõi diễn biến cuộc chuyển dạ, chăm sóc nhu cầu sinh lý cơ bản
của sản phụ, phát hiện những biến chứng, những dấu hiệu bất thường sớm nhất để
xử lý kịp thời các tai biến xảy ra, hạn chế tử vong; hướng dẫn sản phụ cho con bú,
chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời gian nằm viện,… [20].

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám
và tư vấn cho SP và gia đình, thơng báo về các tai biến có thể xảy ra trong
chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong
chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường
xảy ra [9]. Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an tồn, tất cả các CBYT
trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5]. Theo
WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất
trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ
nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [5].

Bộ y tế quy định hộ sinh là cán bộ y tế được phép thực hiện quy trình
chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Việc thực hiện quy
trình tốt nhất nên có 02 hộ sinh, trong trường hợp khơng đủ nhân lực có thể một
người thực hiện [8].

6

1.2. Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau đẻ.

1.2.1. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ

1.2.1.1. Chảy máu do:
* Đờ tử cung.

Triệu chứng.
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, khơng có khối

an tồn.
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời.

- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn
đông máu.

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động
mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai
tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu.
- Kiểm sốt tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10
đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm
ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên
ngậm dưới lưỡi.
- Truyền dịch chống choáng.
- Nếu xử trí như trên nhưng khơng có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử
cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì
sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung
trước khi cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.
- Cho kháng sinh toàn thân.

7

* Chấn thương đường sinh dục(rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ
tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

Triệu chứng.
- Tử cung co hồi tốt nhưng máuvẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy

rỉ rả hay thành dòng liên tục.
- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp

tục chảy máu, hoặc máu tụ máu.
- Cầm máu, hồi sức chống choáng.
- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi

cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.
- Cho kháng sinh.
- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ

xử trí thích hợp.
* Bất thường về bong rau và sổ rau.

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.
- Tử cung có thể co hồi kém.
- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.
- Nếu phát hiện muộn, khơng kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu
chống Xử trí.
- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm

soát tử cung.
- Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

8

- Dùng kháng sinh toàn thân.
- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.
- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

- Rau khơng bong trong vịng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp
xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.
- Rau bám chặt và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong
hồn tồn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.
Chú ý: Thường được phát hiện trong q trình bóc rau nhân tạo.

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin
10 UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần

phải phẫu thuật cắt tử cung.

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu
thuật.

* Rối loạn đông máu.
- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy

máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đơng máu nội quản
rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong
non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

9

* Lộn tử cung
- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo
- Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là một cấp cứu cần được
chẩn đoán và xử trí sớm.

- Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung
vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.

- Lộn tử cung khơng hồn tồn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử
cung. a) Nguyên nhân:
- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.
- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ.
- Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa

bong, thường do động tác làm thô bạo.
- Ấn lên đáy một tử cung mềm.
b) Chẩn đoán:
- Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.
- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngồi âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.
- Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung.
- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.
* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử
cung. c) Xử trí:
Nguyên tắc: Chẩn đốn và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất
cao. Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:
- Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động

lên các thành hơn là đáy tử cung.
- Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để

duy trì cơ tử cung co bóp.
- Hồi sức và kháng sinh phối hợp.
Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi
lộn: - Hồi sức:

10

+ Giảm đau, an thần.
+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.
+ Cần gây mê.
- Nắn:
+ Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn.
+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử

cung nhất.
+ Nếu cịn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.
+ Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg

tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.
+ Đóng băng vệ sinh vơ khuẩn.
+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức

co bóp của cơ tử cung, phịng lộn tử cung trở lại.
- Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân.
d) Đề phòng:
- Không để thai phụ đứng đẻ.
- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.
- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ
rau. e) Biến chứng:
- Chảy máu.
- Choáng do giảm lưu lượng máu.
Tỷ suất mắc tai biến sản khoa/1.000 ca đẻ 9 tháng đầu năm 2016 là 5,5/1000
ca sinh, tăng khá cao so với cùng kỳ năm 2015 (4,81‰). Theo số liệu báo cáo, các
vùng có tỷ suất tai biến sản khoa cao so với cả nước là Đông Nam bộ và Đồng bằng
sông Cửu Long. Các tai biến sản khoa thường gặp nhất vẫn là băng huyết, tắc mạch
ối và sản giật. Theo vụ sức khỏe các nguyên nhân trực tiếp gây TVM, băng huyết là
nguyên nhân phổ biến nhất (57,1%), tiếp đến là các nguyên nhân tắc mạch ối
(19,2%) và sản giật/tiền sản giật (16.4%). Công tác cấp cứu sản khoa vẫn rất cần
được chú trọng trong đào tạo, giám sát, trong đó phát hiện và xử trí băng huyết
trong tai biến sản khoa là một nội dung rất quan trọng [17].

11

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các

nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu
nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ khơng có yếu tố nguy cơ nào. Để
phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản
phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có
kiểm sốt và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.

1.2.2 Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Căn cứ khuyến cáo về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ
của Tổ chức Y tế thế giới, Ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế ban hành Quyết
định 4673/QĐ-BYT về “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau
đẻ”.
1.2.2.1. Tiêm bắp Oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung
(thuốc được khuyến cáo là Oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển
dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, Oxytocin sử dụng đường tiêm
bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ.

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử
cung có cịn thai hay khơng bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau
khi thai xổ.

Hình 1. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi
Trước đây kéo dây rốn có kiểm sốt được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích

12

cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành

hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo
kéo dây rốn có kiểm sốt sau khi tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin được áp dụng cho
tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương
do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện.
1.2.2.2. Kéo dây rốn có kiểm soát

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau đẻ lượng
máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong
3 phút sau đẻ. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-
50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân
nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu.
Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ
từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu
do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu
cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây
rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây
rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau xổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường
để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01
phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 2: Kéo dây rốn có kiểm soát

13

1.2.2.3.Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba

cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với

tần suất 15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung cịn có thể giúp phát hiện sớm
các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 100 sản phụ chia thành hai nhóm có và khơng
xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy
giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp
tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm khơng xoa đáy tử cung.

Hình 3. Xoa đáy tử cung sau sổ rau
1.2.2.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh
lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml
trong 3 phút sau sinh. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương
ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg
cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm
đầu. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng
máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị
thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị
thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn
muộn. Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn
ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn

14

ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm đối với các trường
hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 4. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì
1.2.5.5. Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh
giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt,trẻ sẽ
tìm vú mẹ sớm và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng ,giảm nỗi đau “
vượt cạn một mình”.

Trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so
với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho
con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau sinh, thời gian cho con bú cũng lâu
hơn .Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn. Kết quả nghiên cứu
Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp
xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau
sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng
cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian
cho bú cũng lâu hơn. Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên
phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.
1.2.2.6. Cho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn
thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú
mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực
phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ bú mẹ hồn
tồn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp

15

tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm cịn làm kích thích tuyến yên tăng tiết
oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp
dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao
gồm:

1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên
bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2. Tiêm bắp 10 UI oxytocin
3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi
thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
4. Kéo dây rốn có kiểm sốt
5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.
1.2.3. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế)

Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo[8].
1.2.3.1. Chuẩn bị

a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người. Nếu khơng đủ nhân lực có thể một
người thực hiện.

b) Trang thiết bị và vật tư
* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:
- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.
* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu

tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng,
kim chỉ khâu.