Bài giảng Các lưu ý trong điều trị và dự phòng đột tử ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp

CÁC LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ
DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN

VIÊM CƠ TIM CẤP

BSCKII. Kiều Ngọc Dũng
Trưởng Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp
TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 1

DỊCH TỄ
ĐỊNH NGHĨA – NGUYÊN NHÂN – DIỄN TIẾN

PHÂN TẦNG
PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ

DỊCH TỄ

Viêm cơ tim cấp làm tăng gánh nặng nhập viện và tử vong

Bao gồm viêm cơ tim • Viêm cơ tim cấp chung
o 12,1% có biến chứng: suy tim cấp, rối loạn
Tỉ lệ viêm cơ tim cấp trên 100 nghìlniênlưqợutannhCOậpVID – 19 nhịp, rối loạn chức năng thất trái3
viện tại Mỹ, 2016 – 2020và không liên quan o Tỉ lệ tử vong nội viện 2,2 – 2,4%6, tử vong
sau 1 năm 20%, tăng lên 56% sau 4 năm4
COVID-19 (~ 50%)
• Viêm cơ tim cấp cần hỗ trợ VA ECMO
Tăng 100% o Tỉ lệ tử vong nội viện lên đến 34,9%5, tử
Tỉ lệ viêm cơ tim cấp nhập viện vong sau 30 ngày là 45%3
Thay đổi

Tỉ lệ viêm cơ tim cấp nhập viện 3. Kim MJ, et al. PLoS One. 2023;18(1):e0281296. doi:10.1371/journal.pone.0281296

Thay đổi 4. Kang M,, et al. Viral Myocarditis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; September 6, 2022.
1. Golpour, A., et al. J. Clin. Med.2021,10,603. 5. Ammirati E, et al. Circulation: Heart Failure. 2023;16(7):e010670. 3
2. Boehmer TK, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1228–1232.
6. Bemtgen X, et al. Clin Res Cardiol. 2022;1-7.

DỊCH TỄ

Khu vực Tử vong/ • Viêm cơ tim cấp chiếm 6,6
100.000 trên 10.000 ca nhập viện1
Đông Nam Á, Đông Á và Châu Úc
Trung Âu, Đông Âu và Trung Á 0,76 • 46% có biểu hiện suy bơm,
Vùng có thu nhập cao 0,79 51% rối loạn nhịp1
Mĩ La – tinh và Ca-ri-bê 0,29
Bắc Phi và Trung Đông 0,22 • Viêm cơ tim tối cấp chiếm
Nam Á 0,36 35% và tỉ lệ tử vong 37,1%1
Châu Phi dưới Sa-ha-ra 0,21
0,2

1.Nguyễn Đức Khánh. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ tim ở Bệnh viện Chợ Rẫy 4

NGUYÊN NHÂN

Phân nhóm Tác nhân/bệnh lý thường gặp Phân nhóm Tác nhân/ bệnh lý thường gặp

Do nhiễm trùng Không do nhiễm trùng

Siêu vi (thường Adenovirus, Parvovirus B19, Tự miễn Vắc-xin bệnh đậu mùa, viêm cơ tim tế bào
gặp nhất) Coxsackievirus/Enterovirus, Quá mẫn khổng lồ, hội chứng Churg-Strauss, hội
Cytomegalovirus, ri-rút viêm gan siêu Độc chất chứng Sjögren, bệnh ruột viêm, bệnh

Vi khuẩn vi C, HIV, Influenza, Herpes, Varicella- Celiac, sarcoidosis (bệnh u hạt), Lupus đỏ
zoster, Epstein-Barr virus, Poliovirus, hệ thống, viêm động mạch Takayasu, bệnh
Nấm Rubella, SARS-CoV-2, sốt vàng u hạt Wegener
Đơn bào và ký Chlamydia, tả, bệnh Lyme, Clozapine, sulfonamides, cephalosporins,
Mycoplasma, Neisseria, Salmonella, penicillins, thuốc chống trầm cảm ba vòng,
sinh trùng Spirochete, Staphylococcus, thuốc lợi tiểu, lithium, rắn cắn, tetracyline
Streptococcus, Syphillis, tetanus, lao Anthracyclines, cocain, arsen, carbon
Aspergillus, Candida, Coccidioides, monoxide, catecholamines, bệnh Chagas,
Cryptococcus, Histoplasma kim loại nặng, ethanol, sốt rét, thủy ngân
Trypanosoma cruzi, sán máng
(Schistosomasis), ấu trùng di chuyển Braunwald’s Heart Disease, 12th Edition. 5

NGUYÊN NHÂN

Các tác nhân siêu vi nổi bật liên quan đến bệnh cơ tim do viêm theo thời gian
Nat Rev Cardiol. 2021;18(3):169-193

6

CƠ CHẾ BỆNH SINH Tế bào cơ tim chết
do độc chất trực tiếp,
Tiến triển từ tổn thương cấp tính đến tế bào T độc tb, chết
bệnh cơ tim dãn mạn tính có thể được
đơn giản hóa thành một q trình 3 giai theo chu trình
đoạn:
Nhận diện của hệ miễn
Giai đoạn xâm nhập và phản ứng miễn dịch với mầm bệnh và
dịch bẩm sinh kháng nguyên nội bào

Giai đoạn đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Giảm điều hoà tế

Giai đoạn hồi phục hoặc tái cấu trúc tim bào T, hoạt hoá tế
bào T độc tb, tăng
Braunwald’s Heart Disease, 12th Edition. cytokine Th1 và Th2

Tế bào trình diện kháng
nguyên kích thích tế bào T
đặc hiệu đáp ứng với kháng

nguyên

Kháng thể với tác nhân gây
bệnh có thể phản ứng chéo
với mô nội sinh (myosin tế
bào cơ tim, thụ thể beta..)

Virut được loại bỏ hoàn toàn và đáp Tổn thương vẫn còn tiếp diễn do virut
ứng miễn dịch về bình thường tồn tại kéo dài hoặc đáp ứng miễn dịch

7

ĐỊNH NGHĨA

Theo định nghĩa rộng nhất, viêm cơ tim đề cập Nội tâm Khoang màng ngoài tim
đến bất kỳ tình trạng viêm nào của cơ tim mạc
Cơ tim Lớp sợi màng
1996 Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ESC, AHA ngoài tim
đã đưa ra định nghĩa viêm cơ tim dựa vào các
tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch và hóa Lá thành của
mô miễn dịch. màng ngoài tim

Thượng tâm
mạc và lá tạng của

màng ngoài tim

8

CHẨN ĐỐN

Mơ bệnh Tiêu chuẩn Dallas: hiện diện tế bào viêm đồng thời với bằng
học chứng hoại tử tế bào cơ tim không do thiếu máu/ mẫu sinh thiết

Hố mơ ≥ 14 bạch cầu/mm2
miễn
dịch • ≥ 4 đơn nhân/mm2, lympho T CD3+ ≥ 7 tế
bào/mm2

9

PHÂN LOẠI

Các dạng viêm cơ tim khác nhau thể hiện qua
mơ bệnh học và nhuộm hố mơ miễn dịch trên

mẫu sinh thiết nội mạc cơ tim
• A – Viêm cơ tim cấp liên quan đến chất ức chế điểm

kiểm soát miễn dịch/ Viêm cơ tim tế bào lympho
• B – Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan
• C – Viêm cơ tim tế bào khổng lồ

• D – Viêm cơ tim viêm hạt (Sarcoidosis )

* tế bào khổng lồ, † u hạt.

Circ Heart Fail. 2020;13(11):e007405 10

PHÂN LOẠI

Phân loại viêm cơ tim theo lâm sàng

11

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM CƠ TIM CẤP

Hiện diện ≥ 1 triệu chứng (mới xuất hiện hoặc nặng lên): đau ngực, ngất, đánh trống ngực, khó thở

+ +

SINH THIẾT NỘI MẠC CƠ TIM Hoặc CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

Có tình trạng viêm xác định bằng:

Tiêu chuẩn mơ bệnh học (Dallas): có bằng chứng Theo tiêu chuẩn Lake Louise 2018:

mô học của thâm nhiễm tế bào viêm và hoại tử tế bào Phù cơ tim (tiêu chuẩn trên thì T2): tăng thời gian T2 từng
cơ tim không do thiếu máu vùng hoặc toàn bộ, hoặc tăng cường độ tín hiệu T2 từng vùng
Tiêu chuẩn hố mô miễn dịch: ≥ 14 bạch cầu/mm2, Tổn thương cơ tim do viêm (tiêu chuẩn trên thì T1):
bao gồm 4 tế bào đơn nhân/mm2 với sự hiện diện của tăng thời gian T1 từng vùng hoặc tồn bộ, hoặc tăng thế tích

≥ 7 tế bào lympho T CD3+/mm2 dịch ngoại bào, hoặc tăng tín hiệu muộn (LGE)

+

Tăng troponin > 99th giới hạn trên và có thay đổi động học

Martens, Pieter, Leslie T. Cooper, and WH Wilson Tang. "Diagnostic approach for suspected acute myocarditis: considerations for 12
standardization and broadening clinical spectrum." Journal of the American Heart Association 12.17 (2023): e031454.

CẬN LÂM SÀNG

Vùng tín hiệu cao trên T2W hoặc
tỉ s tín hiệu trên T2W cao

Tiêu chuẩn Lake Louise 2018
Radiol Cardiothorac Imaging. 2019;1(3):e190010

13

Ammirati, Enrico, and Javid J Moslehi. “Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review.” JAMA vol. 329,13 (2023): 1098-1113. doi:10.1001/jama.2023.3371 14

PHÂN TẦNG

Bệnh nhân biểu hiện nghi ngờ viêm cơ tim cấp

Triệu chứng: đau ngực, khó thở, sốt, ngất, sốc
Bất thường điện tâm đồ (ECG): đoạn ST-T chênh lên/ xuống
Tăng troponin: tăng trên giới hạn trên
Bất thường siêu âm tim: thành cơ tim dày, tăng sáng với đường kính thất trái bình thường hoặc dãn nhẹ, rối loạn vận
động vùng đặc biệt là ở thành trước và thành bên, rối loạn chức năng tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim

Khơng biến chứng Có biến chứng Có biến chứng
• Chỉ có đau ngực • Chỉ có rối loạn chức năng • Rối loạn nhịp thất (VA) hoặc blốc
• LVEF > 50%
tâm thu thất trái nhĩ thất độ II – III
• Suy tim cấp
• Viêm cơ tim tối cấp

Nhập viện theo dõi ECG bằng monitor, nồng độ troponin và siêu Nhập ICU/ CICU
âm tim ở khoa tim mạch Cân nhắc chuyển đến trung tâm có thể can
thiệp hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngoài cơ thể

75% bệnh nhân viêm cơ tim khơng biến chứng có tỉ lệ tử

vong xấp xỉ 0%

15
JAMA. 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371

PHÂN TẦNG

Chụp mạch vành hoặc Ctscan mạch vành để loại trừ hội chứng vành cấp nếu
• Bệnh nhân > 45 tuổi
• Có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình bệnh lý

động mạch vành)
• Bất thường trên ECG hoặc siêu âm tim (thay đổi đoạn ST, rối loạn vận động vùng)

JAMA. 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371 16

CẬN LÂM SÀNG

Điện tâm đồ trong viêm cơ tim cấp

Hiệp hội Tim Nhật Bản, 2023
Nagai, Toshiyuki et al. “JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis.” Circulation journal : official

journal of the Japanese Circulation Society vol. 87,5 (2023): 674-754. doi:10.1253/circj.CJ-22-0696
17

CẬN LÂM SÀNG

• Siêu âm tim

Hình siêu âm tim ở một bệnh nhân viêm cơ tim cấp

Hình A: Mặt cắt trục dài và ngắn cạnh ức trái (cuối
tâm trương) trong giai đoạn cấp tính: Thành tâm thất trái
dày lên lan tỏa và phù nề, cho thấy buồng tim bị thu hẹp
và ứ dịch màng ngoài tim.

Hình B: Mặt cắt trục dài và ngắn cạnh ức trái (cuối
tâm trương) trong giai đoạn hồi phục (8 ngày sau A): Mặc
dù vẫn còn tràn dịch màng ngồi tim, tình trạng dày lên
do phù nề của thành tâm thất trái được cải thiện rõ rệt.

Nguồn: Hiệp hội Tim Nhật Bản, 2023 18

PHÂN TẦNG

Không biến chứng Có biến chứng Có biến chứng
• Chỉ có đau ngực • Chỉ có rối loạn chức năng • Rối loạn nhịp thất (VA) hoặc blốc
• LVEF > 50%
tâm thu thất trái nhĩ thất độ II – III
Đau ngực dai dẳng: NSAIDs • Suy tim cấp
• Viêm cơ tim tối cấp

LVEF giảm và huyết động ổn định: Điều trị rối loạn nhịp thất, vận
Điều trị suy tim với ACEi, chẹn beta, mạch, tuần hoàn cơ học
MRA, ARNI và SGLT2i
Cân nhắc ức chế miễn dịch nếu
• Bệnh tự miễn
• Tăng eosinophil máu
• Hội chứng viêm toàn thân do

COVID-19
• Bệnh nhân VA-ECMO

JAMA. 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371 19

20