Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiễm xã hội huyện thanh oai, thành phố hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LÂM NGHIỆP

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỄM XÃ HỘI HUYỆN THANH OAI,
THÀNH PHỐ HÀ NỘI

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
MÃ SỐ: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS NGUYỄN VĂN TUẤN

Hà Nội, 2023

i

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong trong Luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được sử dụng trong bất cứ Luận văn, Luận án nào.

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện Luận văn

đã được cám ơn, các thơng tin trích dẫn trong Luận văn đều được chỉ rõ
nguồn gốc.

Thanh Oai, ngày tháng năm 2023
Tác giả

Nguyễn Thị Phượng

ii

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện Luận văn, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các Thầy, Cơ giáo Khoa Quản lý kinh tế,
Trường Đại học Lâm nghiệp, một số cơ quan, ban, ngành, các cán bộ, đồng
nghiệp và bạn bè, nhờ đó Luận văn của tơi được hồn thành.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Nguyễn Văn Tuấn,
người hướng dẫn khoa học đã tận tình giúp đỡ và định hướng giúp tôi trưởng
thành trong công tác nghiên cứu và hoàn thiện Luận văn.

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường, tôi nhận được sự
hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của Tập thể các Thầy, Cơ giáo Trong Khoa
Quản lý Kinh tế, Trường Đại học Lâm Nghiệp. Tôi xin ghi nhận và biết ơn sự
đóng góp quý báu của các Thầy, Cô.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo BHXH Thành phố Hà Nội, Bảo
hiểm xã hội huyện Thanh Oai, UBND huyện Thanh Oai, Phòng Lao động
thương binh và xã hội huyện Thanh Oai, Chi cục Thống kê, Bệnh viện Thanh
Oai, Phịng khám 198, bà con nơng dân, người lao động trên địa bàn các Thị

trấn kim bài, …đã nhiệt tình hợp tác và giúp đỡ tôi thực hiện Luận văn.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới đồng nghiệp, bạn bè, gia đình
đã ln kịp thời động viên, chia sẻ và tạo điều kiện tốt nhất giúp tơi hồn
thành Luận văn của mình.

Thanh Oai, ngày tháng năm 2023
Tác giả

Nguyễn Thị Phượng

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN..................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................... ii
MỤC LỤC............................................................................................................... iii
PHỤ LỤC ................................................................................................................. v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ................................................................................. viii
MỞ ĐẦU .................................................................................................................. 1
Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ......................................................................................... 4

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế..................................... 4
1.1.1. Một số khái niệm có liên quan ......................................................... 4
1.1.2. Đặc điểm, chức năng và các nguyên tắc quản lý quỹ Bảo hiểm y tế .. 4

1.1.3. Nội dung công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ................................. 9
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ Bảo hiểm y tế.............. 21

1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ..................................... 25
1.2.1. Kinh nghiệm của một số địa phương trong nước về quản lý quỹ
BHYT........................................................................................................ 25
1.2.2. Bài học kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT cho BHXH huyện
Thanh Oai................................................................................................ 31

Chương 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .. 33
2.1. Đặc điểm cơ bản của huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội ............... 33
2.1.1. Đặc điểm về điều kiện tự nhiên...................................................... 33
2.1.2. Đặc điểm kinh tế - xã hội của huyện Thanh Oai ........................... 37
2.2. Đặc điểm cơ bản của Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai.................... 42

iv

2.2.1. Giới thiệu chung về BHXH huyện Thanh Oai ............................... 42
2.2.2. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Thanh Oai...................... 43
2.2.3. Cơ cấu tổ chức và hoạt động của BHXH huyện Thanh Oai.......... 45
2.2.4. Kết quả hoạt động của BHXH huyện Thanh Oai .......................... 49
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 50
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu, tài liệu .......................................... 50
2.3.2. Phương pháp phân tích số liệu ...................................................... 51
2.3.3. Hệ thống các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu........................... 51
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ............................. 52
3.1. Tình hình thu, chi quỹ BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai ............. 52
3.1.1. Tình hình thu quỹ BHYT của huyện Thanh Oai............................. 52
3.1.2. Tình hình chi quỹ BHYT của huyện Thanh Oai............................. 55
3.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại Thanh Oai....................... 56

3.2.1. Công tác lập kế hoạch thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế......................... 56
3.2.2. Thực trạng công tác quản lý thu quỹ BHYT tại BHXH Thanh Oai60
3.2.3. Thực trạng công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH Thanh Oai61
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn
huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội ......................................................... 70
3.3.1. Sự phù hợp của hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT ............ 70
3.3.2. Thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh ..................... 71
3.3.3. Năng lực và phẩm chất của đội ngũ cán bộ BHXH ...................... 72
3.3.4. Trình độ, năng lực của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ............ 73
3.3.5. Chất lượng công tác kiểm tra giám sát và xử lý vi phạm .............. 73
3.5.6. Đánh giá của đổi tượng khảo sát về thực hiện BHYT tại BHXH
huyện Thanh Oai...................................................................................... 74
3.4. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai,
Thành phố Hà Nội. ...................................................................................... 77
3.4.1. Những thành công.......................................................................... 77

v

3.4.2. Những tồn tại, hạn chế................................................................... 78
3.4.3. Nguyên nhân của các tồn tại, hạn chế........................................... 79
3.5. Giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện Thanh
Oai, Thành phố Hà Nội. .............................................................................. 81
3.5.1. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT................... 81
3.5.2. Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh:...... 82
3.5.3. Nâng cao hiệu quả công tác giám định, thanh tra ........................ 83
3.5.4. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến quy định về BHYT..... 83
3.5.5. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT để tăng thu quỹ BHYT .......... 84
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ..................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 89
PHỤ LỤC

vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội
BHTN Bảo hiểm thất nghiệp
BHYT Bảo hiểm y tế
CCVC Công chức viên chức
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
HĐND Hội đồng nhân dân
KCB Khám chữa bệnh
UBND Uỷ ban nhân dân
VTYT Vật tư y tế

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Quy định về mức đóng và các đối tượng đóng BHYT................... 13
Bảng 2.1. Hiện trạng sử dụng đất phân theo xã, thị trấn (năm 2022)............. 36
Bảng 2.2. Dân số và Lao động huyện Thanh Oai năm 2022 .......................... 38
Bảng 2.3. Cơ cấu nhân lực của BHXH huyện Thanh Oai .............................. 48
Bảng 2.4. Một số kết quả hoạt động của quỹ BHXH, BHYT Thanh Oai ...... 49
Bảng 3.1. Tình hình phát triển đối tượng đóng BHYT huyện Thanh Oai ...... 52
Bảng 3.2. Tình hình số thu quỹ BHYT huyện Thanh Oai .............................. 54
Bảng 3.3. Tình hình chi trả từ quỹ BHYT huyện Thanh Oai ......................... 55
Bảng 3.4. Tình hình thực hiện kế hoạch thu chi quỹ BHYT tại Thanh Oai ... 59
Bảng 3.5. Kết quả giám định chi trả BHYT tại huyện Thanh Oai.................. 64
Bảng 3.6. Kết quả giám định hồ sơ chi trả BHYT tại BHXH Thanh Oai ...... 64

Bảng 3.7. Tình hình tạm ứng, thanh quyết tốn quỹ BHYT tại Thanh Oai.... 68
Bảng: 3.9. Kết quả đánh giá của những người tham gia BHYT ..................... 75

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1. Bản đồ hành chính huyện Thanh Oai.............................................. 33
Hình 2.2. Cơ cấu đất đai năm 2022 huyện Thanh Oai.................................... 37

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ................................... 10
Sơ đồ 1.2: Các nội dung quản lý thu ............................................................... 11
Sơ đồ 1.3: Hệ thống thu BHYT ....................................................................... 12
Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT .......................................................................... 15
Sơ đồ 2.1. Tổ chức bộ máy BHXH huyện Thanh Oai .................................... 45
Sơ đồ 3.1: Quy trình thanh tốn chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT............ 62
Sơ đồ 3.2: Quy trình chi trả BHYT trực tiếp tại huyện Thanh Oai. ............... 62

1

MỞ ĐẦU

1. Sự cần thiết của vấn đề nghiên cứu
Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan

trọng mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng
và Nhà nước ta hết sức coi trọng và là một trong những chính sách trụ cột trong
hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta. Chính sách BHYT có vai trị

như một mạng lưới bảo về sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc.

Ở nước ta chính sách BHYT luôn được Đảng và nhà nước đặc biết quan
tâm ln xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và dối với
cuộc sông của nhân dân; chính sách BHYT ln được chỉnh sửa, bổ sung cho
theo kịp sự phát triển kinh tế sã hội

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bả sửa đối bổ sung
chính sách BHYT đặc biệt là Luật BHYT Quốc hội khóa XII đã thơng qua Luật
BHYT ngày 14/11/2008, có hiệu lực từa ngày 01/07/2009; Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật BHYT ngày 13/06/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của đất nước, điều kiện kinh tế xã hội, đời sống
nhân dân đã cải tiện không ngừng, địa đa số người dân quan tâm vấn đề về sức
khỏe, Tuy nhiên nước ta cũng còn hạn chế về mức độ hạn chế phân hóa giữa các
vùng, miền, vẫn cịn khơng bộ phận của người lao động, người SDLĐ nhận thức
chưa đầy đủ về chính sách BHYT, nên chưa tham gia đầy đủ mà vẫn cịn trơng
chờ ngân sách nhà nước hồ trợ. Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ
bản chưa đồng đề giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa
đáp ứng được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe. Việc quản lý quỹ
BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương
thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác thu, chi quỹ
BHYT…, những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử
dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo
công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.

2

Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai có chức năng giúp Giám đốc BHXH
Thành phố Hà Nội tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHYT và quản lý
quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai trong những năm quan có

những hạn chế bất cập khi các cơ sở KCB BHYT ngày càng có xu hướng lạm
dụng sử dụng các dịch vụ y tế như xét nghiệm, chụp XQ, thuốc, vật tư y
tế…… để lạm dụng quỹ BHYT, bên cạnh đó cũng có khơng ít người tham gia
BHYT lợi dụng lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi, mức
độ tăng chi phí KCB đang ở mức báo động theo phân bổ của Bảo hiểm xã hội
thành phố cho các quận huyện.

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tơi chọn đề tài: “Hồn thiện cơng tác quản
lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà
Nội” làm Luận văn Thạc sỹ của mình.

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tôi chọn đề tài: “Hồn thiện cơng tác quản
lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà
Nội” làm Luận văn Thạc sĩ của mình.
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu tổng quát

Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng tới công tác
quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Thanh Oai Thành phố Hà Nội,
luận văn đề xuất các giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT trong
thời gian tới tại địa phương.
2.2. Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và và cơ sở thực tiễn về công tác quản lý
quỹ BHYT

- Phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội
huyện Thanh Oai

- Chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng tới công tác tác quản lý quỹ BHYT tại

Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai

- Đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại
Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội

3

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài
3.1. Đối tượng nghiên cứu của đề tài

- Đối tượng nghiên cứu của luận văn là công tác quản lý quỹ BHYT tại
Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội

- Đối tượng điều tra khảo sát là các cá nhân có liên quan đến cơng tác
quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội
3.2. Phạm vi nghiên cứu

* Phạm vi về nội dung:
Đề tài nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT tại tại Bảo hiểm xã hội
huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội trên các khía cạnh nội dung sau đây:
- Quản lý thu quỹ BHYT
- Quản lý chi quỹ BHYT
* Phạm vi về không gian:
Đề tài được thực hiện trên địa bàn huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội.
* Phạm vi về thời gian:
- Số liệu, thông tin thứ cấp được thu thập trong giai đoạn 2020-2022;
- Thông tin, số liệu sơ cấp được khảo sát từ tháng 2 đến tháng 5/2023
- Giải pháp được đề xuất cho giai đoạn 2024-2026 và những năm tiếp theo.
4. Nội dung nghiên cứu
- Cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ BHYT

- Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai, TP Hà Nội.
- Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai.
- Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai,
5. Kết cấu luận văn
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiền về công tác quản lý quỹ bảo
hiểm y tế tại BHXH huyện Thanh Oai
Chương 2: Đặc điểm huyện Thanh Oia và phương pháp nghiên cứu.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu và thảo luận

4

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1. Một số khái niệm có liên quan

Bảo hiểm xã hội: là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu
nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai
sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ
sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

Bảo hiểm y tế : là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với
các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

BHYT toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều
tham gia BHYT

Quỹ BHYT: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT
của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT,
tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT
và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Quản lý quỹ BHYT: Có thể được hiểu là q trình các cơ quan quản lý
có thẩm quyền thực hiện chức năng nhiệm vụ của mình để vận hành hoạt
động của quỹ BHYT bao gồm việc xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo
dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, đầu tư quỹ BHYT nhằm
thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT.
1.1.2. Đặc điểm, chức năng và các nguyên tắc quản lý quỹ Bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Đặc điểm của quỹ Bảo hiểm y tế

Như đã nêu, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn
đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của

5

quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước
ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ
chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Quỹ BHYT có những đặc điểm cơ bản sau đây:
- Là quỹ tài chính được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau được sử dụng
để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ
chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
- Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ;

người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ. Quỹ khám chữa
bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý; quyết định tài
chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất
cân đối thu, chi quỹ.
- Quỹ BHYT được tổ chức quản lý thống nhất từ cấp huyện cho đến
trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam. Do mức độ quan
trọng của quỹ BHYT, đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia
BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả
nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phải được cơng
khai, minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng quỹ sai mục đích
thì quỹ KCB BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất, công tác thu -
chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ.
- Quỹ BHYT được xây dựng và vận hành khơng vì mục đích lợi nhuận,
Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham
gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, khơng vì mục
đích lợi nhuận.
- Trong hoạt động BHYT, tính cộng đồng đồn kết cùng chia sẻ rủi ro
rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết

6

mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người
già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự
đồn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa
trên cơ sở của sự đồn kết khơng điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng,
chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.
1.1.2.2. Chức năng của quỹ BHYT

- Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của
hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa

người lao động,chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia
đình. Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi
người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ
BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ
trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người
tham gia BHYT.

- Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi
không may cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính
bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt
những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.

- Thứ ba, góp phần thực hiện cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái
phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi
người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này
cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y
tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và
người rủi ro thấp, thu nhập cao
1.1.2.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

Công tác quản lý quỹ BHYT phải tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau đây:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

7

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính (gọi chung là mức lương tối thiểu).

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham
gia BHYT cùng chi trả.

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi quản lý và quyết
toán quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

- Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo hiệu lực, hiệu quả phải tuân thủ
theo các nguyên tắc: (i) Nguyên tắc cân đối thu chi; (ii) Nguyên tắc tập trung,
thống nhất; (iii) Nguyên tắc công khai, minh bạch; (iv) Nguyên tắc hiệu quả
1.1.2.4. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
- Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các
khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội.
- Đóng góp của chính quyền các cấp cho một số đối tượng không đủ
khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, người thuộc diện bảo trợ xã hội...
- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và
tăng trưởng quỹ BHYT thơng qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân hàng,
mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia.
- Tiền thu BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT
đóng, bao gồm:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là

8

người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức
(gọi chung là người lao động);

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật.

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp
khác. Trong số các nguồn đóng góp trên, các đối tượng cụ thể được quy định
như sau:

- Nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH
hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang
tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân
dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

9

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại
xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
+ Học sinh, sinh viên.
+ Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình
1.1.2.5. Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính
của cơ quan nhà nước;
- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an
toàn, hiệu quả;
- Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối
thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề
và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm
trước liền kề.
- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu
BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một
phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

1.1.3. Nội dung công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế
Nội dung công tác quản lý Quỹ BHYT bao gồm nhiều hoạt động cụ thể
và có thể được biểu diễn khái quát trên sơ đồ 1.1.

10

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
Công tác lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các phịng, ban, ngành liên
quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế
hoạch chi tiết đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia
BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của huyện.
Cơ quan BHXH phối hợp với Bệnh viện, Trung tâm y tế… các cơ quan
truyền thơng đại chúng, các ngành liên quan, các đồn thể tổ chức vận động,
tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân
được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi,
nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT.

Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 07 năm 2017 hường dẫn
về thu BHYT như sau:

+ Tại cơ quan BHXH cấp huyện:
- Xây dựng kế hoạch thu, chi theo kế hoạch giao của BHXH cấp tỉnh,
thành phố.
- Lập kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT tại
địa phương
- Xây dựng, đề nghị điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên
cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu,
hoa hồng đại lý gửi BHXH TP theo quy định

11

+ Tại cơ quan BHXH cấp tỉnh:
- Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu, chi quỹ BHXH, BHYT, BHTN và
kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu.
- Xây dựng kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng
BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định.
- Giao kế hoạch thu, chi quỹ BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí
hỗ trợ cơng tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH huyện.
Công tác quản lý thu quỹ BHYT
Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 595/QĐ-
BHXH ngày 14 tháng 7 năm 2017 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.

Nội Quản lý đối tượng
dung Quản lý tiền thu
quản
lý thu Quản lý nợ

Sơ đồ 1.2: Các nội dung quản lý thu
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/07/2017 của BHXH Việt Nam)
Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ
chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức
kinh tế, cơ sở y tế, ...
Hiện nay, theo các quy định của Nhà nước, hệ thống các cơ quan,
đơn vị tham gia mạng lưới thu quỹ BHYT bắt buộc được mô tả khái quát
trên sơ đồ 1.3.