Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị_2

Đại học Kinh tế Huế
Header Page 1 of 54.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN HOÀI PHONG

ại

Đ

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

ho

TỈNH QUẢNG TRỊ

̣c k

: 83.404.10

h

Mã số

in

Chuyên ngành : Quản lý kinh tế

́H

tê
́
uê

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. MAI VĂN XUÂN

HUẾ, NĂM 2018

Footer Page 1 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 2 of 54.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được
sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Mai Văn Xuân. Các nội dung nghiên
cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình
thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc
phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác
nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Người viết cam đoan

ại

Đ
ho

Nguyễn Hoài Phong

h

in

̣c k
́H

tê
́
uê
i
Footer Page 2 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 3 of 54.

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi
đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ
quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo
PGS.TS Mai Văn Xuân đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham
gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong

Đ

quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này.

ại

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại

ho

học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh
nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản

̣c k

luận văn.

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo

in

hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá

h

trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân

tê

đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu

́H

luận văn.

́
uê

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên
tâm học tập và nghiên cứu./.
Quảng Trị, ngày 05 tháng 3 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Hoài Phong

ii
Footer Page 3 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 4 of 54.

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
Họ và tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 83.404.10

Niên khóa: 2016 - 2018
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. MAI VĂN XUÂN
Tên đề tài: “HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ”
Xuất phát từ những hạn chế cần phải hoàn thiện trong công tác quản lý quỹ
Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả đã chọn đề tài nêu trên để

Đ

làm luận văn thạc sĩ.

ại

Qua nghiên cứu, đề tài đã giúp hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công

ho

tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế.

̣c k

Đề tài đã phân tích, đánh giá được những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân
cũng như rút ra những bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y

in

tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị.

h

Từ những kết quả phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ Bảo

tê

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết quả phân

́H

tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Quảng Trị, đề tài đã rút ra được kết luận và đề xuất một số giải pháp, kiến

́
uê

nghị đối với các Bộ, Ngành ở Trung ương, đối với Ủy ban nhân dân tỉnh và các Sở,
Ngành có liên quan tại địa phương nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm
y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo
hiểm y tế được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho
người tham gia Bảo hiểm y tế.

iii
Footer Page 4 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 5 of 54.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

: BHXH

BHYT

: BHYT

BHTN

: Bảo hiểm thất nghiệp

KCB

: Khám chữa bệnh

DVYT

: Dịch vụ y tế

DVKT

: Dịch vụ kỹ thuật

VTYT

: Vật tư y tế

CCVC

: Công chức viên chức

Đ

UBND

: Uỷ ban nhân dân

ại
h

in

̣c k

ho
́H

tê
́
uê
iv
Footer Page 5 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 6 of 54.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iii
MỤC LỤC............................................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................................... v
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................................. vi
I. PHẦN MỞ ĐẦU ....................................................................................................1
1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1

Đ

2. Mục đích nghiên cứu đề tài .....................................................................................2

ại

2.1. Mục tiêu chung.....................................................................................................2

ho

2.2. Mục tiêu cụ thể.....................................................................................................2

̣c k

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu...........................................................................3
4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3

in

4.1. Phương pháp thu thập số liệu ...............................................................................3

h

4.2. Phương pháp phân tích.........................................................................................3

tê

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO

́H

HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT.........................................................5

́
uê

1.1.1. Một số khái niệm...............................................................................................5
1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT ................................................................................6
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT ........................................................................................7
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT.............................................................................7
1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT................................................................................7
1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT .....................................................9
1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT ..........................................................................9
1.1.6.2. Mức hưởng BHYT .......................................................................................10
1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT .........................................................................13

iv
Footer Page 6 of 54.

Đại học Kinh tế Huế
Header Page 7 of 54.

1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT ........................................................................................14
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ........................................................14
1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ..........................................................................14
1.2.2. Quản lý thu ......................................................................................................16
1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng..............................................................19
1.2.4. Giám định BHYT............................................................................................20
1.2.5. Tạm ứng quỹ ...................................................................................................21
1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ.....................................................................................21
1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT..........................................................................22
1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT........................................................................23

Đ

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT ..................................................26

ại

1.5.1. Các yếu tố bên ngoài .......................................................................................26

ho

1.5.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT ...............................................29

̣c k

1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT............................................32
1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi. ..32

in

1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT................................32

h

1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT .....................................................................33

tê

1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT ....................33

́H

1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT ..................................................................34
1.7.1. Ấn Độ ..............................................................................................................34

́
uê

1.7.2. Cộng hòa Pháp ................................................................................................34
1.7.3. Thành phố Đà Nẵng ........................................................................................34
1.7.4. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................36
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.....................................................................38
2.1. Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị .......................................................................38
2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Trị .......38

2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH tỉnh Quảng Trị. .................................................39
2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Quảng Trị...........................................39

v
Footer Page 7 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 8 of 54.

2.1.4. Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị ..............41
2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh
Quảng Trị ..................................................................................................................42
2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉnh
Quảng Trị ..................................................................................................................43
2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..................44
2.3.1. Lập kế hoạch thu - chi BHYT .........................................................................44
2.3.2. Quản lý thu BHYT ..........................................................................................48
2.3.3. Quản lý chi BHYT ..........................................................................................52
2.3.4. Giám định BHYT............................................................................................58

Đ

2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT .......................................................................................59

ại

2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT.........................................................................60

ho

2.4. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh

̣c k

Quảng Trị ..................................................................................................................63
2.4.1. Mô tả mẫu điều tra ..........................................................................................63

in

2.4.1.1. Phương pháp chọn mẫu điều tra...................................................................63

h

2.4.1.2. Thông tin về mẫu điều tra ............................................................................64

tê

2.4.2. Bảng mã hóa các biến .....................................................................................65

́H

2.4.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH
tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................66

́
uê

2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy của thang đo ...............................................................66
2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA.................................................................67

2.4.3.3 Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT
tại BHXH tỉnh Quảng Trị..........................................................................................69
2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị .....74
2.5.1. Ưu điểm...........................................................................................................74
2.5.2. Hạn chế............................................................................................................75
2.5.3. Nguyên nhân hạn chế ......................................................................................76

vi
Footer Page 8 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 9 of 54.

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ.............................78
3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT............78
3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT
tại Quảng Trị .............................................................................................................79
3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 79
3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ...............................................................81
3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT..................................82
3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT83
3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ...................................................84

Đ

3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở....85

ại

PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................87

ho

1. Kết luận .................................................................................................................87

̣c k

2. Kiến nghị ...............................................................................................................88
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................90

h

in
́H

tê
́
uê
vii
Footer Page 9 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 10 of 54.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT.....................................18
Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị 2014-2016....43

Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉnh Quảng Trị 2014-2016 ......................44
Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT........................................47
Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Quảng Trị ..................47
Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016 ....................50
Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị................................50
Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016...................51
Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2014-2016 ...................................55

Đ

Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT

ại

tỉnh Quảng Trị ...........................................................................................................57

ho

Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Tỉnh Quảng Trị .........................58

̣c k

Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT......................................................60
Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Tỉnh Quảng Trị ...................61

in

Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng .............................62

h

Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra..................................................................................64

tê

Bảng 2.15: Mã hóa các biến trong mô hình ..............................................................65

́H

Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ
BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị..............................................................................67

́
uê

Bảng 2.17: Kiểm định KMO và Bartlett's.................................................................68
Bảng 2.18: Ma trận xoay các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA ...................... 689
Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA...............................................69

viii
Footer Page 10 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 11 of 54.

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT.....................................14
Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT........................................................................16

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu ................................................................17
Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT ...........................................................................19
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Trị ...........................................42
Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT .............52
Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại tỉnh Quảng Trị. ...................................53

ại

Đ
h

in

̣c k

ho
́H

tê
́
uê
ix
Footer Page 11 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 12 of 54.

I. PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu
của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu
sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của
nhân dân. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều
lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của
Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính
sách BHYT sau này.

Đ

Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội

ại

nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế

ho

độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức

̣c k

đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người
tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm

in

của các bên liên quan đến BHYT.

h

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức

tê

khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần

́H

quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và

́
uê

Nhà nước ta. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y
tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối
tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong
hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định.
Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên
cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định
BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng
đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối
quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.
Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Trị

1
Footer Page 12 of 54.

Đại học Kinh tế Huế
Header Page 13 of 54.

trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa
bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế
(DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citi
scanner, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi
các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và
chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số
37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy
định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng
hạng trên toàn quốc. Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng
sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…

Đ

Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉnh Quảng Trị đã có nhiều cố gắng để

ại

thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn

ho

nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đã xảy ra tình trạng

̣c k

bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2017, tốc độ gia tăng chi phí KCB
BHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại tỉnh

in

đã vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ cho cả

h

năm 2017 tại tỉnh Quảng Trị. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn

́H

đã được lựa chọn để làm luận văn thạc sĩ.

tê

thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị”

2. Mục đích nghiên cứu đề tài

́
uê

2.1. Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị
để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo
quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh

Quảng Trị giai đoạn 2014-2016.

2
Footer Page 13 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 14 of 54.

Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại
BHXH tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định,
bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị.
Phạm vi nghiên cứu:
Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn tỉnh Quảng Trị.
Phạm vi thời gian:
Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ đầu năm 2014 đến hết năm 2016.
Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượng

Đ

tham gia BHYT trong thời gian thực hiện đề tài.

ại

Phạm vi nội dung:

ho

Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao

̣c k

động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT;
người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng

in

Trị; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những

h

khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến

́H

4. Phương pháp nghiên cứu

tê

công tác thu, chi quỹ BHYT.
4.1. Phương pháp thu thập số liệu

́
uê

Số liệu thứ cấp

Các số liệu được thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH tỉnh Quảng Trị, Cục

thống kê tỉnh Quảng Trị; Tạp chí, Báo BHXH, các website.
Số liệu sơ cấp
Số liệu được thu thập từ việc điều tra 120 đối tượng tham gia BHYT trên địa
bàn tỉnh Quảng Trị.
Mẫu điều tra được thiết kế sẵn phục vụ cho việc nghiên cứu. Phương pháp
điều tra được sử dụng là phỏng vấn trực tiếp.
4.2. Phương pháp phân tích

3
Footer Page 14 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 15 of 54.

Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy
phạm pháp luật về BHYT.
Phương pháp phân tích thống kê số liệu.
Phương pháp kiểm định.
Phân tích nhân tố khám phá (EFA).
Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của
BHXH tỉnh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2016.

ại

Đ
h

in

̣c k

ho
́H

tê
́
uê
4
Footer Page 15 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 16 of 54.

CHƯƠNG 1:
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT
1.1.1. Một số khái niệm
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng
theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận
do Nhà nước tổ chức thực hiện. [11]
BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham

Đ

gia BHYT. [10]

ại

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người
tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ

ho

của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,

̣c k

được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,
chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác

in

liên quan đến BHYT. [10]

h

Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công

tê

lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức

́H

chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh

́

uê

nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ
chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. [10]
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. [11]
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. [10]
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành
nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT,
làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. [10]

5
Footer Page 16 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 17 of 54.

Thanh toán chi phí KCB BHYT
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho
người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật này;
Tại nước ngoài;
Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. [10]

Đ

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

ại

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các

ho

phương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,

̣c k

chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;

in

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,

h

vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

tê

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa

́H

bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [10]

́
uê

1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT

Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống
y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động,
chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí
này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi
KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh
cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng
cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may
ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật

6
Footer Page 17 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 18 of 54.

cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép
người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính

khi ốm đau, bệnh tật.
Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân
phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia
BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng
trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ
giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao.
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT
Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;

Đ

được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có

ại

thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa

ho

bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

̣c k

Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người
tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT

h

in

Không vì mục đích lợi nhuận.

tê

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

́H

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành

́
uê

chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. [10]
1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

7
Footer Page 18 of 54.

Đại học Kinh tế Huế
Header Page 19 of 54.

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
người lao động);
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của
pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ

Đ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

ại

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

ho

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

̣c k

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

in

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang

h

công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan,

tê

chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu

́H

hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính
sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

́
uê

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nước;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

8
Footer Page 19 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 20 of 54.

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại
điểm i khoản này;
Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân

Đ

sách của Nhà nước Việt Nam.

ại

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Học sinh, sinh viên.

̣c k

ho

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình,

in

trừ đối tượng đã nêu trên. [11]

h

1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT

tê

1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT

́H

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các
chi phí sau đây:

́
uê

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp
có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không
quá 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức
giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

9
Footer Page 20 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 21 of 54.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo
chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực
chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt
giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh
mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế
cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y
tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư

Đ

số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ

ại

cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

ho

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp

̣c k

cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung

h

1.1.6.2. Mức hưởng BHYT

in

của Luật BHYT.” [10]

tê

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều

́H

26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật
BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi

́
uê

được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không
áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT
có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT

10
Footer Page 21 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 22 of 54.

có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo

quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia

Đ

BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số

ại

tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng

ho

lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả
làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

̣c k

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo

in

quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi

h

trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

tê

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp

́H

dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo

́
uê

quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi
trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
00% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng
BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên
thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban
đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy
định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến
khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

11
Footer Page 22 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 23 of 54.

trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại
Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày

31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện
huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT

Đ

chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định.

ại

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể

ho

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám

̣c k

bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định.

in

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2

h

hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh

tê

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại

́H

bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định.

́
uê

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ
BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định.
Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng
điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,
mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh
của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với
nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng

12
Footer Page 23 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 24 of 54.

ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên
thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế
thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát
sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định. Quy
định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy
chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định ,
người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy
định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức

Đ

hưởng BHYT (nếu có).

ại

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập,

ho

thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế
công lập cùng hạng.

̣c k

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán
theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã

in

được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

h

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1,

tê

Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. [10]

́H

1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT

́
uê

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng.
Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản
hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội.
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối
tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín
phiếu, trái phiếu quốc gia…
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác. [10]

13
Footer Page 24 of 54.


Đại học Kinh tế Huế
Header Page 25 of 54.

1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ
quan nhà nước;
Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;
Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu
bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa
không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn

Đ

hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục

ại

vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương. [10]

Lập Kế hoạch thu chi
Quản lý thu

h

in

̣c k

ho

1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Quản lý chi

tê

Nội dung
quản lý

́H

Giám định hồ sơ

quỹ

́
uê

Tạm ứng quỹ

Thanh, quyết toán quỹ
Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

(Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Trị).
1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT
Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,
UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề
xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai
đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh. Cơ quan BHXH phối hợp với

14
Footer Page 25 of 54.