Đơn đề nghị xác nhận tình trạng hôn nhân

TỈNH THANH HÓA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THÀNH PHỐ THANH HÓA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
UBND PHƯỜNG QUẢNG TÂM

Số: …………/UBND - XNTTHN Quảng Tâm, ngày 18 tháng 03 năm 2024

GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN

ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG QUẢNG TÂM

Xét đề nghị của ơng/bà: Nguyễn Đình Tăng, về việc cấp Giấy chứng
nhận tình trạng hơn nhân thực tế.

XÁC NHẬN:

Họ, chữ đệm, tên: NGUYỄN ĐÌNH TĂNG

Ngày, tháng, năm sinh: 19/10/1955

Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam.

Giấy tờ tùy thân: Thẻ căn cước công dân số 0380 5501 4062, Cục CS
QLHC về trật tự xã hội cấp ngày 14/09/2021.

Nơi cư trú: Phố Môi, phường Quảng Tâm, thành phố Thanh Hóa,
tỉnh Thanh Hóa.

Tình trạng hôn nhân: Từ năm 1972 đến nay sống chung như vợ
chồng với Bà Đặng Thị Mão, sinh ngày: 25/02/1947, CCCD số 0381 4701
0175, thường trú tại: Phố Môi, phường Quảng Tâm, thành phố Thanh Hóa,
tỉnh Thanh Hóa.

Giấy này được sử dụng để: Bổ sung hồ sơ vay vốn ngân hàng.

Giấy xác nhận tình trạng hơn nhân có giá trị đến thời điểm thay đổi
tình trạng hơn nhân hoặc 06 tháng kể từ ngày cấp, tùy theo thời điểm nào
đến trước.

NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN

Tên tơi là: NGUYỄN ĐÌNH TĂNG

Ngày, tháng, năm sinh: 19/10/1955

Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam.

Giấy tờ tùy thân: Thẻ căn cước công dân số 0380 5501 4062, Cục CS
QLHC về trật tự xã hội cấp ngày 14/09/2021.

Nơi cư trú: Phố Môi, phường Quảng Tâm, thành phố Thanh Hóa,
tỉnh Thanh Hóa.

Tình trạng hơn nhân: Từ năm 1972 đến nay tôi sống chung như vợ
chồng với Bà Đặng Thị Mão, sinh ngày: 25/02/1947, CCCD số 0381 4701

0175, thường trú tại: Phố Môi, phường Quảng Tâm, thành phố Thanh Hóa,
tỉnh Thanh Hóa.

Kính đề nghị UBND Phường Quảng Tâm xác nhận tình trạng hơn
nhân cho tơi để tơi làm thủ tục bổ sung vào hồ sơ vay vốn ngân hàng.

Nội dung trên là hoàn tồn đúng sự thật, nếu sai tơi xin chịu hồn
tồn trách nhiệm.

Quảng Tâm, ngày 18 tháng 03 năm 2024

Xác nhận Người làm đơn
của UBND phường Quảng Tâm

Nguyễn Đình Tăng