Chăm sóc người bệnh xơ gan

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NẴNG

CHĂM SÓC NGƯỜI
BỆNH XƠ GAN

10.1 BỆNH HỌC

10.1.1. ĐỊNH NGHĨA:

Xơ gan là quá trình tổn thương gan lan tỏa
với sự thành lập tổ chức sợi và đảo lộn cấu
trúc tế bào gan tạo thành những nốt nhơ
mu gan mất cấu trúc bình thường.
=> Là hậu quả của các bệnh gan mạn tính
do nhiều nguyên nhân khác nhau và diễn
tiến qua 2 giai đoạn xơ gan còn bù và mất
bù

10.1.2.1. Nguyên nhân thường gặp:

- Virus viêm gan B,C
- Rượu
- Viêm gan mỡ không do
rượu

10.1.2.2. Nguyên nhân khác:

-Rối loạn miễn dịch: viêm gan tự miễn ,lupus hệ thống gan
mật
-Ứ trệ: +Ứ mật kéo dài :xơ gan mật tiên phát ,sỏi mật ....

+Ứ máu tĩnh mạch trên gan : hội chứng Budd-Chiari,
hở van 3 lá ,suy tim phải mạn tính, viêm màng ngồi tim
co thắt.
-Ký sinh trùng: sán lá gan, sán máng, giun đĩa chó,…..
-Thuốc: methotrexate,thuốc ngừa thai, thuốc chống ung thư,
...
-Chuyển hóa: xơ gan ứ sắt, porphyrin niệu ,tăng galactose
máu, không dung nạp fructose di truyền...
-Hội chứng banti,sarcoidosis...

10.1.3.CƠ CHẾ BỆNH SINH:

- Là khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do 1
vòng xoắn bệnh lý:

diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều Các yếu tố miễn dịch: duy trì
tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên chống
tế bào gan, chống hồng cầu
=> Hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, thiếu máu và tăng nguy cơ
nhiễm trùng.

• Tăng áp cửa: giảm lưu thông máu trong hệ thống cửa, thiếu máu ,
tế bào gan thiếu oxy và chất dinh dưỡng bị hoại tử thêm

=> Xơ hóa, sẹo, đảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa.
• Xuất huyết: sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy

gan.
• Các thơng động tĩnh mạch trong gan, phổi: giảm lượng máu đến

gan.
=> Thiếu máu, hoại từ và suy gan.

10.1.4.TRIỆU CHỨNG

CÓ 2 GIAI ĐOẠN:
-Xơ gan giai đoạn còn bù
-Xơ gan giai đoạn mất
bù

a) Xơ gan giai đoạn cịn bù:

Có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ
khám điều tra sức khỏe và theo dõi.

• Tr iệu chứng cơ n ăn g: Ă n kém n gon, ch ậ m t iêu , n ặn g t ức
vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, chảy
máu chân răng, rối loạn giấc ngủ.

• Triệu chứng thực thể:

+ Phủ kín đáo ở mất cả chân
+ Gan lớn bở sắc mặt nhẫn chắc
+ Lách lớn
+ Giãn mạch ở gị má, nốt giãn mạch hình sao
+ Hồng ban lịng bàn tay, vàng da
- Các xét nghiệm sinh hóa
- Chẩn đoán bằng các xét nghiệm đánh giá chức
năng gan và sinh thiết gan khi cần thiết
- Diễn tiến: Có thể duy trì tình trạng này trong

nhiều năm cho đến khi tử vong vì một bệnh khác,
hoặc diễn tiến qua giai đoạn mất bù.

b)Xơ gan giai đoạn mất bù

 Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng.

 Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng:

Hội chứng suy chức năng gan:
• Lâm sàng

+Sức khoẻ suy giảm: khả năng lao động trì túc, làm mau

mệt, độ tập trung giảm.

+Rối loạn tiêu hóa: thường là ăn uống kém,đầy hơi bụng

chướng hơi.

+Rối loạn giấc ngủ: ngủ khó, ngủ kém hay giấc ngủ

khơng sâu.

+ Da: da xạm đen, có thể vàng da có màu vàng rơm.

+ Lơng tóc móng: lơng thưa, tóc khơ dễ gãy

+ Gan thường teo nhỏ.

+ Ấn lõm, phù

• Cận lâm sàng +Alb
máu

+Albumin máu giảm, Gamma globulin máu tăng. máu.
+Tỷ Prothrombin máu giảm. sắc, hoặc giảm 3 dòng
+Bilirubin máu tăng.
+Alkaline phosphate tăng.
+Cholesterol máu giảm.
+Rối loạn điện giải.
+NH3 máu tăng.
+Thiếu màu đẳng sắc, nhược
+Urobilinogen niệu tăng.

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa:

Lâm sàng

+ Xuất huyết tiêu hóa dưới hai hình thức
hoặc nơn ra máu do vơ tính mạch trướng thực
quản, hoặc đi cầu ra máu tươi do trĩ nội.
+ Lách lớn: thường 3-4 cm dưới bờ sườn trái,
lúc đầu mềm, sau chắc cùng
+Bụng báng
+Tu ần ho à n b àn g hệ: c ửa -c hủ h ay c h ủ-c hủ

Cận lâm sàng

+Đo áp lực tĩnh mạch cửa: Bình thường: 10-15cm nước, tăng khi

>25cm nước hay trên 20 mmHg
+Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách: Bình thường 8-
11mm, khi có tăng cửa thì đường kính > 13mm, đường kính tĩnh
mạch lách > 11mm
+Nội soi ổ bụng: Giãn tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch
rốn.
+Soi thực quản dạ dày: Có trường tĩnh mạch thực quan, dạ dày
+Soi trực tràng: Có trĩ
+Siêu âm gan: gan nhỏ, bỏ khơng đều hình răng cưa, dạng nốt,
tĩnh mạch cửa tính mạch lách giản
+Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự siêu âm.

10.1.5. CHẨN ĐOÁN

10.1.5.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
-Bác sĩ tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh xơ gan

bao gồm: vàng da hoặc lòng trắng mắt; mạch máu mạng nhện
trên da; vết thâm trên da; lòng bàn tay đỏ; sưng đau ở bụng…

• Dựa vào các yếu tố sau:
-Tiền sử: Các bệnh mạn tính tổn thương gan kéo dài.
-Lâm sàng chủ yếu dựa vào hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh

mạch cửa và suy chức năng gan, kết hợp với các xét nghiệm đặc
h iệu củ a h ai h ội c h ứn g n ày.
+Xét nghiệm máu
+Siêu âm gan
+Scan gan

10.1.5. CHẨN ĐỐN

10.1.5.1. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH

• Xét nghiệm hình ảnh cho thấy kích thước, hình dạng và
kết cấu của gan, đồng thời giúp xác định tình trạng sẹo
gan, lượng chất béo trong gan và lượng dịch tích tụ trong
ổ bụng.

• Sinh thiết: Sinh thiết gan có thể xác định chẩn đốn xơ
gan, xác định mức độ tổn thương gan, hoặc chẩn đoán
ung thư gan.

10.1.5.2. Chẩn đoán phân biệt dinh dưỡng: Tiền sử suy dinh
• Cổ chương và phù trong suy protide máu rất thấp nhất là

dưỡng, dựa vào xét nghiệm

albumine.
• Hội chứng thận hư
• Lao màng bụng

10.1.6. Tiến triển, biển chứng

10.1.6.1.Tiến triển
-Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn cịn bù với rất ít triệu chứng
đến giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển
hình và đặc biệt có nhiều biến chứng.

10.1.6.2. Biến chứng

+Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn
+Bệnh dạ dày do tăng áp cửa
+Bệnh lý mạch máu ruột do tăng áp cửa
+Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
+Hội chứng gan thận
+Bệnh não gan
+Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
+Ung thư gan
+Giảm oxy máu và hội chứng gan phổi

10.1.7. Điều trị

10.1.7.1 Điều trị nguyên nhân
 Nhằm loại bỏ nguyên nhân tác hại như rượu, độc chất
 Điều trị nguyên nhân chủ yếu là điều trị dự phòng bằng cách kiêng rượu, thận

trọng khi dùng thuốc.

10.1.7.2 Điều trị báng
- Độ 1: Điều trị nguyên nhân
- Độ 2: ăn nhạt tương đối, lợi tiểu kháng aldosterone
- Độ 3: ăn nhạt tuyệt đối, lợi tiểu phối hợp, chọc báng số lượng lớn, bồi phụ
albumin
+ Lợi tiểu: bắt đầu với kháng aldosteron như Spironolacton 100-200mg/ngày
+ Theo dõi: cân nặng, lượng nước hàng ngày, điện giải đồ 2 lần / tuần
+ Chọc tháo báng: CĐ khi bụng báng căng, phù to, Child B-C, tỷ prothrombin
>40%, bilirubin máu <10mg/di, tiểu cầu >40.000/mm3 creatinin <3mg/dl. Chọc
tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 - 5 lít và bù albumin mỗi 6 - 8 g/l dịch.
- Nếu các phương pháp trên khơng giảm bán thì đặt shunt phúc mạc tĩnh mạch
hoặc TIPS và tối ứu nhất là ghép gan.

10.1.7. Điều trị

10.1.7.3: Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày
- Các thủ thuật cầm máu: sử dụng bóng chèn, nội soi, nối thơng 2 hệ tĩnh
mạch cửa chủ
- Sử dụng các thuốc vận mạch: Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin,
Octreotide
- Điều trị ngoại khoa
- Điều trị dự phòng

10.1.7.4: Điều trị bệnh dạ dày do tăng áp cửa
-Chọn beta giao cảm, kháng tiết khi có triệu chứng đau thượng vị. Khơng nên
dùng kéo dài vì nguy cơ nhiễm khuẩn

10.1.7.5: Điều trị nhiễm khuẩn bảng và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên
phát
- Cefotaxime IV 6g/24h trong 5-7 ngày.

10.1.7. Điều trị

10.1.7.6: Điều trị chứng gan thận
- Phối hợp truyền albumin tích cực và Terlipressin
- Phối hợp hạn chế dịch, muối, không dùng thuốc độc cho gan và thận, điều trị nhiễm
khuẩn nếu có.
- Hiệu quả thường khơng cao, tiên lượng rất xấu nếu không được ghép gan

10.1.7.7: Điều trị hội chứng não gan
-Chế độ ăn: Giảm protein còn 20gram/ngày, 2000 calo/ngày.
-Thụt tháo phân để loại bỏ các Nitơ và Phosphat.

-Lactulose 10-30ml x 3lần /ngày hoặc lactilol 0,3-0.5g/ng
-Neomycin 1g x 4lần/ ngày x 1 tuần hoặc Metronidazol 200mgx4 lần/ng x 5-7 ngày.
-Ngưng lợi tiểu.
- Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium
-Các acide amin nhánh
- Bít các nhánh nối cửa-chủ
- Ghép gan.

10.2: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
VÀO CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XƠ GAN:

10.2.1. Nhận định
10.2.1.1. Hỏi bệnh:
-Lý do vào viện: Người bệnh thường vào viện vì cổ chướng, hơn mê gan hoặc
tái khám định kỳ
-Các triệu chứng chính của bệnh:
+ Giảm khả năng vận động, nhanh mệt, độ tập trung giảm.
+ Đau tức hạ sườn phải.
+ Có những rối loạn tiêu hóa như: Chán ăn, khó tiêu, tiêu chảy, có dấu hiệu
xuất huyết tiêu hóa
+ Bụng chướng, vị trí khỏi phát phù
+ Vàng da, mắt
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu
+Chảy máu chân răng, chảy máu cam, nôn, đi cầu ra máu

10.2: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
VÀO CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH XƠ GAN:

10.2.1. Nhận định giấc ngủ,
10.2.1.1. Hỏi bệnh:

–Mức độ ảnh hưởng của triệu chứng, rối loạn
giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.
–Quá trình điều trị và quá trình sử dụng thuố
– Hỏi tiền sử cá nhân
– Hỏi tiền sử gia đình

10.2.1.2: Thăm khám điều dưỡng
– Đánh giá toàn thân:
+ Thể trạng NB gầy, hóc hác, suy nhược.
+ Tình trạng tinh thần: Lo lắng, chậm chạp hay hôn mê...
+ Da sạm đen có thể vàng da, kết mạc mắt vàng
+ Phù, dấu hiệu nhiễm trùng
-Thăm khám tiêu hoá:
+Quan sát biểu hiện cổ chướng, tuần hồn bàng hệ, số lương
tính chất phân và chất nơn
+Nghe âm ruột
+Sờ vị trí vùng gan
+Gõ Bụng và cổ bị chướng
-Thăm khám các cơ qua khác để đánh giá toàn diện
-Thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án
+Kết quả cận lâm sàn
+ Chỉ định dùng thuốc
+Tiến triển của người bệnh