Luận án tiến sĩ y học kết quả chuyển dây chằng quạ cùng với kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị trật khớp cùng đòn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---------------------------o0o-------------------------

NGUYỄN NGỌC TUẤN

SO SÁNH
KẾT QUẢ CHUYỂN DÂY CHẰNG QUẠ CÙNG
VỚI KẾT QUẢ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN
TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---------------------------o0o-------------------------

NGUYỄN NGỌC TUẤN

SO SÁNH
KẾT QUẢ CHUYỂN DÂY CHẰNG QUẠ CÙNG
VỚI KẾT QUẢ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN
TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐỊN

Chun ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH

Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÊ CHÍ DŨNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Tuấn

ii

MỤC LỤC

Lời cam đoan............................................................................................................... i
Mục lục....................................................................................................................... ii
Danh mục chữ viết tắt và bảng đối chiếu thuật ngữ việt- anh................................... iv
Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục biểu đồ ..................................................................................................... vi
Danh mục hình .......................................................................................................... ix
Đặt vấn đề....................................................................................................................1

Chương 1: Tổng quan tài liệu .....................................................................................4
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học của khớp cùng đòn và các cấu trúc liên

quan……................................................................................................................4
1.2. Gân cơ gan tay dài................................................................................................9
1.3. Tổn thương giải phẫu khớp cùng đòn ................................................................11
1.4. Các phương pháp chẩn đốn bằng hình ảnh ......................................................17
1.5 Một số nghiên cứu thực nghiệm về độ vững của các kỹ thuật cố định khớp cùng

đòn…… ...............................................................................................................20
1.6 Điều trị trật khớp cùng đòn .................................................................................22
1.7 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật .....................................................................39
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ..................................................41
2.1 Thực nghiệm đánh giá khả năng ứng dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái

tạo dây chằng QĐ ................................................................................................41
2.2 Nghiên cứu lâm sàng so sánh kỹ thuật chuyển dây chằng QC thành QĐ với kỹ

thuật tái tạo giải phẫu dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên bằng mảnh ghép 2 gân
gan tay dài tự thân................................................................................................46
2.3 Quy trình nghiên cứu ...........................................................................................64
2.4 Phương pháp thu thập, xử lí và phân tích số liệu ................................................64
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................................65

iii

Chương 3: Kết quả ....................................................................................................66
3.2. So sánh kết quả điều trị của phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng

QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về mặt

chức năng và giải phẫu. .......................................................................................67
3.3 So sánh phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây
chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về biến chứng và hạn
chế……. ............................................................................................................... 86
Chương 4: Bàn luận ..................................................................................................94
4.1 Thực nghiệm đánh giá khả năng ứng dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái
tạo dây chằng QĐ ................................................................................................94
4.2 So sánh hiệu quả điều trị của phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng
QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về mặt
chức năng và giải phẫu. ......................................................................................96
4.3 So sánh phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây
chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về biến chứng và hạn
chế……. .............................................................................................................114
4.4 Hạn chế của đề tài .............................................................................................130
Kết luận ...................................................................................................................131
Kiến nghị .................................................................................................................133
Danh mục các cơng trình nghiên cứu của tác giả..........................................................
Tài liệu tham khảo.........................................................................................................
Phụ lục ..........................................................................................................................

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ BẢNG ĐỐI CHIẾU

THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH
Bn Bệnh nhân
CĐ Cùng đòn Acromioclavicular distance
Chuyển dây chằng quạ cùng Coracoclavicular distance

Chuyển dây chằng thành dây chằng quạ đòn
Độ lệch chuẩn Maximum
ĐLC Khoảng cách cùng đòn Minimum
KCCĐ Khoảng cách quạ đòn Range of motion
KCQĐ Tối đa/ Lớn nhất
Max Tối thiểu/ Nhỏ nhất Suture anchor
Min Tầm vận động của khớp Dynamic muscle transfer
ROM Quạ cùng Coracoacromial arch
QC Quạ đòn Suspensory fixation device
QĐ Trật khớp cùng đòn Constant Score
TKCĐ Trung bình
TB Tái tạo theo giải phẫu 2 bó
dây chằng QĐ bằng mảnh
Tái tạo dây chằng ghép hai gan tay dài tự thân
Trung vị
TV Khoảng tứ phân vị
KTPV Chỉ neo
Chuyển cơ chức năng
Cung quạ cùng
Dụng cụ cố định bằng vòng
treo
Điểm Constant

v

Giằng bên trong Internal brace
Khe Stryker Stryker notch
Kiểu xương cá Whipstitch style
Kỹ thuật vít nén ép Lag screw technique
Mảnh ghép gân có đầu nút

xương Bone-plug tendon graft
Mất nắn
Nắn quá mức Loss of reduction
Nút cố định trên vỏ xương Over reduction
Sự hòa nhập xương Cortical fixation button
Sự vững động Osseointegration
Tập đung đưa kiểu quả lắc Dynamic stabilization
Thang điểm đau trực quan Pendulum exercise
Tư thế nửa nằm, nửa ngồi Visual Analogue Scale
Vít chẹn Beach chair
X quang toác (khớp) Interference screws.
Stress X ray

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: các tiêu chuẩn di lệch thứ phát khớp và thất bại của các tác giả 25 1 ........35

Bảng 2.1: các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm ...............................................42
Bảng 2.2: các biến số trong nghiên cứu lâm sàng.....................................................49

Bảng 3.1: 40 mẫu gân gan tay dài: kết quả hình thái giữa tay phải và tay trái. ........66
Bảng 3.2: các thông số của mảnh ghép gân 2 gân gan tay dài tự thân gộp lại .........67
Bảng 3.3: so sánh đặc điểm nhân khẩu học của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .......68
Bảng 3.4: so sánh đặc điểm tổn thương giữa 2 nhóm đối tượng nghiên cứu............69
Bảng 3.5: so sánh đặc điểm chu phẫu của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ................71
Bảng 3.6: kích thước mảnh ghép gân ở nhóm tái tạo dây chằng qđ .........................71
Bảng 3.7: so sánh điểm đau vas của 2 nhóm kỹ thuật mổ ........................................73
Bảng 3.8: so sánh điểm vas theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật ...74

Bảng 3 9: so sánh điểm constant theo phân độ rockwood và từng nhóm kỹ thuật ...76
Bảng 3.10: so sánh điểm constant của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu......................78
Bảng 3.11: so sánh mức độ constant của 2 kỹ thuật mổ theo từng phân độ rockwood

........................................................................................................................... 79
Bảng 3 12: so sánh mức độ hài lòng theo phân độ rockwood ở 2 nhóm kỹ thuật mổ

........................................................................................................................... 80
Bảng 3.13: so sánh kcqđ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ....................................81
Bảng 3.14: so sánh kcqđ theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật........82
Bảng 3.15: so sánh kccđ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu.....................................84
Bảng 3.16: so sánh kccđ theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật........84
Bảng 3.17: kết quả khớp di lệch thứ phát trong mặt phẳng trán ở 2 nhóm đối tượng

nghiên cứu..........................................................................................................87
Bảng 3.18: kết quả hồi phục tình trạng mất vững trong mặt phẳng ngang ở lần khám

cuối của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .............................................................87
Bảng 3.19: kết quả phục hồi mất vững trong mặt phẳng ngang ở lần khám cuối so với

trước mổ theo phân độ rockwood ......................................................................88

vii

Bảng 3.20: biến chứng nhiễm trùng ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ......................88
Bảng 3.21: biến chứng gãy xương đòn ở 2 nhóm nghiên cứu ..................................89
Bảng 3.22: biến chứng gãy đinh, đinh di lệch thứ phát ở 2 nhóm nghiên cứu .........89
Bảng 3.23: biến chứng thối hóa khớp cđ ở 2 nhóm nghiên cứu .............................89
Bảng 3.24: biến chứng cốt hóa dây chằng qđ ở 2 nhóm nghiên cứu .......................90
Bảng 3.25: mối liên quan giữa theo phân độ rockwood và di lệch thứ phát khớp trong

mặt phẳng trán ở từng kỹ thuật mổ....................................................................90
Bảng 3.26: mối liên quan giữa nhóm kỹ thuật mổ và di lệch thứ phát khớp trong mặt

phẳng trán, theo phân độ rockwood...................................................................91
Bảng 3.27: mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng và kết quả giải phẫu

ở 2 nhóm nghiên cứu .........................................................................................91
Bảng 3.28: mối liên quan giữa đặc tính người bệnh và điểm constant cuối cùng ....92
Bảng 3.29: so sánh đặc điểm chu phẫu của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ..............93

Bảng 4.1: điểm vas so với các tác giả khác ở thời điểm đánh giá cuối cùng..........103
Bảng 4. 2: kết quả điểm constant so với các tác giả khác.......................................105
Bảng 4.3: tỷ lệ di lệch thứ phát trong mặt phẳng trán so với các tác giả khác .......108
Bảng 4.4:tỷ lệ di lệch thứ phát trong mặt phẳng ngang so với các tác giả khác.....111
Bảng 4.5: tỷ lệ di lệch thứ phát của các tác giả cùng tiêu chuẩn với chúng tôi ......116

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 phân bố độ tuổi của 2 nhóm nghiên cứu................................................69
Biểu đồ 3.2: kcqđ trước và ngay sau mổ của 2 nhóm kỹ thuật mổ...........................72
Biểu đồ 3.3: biểu đồ so sánh điểm vas giữa các lần khám của 2 nhóm nghiên cứu.74
Biểu đồ 3.4: so sánh điểm Constant giữa các lần thăm khám của 2 nhóm...............77
Biểu đồ 3.5: so sánh mức độ Constant trước mổ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu

........................................................................................................................... 78
Biểu đồ 3.6: so sánh mức độ Constant lần cuối của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu.79
Biểu đồ 3.7: so sánh mức độ hài lịng của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ................80

Biểu đồ 3.8: so sánh KCQĐ giữa các lần thăm khám của 2 nhóm nghiên cứu ........83
Biểu đồ 3.9: so sánh KCCĐ giữa các lần thăm khám của 2 nhóm nghiên cứu ........86

ix

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1: nhìn từ phía trên, và hình mặt cắt qua khớp cùng địn...............................4
Hình 1.2: dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang.........................................6
Hình 1.3: diện bám của dây chằng QĐ .......................................................................6
Hình 1.4: dây chằng QC có dạng tứ giác hoặc 2 dải dạng chữ y ................................8
Hình 1.5: vị trí giải phẫu cơ gan tay dài (cẳng tay phải)...........................................10
Hình 1.6: cách xác định sự hiện diện của gân gan tay dài trên lâm sàng..................11
Hình 1.7: cơ chế gián tiếp gây tổn thương khớp cùng địn .......................................12
Hình 1.8: xương vai bị rơi xuống gây nên khoảng chênh lệch .................................12
Hình 1. 9: phân loại tổn thương khớp CĐ theo Rockwood ......................................13
Hình 1.10: Xquang khớp vai trái tư thế nách: xương đòn trật ra sau mỏm cùng vai14
Hình 1.11: tổn thương khớp cùng địn trái độ IV (nhìn từ phía trên) .......................15
Hình 1.12: tổn thương khớp cùng địn độ V (vai phải).............................................15
Hình 1.13. Nghiệm pháp chịu sức nặng làm lộ rõ tổn thương..................................16
Hình 1.14: X quang thẳng khớp cùng địn 2 bên ......................................................17
Hình 1.15: nghiêng đầu đèn để tách hình ảnh của khớp ra khỏi xương vai..............18
Hình 1.16: chụp X quang nghiêng tư thế nách. ........................................................18
Hình 1.17: tư thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ (mũi tên trắng). ...............19
Hình 1.18: tầm quan trọng và kỹ thuật chụp X quang toác khớp .............................19
Hình 1.19: cố định khớp cùng địn bằng 2 kim Kirschner ........................................24
Hình 1.20: điều trị TKCĐ bằng nẹp móc..................................................................25
Hình 1.21: Bosworth cải tiến: vít Bosworth với ren lớn gắn vào mỏm quạ .............25
Hình 1.22: kỹ thuật vịng chỉ cố định quạ địn ..........................................................26
Hình 1.23: kỹ thuật cố định bằng vịng treo..............................................................26

Hình 1.24: dùng vịng treo điều chỉnh được để cố định tăng cường trong phẫu thuật

Weaver- Dunn cải biên ......................................................................................27
Hình 1.25: phẫu thuật Dewar và Barington ..............................................................28
Hình 1.26: kỹ thuật Weaver và Dunn cho trật khớp cùng địn .................................29
Hình 1.27: chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ theo Ko Adachi.................30

x

Hình 1.28: kỹ thuật tái tạo dây chằng QĐ theo giải phẫu bằng mảnh ghép gân.......31
Hình 1.29: kỹ thuật Carofino, dùng mảnh ghép tự do tái tạo dây chằng QĐ. ..........32
Hình 1.30: khâu đi mảnh ghép vịng lên bao khớp CĐ là vững chắc nhất ...........33
Hình 1.31: các bài tập pha ba liên quan sức mạnh các cơ quanh vai và chóp xoay .40

Hình 2.1: dụng cụ để phẫu tích, đo đạc gân ..............................................................42
Hình 2.2: phẫu tích cẳng tay theo cách thơng thường...............................................43
Hình 2.3: phẫu tích cẳng tay sau khi đã lấy gân bằng dụng cụ tuốc gân. ................44
Hình 2.4. Mảnh ghép gân được tạo thành từ 2 gân gan tay dài ................................45
Hình 2.5: mảnh ghép gân gắn vào hệ thống giá treo mơ phỏng 3 đường hầm .........45
Hình 2.6: thực hiện đo sức mạnh mảnh ghép bằng máy thử kéo nén Testometric...46
Hình 2.7: một số dụng cụ phẫu thuật chính của kỹ thuật chuyển dây chằng............52
Hình 2.8: đường mổ bộc lộ khớp cùng địn va dây chằng QC..................................52
Hình 2.9: đục lấy khối xương ở mỏm cùng vai, dính với dây chằng QC .................53
Hình 2.10: khối xương đi kèm với dây chằng QC đã được tách ra. .........................53
Hình 2.11: cạo lộ vỏ xương mặt trên, lật khối xương lại và bắt vít vào ...................53
Hình 2.12: tạo rãnh trên xương địn làm giường cho khối xương chuyển sang .......54
Hình 2.13: xuyên đinh Kischner cố định khớp và bắt khối xương vào xương địn ..54
Hình 2.14: dụng cu thiết yếu để tái tạo dây chằng bằng mảnh ghép gân.................55
Hình 2.15: cách lấy gân gan tay dài và tạo ra mảnh ghép gân..................................56
Hình 2.16: bộc lộ khớp CĐ, 1/3 ngồi xương địn, đáy mỏm quạ............................56

Hình 2.17: các bước tạo 3 đường hầm xương...........................................................57
Hình 2.18: mảnh ghép cùng 2 sợi chỉ bện không tan được kéo qua 3 đường hầm, lòi

ra phía mặt trên xương địn................................................................................58
Hình 2.19: khớp CĐ sau khi được nắn, xuyên đinh và tái tạo dây chằng.................58
Hình 2. 20: các tư thế chụp X quang kiểm tra ..........................................................62
Hình 2. 21: hình X quang khớp cùng địn 2 bên .......................................................62
Hình 2. 22 : cách đo KCCĐ trên mặt phẳng ngang theo Rahm...............................63

Hình 4.1: vết mổ bị nhiễm trùng nông, chảy dịch...................................................117

xi

Hình 4.2: xương địn bị gãy ngay tại vị trí tạo rãnh để bắt mẫu xương từ mỏm cùng
vai chuyển qua .................................................................................................119

Hình 4.3: xương địn bị gãy ngay tại vị trí tạo rãnh để bắt khối xương từ mỏm cùng
vai chuyển qua .................................................................................................120

Hình 4.4: đinh bị gãy nằm trong xương địn, khớp CĐ bị bán trật .........................123
Hình 4.5: đinh bị tụt sau 6 tuần, khớp CĐ bị bán trật lại ........................................123
Hình 4.6: khớp CĐ bị thối hóa sau 18 tháng ở bn bị TKCĐ độ V........................125
Hình 4.7: dây chằng QĐ bị cốt hóa sau phẩu thuật chuyển dây chằng QC ............126

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trật khớp cùng đòn là tổn thương nặng của khớp cùng đòn, với đầu xa
xương đòn di lệch hoàn toàn so với mỏm cùng vai. Từ độ III trở lên (phân loại

Rockwood), khớp bị trật hoàn tồn, làm đứt cả dây chằng cùng địn và dây chằng quạ
địn; làm mất đi tính tồn vẹn và ảnh hưởng lớn đến chức năng của đai vai.

Loại tổn thương này chiếm từ 9% đến 12% các tổn thương vùng đai vai1-4; với
tỉ lệ cao nhất ở độ tuổi 20-30, nam gấp 5 lần nữ5-7. Ở các môn thể thao hay va chạm,
đây là một trong những tổn thương phổ biến nhất của vùng vai 1,8-10.

Khác với độ IV trở lên có chỉ định mổ tuyệt đối, thì độ III vẫn cịn tranh cãi.
Tuy nhiên, bảo tồn với độ III vẫn có nhiều hạn chế 11,12 và chương trình phục hồi chức
năng khó thực hiện đại trà ở Việt Nam. Y văn thống nhất ủng hộ phẫu thuật cho những
bệnh nhân: lao động nặng, vận động viên hoặc trẻ tuổi mà nghề nghiệp có thể thay
đổi trong tương lai (Weaver- Dunn; Watson-Jones; Gowd; Rosso…)1,6,8,13,. Việc đứt
cả 2 dây chằng cùng đòn và quạ đòn sẽ tạo ra mất vững, đòi hỏi phải phục hồi giải
phẫu các cấu trúc này để đảm bảo chức năng cơ sinh học của khớp cùng đòn 6,11.

Tuy nhiên đến nay, phẫu thuật vẫn là vấn đề thách thức. Với hiểu biết hơn về
giải phẫu và sinh cơ học, vai trò của dây chằng quạ đòn càng được nhấn mạnh14. Vì
vậy, ngồi việc phục hồi dây chằng cùng đòn, nhiều kỹ thuật mới cố gắng tái tạo đúng
giải phẫu của dây chằng quạ đòn15 16. Các kỹ thuật hiện đại tập trung vào mảnh ghép
gân tự do. Tuy vậy, hiện vẫn khơng có kỹ thuật nào là tiêu chuẩn vàng cho điều trị
trật khớp cùng đòn1,12,17,18. Trong số đó, nổi bật lên là hai phương pháp hiệu quả, giải
quyết tương đối triệt để tổn thương sinh lý bệnh là: tái tạo dây chằng quạ đòn theo
giải phẫu bằng mảnh ghép gân tự thân và tái tạo không theo giải phẫu- chuyển dây
chằng quạ cùng thành quạ đòn (Weaver- Dunn cải biên). Một số tác giả (Tauber19,
Berthold18…) tổng hợp các nghiên cứu so sánh cho thấy: tái tạo dây chằng theo giải
phẫu dù giúp cải thiện về kết quả sinh cơ học, hình ảnh học; nhưng khơng tạo khác
biệt rõ về cải thiện chức năng. Đến nay ít nghiên cứu nước ngoài và chưa thấy nghiên
cứu trong nước so sánh trực tiếp hai phương pháp này15,20 21; gây ra những khó khăn

2

cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật22. Vì thế, cần nghiên cứu với cấp độ chứng
cứ y học cao hơn, theo dõi lâu dài để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp1,20.

Tại Việt Nam, các kỹ thuật phổ biến trước đây là xuyên kim và néo ép chỉ thép,
hoặc cố định quạ địn (bằng vít hoặc chỉ khơng tan) hiện khơng cịn phù hợp, thậm
chí y văn ghi nhận cả biến chứng nghiêm trọng là sự di chuyển dụng cụ đến nơi nguy
hiểm (cổ, cột sống, phổi..)23. Phương pháp chuyển dây chằng quạ cùng thành quạ đòn
vẫn còn giá trị về mặt thực hành trong điều kiện Việt Nam. Phương pháp này dường
như an toàn và đơn giản hơn so với tái tạo bằng mảnh ghép tự do. Năm 2009, chúng
tôi lần đầu tổng kết kỹ thuật này với kết quả 87,5% đạt rất tốt24. Gần đây, Vũ Xuân
Thành25, và Dương Đình Triết26 với kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ địn 2 bó theo giải
phẫu cho kết quả tốt, tuy vậy vẫn còn tỷ lệ trật lại (lần lượt 9,1% và 20,3%). Đến nay
chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả 2 kỹ thuật mổ này.

Mảnh ghép gân dùng tái tạo dây chằng quạ đòn cần đủ chiều dài và đường kính
khơng q lớn (< 5mm)25,27. Trong các mảnh ghép tự thân, mảnh ghép gân cơ gan tay
dài có vẻ là lựa chọn khả thi, bởi cơ này khơng có chức năng quan trọng ở vùng cẳng
tay, việc lấy gân đơn giản, và đây cũng là loại mảnh ghép thông dụng phổ biến cho
chi trên. Theo Grutter28, sức mạnh gân gan tay dài chỉ bằng một nửa phức hợp cùng
đòn tự nhiên. Như vậy, mảnh ghép gồm hai gân gan tay dài gộp lại có thực sự đủ sức
mạnh để đảm nhiệm vai trò thay thế dây chằng quạ địn bị đứt khơng? Điều này cần
được chứng minh bằng thực nghiệm và kết quả thực tế lâm sàng.

Vì vậy chúng tơi tiến hành thực nghiệm đo đạc sức mạnh của mảnh ghép 2 gân
gan tay dài lấy từ xác tươi đông lạnh; và thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả điều
trị của kỹ thuật mới- tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mảnh ghép hai
gân gan tay dài tự thân, với kỹ thuật kinh điển- tái tạo không theo giải phẫu bằng
chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ địn. Từ đó, nhằm góp phần tìm ra

một lựa chọn khả thi, đưa ra được định hướng chỉ định của mỗi loại kỹ thuật cho từng
trường hợp trật khớp cùng đòn cụ thể, với các mục tiêu như sau:

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bao gồm hai nghiên cứu với mục tiêu của từng nghiên cứu như sau:

* Nghiên cứu thực nghiệm trên xác tươi đông lạnh:
1. Thực nghiệm đánh giá khả năng sử dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào
tái tạo dây chằng quạ đòn.

* Nghiên cứu lâm sàng so sánh tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép hai gân
gan tay dài tự thân với chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ đòn:

2. So sánh kết quả điều trị về mặt chức năng và giải phẫu.
3. So sánh về các biến chứng và hạn chế.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP CÙNG
ĐÒN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN
1.1.1. Giải phẫu khớp CĐ và vai trò giữ vững khớp CĐ của các cấu trúc

Khớp CĐ được tạo bởi sự hợp lại của đầu ngồi xương địn và mỏm cùng vai;
được xem là một khớp kép gồm: 1 đĩa sụn sợi nằm giữa 2 mặt khớp sụn hyaline của
mỏm cùng vai và xương đòn6. Hai khớp CĐ và hai khớp ức đòn giúp gắn kết các
xương của đai vai với nhau; qua đó gián tiếp gắn hai chi trên vào hệ thống trục xương

chính của cơ thể 6,29. Khoảng cách 2 đầu xương ở khớp CĐ dưới 5mm. Bờ dưới đầu
ngồi xương địn và bờ dưới mỏm cùng vai luôn ở cùng một mặt phẳng29.

Hình 1. 1: Nhìn từ phía trên, và hình mặt cắt qua khớp cùng đòn
(Nguồn: Netter, 199728 và VanFleet, 1994 30,31 )

Trong mặt phẳng trán, trục của khớp CĐ gần như thẳng đứng hoặc nghiêng theo
hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong; với góc nghiêng thay đổi, có thể đến
50°. Do đó thấy hình ảnh xương địn nằm chồng lên mỏm cùng vai (DePalma)32.

Phức hợp khớp CĐ cho phép xương bả vai cử động theo 3 trục32,33: trục dọc
(trục 1) nhờ tác động của dây chằng nón; trục ngang mặt phẳng trán (trục 2) nhờ tác
động của dây chằng thang, như bản lề cho cử động xoay xương bả vai; và trục ngang
mặt phẳng dọc (trục 3) dây chằng nón được kéo dài khi xương bả vai xoay ra sau.
Xương đòn quay quanh trục dọc của bản thân 1 cung 40°-50° khi dạng tay hoàn toàn.

5

Đĩa sụn chêm góp phần vào động tác xoay của khớp CĐ. Sự toàn vẹn của khớp CĐ
góp phần tạo ra tầm hoạt động giải phẫu bình thường của đai vai.
1.1.1.1 Dây chằng cùng địn

Dây chằng CĐ xuất phát từ phía trước trong mỏm cùng vai và bám vào đầu
ngồi xương địn, dài trung bình 22,9mm; với dây chằng CĐ trên mạnh nhất15. Các
thớ sợi của nó hồ vào tấm mạc của cơ thang và cơ Delta, nơi chúng bám vào xương
đòn và mỏm cùng vai, làm tăng độ vững chắc cho khớp này32. Khoảng cách từ đầu
ngồi xương địn đến dây chằng bao khớp CĐ từ 2,3-2,6mm; nếu cắt bỏ đầu ngồi
xương địn vượt q khoảng đó có thể làm tổn thương dây chằng bao khớp CĐ34.

Độ vững khớp trong mặt phẳng ngang do dây chằng CĐ chịu trách nhiệm chính

7,32; ngăn di chuyển ra sau quá mức và xoay ra sau dọc trục của đầu xa xương địn35,36.
Bó trên góp 56%, bó sau góp 25% sự vững phía sau (Klimkiewicz36). Fukuda34: di
lệch ra trước và lên trên, ở mức nhỏ thì dây chằng CĐ kháng lại 50% và 65% lực tác
động. Nhưng với độ di lệch lớn hơn, thì dây chằng nón lại góp lần lượt 70% và 60%
kháng lực. Dây chằng CĐ chỉ góp vai trị nhỏ giữ vững khớp phương thẳng đứng.

1.1.1.2 Dây chằng quạ đòn (QĐ)

Dây chằng này khơng thuộc khớp CĐ, nhưng nó thường được mơ tả cùng khớp
CĐ vì là phương tiện quan trọng nhất để duy trì sự tiếp xúc sinh lý giữa xương địn
với mỏm cùng vai về mặt hình thái học 32. Dây chằng từ mặt dưới, đầu xa xương địn
đến mỏm quạ. Nó bám vào mỏm quạ ngay sau chỗ bám của cơ ngực nhỏ37. Dây chằng
này có hai bó: dây chằng nón nằm phía trong, chéo lên trên, vào trong và ra sau; dây
chằng thang nằm phía ngồi, chéo lên trên, ra ngồi và ra trước38. (hình 1.2)

Rios: dây chằng thang bám cách đầu ngồi xương địn 25,4mm ở nam; 22,9mm
ở nữ; chống lại lực nén vào khớp CĐ. Dây chằng nón bám cách đầu ngồi xương địn
47,2mm ở nam và 42,8 mm ở nữ. Dây chằng nón chịu 60% kháng lực chống lại lực
gây di lệch ra trước, lên trên, cũng như lực gây di lệch xoay tác động vào khớp15 18.

6

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang
(Nguồn Tinitinalli, 200332)

Theo Mai Thanh Việt, các diện bám của dây chằng thang và nón trên xương địn
và mỏm quạ đều có dạng hình bầu dục, với bề rộng chiều trong- ngồi lớn hơn trước-
sau. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng thang và nón đến đầu ngồi xương địn
lần lượt là 16,6± 2,1mm; và 36,9± 3,4 mm. Diện bám nón nằm sát bờ sau đầu ngồi
xương địn; cịn của thang ở chỗ giao 1/3 trước và 2/3 sau xương đòn.39 (hình 1.3)

A B

Hình 1.3: Diện bám của dây chằng QĐ

A: Diện bám của dây chằng QĐ trên xương đòn. B: Nhìn từ bên trên diện bám

xương của dây chằng QĐ ở mỏm quạ bên trái của người Việt Nam

(Nguồn: Mai Thanh Việt, 201339)

Đây là dây chằng chính treo chi trên, tạo vững chắc khớp CĐ theo phương thẳng

đứng; giúp bộ đôi xương cánh tay- ổ chảo dạng, gấp, cũng như giúp xương vai có thể

xoay quanh lồng ngực. Động tác nâng tay quá đầu tối đa cần sự phối hợp, đồng bộ

hoá chuyển động của hai cặp cánh tay- ổ chảo và xương vai - lồng ngực. Lúc này,

xương đòn đã xoay quanh trục dọc một cung 40°- 50° 32.

7

Hai dây chằng có vai trị khác nhau: dây chằng thang chống lại lực nén dọc trục;
dây chằng nón ngăn sự chuyển động trên- dưới6,32,34. Dây chằng nón có vai trị quan
trọng hơn: đóng vai trị chính chống lại lực xoay ra trước và lên trên của đầu ngồi
xương địn. Sự chịu lực của nó tăng tỷ lệ thuận với độ di lệch (lên trên: 60%, ra trước:
70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực). Vì vậy, sự dịch chuyển lên trên đáng kể của
đầu ngồi xương địn là dấu hiệu của đứt dây chằng nón40. Fukuda34: dây chằng thang
đóng góp tối thiểu cho việc chống di lệch ngang và lên trên, nhưng nó lại chịu trách

nhiệm chính (75% lực) chống lực nén dọc trục của xương địn về phía mỏm cùng vai
ở vị trí di lệch cao hơn.

1.1.1.3 Dây chằng quạ cùng (QC)

Dây chằng QC có dạng hình tứ giác, căng giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai. Đỉnh
của dây chằng gắn vào mỏm cùng ngay phía trước ngồi khớp CĐ; đáy của nó trải
rộng tồn bộ chiều dài của mỏm quạ. Dây chằng QC hợp với mỏm quạ và mỏm cùng
vai tạo thành mái vịm che phía trên chỏm xương cánh tay, ngăn ngừa sự di lệch lên
trên của nó35; giúp hệ thống gân chóp xoay trượt qua dễ dàng trong quá trình chuyển
động của khớp vai. Hình dạng dây chằng thay đổi; đơi khi nó gồm hai dải ở hai bên
và một phần mỏng nằm chen giữa. Hai dải này bám vào phần đáy và đỉnh của mỏm
quạ, và tụ lại với nhau ở phía trên tại mỏm cùng vai.

Khi so sánh xác trẻ sơ sinh với người trưởng thành, Kopuz nhận thấy: lúc đầu,
dây chằng có hình bản rộng, về sau đổi dần thành hình tứ giác, do mức độ phát triển
khơng đều giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai. Như vậy, lúc đầu dây chằng có dạng hình
bản hay hình chữ U, khi trưởng thành lại trở thành hình tứ giác hay hình chữ Y tương
ứng cho các dạng dây chằng một dải hay hai dải41. Bigliani cũng đồng tình với quan
điểm có hai dải cách biệt nhau ở phần xa: trước ngoài và sau trong. Chúng bám vào
phía trước ngồi của mỏm cùng vai, hợp thành một dải chắc chắn. Tại chỗ bám tận
vào mỏm cùng vai, hai dải này cách nhau trung bình 1,8mm42. (hình 1.4)

Vì vai trị của dây chằng QC khơng nhiều, nhất là khi gân cơ chóp xoay cịn
ngun vẹn, nên việc cắt bỏ dây chằng QC trở thành thường quy trong phẫu thuật tạo
hình mỏm cùng vai29. Fagelman chỉ lưu ý nên tái tạo dây chằng này trong những