Mẫu bệnh án ngoại tiền phẫu chi tiết

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

MẪU BỆNH ÁN NGOẠI TIỀN PHẪU ( TRƯỚC

- Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất để bn vào viện , chú ý không quá 3 triệu chứng - VD: Đau bụng , buồn nôn./ hạn chế vđ chân

trái III. Bệnh sử

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh hoặc thời điểm BN bị chấn thương . - Hoàn cảnh , nguyên nhân xuất hiện triêuj

VD: BN tự nhiên đau bụng / sau ăn đau bụng / đi xe máy đâm vào ơ tơ

- Tình trạng , diễn biến , triệu chứng. tính chất triệu chứng

- Các triệu chứng khác kèm theo, tính chất

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

- Xử trí ở nhà , tuyến trước như thế nào? Sơ cứu ntn ?

- + BN được đến viện với tình trạng ( tình tragj lúc vào chép HSBA)

( Cơ năng, toàn thân , thực thể tóm tắt) - BN được khoa chẩn đốn sơ bộ : vd: Gãy

kín xương cẳng chân trái giờ t5/ đau bụng

V. Thăm khám hiện tại ( ngày tiếp xúc vs BN Vdu: hồi 9h00p ngày 27/7/2xxx)

1.Khám toàn thân

2.Cơ năng : Nêu được cơ năng của cơ quan bị bệnh

Vd: Tiêu hoá : ăn đc k? nơn k? đi ngồi , trung tiện ntn?tính chất phân…..

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Chấn thương : chi có vđ đc k? GẤP duỗi ntn, t/c độ ấm chi , hạn chế vđ k , có đi lại dc

BN nam/nữ , tuổi , vào viện hồi…với lý do….qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án thấy nổi bật lên các tt sau

Vd: Chụp Xquang thẳng nghiêng cẳng chân trái để đánh giá tình trạng gãy xg của bn và đưa ra chẩn đoán ra tiên lượng hướng đtri cho bn

2.Kết quả đã có

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

VIII. Chẩn đốn ( chẩn đoán hiện tại lúc làm bệnh án )

1.Chẩn đoán phân biệt

( ưu tiên các tt nặng trươc ) Vd : Viêm ruột thừa pb với:

+ Sỏi niệu quản nghĩ đến vì lâm sàng có, CLS có..khơng nghĩ ddeesn vì:…

+ unang buồng trứng (nữ)..

( nếu có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn xác định thì k cần thiết có chẩn đốn phân biệt.) 2.Chẩn đốn xác định

3.Chẩn đoán giai đoạn 4.Chẩn đoán biến chứng 5.Chẩn đoán nguyên nhân

 Tất cả đều phải đưa ra lý do vì sao chẩn đốn như vậy , lâm sàng có gì , cls có gì

Bệnh có chỉ định mổ : Ngoại khoa hoặc tên cuộc mổ vd: PT cắt ruột thừa viêm

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Hướng điều trị tiếp theo ; ví dụ: tiếp tục cho bn dùng thuốc theo dõi tt bệnh…..

X. Tiên lượng và bàn luận 1.Tiên lượng

Bn có chỉ định mổ: Tiên lượng cuộc mổ : + Nguy cơ của BN

+ Nguy cơ bệnh tật

+ Nguy cơ của thầy thuốc

Không mổ : Dựa vào thể trạng bệnh nhân , tuỏi bệnh nhân , đáp ứng điều trị của bệnh nhân , thể bệnh , loại bệnh của bn để tiên lượng xa , tiên lượng gần.

2.Bàn luận

_ pHía bệnh nhân : Có ý thức về bệnh k , có tuân thủ đièu trị k…

- Phía thầy thuốc ; chẩn đốn , điều trị đúng , kịp thời hay không

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

- Trang thiết bị : có đầy đủ k có đáp ứng dược nhu cầu hỗ trợ chẩn đốn và điều trị hay khơng.

</div>