MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA CHI TIẾT

BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và Tên năm sinh : Giới :
2. Dân tộc : Nghề nghiệp :
3. Địa chỉ :
Địa chỉ khi cần báo tin : Số ĐT :
4. Ngày giờ nhập viện :

B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện
- Lý do chính thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện điều trị
- Chú ý :
+ Thường ghi vài triệu chứng (<=3) mà chính bệnh nhân khai, chủ yếu là triệu chứng cơ năng
và toàn thân.
+ bệnh viện khác chuyển đến : tuyến dưới hay tuyến trên, với chẩn đoán là gì
II. Bệnh sử
- Lịch sử hình thành và phát triển bệnh, tính từ lúc khởi phát bệnh cho đến thời điểm hiện tại
thấy thuốc khám.
- Bao gồm cả điều trị ngoài viện và tại viện (nếu bệnh nhân đã nằm viện)
- Chủ yếu bao gồm các triệu chứng cơ năng và toàn thân. Triệu chứng thực thể nếu có thay đổi.
- Trường hợp bệnh mãn tính, từng đợt kéo dài
+ Bắt đầu từ lúc khởi phát bệnh -> tiền sử không có bệnh
+ Bắt đầu từ đợt bộc phát bệnh gần đây -> tiền sử có bệnh
 8 câu hỏi bệnh sử :
1. Bệnh khởi phát hoặc đợt gần nhất cách lúc thầy thuốc khám bao lâu ?
2. Triệu chứng đầu tiên và mô tả đặc điểm của nó ?
3. Các triệu chứng xuất hiện sau đó và mô tả đặc điểm của chúng ?
4. Diễn biến chung của bệnh ?
Càng tăng
Không thay đổi

Càng giảm
5. Có điều trị gì trước khi nhập viện không ?*
Nếu có, mô tả phương pháp và kết quả điều trị
6. Tình trạng lúc nhập viện, chẩn đoán và hướng điều trị khoa phòng
- Tình trạng nhập viện
+ Hỏi bệnh nhân (nếu bệnh nhân mới vào), hoặc là trang đầu tiên của bệnh án, nếu bệnh
nhân vào viện đã lâu
+ Chủ yếu ghi dấu hiệu cơ năng và toàn thân, chỉ ghi dấu hiệu thực thể khi dấu hiệu đó
thay đổi theo thời gian và có giá trị chẩn đoán
- Chẩn đoán : chẩn đoán chính
- Hướng điều trị :
+ ghi nhóm thuốc, chỉ ghi cụ thể đối với thuốc có liều thay đổi theo điều trị
“Lưu ý : đây là câu hỏi cuối cùng trong bệnh sử nếu bệnh nhân mới nhập viện điều trị. Bệnh
nhân đã nhập viện điều trị thì tiếp tục câu 7 và câu 8”
7. Diễn biến chung của bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện
- Giảm dần
- Không thay đổi
- Tăng dần
8. Triệu chứng cơ năng và toàn thân hiện tại lúc thấy thuốc khám
- Triệu chứng trong bệnh sử : mất đi, giảm, không đổi, tăng lên

- Triệu chứng mới xuất hiện thêm
Chú ý : triệu chứng trong lý do vào viện phải được thể hiện trong bệnh sử. sử dụng liên
từ để viết thành đoạn văn.
III. Tiền sử
1. Bản thân
- Bệnh tương tự trước đó : ghi rõ thời gian, điều trị và kết quả
- Bệnh hoặc hành vi nguy cơ : có thể gây bệnh hiện tại
- Có tiếp xúc với yếu tố dịch tễ : hỏi đối với bệnh truyền nhiễm
- Bệnh khác kèm theo

2. Gia đình
- Bệnh di truyền
- Bệnh gia đình
- Bệnh truyền nhiễm
IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
- Tổng trạng : cân đối
- Da niêm : ngón, móng, lông, tóc
- Phù không ? nếu có thì mô tả đặc điểm phù
- Có xuất huyết da niêm không ? nếu có thì mô tả đặc điểm xuất huyết
- Hạch ngoại biên có to không ? nếu có thì mô tả đặc điểm
- Dấu hiệu sinh tồn : M, HA, T, NT
2. Thăm khám các bộ phận
- Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe
- Thứ tự ưu tiên :
Bộ phận bị bệnh
Bộ phận liên quan : giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng
Bộ phận khác
V. Tóm tắt bệnh án
- Câu dẫn : bệnh nhân nam hay nữ ? bao nhiêu tuổi ? nghề nghiệp ? vào viện với lý do gì ? hiện
tại bệnh ngày thứ bao nhiêu ? điều trị ngày thứ mấy ?
- Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau
- Hội chứng và triệu chứng : bao gồm triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử và thăm khám hiện tại
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán bệnh
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh
- Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán phân biệt
Khi bệnh chính chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, cần đến CLS

Chỉ nêu bệnh gần giống và có thể nhầm với bệnh chính
VI. Cận lâm sàng
1. Cận lâm sàng yêu cầu
- Chỉ định các cận lâm sàng phù hợp giúp
+ Chẩn đoán xác định (bệnh, nguyên nhân, biến chứng) và chẩn đoán phân biệt
+ Điều trị
+ Tiên lượng
- Xắp xếp theo nhóm và thứ tự
- Nêu mục tiêu của mỗi cận lâm sàng yêu cầu
2. Cận lâm sàng đã có
- Theo thứ tự cận lâm sàng đã yêu cầu
- Phân tích kết quả theo mục tiêu của mỗi cận lâm sàng đã yêu cầu

- Tránh ghi hàng loạt các chỉ số và không có phân tích
VII. Chẩn đoán xác định, cuối cùng
1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, khi có tiêu chuẩn vàng hoặc đầy đủ tiêu chuẩn. nếu
không thì chẩn đoán cuối cùng
2. Nội dung chẩn đoán xác định
Bệnh ( xác định, thể, mức độ)
Nguyên nhân bệnh (nếu được)
Biến chứng bệnh (nếu xảy ra)
Bệnh khác kèm theo

NGUYÊN TẮC GHI CHẨN ĐOÁN
1. A và B có quan hệ nhân - quả
- A có biến chứng B
- B do nguyên nhân A
2. A và B không có quan hệ nhân – quả
- A /B
- B/A
3. A và B không rõ quan hệ nhân – quả
- A-B
- B-A
Ví dụ :
Trường hợp 1
- XHTH do loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng có biến chứng XHTH
Trường hợp 2
- XHTH/loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng/XHTH
Trường hợp 3
- XHTH – Loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng – XHTH

VIII. Biện luận chẩn đoán
- Biện luận điều đã ghi trong chẩn đoán xác định
- Các trường hợp biện luận xảy ra
+ Trường hợp đã quá rõ ràng
+ Trường hợp cần lý luận chẩn đoán
+ Trường hợp cần theo dõi
Theo dõi sự xuất hiện lâm sàng
Làm thêm cận lâm sàng đặc hiệu

IX. Điều trị
CHẨN ĐOÁN
BỆNH (xác định, thể, mức
độ )
NGUYÊN NHÂN (nếu được)
BIẾN CHỨNG (nếu xảy ra )

1. Chế độ ăn uống và sinh hoạt
- Ăn uống
- Sinh hoạt
Tư thế nằm
Nghỉ ngơi, vận động
Lạnh, stress, chất kích thích
2. Thuốc điều trị
- Thuốc điều trị ngày hiện tại lúc khám và tiếp theo
- Nội dung :
Thuốc điều trị bệnh
Thuốc điều trị nguyên nhân bệnh
Thuốc phòng và điều trị biến chứng bệnh
3. Yêu cầu thuốc
- Cụ thể : hàm lượng, liều lượng, cách sử dụng, thời điểm sử dụng, thời gian sử dụng
- Theo thứ tự và theo nhóm
- Đảm bảo 3 nguyên tắc của phác đồ sử dụng thuốc
4. Phác đồ thuốc điều trị : đồng thời
- Mỗi thuốc phải tác động ít nhất vào bệnh, nguyên nhân, phòng và điều trị biến chứng
- Mỗi thuốc không có chống chỉ định trên cơ địa bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh kèm theo)
- Mỗi thuốc không tương tác bất lợi với các thuốc còn lại trong phác đồ
Trên lâm sàng, cần chú ý tránh phối hợp có thể dẫn đến tương tác bất lợi
- Digoxin + canxi
VD : suy tim – loãng xương

- Diaphylin + Erythromycin
VD : hen PQ bội nhiễm
5. Điều trị khác
- Vật lý trị liệu
- Thủ thuật
- Phẫu thuật
X. Biện luận điều trị
- Biện luận nội dung điều trị đã chỉ định
- Dựa vào 3 nguyên tắc của phác đồ sử dụng thuốc
Thuốc điều trị
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- Tương tác thuốc
- Cơ chế tác dụng
- Liều dùng, cách dùng, tác dụng phụ và giá thuốc
XI. Tiên lượng
- Tiên lượng gần
- Tiên lượng xa
XII. Phòng bệnh
1. Dự phòng cấp I (tiên phát )
- Ngăn bệnh xuất hiện lại
- Áp dụng đối với bệnh điều trị khỏi hoặc phòng biến chứng của bệnh điều trị không khỏi
2. Dự phòng cấp II ( thứ phát )
- không cho bệnh nặng thêm, xuất hiện biến chứng hoặc tử vong
- áp dụng đối với bệnh điều trị không khỏi