Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu chi tiết

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU (SAU

- Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất để bn vào viện , chú ý không quá 3 triệu chứng

- VD: Đau bụng , buồn nôn./ hạn chế vđ chân trái III. Bệnh sử

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là : vd : Viêm ruột thừa cấp giờ t12 do trên Lâm sàng , CLS có ……

 Được chỉ định mổ cấp cứu vào

hồi ..giờ..ngày ( phân biệt rõ mổ cấp cứu , mổ phiên , mổ bán cấp cứu)

- Chẩn đoán trước mổ ( chẩn đoán của phần được phẫu thuật vd: Bn đa chấn thương gãy kín xương đùi , gãy hở xương cẳng tay nhưng bn chỉ pt

xương cẳng tay cịn xg đùi bó bột thì chẩn đốn phần được mổ)

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

- PPPT: vd: Cắt ruột thưad viêm bằng nội soi / KHX đùi bằng nẹp vít..

- Trình tự phẫu thuật : chép biên bản phẫu thuật - Chẩn đốn sau phẫu thuật : Mổ cái gì chẩn đốn

cái đó

Vd: Sau căt ruột thừa viêm giờ t5 hiện tại bn ổn định/ sau pt khx đùi bằng bẹp vít ngày t2 hiện tại bn ổn định.

- Diễn biến sau phãu thuật :

+Ngày 1 : VD: bn chưa trung tiện được , vẫn còn sonde dẫn lưu , vết mổ ntn ? tình trạng dịch dẫn lưu ntn (màu , slg)

+ Ngày 2 , Ngày 3..

Đối vơi sbn đã mổ từ thời gian rất lâu chỉ ghi tóm tắt những diễn biến nổi bật trong quá trình VD bn đã mổ 20 ngày :

Ngày 1…

Ngày 3 : Bn xuất hiện sốt Ngày 6; RÚT sonde dẫn lưu

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

V. Thăm khám hiện tại ( ngày tiếp xúc vs BN Vdu:

Chấn thương : chi có vđ đc k? GẤP duỗi ntn, t/c độ ấm chi , hạn chế vđ k , có đi lại dc k….

3. THực thể ; Khám cq bị bệnh trước sau đó khám cq gần kề liên quan

VI. Tóm tắt triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đoán 1. TT

BN nam/nữ , tuổi , vào viện hồi…với lý

do….qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án thấy nổi bật lên các tt sau

Vd: BN đã được mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ngày t2 hiện tại chưa trung tiện được.

VII. CLS

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1. Yêu cầu ( các cls sau mổ cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh nhân )

Vd: Chụp Xquang thẳng nghiêng cẳng chân trái để đánh giá tình trạng xương sau KHX

CTM : đánh giá bn có mất máu trong , sau phẫu thuật k

Sinh hoá máu ; các mắc kơ viêm : đánh giá có nhiễm trùng sau mổ k ,,nhiễm trùng cơ hội không…

( tuỳ vào từng bệnh mà CLS có thể khác nhau) 2. Kết quả đã có

VIII. Chẩn đốn ( chẩn đốn hiện tại lúc làm bệnh án ) Sau mổ /pt cái gì /vì sao/bằng pp gì

Giải thích chẩn đốn

Vd:Sau mổ KHX đùi phải bằng bẹp vít vì gãy kín 1/3 cổ xương đùi phải ngày t5 hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định

GT: Ổn định vì sao ? diễn biến vì sao?

Vd: Ổn định vì Bn mổ xong ngyaf t5 bệnh nhân khơng có sốt, đỡ đau….

IX. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị : Nội khoa Nếu bệnh nhân mổ thêm đợt 2

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Cuộc mổ 1: vd ; Bn sau pt khx đùi trái : Nội khoa

Cuộc mổ 2: Bn thiếu da : ghép da ; Ngoại khoa ( lúc này cuộc mổ 2 vẫn chưa đc thực hiện)

Hướng điều trị tiếp theo ; ví dụ: thay băng vết mổ 2 ngày 1 lần / ngày t2 rút sonde tiểu…

X. Tiên lượng và bàn luận 1. Tiên lượng

Dựa vào tuổi , thể trạng bệnh nhân , tình trạng bệnh nhân ổn định hay diễn biến sau mổ , có bệnh nền gì khơng …

2. Bàn luận

_ pHía bệnh nhân : Có ý thức về bệnh k , có tn thủ đièu trị k…

- Phía thầy thuốc ; chẩn đoán , điều trị đúng , kịp thời hay không

- Trang thiết bị : có đầy đủ k có đáp ứng dược nhu cầu hỗ trợ chẩn đốn và điều trị hay khơng.

</div>