Khuyến cáo esc chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính với sự phối hợp của hội hô hấp châu âu ers

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (302.31 KB, 18 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Khoa Điều trị Rối loạn nhịp – Trung tâm Tim mạchBệnh viện Chợ Rẫy

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONGHƯỚNG DẪN 2019

– Giá trị Cut-off của D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi và tình trạng lâm sàng có thể sử dụng thay thế cho giá trị cut-off cố định

– Liều lượng tia xạ trong chụp động mạch phổi cản quang và CT scan ngực để chẩn đốn PE được cập nhật

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

•Đánh giá nguy cơ

– Cung cấp định nghĩa rõ ràng về tình trạng rối loạn huyết động và nguy cơ cao PE

– Đánh giá mức độ nghiêm trọng PE và rủi ro liên quan đến PE sớm được khuyến cáo thêm vào các bệnh đồng mắc, làm nặng thêm và nguy cơ tử vong chung

– Một lời cảnh báo rõ ràng rằng rối loạn chức năng thất phải có xuất hiện, và ảnh hưởng đến tiên lượng, kể cả những bệnh nhân “nguy cơ thấp” dựa vào đánh giá thang điểm lâm sàng

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONGHƯỚNG DẪN 2019

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

•Điều trị trong pha cấp

– Sửa đổi về hỗ trợ huyết động và hô hấp đối với những bệnh nhân PE nguy cơ cao

– Một mơ hình quản lý chuyên sâu được đề xuất cho PE có nguy cơ cao

– NOACs được khuyến cáo là lựa chọn kháng đông hàng đầu cho những bệnh nhân đủ điều kiện, anti vitamin K là 1 thay thế cho NOACs

– Sơ đồ đánh giá nguy cơ được sửa đổi dựa trên xem xét mức độ lâm sàng nghiêm trọng của PE, bệnh đồng mắc/ tình trạng tăng nặng và sự hiện diện của rối loạn chức năng thất phải

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONGHƯỚNG DẪN 2019

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

•Điều trị mãn tính sau 3 tháng đầu

–Các yếu tố nguy cơ tái phát VTE được phân loại thành nguy cơ tái phát cao, trungbình và thấp

–Các chỉ định cho việc sử dụng kháng đông kéo dài được thảo luận, bao gồm sựhiện diện của 1 yếu tố nguy cơ thống qua, hoặc có thể đảo ngược trong các chỉ sốPE, bất kì yếu tố nguy cơ kéo dài hoặc khơng có yếu tố nguy cơ nào

–Thuật ngữ như “có yếu tố khởi phát” cho PE/VTE thì khơng được sử dụng nữa vìnó có thể gây nhầm lẫn và khơng hữu ích cho quyết định sử dụng về thời giankháng đông

–Điểm tái phát VTE được trình bày và thảo luận song song với điểm xuất huyết ở những bệnh nhân đang điều trị kháng đông

–Giảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban để kéo dài thời gian sử dụng kháng đôngnên được xem xét sau 6 tháng điều trị

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONGHƯỚNG DẪN 2019

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

•Thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân ung thư

– Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được xem xét thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp, với lời cảnh báo cho những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá là gia tăng nguy cơ chảy máu với NOACs

– Một mô hình chẩn đốn chun dụng được đề xuất để chẩn đoán PE ở những bệnh nhân mang thai

– Cập nhật về mức độ hấp thụ bức xạ liên quan đến chẩn đoán PE ở những bệnh nhân mang thai

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONGHƯỚNG DẪN 2019

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

•Quản lý dài hạn

– Một mơ hình quản lý dài hạn được đề xuất để đảm bảo quá trình chuyển tiếp tối ưu từ bệnh viện sang chăm sóc cộng đồng

– Khuyến nghị về chăm sóc đã được mở rộng ra toàn bộ các triệu chứng và giới hạn chức năng sau PE, không chỉ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

2. THAY ĐỔI MỨC KHUYẾN CÁO

Tiêu sợi huyết cứu vãn được khuyến cáo cho những bệnh nhân rối loạn huyết động

Phẫu thuật hút huyết khối hoặc đặt ống thông catheter nên được xem xét thay thế khi tiêu sợi huyết thất bại ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động

Giá trị D-dimer và các dự đoán lâm sàng nên được xem xét để loại trừ PE trong thai kì và thời kì hậu sản

IIbIIaĐánh giá chuyên sâu thêm có thể được xem xét ở những bệnh

nhân PE không triệu chứng do nguy cơ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối

IIIIIb

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

3. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

Chẩn đốn

Xét nghiệm D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi hoặc tình trạng lâm sàng, nên được cân nhắc thay thế cho điểm cut-off cố định

IIaNếu trước đó có kết quả siêu âm đè ép tĩnh mạch (CUS) được sử dụng để xác định

PE, đánh giá nguy cơ nên được xem xét để hướng dẫn quản lý

IIaV/Q SPECT nên được xem xét để chẩn đoán PEIIb

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá chức năng thất phải bằng hình ảnh học hoặc các chỉ số sinh hoá nên được cân nhắc, kể cả ở PESI thấp hoặc sPEI = 0

IIaCác điểm số kết hợp tình trạng lâm sàng, hình ảnh học, sinh hố có thể được xem xét

tiên lượng mức độ nặng PE

IIb

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

3. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

Điều trị trong pha cấp

Khi kháng đơng đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân PE dung nạp được với NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban) thì NOAC được

IThành lập các nhóm đa chuyên khoa, đa ngành để chăm sóc bệnh nhân nguy cơ cao

hoặc lựa chọn những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình nên được cân nhắc, dựa vào nguồn lựa và kinh nghiệm sẵn có của mỗi bệnh viện

ECMO có thể được xem xét phối hợp với phẫu thuật lấy huyết khối hoặc đặt ống thơng, trong trường hợp suy sụp tuần hồn hoặc ngừng tim

IIb

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Điều trị mạn tính và dự phịng tái phát

Điều trị vơ thời hạn với anti Vitamin K được khuyến cáo cho những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipidq

IKéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân

khơng có yếu tố nguy cơ chỉ số PE

IIaKéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có

yếu tố nguy cơ kéo dài cũng như là hội chứng kháng phospholipid

IIaKéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có

yếu tố nguy cơ thống qua/đảo ngược

IIaGiảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc sau 6 tháng đầuIIa

PE ở bệnh nhân ung thư

Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp ngoại trừ bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hố

3. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

PE ở bệnh nhân mang thai

Thuyên tắc ối nên được xem xét ở những bệnh nhân mang thai hoặc hậu sản, khi rối loạn huyết động khơng giải thích được, hoặc tình trạng nguy kịch hơ hấp và rối loạn đông máu nội mạch lan toả

Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối nên được xem xét ở những bệnh nhân mang thai nguy cơ cao PE

IIaNOACs không được khuyến cáo trong tha kì và cho con búIII

3. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Chăm sóc sau PE và theo dõi dài hạn

Theo dõi lâm sàng thường quy được khuyến cáo mỗi 3 – 6 tháng sau đợt cấp PEIMột mơ hình chăm sóc được khuyến cáo để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ bệnh

viện về ngoại trú

IKhuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân khơng có triệu chứng và có bất tương

hợp thơng khí tưới máu V/Q > 3 tháng sau PE cấp được xem xét chuyển vào

trung tâm tăng áp phổi/ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối, và các xét nghiệm như siêu âm tim, natri peptide lợi niệu, và hoặc test gắng sức tim phổi nên được thực hiện

3. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

4. TAKE HOME MESSAGE

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

4. TAKE HOME MESSAGE

1. Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, siêu âm tim qua thành ngực nên được thực hiện nhanh nhất có thể để phân biệt nguy cơ PE cao với các tình huống đe doạ tính mạng khác

2. Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị PE cấp, khởi động điều trị kháng đơng càng sớm càng tốt trong khi q trình chẩn đoán được diễn ra, trừ khi bệnh nhân đang chảy máu hoặc chống chỉ định

3. Sử dụng những thuật toán để chẩn đoán PE, bao gồm xác suất tiền nghiệm và D-dimer, chúng sẽ giúp tránh những xét nghiệm không cần thiết, mắc tiền, xâm lấn và nguy cơ nhiễm xạ

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

4. TAKE HOME MESSAGE

4. Nếu CTPA trả kết quả PE tắc ở mức dưới phân thuỳ, nên cân nhắc kết quả dương tính giả. Thảo luận với các bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và tìm các chẩn đốn phân biệt để tránh chẩn đốn sai, và điều trị kháng đơng khơng cần thiết 5. Ở những bệnh nhân được xác nhận là có PE, không rối loạn huyết động, cần phải được theo dõi để đánh giá các nguy cơ bao gồm kích thước/ chức năng thất phải, dấu ấn sinh học. Các thông tin này sẽ giúp bạn quyết định nhu cầu tái tưới máu hoặc theo dõi bệnh nhân có nguy cơ cao, xem xét lựa chọn xuất viện sớm và tiếp tục điều trị kháng đông cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

4. TAKE HOME MESSAGE

6. Ngay khi chẩn đoán (hoặc nghi ngờ cao) những bệnh nhân PE nguy cơ cơ cao, lựa chọn tái tưới máu (tiêu sợi huyết, phẫu thuật hoặc ống thông catheter) dựa vào hồ sơ của từng bệnh nhân, và nguồn lực hiện có của bệnh viện. Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình – cao, tái tưới máu không phải lựa chọn đầu tiên, nhưng nên có kế hoạch dự phịng khi tình huống xấu đi

7. Ưu tiên NOACs so với kháng đông truyền thống như LMWH , VKA trừ khi có chống chỉ định

8. Ln nhớ rằng, ngoại trừ PE cấp có yếu tố khởi phát bởi một yếu tố thoáng

qua/ đảo ngược được thì ln có nguy cơ VTE tái phát sau đợt đầu tiên PE. Do đó, tái khám bệnh nhân trong 3 – 6 tháng đầu sau khi sử dụng kháng đơng, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị và liều kháng đông cũng như lựa chọn ưa thích của bệnh nhân.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

4. TAKE HOME MESSAGE

9. Nếu nghi ngờ bệnh nhân thai kì có PE, cân nhắc các con đường chẩn đốn an tồn bao gồm CTPA hoặc đánh giá chỉ số V/Q có thể sử dụng an tồn trong thai kì 10. Sau đợt PE cấp tính, bệnh nhân nên được theo dõi. Ngoài việc kiểm tra các dấu hiệu tái phát VTE, ung thư hoặc các biến chứng chảy máu của thuốc kháng đơng.. tình trạng khó thở kéo dài hoặc mới khởi phát hoặc giới hạn chức năng. Nếu có nên triển khai chẩn đốn theo dõi CTEPH hoặc thuyên tắc phổi mãn tính và phát hiện điều trị các bệnh đồng mắc. Theo dõi hình ảnh thường xun thì khơng được khuyến cáo ở những bệnh nhân khơng triệu chứng nhưng nó có thể được xem xét ở nhưng bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến CTEPH

</div>