Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện việt đức

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (8.33 MB, 210 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>NGUYÊN HUY HOÀNG</b>

<b>ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ PHẢƯ THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CÁT THẢN TRIỆT CĂN ĐIÊU TRỊ UNG THU BIÊU MÔ TÉ BÀO THẬN </b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC</b>

<b>LUẬN ÁN TIÉN Sĩ Y HỢC</b>

<b>HÀ NỘI-2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>TRƯỞNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI</b>

<b>NGUYỀN HUY HOÀNG</b>

<b>ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ PHÀU THUẬT NỘI SOISAU PHỨC MẠC CÁT THẬN TRIỆT CĂNĐIẾU TRỊ ƯNG THƯ BIẾU MÔ TÉ BÀO THẬN </b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC</b>

Chuyên ngành : Ngoại khoa

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

cua ban thân, trong suốt quá trinh học tập và nghiên cửu. tịi ln nhận được sự giúp đờ và động viên chân thanh cua các thầy, các cỏ, bạn bè. đồng nghiệp và nhùng người thân trong gia đinh, tói xin bày to lơng biết on vả trân trọng rất nlùểu.

Tôi xin được gũi lời cam em trán trọng nhắt cúa tỏi tới:

Dang úy. Ban Giám hiệu. Phòng Đảo tạo Sau đại học. Bụ mòn Ngoại - Trường Dại học Y Hà Nội.

Đảng uy. Ban Giâm dóc. phóng Kề hoạch Tơng họp, khoa Giai phản bệnh. Lãnh dạo vã toàn the nhản viên khoa Phẫu thuật Tiết Niệu, các khoa phòng- Bệnh viện Hừu nghị Việt Đức dà cho phép, tạo diều kiện giúp tỏi trong quá trinh học tập, nghiên cửu và hoàn thành luận án này.

Dặc biệt, tỏi xin được bày to lòng kinh trọng vã biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đỗ Trường Thành, người thầy dà diu dắt tỏi từ nhừng bước đầu tiên trong quá trinh thục hiện nghiên cứu và hồn thành luận án.

Tói xin chân thành biết ơn cha mẹ. toàn thê gia dinh đà chiu nhiều hy sinh, thiệt thịi, ln ớ bèn, dộng viên vã hồ trợ tòi trong cuộc sống và sự nghiệp.

Tỏi cùng xin được bây tó lịng biết ơn tới toàn bộ người bệnh vả nhân thản người bệnh dà cung cap thông tin cho tôi de cỏ thê hoãn thánh luận ãn nãy.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. xin cam đoan:

1. Dây lả luận án do bán thân tòi trục tiếp thục hiện dưới sự hướng dần cua PGS.TS. Dỗ Trường Thành.

2. Cõng trinh nghiên cứu này khơng trùng lập vói bất kỳ nghiên cứu nào khác dã được công bố tụi Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin Trong nglúẽn cứu là hỗn tồn chinh xãc. nung thục

4. và khách quan, đà dược xác nhận và chấp nhận cua cơ sờ nơi nghiên cứu.

Tói xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhùng cam kct nãy. Hã Nội. ngày tháng nám 2023

Nguyễn Huy Hoàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.1.8. Giai phần niệu quan...9

1.1.9. Giai phản hệ thống bạch huyết cua thận...9

l .2. Định nghĩa ung thư biêu mò tế bão thận... 10

1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biêu mò tế bào thận...16

1.7. Chần đoán ung thư biêu mỏ tế bào thận...16

1.7.1. Lâm sàng...16

1.7.2. Cận lãm sàng... 17

1.8. Chân đoán giai đoạn ung thư biêu mò tề bào thận... 22

1.9. Điều trịRCC...23

1.9.1 . Điều trị phẫu thuật...23

1.9.2 Điều trị phối họp sau mổ... 33

1.10. Các yen tổ liên lượng trong RCC... 33

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.10.3 Các yếu tổ liên lượng lãm sàng... 38

1.10.4 Các yểu tổ tiên lượng phân từ...38

1.10.5. Các mỏ hĩnh tiên lượng... 38

1.11. Theo dôi, giâm sát sau mổ... 40

1.11.1. Theo dỏi bang CĐHA cho bệnh nhàn nào và khi náo?...40

1.11.2. Tóm tắt các bảng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN... 41

1.11.3. Theo dỏi và xứ In tải phát tại chỏ sau phẫu thuật RCC khu trú. 42 1.12. Tinh hình nghiên cứu và PTNS diều trị RCC... 43

1.12.1. Trẽn thế giới...43

1.12.2. Tại Việt Nam...44

<b>CHƯƠNG 2: ĐÓITƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút...47</b>

2.1. Đổi tưụng nghiên cứu... 47

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân... 47

2.1.2. Tiêu chuấn loại trừ... 47

2.2. Phương phảp nghiên cửu...47

2.2.1 Thiết kể nghiên cứu...47

2.2.2. Cờ mẫu nghiên cứu...48

2.2.3. Thời gian nghiên cứu...48

2.2.4. Địa diem nghiên cứu...48

2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhãn trước mồ... 48

2.2.6. Mò tã kỹ thuật...49

2.3. Các biển sổ. chi số nghiên cứu và cách thu thập...56

2.4. Một sổ khái niệm vã tiêu chuẩn đánh giá các biển sổ nong nglùên cứu 63 2.5. Đánh giã kết qua theo dỏi xa sau mổ... 67

2.6. Y đức trong nghiên cứu...68

2.7. Xứ lý số liệu...68

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

3.1.1. Đậc diem chung...70

3.1.2. Triệu chúng Lãm sàng... 71

3.1.3. Triệu chứng cận lãm sàng...72

3.2. Kct quá phẫu thuật ung thư biêu mò te bào thận... 76

3.2.1. Nguy cơ gây me... 76

3.2.2. Kết qua trong mồ... 77

3.2.3. Kct quá sớm sau mồ...78

3.3. Dặc diem giai phẫu bệnh... 79

3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ...79

3.3.2. Đặc diêm mò bệnh hục...80

3.4. Theo dõi xa sau mỏ...81

3.4.1. Thời gian sống thêm cua ca nhóm nghiên cứu... 84

3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn... 85

3.4.3. Thin gian sồng thêm theo type mò học... 86

3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F)...87

3.4.5. Thìn gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch...88

3.5. Mỗi hên quan giừa giai doạn sau mồ với các dặc diêm cua BN...89

3.6. Mối liên quan giũa type mỏ bộih học với các dục điên cũa bệnh nhãn... 92

3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các dặc diêm cùa bệnh nhãn...93

3.8. Cách lấy bệnh plìấm vã kết quá điều trị... 94

3.9. Mỗi liên quan LND với cãc dặc diem cua bệnh nhân... 94

3.10. eGFR sau mổ với các đặc diem cua bệnh nhãn...95

3.10.1. eGFR sau mơ vói tuồi và giới... 95

3.10.2. eGFR sau mơ vói tiền sir bệnh tật... 96

3.11. Mối liên quan giũa xâm lần vi mạch với các đặc điểm cua bệnh nhàn... 97

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...</b>99

4.1. Một sổ độc điểm lâm sàng... 99

4.1.1. Dặc diêm chung cua bệnh nhân ung thư biêu mỏ tể bào thận... 99

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.2.1. Dặc diêm xét nghiệm... 103

4.2.2. Kct quả chần đoán hinh ãnh... 103

4.3. Kct qua trong mỏ và một số yếu tổ liên quan... 111

4.3.1. Thời gian mõ... 111

4.3.2. Tai biền trong mổ...112

4.3.3. Lấy tố chức mờ quanh thận thành 1 khối... 113

4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm...113

4.4. Diễn biển và kct qua gần sau mô... 117

4.5. Kết quá PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ... 117

4.5.1. LRN cho các khối u có di cân hạch (NIM0)... 118

4.5.2. LRN cho các khối u tiền triển tại chò T3aNxMo... 124

4.6. Đặc diêm giai phàn bệnh... 127

4.6.1. Hiện tượng tâng giai đoạn sau mỏ so với truck mó... 127

4.6.2. Phàn loạt type mị học theo GPB:... 128

4.6.3. Đặc diêm phàn độ Fuhrman sau mổ:... 128

4.6.4. Đặc diêm xâm lấn vi mạch trẽn GPB...128

4.7. Kct quá xa và càc yểu tố liên quan... 129

4.7.1. Kết qua sống cỏn theo TNM...130

4.7.2. Kct qua sồng cỏn theo type mò bệnh hợc... 133

4.7.3. Kct quã sổng còn theo cấp độ Fuhrman... 138

4.7.4 Kct qua sống côn theo xâm lấn vi mạch...140

4.8. Bân luận VC bệnh tìiận mạn tinh sau phẫu thuật cất thận... 143

<b>KIẺN NGHỊ...150DANH MỤCCÁCBÀI BÁOLIÊN QUAN LUẬNÁN</b>

<b>PHỤLỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bang 1.2 Tien lượng RCC theo TNM theo EAƯ guideline 2021...34

Bang 1.3 Dặc diêm và css cua các type RCC dược diêu trị bang phẫu thuật...36

Bang 1.4 Mò hĩnh tiên lượng theo ƯISS... 39

Bang 1.5 Điếm tiên lượng GRANT... 39

Báng 1.6 Lịch trinh theo dõi dề xuất sau điều trị RCC khu trú... 41

Bang 1.7 Tóm tắt cãc bảng chúng về giám sát sau RN hoặc PN...41

Bâng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị VC giảm sát sau RN hoặc PN... 41

Bang 1.9 Tóm tât bằng chủng VC tái phát tại chỗ sau diều trị RCC khu trú....43

Bang 3.1. Phân bố tuồi và giói... 70

Bâng 3.2. Tiền sứ...70

Bang 3.3. Tình trạng BMI trước mồ...71

Bang 3.4. Lý do vào viện...71

Bang 3.5. K& quá huyết học... 72

Bảng 3.6. Kct quá sinh hỏa. diện giái...72

Báng 3.7. Hống cầu niệu trước mô vã triệu chứng dái mâu trên lãm sàng.... 73

Bâng 3.8. Đặc diêm siêu ảm...73

Báng 3.9. Đặc diêm chụp cắt lớp vi tinh... 74

Bang 3.10. Đặc diêm kích thước khối u trẽn phim CLVT...75

Bang 3.11. Đánh giá giai doạn trước mô trên CLVT... 75

Bang 3.12. Đảnh giá diêm R.E.N.A.L trên CLVT...76

Bang 3.13 Ket qua phân loại theo A.S.A...76

Bang 3.14. Các đặc điềm trong mỏ... 77

Báng 3.15. Đậc diêm sau mổ...7S Bang 3.16. Phân loại giai đoạn sau mò theo kết quá GPB...79

Bang 3.17. Sổ BN tâng giai đoạn và diem R.E.N.A.L... 80

Bâng 3.18. Phân loạt type mò học theo GPB...80

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bang 3.21 Dậc diêm cua nhỏm BN tái phát, di cỏn...S2 Bang 3.22. Nồng độ Ure màu tụi thời diêm kểt thúc nghiên cúu... S3 Bang 3.23. Nồng dộ Creatinin máu tại thời diêm kết thúc nghiên cứu... S3

Bâng 3.24. Chi so eGFR thời diem ket thúc nghiên cứu... 84

Báng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn sau mồ với dặc diem BN...89

Bang 3.26. Liên quan giừa giai đoạn sau mổ vã triệu chúng nhập viện... 90

Being 3.27. Liên quan giữa giai đoạn sau mô với kết qua phẫu thuật...90

Bang 3.28. Liên quan giữa giai đoạn sau mô với dặc diêm giái phản bệnh.... 91

Bang 3.29. Liên quan giai đoạn sau mồ với sổng sỏt dài hạn cua bệnh nhân. 91 Bàng 3.30. Mỗi Hẻn quan giũa type mỏ bệnh học vởi giới...92

Bang 3.31. Mối liên quan giữa type mò bệnh học với hút thuốc lã... 92

Bang 3.32. Mối liên quan giữa type mỏ bệnh học với ngầm thuốc càn quang92 Bang 3.33 Mỗi liên quan gi ùa type mị bệnh học với kích thước u... 93

Bảng 3.34. Liên quan giữa độ Fuhrman với các dặc diêm cua bệnh nhàn...93

Báng 3.35. Lien quan độ Fuhnnan vói sống sót dãi hạn cùa bệnh nhãn... 93

Bang 3.36 Mối liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc diêm trong và sau mô 94 Báng 3.37. Mồi hên quan giữa các nhóm LND vói kết qua phần thuật...94

Báng 3.38. eGFR sau mò với tuồi... 95

Bâng 3.39. eGFR sau mò với giới... 95

Bâng 3.40. eGFR sau mò với hút thuốc lá...96

Bang 3.41 eGFR sau mổ vói tiền sư bệnh lảng huyết áp...96

Bang 3.42 cGFR sau mổ với liền sư bệnh tiêu đường... 96

Bảng 3.43 Mối liên quan giùa xàm lẩn vi mạch với các dặc diem cua bệnh nhãn và kết quá phẫu thuật... 97

Bang 4.1. So sánh giai đoạn trước mô trên CLVT và trên GPB sau mổ...108

Bâng 4.2. Tai biến trong mò theo một sổ tác giá... 112

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bang 4.5 Tỹ lộ type mỏ học theo từng tác giá...128

Bang 4.6. Tý lệ xâm lần vi mạch theo cảc nghiên cứu...129

Bảng 4.7. So sảnh kết qua dãi hạn sau RN cua 1 số nghiên cứu...132

Bang 4.8. Dạc diêm cua các type RCC dược điều trị bang phẫu thuật...135

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Biêu đổ 3.1: So sanh cT và pT...79

Biêu đồ 3.2. Sống SỎI không tái phát...84

Biêu đổ 3.3. sóng sót tồn bộ...85

Biêu đơ 3.4 Sõng sót khơng tải phát theo giai đoạn...85

Biêu đồ 3.5. Sống sót tồn bộ theo giai đoạn...86

Biêu đồ 3.6. Sống sỏt không lãi phát theo loại tế bào... 86

Biêu đỗ 3.7: sồng sót tốn bộ theo loại tể bào... 87

Biêu đỗ 3.8. Sống sót khơng tái phát theo Fuhrman...87

Biêu dồ 3.9. Sống sót tồn bộ theo Fuhrman...88

Biểu dỗ 3.10. Sống sót không tái phát theo xâm lấn vi mạch... 88

Biếu đồ 3.11. Sống SĨI tồn bộ theo xâm lẩn vi mạch... 89

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.2. Thiel đồ cắt ngang của mạc thận...4

Hinh 1.3. Thiel đỗ cắt đứng dọc cùa mạc thận... 4

I linh 1.4. Sự phân chia động mạch thận... 7

Hĩnh 1.5. Câc mạch máu thận tại chỏ...7

Hình 1.6. Giai phẫu hệ thống bạch huyết cùa thận...10

Hinh 1.7. Đại thế (A) và vi thế (B) ung thư tế bào sáng...12

Hình 1.8 Đại the (A) và vi the (B) ung thư dạng ổng nhú...13

Hình 1.9 Vi the ung thư tế bão kị màu... 13

Hình 1.10 Vi thề ung thư dạng Sarcomatoid... 14

Hình 1.11 Hạch rốn thận trãi... 19

Hình 1.12 Phi dại cột Beilin trài lát cut ngang (A) và dọc (B)...20

Hình 1.13: Hình ãnh cất thận bân phần... 24

Hình 1.14. Phân loại huyết khối TM trong RCC cùa Mayo Clinic... 30

Hình 1.15: VỊ tri khối u so với các dường cực... 32

Hình 2.1. Tư thế BN vã vị tri đặt trocar... 49

Hĩnh 2.11. Kiểm tra và cầm mâu... 54

Hình 2.12. Cho bệnh phẩm vào túi...55

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

(RCC). lá loại ung thư thận thưởng gập nhất chiểm 90 % các tàng sinh ác tinh cua thận, vói ti lộ 2-3 % tống số các bệnh ung thư. Bệnh thường gập ờ lira tuói 60-70. vói ti lộ nam: nừ khoang 1.5:1. Nguyên nhân cua bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ dà dược đề cập. trong dó phai kẻ đen hút thuốc lá. béo phi. tâng huyết áp. Tý lộ bệnh thay đối theo từng châu lục. mâu da và chung tộc. các nước Bẩc Âu và Bắc Mỹ có tỹ lệ núc bệnh cao. Pháp và Đức cỏ tỷ lệ trung binh, các nước châu Á và châu Phi cõ tý lệ thấp.1 ’'4

Thống kê nãm 2012 có xấp Xí 84400 ca mói mắc vã 34700 ca tư vong ơ châu Âu. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỹ ước tính trong nám 2018 có 62700 trường hợp mới và 14240 trường hợp tư vong.' Tụi Việt Nam mặc dù chưa cỏ số liệu thống kè dầy đu nhưng RCC dược xếp hàng thử ba trong cãc loại ung thư cua hộ tiết niêu.16

Các triệu chủng cua bệnh rắt da dạng. Trước dãy bệnh thường dược phát hiện ờ giai đoạn muộn, vối tam chứng kinh điền: đau hông lưng, đái mâu và sở thấy u. Ngày nay. trên 50% cãc trưởng hợp được phát hiện tinh cờ băng chẩn đoán hỉnh anh khi kham sức khoe định kỳ hoặc trong các bệnh lý ồ bụng khác. Việc phai hiện tinh cờ ờ giai đoạn sớm đà (hay dối hoán toan bộ mặt lâm sàng cùng như tiên lượng chung cua bệnh. Tiên lượng sống thay đôi tùy theo giai đoạn bệnh. Ti lệ sống thêm 5 nãm ờ giai đoạn I. II là 74-81%. trong khi dó cua giai đoạn III chi 54% và giai doạn IV thi chi côn 8%.

Cỏ nhiều phương pháp điều ưị RCC trong dó ngoại khoa vẫn giừ vai trị chu yếu. 8 Hiện nay với sự tiên bộ cua kì thuật mổ vã gày mẽ hối site, phẫu thuật RCC ngày càng mang lại lúệu qua cao. Phẫu thuật nội soi được ủng dụng ngày cang rộng răi cho kết qua tương đương vói mồ mơ vã the hiện nhũng ưu diêm vượt trội'1 1 trong dó phẫu thuật tiết kiệm nephron cỏ xu hướng phát tricn trong những năm gằn đây vả cho thấy nlũều lợi ích, tuy nhiên phẫu thuật nãy khơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt cân được thực hiện qua dường trong phúc mạc vã sau phúc mạc. phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thục hiện sớm hơn, tuy nhiên phẫu thuật dường sau phúc mục dang trờ nên phô biền do nhùng ưu diêm mà nó mang lại như thời gian mõ ngẩn hơn, ít nguy cư biển chứng, lượng máu mắt ít hơn, giâm tliời gian nam viện?1 u Tại Việt Nam. phầu thuật nội soi được úng dụng vào điều trị RCC trong nhiều nảm qua. trong đó bệnh viện hũu nghị Việt Đúc là một trong những nơi triền khai sớm vói số lượng bệnh nhàn dáng ke?'

Cốc tác gia trong nước cũng dã thực hiện những nghiên cửu bước dầu đảnh giã hiệu qua cùa phẫu thuật nội soi cat thận triệt cản tuy nhiên số lượng chưa nhiều và nhùng nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỳ thuật mô và kết qua sớm sau mô. kết quá xa chưa dược dánh giá một cách dầy du?5-16 Hơn nừa nhờ vào kỳ thuật mô nội soi ngây càng thành thục cứng với sự phát triển cùa khoa học kỳ thuật, các dụng cụ hồ trợ cho phầu thuật nên hiện nay chi định trong mô nội soi có xu hướng mờ rộng, một sỗ nghiên cứu gần dây chí ra rằng có thè thục hiện phầu thuật nội soi ngay ca khi ớ giai đoạn tiến triền.13171819 Tuy nhiên trong điều kiện thục tể cùa nước ta hiện nay và dê đâm báo tinh triệt căn trong phẫu thuật ung thư. vấn dề chi định mó phàn thuật nội sau phúc mạc diều trị RCC cần phái được xem xét một cách chụt chè.

Xuất phát từ nhũng điều kiện thục tế nói trẽn, chúng tịi tiến hành de tãi: “Đánh giá kết quá phẫu thuật uội soỉ sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu U1Ô te bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với 2 mục tiêu:

<i>1. Mỏ tã đực diếm tâm sáng và cận lâm sàng cũa người bệnh ung thư biếu mô tế bào thận dược phẫu thuật nội soi sau phúc ntục Cat thận triệt cân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ỉ)ức.</i>

<i>2. Đánh giá kết quà phẫu thuật và một sổ yếu tồ liên quan cùa nhóm người bệnh trên.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNGI: TỊNG QUAN</b>

ỉ.l. Giãi phẫu thậu

<i>ì. 1.1. ỉỉinli thế ngồi</i>

Thận hinh bàu dục. màu náu đó. kích thước trung binh: cao 12cm. rộng ócm. dày 3cm. nặng khoang 130-150 giam. Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi. mặt sau phảng), hai cực. hai bờ (bờ ngồi lồi. bờ trong lịm), Chỗ lòm mật trong gọi lã rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau).

<i>Hình 1.1. Hình thế ngồi thận, niệu quan (nhìn trước).'01.1.2. Vị trí và đồi chiến</i>

Thận năm sau phúc mục. trong góc dược tạo bơi xương sườn XI và cột sống thắt lưng. Thận phai thấp hơn thận trái. Cục trên thận phai ngang múc bờ dưới xương sườn XI. còn cục trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.

Thận không đứng thảng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm. cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mom ngang thắt lưng III vã cách diem cao nhất cua mào chậu 3-4 em.

<i>1.1.3. Othận</i>

Thận được cố định bơi mạc thận (cân Gcrota). Mỗi thận năm trong một ô thận do mạc thận tạo nên. Tren thict dỗ cất ngang, mạc thận có 2 lá:

<i>• Là trưởc phu mặt trước thận, dính vào cuồng thận </i>rồi liên ticp với lá trước ben đối diện, bẽn phai được táng cường bơi mạc Told phai vã mạc dinh tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<i>• Lá san phu mật sau thận, bọc lấy cuống thận, (linh vào mặt trước cột </i>

sống thắt lưng rồi hên tiếp với lã sau bẽn đối diện.

Trài thiết đồ cẳt dũng dục. lá trước và lã sau dinh lịú ờ trên và dinh vào co hồnh, ờ dưói hai lá xich lại gần nhau nhưng khơng dinh nhau mà hỗ váo cân chậu. Cá 2 lá đều dinh vào cuống thận nên 2 ồ thận khơng thịng nhau. Giũa thận và ỗ thận là tố chúc mờ quanh thận, nên có the tách thận dễ dàng khơi ỗ tliận. Phía sau lá sau cịn có lóp mỡ cạnh thận chúa dãy thần kinh chận - hạ vị vã chậu bẹn.

<i>Hình 1.3. Thiềt dồ cất dứng (lọc của mạc thận.-0</i>

<i>1.1.4. Hao thận:</i> thận được bao bọc bôi một tồ chúc sợi gọi là bao thận, bao hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp vói lớp sợi cùa đài be thận.

<i>1.1.5.1. Phía trước: hai thận</i> có liên quan khác nhau.

<i>• Thận phái: nằm phần lớn phía</i> trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN). Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phai.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tã tràng và TMCD. Một Inrức liên quan với gan. góc đại tràng (DT) phái và ruột non.

<i>• Thận trái: </i>một phan nam trên và một phan nam dưới gốc mạc treo ĐTN:

- Tầng trẽn mạc treo ĐTN: lã thán đi tụy. Cực trên và phần trẽn bị trong liên quan với tuyển thượng thận trãi. Mật trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mục nổi), lách (tựa lên mật trước thận dọc theo bờ ngoài).

- Tầng dưới mạc treo ĐTN: phần trong thận trãi liên quan đen ruột non (góc Treitz). phan ngồi liên quan góc đại tràng trái.

Xương sườn XII chần ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng that lưng. Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI. XII. cơ hồnh và góc sườn hồnh màng phôi. Tầng thắt hmg: liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (I) Cơ that lưng và phẩn bụng cua thân thần kinh giao cam: (2) bê thận vã đoạn trẽn niệu quán: (3) cuống mạch thận vã bõ mạch tuyến thượng thận: (4) bõ mạch sinh dục: dộng mạch (ĐM) và TM tinh (ớ nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ữ nừ): (5) TM chu dưới dối với thận phai. ĐM chu bụng dổi với thận trái.

Bờ ngối thận phái liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với lách vả ĐT xuồng.

<i>1.1.ỏ. Phân chìa hộ thống dộng mạch thận</i>

Dây là vẩn để dược các phầu thuật viên quan tâm. đê dáp ứng cho ghép thận vã cất thận toàn bộ hoặc bân phần.

<i>1.1.6.1. Nguyên uy (lộng mạch thận</i>

Dộng mạch thận đưực bắt nguồn từ sườn bên DM chu bụng, dưới nguyên uy DM mạc treo tráng trẽn lem. ngang sụn liên đốt sống Lị - L:. Thưởng DM thận phai nguyên uỷ thấp hơn. dài hơn DM thận trãi vã di sau TM chu dưới. Cá 2 DM thận đen chạy sau TM thận. Góc cùa DM thận tách tử

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

DM chu bụng khác nhau giữa 2 bén thận. Góc nãy chi chinh xác khi do trẽn phim chụp DM.

<i>LL6.2. So lượng, kích thước động mợch cho mỗi thận</i>

Thường có I DM cho mỏi thận. Trong trường hợp có nhiều him I DM thi bao giị cùng có I DM thận chinh, các DM còn lại lã DM thận phụ. DM thận chinh sau khi vào ròn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bè. DM thận phụ là những DM di vào rốn thận chi cấp máu cho I vùng thận cịn DM khơng di vào rốn thận nhưng cắp máu cho một vùng thận dược gọi là DM cực (hay DM xiên}.

Tỳ lệ cỏ một DM dao dộng theo các tác gia: /\uson 36%. Boijen 76%. Martyus 85%. Pokony 65%. Ngoài DM thận chinh, có thèm một DM chiếm

17.7%, hai DM chiếm 2,4%.5

DM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức nâng cua thận. Ờ người Việt Nam. theo lác gia Lê Vản Cưởng (1994). chiều dài trung binh cua DM thận phai là 55mm, DM thận trái là 48,3mm. dường kính trung binh cua DM thận lã 4.2 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Dàn (1999). D.M thận phái dãi 39.5mm. dường kinh 5.2 mm côn DM thận trái dài 28.9mm. dường kinh 5.1 nun.-1 Theo Tarzamni M.K. (2008). chiều dãi cùa DM thận phai là 3,56 i l.77mm. cua D.M thận trãi là 3.24 ± l,2mm; dường kinh cua DM thận phái là 0.61 ± 0.12mm. của ĐM thận trái là 0.62 ± 0.1 lmm.“

<i>Li.6.3. Phàn chia lỉộng mạch ngoài ran thận</i>

Trong 70 80% các trường họp. DM thận khi còn cách rốn thụn I 3 em thi chia thành 2 ngành tận: trước bề vã sau be. Mỗi DM lại chia thành chùm 3-5 nhánh tận. cap máu cho những vùng thận riêng biệt. D.M thộn chia ngoài xoang chiêm 68 80%. trong xoang 18%. chia lại rơn thận 14%.

Các nhánh trước be câp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các nhánh tnrớc bê và sau bê thường ít tiếp nỗi với nhau nên có 1 vùng it mạch nám song song và cách bờ thận ve phía sau khoang lem gọi lã dường llyrlt.

Trên dường di ngoài thận. DM thận còn tách ra 1 (đỏi khi 2-3) nhánh DM thưựng thận dưới. 1 nhánh cho phẩn trên niệu quan và các nhánh nhò cho mõ mò quanh thận, bao thận, bê thận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Thường mồi thận có I TM thận đố vào TM chú dưới. 10% có 2 TM thận. Đàu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ơng lượn gân. óng lượn xa. quai Henle và ống góp. các TM này nối với nhau thành mạng lưới TM hình sao ỡ vùng vó. Các TM hĩnh sao đơ vào các TM gian tiêu thùy. Cảc TM gian tiêu tliủy cúng với TM thăng trong tháp Malpighi đô vào TM cung nam ờ đáy tháp Malpighi. TM cung nối thơng vói nhau thành mạng lưới, sau đó đơ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành DM đi ra ron thận. Hệ thống TM thận nối thõng trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

mỏi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3 dám rối: TM hình sao. TM cung. TM liên thuỳ. nối thông giữa hai nưa thận do TM thuỳ 0 cố dài (cung TM sâu).

Các nhánh TM chinh trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân thuỳ. cõ thê tim thầy ớ xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che phu kín mật trước rốn thận sau dó kết họp với nhau trong hoặc ngồi xoang tạo thành TM thận.

Ĩ cuồng thận. TM thận thường lớn hơn và di trước DM thận. TM thận trái thường dài lum (7.5cm theo Woodbume. 5.9cm theo Trịnh Xuân Dãn), di trước DM chu ờ ngay dưới DM mạc treo tràng trên dê dơ vào TM chu dưới. Nó cùng thướng nhận nhiều nhảnh bèn hơn: TM thượng thận trái. TM sinh dục trái, TM niệu quản trẽn. TM bao mờ quanh thận vã TM hoành dưới trãi (dỏ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phai ngần lum (2,5cm theo Woodbume. 2.2cm theo Trịnh Xuân Dân), nằm sau Du tá tràng, di trước DM thận phai và tận hết ờ bờ phai TM chu dưới. TM thận phai thường thấp lum TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quan trên, thường nối tiếp ơ sau với các TM dơn, bán dim vã các TM that lưng lèn.

Theo Trịnh Xuân Dãn (1999), da số các trường hợp (64.81%) có 1 TM thận nhận 2-4 nhánh TM trước be; 8.33% có 2 TM thận chạy song song dơ trục tiếp vào TM chu dưới. Ngoài ra. một số có thêm 1 nhánh nho 2 4mm di sau bể thận dô về thân TM thận (17.59%) hay về thảng TM chu dưởi (9,26%). Ngồi ra có thê có các TM cực trên, giừa hay dưới di kèm với các DM cực.

TUần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khổi TM chu dưới và dây là yếu tố gây khó khán cho phẫu thuật, máu TM trờ về TMCD cỏ thế sè theo các dường TM chu trên bin cãc TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM Azygos, về mật giai phần mổ thận trái khó khàn lum thận phai.

TM thận trái dài hơn. hộ thơng tn hồn phụ phong phú hơn bên phai vi có 8 dường trờ về: TMTT. TM hoành dưới. TM sinh dục. TM niệu quàn, TM that lưng 2 và 3. TM quanh thận và TM thất lưng trên. Thận phai chi có 2 dường trơ về trong trường hợp bị huyết khối TM là: dường quanh thận vã đường TM niệu quán

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Niệu quàn (NQ) lã ống dần nước tiêu tử thận xuống bàng quang. NQ nằm sau phúc mạc. ờ 2 bẽn cột sống. NQ dài 25 28cm, đường kinh từ 3 5mm.

Niệu quan dược chia lãm 2 đoạn: lã đoạn bụng và đoạn chậu hỏng.

<i>1.1.9. Giãi phần hộ thống bạch huyết cúa thận.u.9.1. Giai phẫu hệ bạch huyết thận phai.</i>

Nhóm hạch trưór: Di từ phía tnrớc rốn thận và cãc mạch máu di vòng qua bị trên bó mạch ra sau dê nhập vào hộ bạch huyết phía sau. Do dó các hạch cua thận phái nam ờ bẽn phai cua ĐMC. Dó là các hạch phía ngồi, phía trước, phía sau TMCD. Tất ca các hạch này có thê coi là hạch cạnh TMCD

Nhóm hạch sau: Di từ sau rổn thận, phía trên các mạch máu và kct thúc ờ sau bên TMCD. nỗi với cãc hạch ơ giừa ĐMC và TMCD lừ L1-L3. Hộ bạch huyết sau di lên qua cột trụ cư hồnh bẽn phai vã dó vào ong ngực.

Nghiên cứu trên tứ thi khi các hạch chứa đầy thuốc nhuộm, người ta thầy có các hạch ơ giừa ĐMC và TMCD di lên phía trên đố vào ồng ngực, các hạch ờ phía dưới cuống thận nồi tiếp với các hạch cạnh ĐM chậu gốc phái. Các hạch nầm ngoài TMCD tiếp nỗi với các hạch trước và sau TMCD. dỏi khi các hạch cạnh ĐM chậu gốc. Các hạch ờ phía sau TMCD có thế nỗi vơi các hạch ờ giửa ĐMC và TMCD. Tử các hạch ớ trước TMCD có nhùng đường nổi vói các hạch ờ giừa ĐMC và TMCD và vói các hạch ỡ trước DMC

<i>1.1.9.2. Giãi phẫu hỷ bạch huyềt thận trái.</i>

Gồm hai nhõm hạch trước và sau cãc mạch máu cuống thận

Nhóm hạch trước: ờ phía trước TM thận được chia thành nhóm trẽn và nhóm dưới, chạy dọc theo DMC chu.

Nhóm hạch sau: ứ phỉa sau ròn thận, chia ư cột trụ trái cua cư hồnh thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi lèn trên nổi với các hạch phía trước cột trụ hồnh. Nhóm dưới đố vào cãc hạch bèn trái DMC. giừa các mạch máu thận và cực dưới cua thận. Tlieo cách diên ta khác, đường bạch huyết thận trái bao gồm tất ca các hạch ứ bẽn trãi, cạnh DMC, lừ dốt sống ngực XI tới giói hạn cua ĐMMTT dưới.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Có 1 số nhóm hạch đơn độc cua thận nái. bao gồm cãc hạch phía trước cột trụ trái CƯ hoành gằn TMĨT trái, khi càc hạch này được tiêm chắt pha màu sè thấy chắt màu xuất hiện ỡ ngực. Các hạch nằm bẽn trái cùa DMC có thỏ tiếp nối với cãc hạch ờ thấp hơn hoặc đi lên trên tiếp nồi với các hạch cua CƯ hồnh và sau dó dồ vào ống ngực. Các đường bạch huyết Ư trước và sau ĐMC cùng có thê tiếp nỗi với các hạch Ư giừa ĐMC và TMC

<i>Hình 1.6. Giãi phẫu hộ th ổng bạch huyết cùa thận.'0</i>

1.2. Định nghĩa ung thư biểu mỏ te bào thận

Năm 1855: Robin dưa ra gia thuyết RCC xuất phát tir biếu mỏ cua các ống thận và gia thuyết này được Waldeyer khảng định lần nữa vào năm 1867.

Năm 1883: Grawitz mớ dầu cuộc tranh cải VC nguồn gốc RCC. tác già cho rằng RCC xuất phát từ tố chức tuyến thượng thận nầm trong thận và lấy tên mình dật cho các khối RCC. Năm 1893 Martin Sudcr và Otto Lubarsh phu nhận lý thuyết này và chửng minh dược nguồn gốc ống tuyến cua những khối u biêu mỏ thận, dưa ra thuật ngừ I lypcmcphromc dẻ chi các khói u Grawitz.

Năm 1960: nhừ xuất hiện kinh hiển vi điện tử và lien bộ cua nghiên cứu mỏ bệnh học. Oberling dà cho thầy RCC có nguồn gổc từ các tể bão cua ổng lượn.

Từ năm 1990: các nghiên cứu cua Kovacs (1993). Weiss (1995). storkel (1997) dựa trên hóa mị miền dịch, siêu cấu hức vã gen te bào dà xãc dịnh 5

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

ổng góp mà cho các loại ung thư có tơ chức IKK khác nhau. 1.3. Dịch tễ học

RCC chiếm khoang 3% các loại ung thư. với tý lệ mắc cao nhất ờ các nước phương Tây.25 4 Trong dơ. lý lệ mac cao nhắt ờ Cộng hịa Séc và Lithuania.4 Trong hai thập ky gần đày. tỷ lệ mác bệnh trên the giới hàng nám tâng khống 2%. Trong năm 2000 thế giói có khoang 100000 người diet vi RCC. sỗ liệu ước tính năm 2010 tại Mỷ là 58240 ca và 13040 ca tư vong. Tý lẹ RCC thấp ờ châu Á. Isarel. từ 1-5 trường họp trong 100000 dân. Riêng ờ Châu Âu năm 2018 chúng kiến khoang 99200 ca mắc mới và 39100 ca tư vong liên quan đất RCC?34

RCC đúng thử 3 trong các ung thư cua hộ net niệu lá tốn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiêm khoang 90% các khối u ãc tinh ơ thận.'24

Tý lộ mắc bệnh giửa hai giới, nam/nữ là 1.5: 1. và tý lệ mác bệnh có xu hướng cao hơn ơ nhóm dãn sổ lớn tuồi.4

1.4. Nguyên nhân và cơ chề bệnh sinh

Nguyên nhân chưa thục sự rỏ ràng, tuy nlũẽn các yếu tố nguy cơ dã dược chứng minh như béo phi. hút thuốc lá và tâng huyết áp. Nguy cơ mắc RCC cao hơn ơ nhùng người tâng huyết áp (HR: 1.7)/ Béo plù. nhất là ơ nữ giói cỏ mối liên hộ thuận chiều với RCC. BMI (> 35 so với <25). Nguy cơ này có xu hướng tăng lên cùng với tâng BMI. Tuy nhiên, tử chững béo phi dần tới RCC theo cơ chẻ nào thi còn chưa được rõ/ Hút thuốc tàng nguy cơ 30%-50% ơ ca nam vã nừ. Nguy cơ này dà được chúng minh lã giãn bót sau khi cai thuốc. Khoáng 50.2% RCC là người dang hút thuốc lá hoặc cỏ tiền sư hút thuốc lá. Khi dành giá theo type mỏ học người ta nhận thấy tý lộ BN có liên quan tới hút thuốc lã dao động từ 38% ớ chRCC cho den 61.9% ờ BN ung thư biêu mị ống gópìuy thận/-25

Trong một bão cáo gần dây, bệnh tiều dường cùng dược cho lã có lien quan đền tâng khá nâng mắc RCC." Gia dinh có người thân bị RCC cùng có

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

lien quan den việc lãng nguy cơ mắc RCC. uống rượu ớ mức dộ vừa phái dưỡng như có tác dụng bao vệ khói RCC nhưng cơ chế chưa dược biết rỏ. RCC còn gập trên các BN cỏ hội chúng thần kinh da. Von Hippel Lindau, thận da nang, bệnh nang thận mẳc phai, bệnh thận giai đoạn cuối.4 20

Một số yếu tố khác dược cho là có liên quan den nguy cơ mắc RCC. bao gồm một sổ chế dỏ ăn uổng dặc biệt vã ticp xúc với cãc hóa chất gây ung thư. nhưng các yểu lỗ nãy vẫn chưa dược chấp nhộn trong các y vàn hiện tại. Cách phòng bệnh hiệu quá nhất hiện nay là tránh hút thuốc lá và giam béo phi.4

1.5. Mó bệnh học

RCC bao gồm nhiều type mỏ bệnh học dược mị ta trong phân loại cùa Tó chức Y te Thế giới (WHO) nảm 2016.24 Có ba type RCC chinh: te bão sáng (ccRCC: clear cell RCC). thè nhú (pRCC: papillary RCC loại I và II) và kỵ máu (chRCC: chromophobe RCC). Việc phân loại các type RCC dà được xác nhận bằng cãc phân tích di truyền và tế bào học (LE: 2b).24

<i>1.5. / L'ng thư tể bào sáng (ccRCC: clenr-ceỉỉ RCCị</i>

Chiếm 80-90% RCC. khối u phát triển từ tể báo ổng lượn gan.2

Đại thể: lá những u có kich thước lớn. hĩnh trịn, dơi khi có các nhàn nho ơ gần hoặc ơ xa khối u clúnh. Mặt cầt có màu vàng nhạt, thường có xuất huyết, hoại tư. hoặc calct hóa trong u.24 Vi tile: tế bào có bào tương sáng (chửa nhiều glycogen và mở), kích thước to. vin 1 nhãn ờ trung tâm. Khối u có >75% I B sáng tiên lượng tốt hơn các u it TB sáng ớ cùng giai đoạn. Gen: khuyết đoạn nhánh ngấn NST số 3 (-3p) vá trong bệnh von Hippcl-Lmdau với gcn dột biển nam trẽn đoạn 3p25-26 gặp khống 50% các RCC mang tinh gia dinh.24

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<i>J.ĩ.2 Vug thư dạng ồng nhử (pRCC: papillary RCCf</i>

pRCC là kiêu hình thái thường gập thử hai. chiếm 10% các RCC. có nguồn gổc từ các te bào ống lượn xa. pRCC được clũa thành hai loại I và II. được chứng minh lã khác biệt về lâm sàng vã dấu ấn sinh học.24

Dại the: màu trâng nhạt, ờ các khối u lớn cô thè thấy nhùng tôn thương nang trong chứa chắt hoại tứ dược bao quanli bới lớp vó giã. có thê gặp nhiều màng vói hóa.24-29 Vi thề: cấu trúc ồng nhũ dược phu bởi tế bào có kích thước nho. bào tương kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân khơng điển hình, thấy trong các u có độ ác tinh thấp. Gen: thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17. kết họp với sự thicu NST Y. thường gặp trong cac bệnh thận (la nang bầm sinh.

<i>Hình l.s Dại thế (A) và vi thế (B) ung thư dạng ổng nhú.-31.5.3 Ưng thư dạng kị màu (chRCC: chromophobe RCC)</i>

chRCC được Thoenes nhận biết vảo năm 1988. chiếm 5% RCC có độ ãc tính thấp, phát sinh từ cảc te bào hinh chêm ờ biều mỏ ống gỏp.50

Dại thê: cliRCC là một khối màu náu nhạt, tương dối dong nhất vã chắc, có ranh giới rỏ. khơng có vỏ nang.24 Vi thê: có hai loại, một loại gồm các te bào lớn. bào tương dây. đây lã hình anh dặc trưng cùa chRCC. loại khác gồm các tế bão ưa cosine. Các tề bào kị máu gồm 1 nhân trung lâm. dơi khi có rãnh sâu. hạt

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

nhân lớn. thường gặp lã loại có 2 nhãn, nhuộm HALE cho thấy có vơ sổ các nhãn nhó màu xanh nhạt, đặc điếm này cho phép phân biệt vói Oncocytome. chRCC không được pliân loại theo Fuhrman vi hạt nhân bất thường bấm sinh cm nó.24

<i>(I. Ung thư cưa ổng góp: chiếm 1% RCC. tiến triển xấu. cãc tế báo u xuất phát </i>

từ cãc tế bão chinh cứa ồng góp ờ vùng túy thận.

Đụi the: u cỏ mật độ răn. màu trắng nhụt, có xu hướng phát triển về hướng bế thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không lãm biến dạng thận.

Vi thê: có hình anh rất đặc trưng là hình anh đóng dinh vào tham.

<i>b. Ung thư dạng sarcomatoid (sRCC)</i>

Chicm tý lệ < 5%. lã khói u khơng dồng đều. họp thành ca nhùng tế bào liên kết và tể bào ổng lượn hoặc ồng góp. Hiện nay người ta coi nhùng khói u nãy là ung thư khơng biệt hóa và cỏ thê xuất phát từ tất ca các loại RCC. có tiên lượng xấu.

Đại thể: thường có kích thước lớn. có rẩt nhiều các ó hoại tư cháy máu. Loại u này thường xâm lẩn lóp mờ quanh thận vã mạch máu cuống thận.

Vi the: rắt giống với sarcome thận, chi có thê phân biệt bang hóa mỏ miền dịch, cẩu tnìc mơ học gồm nhùng tế bào hình thoi, két họp với tê bào sàng vã tể bào ưa cosine, hĩnh anh tế bão biêu mỏ rất khó nhận bict rị ràng.

Gen: khuyết nhánh NST 8.9 và 14

<i>Hình 1.10 Vi thề ưng thư dạng Sarcomatoid.c. Ung thư hiển mó tưy thận (RMC: Renal medullary carcinoma/</i>

RMC rất hiếm gập. chiếm <0.5% tống sổ RCC?2 chu yếu được chân đoán ờ người tre tuồi (trung bình 28 tuồi) mắc bệnh hồng cầu hình liêm. Khối u chu yen

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Hẩm ỡ vị hi trung tâm. không cõ ranh giới rỏ lãng. RMC là một trong nhùng RCC cỏ dộ ác tinh cao nhắt và hầu het bệnh nhân (- 67%) có biêu hiện di cân?534

<i>d. RCC liẻỉì quan bệnh thận giai đoạn cuồi và bênh nang thận mắc phái</i>

Nhùng thối hóa dạng nang (bệnh thận nang mắc phái) và tý lệ mắc RCC cao hơn. là nhùng đặc diêm điên lùnh cua bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD: end stage renal disease). RCC ờ ESRD nguyên pliãt tliấy ờ kỉioàng 4% BN. Nguy cơ phát hiên RCC cao hon it nhất mười lần so vói dân so chung. RCC liên quan đen ESRD thường là da ô vã xuất hiện ớ ca hai thận, hay gập ư bệnh nhãn tre tuổi (chu yểu là nam) vã độ ác tinh thấp. pRCC type lã phố biền nhắt.-■

<i>e. u tuyền nhú (Papillary adenoma}</i>

Các khối u nãy có cấu trúc dạng nhú hoặc hĩnh ống ờ cổp độ hạt nliàn thấp và cỏ thê có đường kinh lên dền 15 mm hoặc nho hơn?4

<i>f. Các khối u thận di truyền</i>

5-S% RCC lã do di tniyền. một số hội chửng RCC di truyền liên quan den các dột biến dóng mầm. Các hội chúng RCC di truyền thường được gợi ỳ bởi lien sứ gia dinh, tuồi khơi phát và sự hiện diện cua cãc tón thương khác dien hinh cho cac hội chứng lương ứng. Tuổi trung binh đối với RCC di truyền lã 37: 70% ớ dộ tuồi nhó lum 46 tuổi.36 Các khối u thận di truyền dược thảy trong các hội chúng: VHL. pRCC di truyền, hội chúng Birt-Hogg-Dube. bệnh leiomyomatosis di tntyầi và RCC (HLRCC), bệnh xơ cứng cu. dột biến gen succinate dehydrogenase, hội chứng ung thư dại trực tràng không đa polyp, chuyên vị nhiem sac thê 3?

BN cõ hội chứng UTT di truyền có thê phai can thiệp phẫu thuật nhiều lần.38 Cắt thận tiết kiệm nephron dược khuyến cáo. Dối với các hội chúng di truyền khác như VHL. khuyên cáo giâm sát cho dền khi khối u kin nhất đạt dường kinh 3 em. đế giam bớt các biện pháp can thiệp. Giám sát tích cực đỗi với VHL vã HLRCC. ớ tùng BN cụ thê. nên theo dõi kich thước và vị trí khối

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

u, thay vi ãp dụng một khống thời gian theo dơi tiêu chuần?9 Trong HLRCC, sàng lọc ớ nhưng người họ hàng đẽ phát hiện RCC giai đoạn sóm.:

1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biếu mò tể bào thận.

Phản độ Furluuan dụa trên biền đồi nhân tế bão là một yểu tổ quan trọng trong liên lượng RCC. Phân độ Furhman gồm 4 độ.

- Độ 1: Nho trôn, hạt nhân thống nhất (<10 micron), hạch nhàn rat kin dáo. tròng giống cãc tế bào lympho (rất hiếm).

- Độ II: Hạt nhãn bất thường, dưỡng kinh 15micron. có dầu hiệu mơ nhiễm sắc. quan sát hạch nhãn ờ vật kinh x40 (chiếm khoang 40%). Độ III: Hạt nhân rất bất thưởng, dường kinh 20 micron, mơ nhiêm sắc. quan sát hạch nhân ơ vật kinh X10 (chiếm khoảng 30-40 %).

Độ IV: Hình ánh phân bào. nhiều thủy, hạch nhàn lởn. các dạng te bào khác nhau (khoang 15 %).

1.7. Chan đốn ung thư biếu mó tể bào thận.

<i>1.7.1. Lâm sàitg</i>

Nhiều khối u thận không cỏ triệu chúng cho den tận giai đoạn muộn cùa bệnh. Ngày nay, phần lớn RCC dược phát hiện tinh cờ bằng siêu âm khi kiêm tra sức khoe hoặc vi các triệu chứng không đặc hiệu trong bệnh lý ố bụng khác. Trong một nghiên cún gần dày. khoáng 60% BN nói chung. 87% BN khối u giai đoạn Tla và 36% BN giai đoạn III hoặc IV dược phát hiện tinh cờ.

Tam chứng kinh dien gồm đau thắt lưng, đái máu. sờ thấy khổi ờ bụng hiểm gặp (6 10%) và liên quan với các type mỏ học có độ ác tinh cao. bệnh giai đoạn tiền triền và kết qua thường rất kém. Một sỗ BN có các triệu chúng do bệnh di cản. như đau xương hoặc ho dai dẳng.

Hội chúng cận u: cãc triệu chúng cận u xuất hiện ờ khoang 30% BN có triệu chúng. Một số các triệu chúng cận u có the gập bao gồm: sốt khơng rỏ nguyên nhãn, sụt cân >10% cân nạng, chán ăn. một mỏi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<i>J. 7.2. Cận lain sàng.ỉ. 7.2. ỉ. Xét nghiệm.</i>

Các xét nghiệm khơng có thay đơi đặc hiệu mà tùy thuộc vào tùng trường hợp cụ the. Cỏ thê gặp biêu hiện cua thiểu mâu. táng canxi máu. suy giam chức nâng gan trên các xét nghiệm cơng thúc máu. sinh hóa máu. Tuy nhièn các xét nghiệm Creatinin máu. mức lọc cầu thận (GFR). tông phân tich nước tiêu, chức nàng đông máu. chức năng gan, công thức máu dược khuyến cáo thục hiện, dặc biệt trong các trường họp bệnh nhân cõ các yếu tổ nguy co kèm theo.s

<i>1.7.2.2. Chân dốn hình anh ỈCĐHAịa Siêu âm thận.</i>

Lã phương pháp lốt de phát hiện u thận. Siêu âm (SẢ) phát tri en mạnh vào dầu nhùng nám 1980 dà làm thay dôi sỗ lượng chân đoản sớm RCC.JỈ

Kết qua SẢ cho thấy cãc khối u thận không có dịch bẽn trong phai nghi ngờ ác tính. RCC biểu hiện hĩnh ánh khói u tâng âm, khơng dồng âm hiềm khi giam âm và dôi khi có hình anh vơi hóa trong u. Các u thận hoụi tư thường có kích thước kin với thành dày, không đều. Các trường hợp u thận trẽn nang thận thi siêu âm tương tự như một u nang và cun thiết đưọc phán loại theo Bosniak

Siêu âm có the đánh giá mức độ xâm lấn cùa khối u ra các cơ quan làn cận. tinh trạng hạch bạch huyết, di cân xa. Khi kềl họp với siêu âm Doopler cho phép xác định tinh trạng TM thận và TMCD đậc biệt khi nghi ngờ cỏ huyết khối TM. Độ nhụy cua SẢ Doppler màu bố sung tốt clto kết qua chụp CLVT hoặc MRI đê đánh giá chinh xác mức độ tôn thương TM.

Siêu ảm trong chân đốn u thận có độ nhậy 85% đỏi với các khối u > 3cm và 60% dổi vói u <3cm.41 Các khối u cực trên và nho <2cm thường khỏ chân doán cần phai chụp CLVT dế chân đoản.

Tý trọng dược đo bằng dơn vị Hounsficld Unit (HU), tý trọng cua u thận đặc gần bang với tý trọng nhu mò vò thận ơ thi trước lièm (+30 đến + 50HU).

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Đặc diêm mạch hóa dược xác dịnh trên phim chụp CLVT sau tiêm thuốc lã sự thay đôi ty trọng cua u. tâng lên trên 151 IU.

CLVT cung cấp các thơng tin về:

<i>- Hình anh khối II thận: Là những khối </i>tố chức dặc bắt thuốc sớm và mạnh, gần vói tỹ trọng nhu mị vỏ thận ư thì ĐM?:

<i>- Dục điềm ty trọng RCC trước tiêm thuốc: khãc nhau túy theo tính chất </i>

khối 11. khoang 30-50 HU.45 So sánh ty trọng cùa khối u với nhu mỏ thận lành: tàng, giám, đồng tý trọng hay ty trọng hồn họp. Khói u hồn họp tý trọng là do cháy mâu. hoại tư hoặc vòi hỏa. Hĩnh anh nảy thường gặp trong các u thận lớn.

<i>- Dành già dặc diem ngẩm thuốc:</i>

Sau khi tiêm can quang: thấy hình anh tàng sinh mạch máu xung quanh khối u. tại trung tàm u có tý trọng thấp lum nhu mô thận lành bẽn cạnh.

Dánh giá mửc độ bat thuốc: bảt thuốc không rõ khi lũng tý trọng lừ 10- 15HƯ. trung binh khi túng ty trọng 15-40HƯ. mạnh khi tảng tý trọng >40HƯ.4244

Đặc điểm ngấm thuốc cua khối u thận trên phim chụp CLVT ờ các thi sau tiêm lã một phương pháp khơng xâm lấn nhưng có the chần đốn phân biệt dược giừa ung thư thận với u thận lãnh.

<i>- Ư thận hoại tữ: cỏ the thấy rò 0 thi sau tiêm, </i>phần ngoại vi khối bắt thuốc mạnh trong khi vùng trung tâm hoại tư không bắt thuốc.45

<i>VỊI hóa trong u: </i>cỏ tý lộ thấp, tuy nhiên gần 100% các trường hợp u thận cỏ dầu hiệu vịi hóa là ung thư.45

<i>Dành giả sự xâm lần cua khối u: ra tố chức </i>mở cạnỉì thận, và cãc tạng lân cận. Hình anh thâm nhiễm mỡ là hình lãng tý trọng cua lóp mờ quanh thận, không đểu và dề nhận biết lum ờ người bẽo.

<i>Tình fixing cíta tuyền thượng thận cùng bèn: Tsui K.H cho thay CLVT </i>

chắn đốn TTT khơng bị RCC xâm lấn với độ dặc hiệu 99%. độ nhạy 89.6%/'

<i>- Chắn đốn huyết khối lình mạch: RCC </i>xám kín TMCD chiêm 4-10% trong đó 70% là u bên phai. Welch TJ nhận thấy độ chính xãc cua CLVT đánh giá có hoặc khơng có HKTM là 96%. độ nhạy là 85% và độ dạc hiệu la 98%.46

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i>- Dậc diém tôn thương hạch: dựa vào các đặc diêm như kích thước trục </i>

nhị trên lem. hĩnh trịn, bất thuốc bất thường hoặc khơng đều ờ thi sau tiêm, kích thước hạch > lem lã nghi ngờ và > 2cm hầu như là hạch di cân.43

RCC di càn đến các tạng, tần suất gặp vá giâm dần theo thứ tự: tại phối 50-60%: hạch vùng 15-30%; xương 30-40%; gan 28%. tuyến thượng thận cùng bên hoặc dổi bên tương úng lã 17% và 11%. Theo Mejean cỏ tới 90% di cân gan và di cân phôi không biến hiện lâm sang/ Do đỏ CLVT lồng ngục và ỏ bụng là phương tiện tin cậy đế phát lũện tôn thương nhu mô phổi, hạch trung thất vã các tọng trong ồ bụng trước dien trị. Trái lại. những di căn xương hoặc di cùn não thường xuất hiện triệu chúng hoặc phổi họp với suy giảm the trạng chung.45

<i>• Chân dốn phán biệt ung thư thận vớt các It thận lành thường gặp.</i>

Một sổ trường hợp RCC khơng điên hĩnh trên CLVT cằn phai chẩn đốn phân biệt với một sổ u lãnh tính hay gập như u cơ mờ mạch nghèo mờ. oncocytoma hoặc u lympho vã u di cân. phi đại cột Beilin.

<i>Oncocy toma: khi kích thước > 3cm. thường gặp </i>cỏ sẹo xơ hình sao tạo vùng giam ty trọng tiling tàm hõậc lệch tâm (63%). Khi II < 3cm. thường có cắn trúc dell, hĩnh anh sẹo xơ giám tỹ trọng ờ trung tâm chicm 10%.r

<i>u cơ mờ mạch nghèo mờ: thường khó chân đốn phân biệt với RCC.42Phì dạt cột Benin: là 1 bicn thê binh thường, không phai bệnh lý.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i>Hình 1.J2 Phì đụi cột Berlin trên lât cất ngang (A) và ft ục (B).**Nang ỉ hận và II thận dạng nang:</i>

Năm 1986. Morton Bosniak đưa ra bang phân loại dựa trẽn CL.VT nhảm dự đoán khã nàng ác tinh cua các u nang thận. Bang phân loại gồm 5 độ.49 Type <sup>Đặc diem trưóv tiêm thuốc cân quang</sup> <sup>Sau tiêm thuốc</sup>

<b>I</b> Nang thận lành tinh, vo mong, khơng có vách, khơng canxi hóa và khơng có tơ chức dặc. ranli giiũ rõ vin nhu mò thận. Ty trọng dịch dồng nhất, giống nước (0-20HU)

Khơng ngâm thuốc c;ui quang

<b>II</b> Có 1 hoặc vài vách móng, có the có vịi hóa nho và mánh. Nang tâng tỳ trọng, dường kinh <3cm

Không ngấm thuốc can quang

Tôn thương phức tạp hơn không quy dược vào type II hay III. Nhiều vách, thành vã vách có nhân hoặc vơi hóa. Nang tang tý trọng >3cm. hoặc chi thấy dược 25% thành nang. Cãc nang loại nãy có một t! lệ ác tinh 25%.

<b>III</b> Tòn thương dạng nang thánh dày. Thành, vách hoặc nội dung không đều. không dồng Iihầt. Vơi hóa lớn. 54% tốn thương dạng này là ác tinh vì vậy thường dược khuyến cáo phẫu thuật hoác theo dõi sát. thành/ vách. Gần 100% các nang dạng nãy là tốn thương ãc tinh. Khuyên cáo phần thuật thường dược dưa ra.

Ngắm thuốc rỏ của thành. vách vã phần dặc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i>- CLVT dự Joan type mô bệnh học: Dựa Irèn đặc diêm ngấm thuốc, một </i>

số tác gia nước ngoài (là ung hộ việc lượng hỏa mửc dộ bất thuốc cua u thận ãc tính như là một đặc (hân hừu ích nhầm pliân biệt các type RCC.M

<i>- CLVTđánh KĨã điểm R.E.y.A.L: giúp cho các phẫu thuật viên cõ the </i>

đảnh giá khách quan một cách tương dối chinh xác mức độ phúc tạp cua khối u thận tữ đó đưa ra quyết định diều trị hợp lý.51"2

Cho phép nghiên cứu nhiều mật trong chân doản RCC nhưng không phai là phương pháp cần thiết cho tất ca các BN vã chống chi định cho các BN cỏ kim loại trong người hay dụt máy tạo nhịp.8 Chần đoán RCC bang cách so sánh với tin hiệu Ư vùng vo. binh thường sẽ thấy một vủng giam tin hiệu, vùng này dây các cắu trúc binh thường ra bên cạnh, nếu có chây máu thi tin hiệu lãng, sự khơng dồng nhất cua tin hiệu cho thấy dó là tơ chức hoại tư.

Dánh giá sự xâm lấn ra ngồi: xâm lấn ra lóp mỡ quanh thận biêu hiện bang lâng lín hiệu, xâm lấn vào tình mạch biêu hiện bang tin hiệu thấp hoặc trung binh vi 1 mụch mâu binh thường khơng có tin hiệu.

<i>d. Sinh thief thận trước III ố.</i>

Chọc hút sinh thiềt kim nho de chân đốn RCC dược đảnh giá có dộ tin cậy và dặc hiệu 80-90% nhưng ty lộ âm tinh sai 5-15% vã cỏ thê gãy ra các tai biến chay máu. rị thơng dộng tĩnh mạch, tràn khi máng phối.-’

Sinh thiết thận qua da thường chi nên chi dịnh trong các trưởng hợp/ - Chân doán cảc u thận khó nhận dinh trẽn CĐI1A

- Chọn lựa cãc bệnh nhân cỏ u thận nho cho việc theo đỏi - Chân dốn mơ bệnh học trước khi chọn lụa biện pháp diều trị - Lira chọn biện pháp phú hợp nhất hoặc diều trị dích cho các di càn.

Sinh thiết thận cỏ the tiến hành dưới sự hướng dần cua siêu âm hoặc CLVT. Sinh thict thận cho chân đoán xác dịnh ung thư với độ nhạy vã dộ đặc hiệu rất cao. tương ứng là 86% vã 98%. Tuy nhiên với độ chinh xác ngày càng cao cua CĐHA. sinh thiết thận lã không cần thiết trước khi phẫu thuật ơ nhùng

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

BN có tricn vọng sống dãi. với các yen tố nguy cơ rị ràng, và hình anh u thận rõ trẽn phún chụp CLVT hoặc MRI.7

1 .8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu IUỎ tế bão thận.

Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần dôi nun từ 1974 den nay. lần gần nhất là năm 2018 được còng bổ Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (U1CC) và Hiệp hội ung thư Mỳ (AJCC).

T: khối u nguyên phát:

I X: Không xác đinh u ngun phát

TO: Khơng có bang chúng về khối u nguyên phát

TI: Kích thước lớn nhất cùa u <= 7cm. giói hạn trong thận Tla: Ư<=4cm

Tlb: U4-7cm

T2: Kích thước lón nhất cua u > 7cm. gun hạn trong thận T2a: u 7 - 10cm

T2b: Ư > 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: Ư xâm lấn vào TM mờ quanh thận, xoang thận, nhưng chưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bèn và chưa vượt ra ngoài cân Gerota

T3a: Ư xâm lẳn vào TM thận hoặc các nhảnh cua nó. mị mờ quanh thận, mờ xoang thận nhưng chưa phá vờ cân Gerota

T3b: V xâm lấn TMC dưới cơ hoành

T3c: Ư xâm lằn TMC trên cơ hoành hoặc vào thánh TMC.

T4: Khối u vượt qua cân Gerota (bao gồm cá tuyền thượng thận cùng bẽn)

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Phân chiu giai đoạn:

1 .9. Diều trị RCC

Phầu thuật cho tới nay vần là diều trị cơ ban. là tiêu chuấn vãng trong RCC. các biện pháp điều trị khác như hóa chất, miền dịch hay xạ trị hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu qua trong ung thư thận/4

<i>ỉ.9.1. Diều trị phẫu thuật</i>

Phẫu thuật RCC bao gồm phản thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, lấy huyết khối TM do u. cắt bo tuyến thượng thận, cầt bo tạng di cản. Các phần thuật có thê tiến hãnh theo phương pháp mổ mờ. mổ nội soi. mô robot. Với sự phát triển cua khoa học kỳ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gày mê hồi súc, các kỳ thuật cao như mồ nội soi. mô robot ngày câng được úng dụng rộng rài với nhiêu ưu diêm vượt trội.

<i>1.9.1.1. Phẫu íhuặt uềĩ kiệm nephro (Nephron Sparing Surgeiy-NSS)</i>

* PT tiết kiệm Nephron cần thiết

Chi định trong trường hợp cat thận rộng sẽ dẫn đến suy thận, phài chạy thận nlìân tạo như: RCC trẽn 1 thận duy nhắt, ung thư thận ghẻp. ung thư hai thận hoặc ớ bệnh Von-Hipel-Linda. Ngoài ra RCC với thận dối diện bị bệnh lý khác như soi thận, viêm thận màn. viêm cầu thận, xơ hóa hẹp DM thận/

<i>* Phẫu thuật tiết kiệm nephron theo nguyên tắc:</i>

Với nhùng kết quá kha quan cùa NSS, chi định cua phẫu thuật này dà dược mờ rộng với nhùng khối u con giới hạn trong thận, kich thước dưới -lem (Tla), một vãi nghiên cini cho thầy có thê phẫu thuật cho những u < 7cm. 5

Đe hạn chế nhùng tai biến cùng như dể đảm bao tính triệt cản trong NSS, một sổ tãc gía dà sư dụng thang diêm R.E.N.A.L dê giúp dưa ra chi định một

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

cách hợp lý nliẩt. Mặc dù chưa cô tiêu chuẩn chinh xác nhưng da sỗ các tãc già thống nhất rang với diem sỗ R.E.N.A.L dụ phức tạp thấp cỏ thê tiền hành NSS dưới PTNS. với độ phức tạp cao tlù nên cất thận triệt cân, với độ phức tạp trung binh cỏ thè cắt thận triệt cán bằng PTNS hoặc nếu chi dinh NSS thi nên thực hiện dưới phần thuật mớ.55

Tỷ lộ tai biển cùa NSS thấp và có thè so sánh vói kết qua cua cẳt thận rộng trong trưởng họp khối u nhó. cịn khu trú. Ket qua ung thư dài hạn cua NSS cùng được cho là tương đương với phẫu thuật cất thận triệt cản.

* Quy trinh phẫu thuật cát thận báu phần.

<i>Hình 1.13: Hình (inh cắt thận bân phần [nguồn Mayo Clinic/ </i>

Cắt thận bân phần cỏ the dược thực hiện qua mổ mơ hoặc mổ nội soi. - Bộc lộ cuống thận, phản tích riêng dộng mạch và tĩnh mạch thận. - Bộc lộ khói u.

- Cập clamp ĐM thận, cắt u cắt đến tô chức thận lãnh cách khối u 5mm. Sinh thiết tire thi diện cắt. đám bao cắt hết toàn bộ lồ chức u.

- Khâu lại diện cat u. có thế khâu riêng từng mép. hoặc khâu ép 2 mép. - Chú ý: thin gian cập clamp cuống thận không quả 30 phút.

<i>1.9.1.2. Phẫu thuật cắt thận triệt cân</i>

Khái niệm cắt thận triệt cán bao gồm cất bo thận cỏ khối u. lấy het tô chức mờ quanh thận, mạo vét hạch, lẩy bo HKTM. cắt bó khói di cán xa. Như vậy phản thuật cắt thận triệt cản được chi định trong nhùng trường họp khối u thận không kha thi với NSS và có the thực hiện được ờ tất ca các giai đoạn

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

bệnh. Tuy nỉiiẻn với nhùng trường hợp RCC đà có di cãn xa. dặc biệt là di cân nhiêu vị tri thi phẫu thuật cất thận triệt cân thường không dược chi định do khó có khả nàng loại bó được tồn bộ tơ chức ung thư trong cơ the.5

Hiện nay phẫu thuật cắt thận triệt căn vần luôn giừ vai trò quan trụng và được coi lã tiêu chuẩn vãng đê diều trị RCC.7'56

Cắt thận triệt càn có thê thực hiện dưới mồ mờ truyền thống hoặc bằng phẫu thuật nội soi. phẫu thuật robot.

<b><small><7. </small></b><i>Cat thận Mựl căn qua (tường mờ bụng.</i>

Lâ phương pháp phẫu thuật phố biến dê diều trị RCC. tuy nhiên hiện nay do sự phát triển cùa khoa học. kỳ thuật, gày mẻ hồi sức. P I NS dà dần thay the phàn thuật mờ trong da số các trường họp. Phẫu thuật mờ hiện nay được áp dụng chu yen cho nhùng khối u ớ giai đoạn muộn hoặc ớ nhùng BN có chống chi định với P I NS bơm hơi ồ bụng hoặc ơ nhùng cơ sờy tế chưa thực hiện dược PTNS.

<i>b. Cắt thận tnựt căn bằng phẫu thuật nỘỊ SOI.</i>

Củng vói sự phát triển cua khoa học. các dụng cụ nội soi cất thận dược nghiên cứu vã ứng dụng. PTNS ngày càng được úng dụng rộng rài/ 55

về nguyên tắc PTNS cắt thận triệt cản (LRN: laparoscopic radical nephrectomy) cũng tuân theo nguyên tấc cua phầu thuật mơ cất thận triệt căn: cắt bo thận có khối u. lấy hết mờ quanh thận, nạo vét hạch.5

* Lịch sư phát triển phẫu thuật nội soi RCC.

PTNS cắt thận dầu tiên được time hiện bơi dayman và cộng sự tại Đại học Washington ơ St. Louis ngày 25 tháng 6 nảm 1990.-° BN nừ 85 tuồi, u thận phai 3 em được lụa chọn phẫu thuật. Phương pháp tiếp cận qua phúc mục dược sứ dụng với 5 trocar. Thời gian phần thuật 6 giờ 45 phút, máu mất ước tinh 300 ml. BN xuất viện sau mổ 6 ngày và trơ lại sinh hoạt binh thường sau mô 10 ngày. GPB lã oncocytoma.'0 Dựa trên kinh nghiệm trướng hợp dầu tiên nãy, các tác gia thầy một sổ cái thiện rỏ rệt so với mổ mơ: it đau sau mô. giàm thời gian nầm viện và sớm hồi phục hỗn tồn. Bão cáo trưởng hợp đầu tiên này được xuất ban nám 1991 trên The Journal of Urology K,60 dà mờ dường cho vô số tiến bộ trong phẫu thuật tiết niệu và la top 100 ấn phẩm dược trích dần nhiều nhất trong lình vực tiết niệu.61

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Nãm 1992 Clayman báo cáo 16 ca cắt thận NS đầu tiên.62 Với kinh nghiệm và kỳ thuật hồn thiện hơn. thin gian mổ trung bình lút xuống cịn 5.6 giị. then gian nằm viện trung bình giâm xuồng 4.6 ngày. I lon nửa, báo cáo này rẩt dáng chú ý xi bao gồm 2 BN được chân đoán RCC và lả loạt bãi đầu tiên đề cập đền nội soi sau PM.62 Sau dó úng dụng cua PTNS trong tiết niệu nhanh chóng dirọc mo rộng. Các báo cáo ve phương pháp ticp cận sau PM cùng nhanh chóng xuất hiện.65

Mặc dù P I NS dã dược chúng minh lã hiệu qua và an tồn de kiêm sốt bệnh thận lành linh, nhưng vần còn nhiều tranh cãi liệu quy trinh này cỏ thích hợp dê kiêm sốt cãc khối u ác tinh hay không. Việc thiếu các PTV cỏ kinh nghiệm vã dụng cụ NS là những yen tó hạn che việc ãp dụng PTNS. Kết quá là mổ mờ vần là tiêu chuẩn vàng dè điều trị RCC cho den dầu the ký 21

Nảm 1996 McDougall thấy rang LRN dà hoàn thành tất ca các cãc mục tiêu cần thiết cua mô mơ trong khi mang lụi kết qua hậu phẫu tốt hơn.64

Các nghiên cứu phân tích ket qua ung thư dài hạn bắt dầu xuất hiện vào nâm 1998. Cadcddu theo dòi dãi hạn cho nhùng BN trai qua LRN cho RCC khu tnì vá thấy rằng LRN là kha thi trong diều tri RCC và không liên quan dền tảng nguy cơ di cản công hoặc tái phát.65 Năm 1999. Ono đà báo cáo thời gian sổng không bệnh 5 năm lả tương dương ơ ca hai nhỏm cắt thận NS và mỏ mờ.66 Portis (2002) bão cão ket qua lâu dài cùa bệnh nhân RCC khu trủ trai qua LRN.6' DFSsnx-n là 92% ơ nhóm PTNS và 91% ờ nhóm mỏ mờ. Chan báo cáo kềt qua tương tự cua 67 BN với os^,, lẩn lượt là 95% vã 86% dối vói LRN và mổ mở.65

Thời gian mô trung binh ban đầu dược báo cáo khoáng 240 phút đã giâm xuống trong cãc cóng bổ gần đây cỏn 150 phút.69 0 1 Dunn báo cáo giâm thỏi gian mồ xuống gần một nưa sau 10 BN dầu tiên.69

Nghiên cứu tại Johns Hopkins Medical Center cho thấy vào năm 1991. tất ca các khối u thận đểu được mô mơ. Tuy nhiên, đến nám 1994 LRN chiếm 9% phản thuật vã trờ thành phương pháp diều 11Ị chinh vào năm 2000 với 55% trường họp. 2

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Mục dù PTNS sau PM đà được mỏ tá lần dầu liên vào nảm 1969, nhưng dền khi Gaur mò ta kỳ thuật dùng bóng dè tạo khoang vào nám 1992 thi phương pháp này mói trờ nên phơ biến hơn. Sau dỏ năm 1993 Gaur dà mò tá trường hợp đầu tiên cắt thận bang PTNS sau PM. ’ 1996 Ono dã báo cáo cât thận triệt cản qua nội soi sau PM cho RCC. 4 Nội soi sau PM sau dó dược chấp nhận một cách chậm chạp vi đa số PTV lúc dó cam thấy khó khàn về mật kỳ thuật do khơng gian lãm việc nho. cãc móc giai phẫu phía sau ít vã khơng quen thuộc, tơ chức mị sau PM nhiều, nhất lã Ư BN béo gây thêm khó khăn cho cuộc mơ.

Thời gian dầu PTNS qua PM phơ biến hon do có các lợi thế như. mổc giai phẫu quen thuộc, phẫu trưởng rộng. Tuy nhiên, dê tiếp cận vào thận, cần phai di dộng gan. dại tràng, lách. tụy. lãm tâng kha nàng bị liệt ruột, nguy cơ tôn thương tạng. * Ưu diêm cua phương pháp sau PM là liếp cận và kiểm soát cuồng thận nhanh chõng.6 Mặt khác dường tiêu hóa hầu như khơng bị tác dộng nên liệt ruột là tối Ihiũi? Takatsugu Okegawa: hai cách tiếp cận tương tự nhau VC thời gian phẫu thuật, lượng mau mat. và thời gian nam viện. Thời gian có nhu động ruột sờm hon ớ nhõm sau PM. RFSjrtB ơ ca 2 nhóm là 90%. OSs^m trong nhóm PTNS sau PM và qua PM lần lượt lá 98% và 96% .8 Mặc dù tắt còn tồn tại rất nhiều tranh cài nhưng hầu hết các tác gia dà chủng minh hiệu quà tương dương cho ca hai kỹ thuật và sự lựa chọn phương pháp nào dường như phụ thuộc chu yếu vào kinh nghiệm cua PTV.9

Đầu the ký 21. LRN dà trơ thanh tiêu chuẩn diều trị cho các khối u thận khu trú không the diều trị dược bàng cách cắt bó một phần thận.68

Với sự ra đời cua nen táng phần thuật Da Vinci®, việc úng dụng phần thuật robot dà Slim được thực hiện. Tuy nhiên, úng dụng cua nỏ dồi với RCC khu tnì bị hạn chê do chi phí cao him nhiêu, thin gian phẫu thuật dài hơn so với LRN mà hiệu qua cua 2 phương pháp lại tương dương, do dó phàn thuật Robot cho RCC khu trú kỉiơng dược ưu tiên lựa chọn.80 Tuy nhiên PINS Robot cỏ ưu điểm trong cãc khối u thận phức tạp. dặc biệt là khi khói u cõ huyết khối TM thận hoặc TM chú.81

</div>