Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng noac trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Assoc. Prof. Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

DOAC ở đâu?

1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định 2. ở bệnh nhân không ung thư

3. ở bệnh nhân ung thư

– ổn định

– không phải dạ dày-ruột

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<small>NOAC preferred to LMWH/VKA2BLMWH/VKA preferred to LMWH alone2CPE with hypotensionThrombolytic therapy (systemic rather than </small>

<small>catheter-directed unless bleeding risk is high)</small>

<small>2B (2C)DVT or PE with cancerLMWH suggested over NOAC or VKA2CDuration of anticoagulant therapy</small>

<small>Proximal DVT or PE3 months recommended over shorter duration1BFirst proximal DVT or PE provoked by </small>

<small>surgery or other transient risk factor</small>

<small>(2B if low/moderatebleeding risk; 1B if high)Unprovoked DVT or PEExtended therapy if bleeding risk is low/moderate2B</small>

<small>3 months if bleeding risk is high1BDVT or PE associated with active cancerExtended therapy recommended over 3 months’ </small>

<small>1B </small>

<small>(2B if high bleeding risk)</small>

<i><small>Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352</small></i> <small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>ESC GUIDELINE 2014</b>

<b><small>NOAC= New Oral Anticoagulants</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ESC GUIDELINE 2014

<b><small>NOAC= New Oral Anticoagulants</small></b>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<small>Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M. J Thromb Haemost 2018; jth.14219.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản

<small>*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food</small>

<i><small>1. Rivaroxaban SmPC, 2014; 2. Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3. Coumadin PI; 4. Enoxaparin SmPC;</small></i>

<small>5. Scottish Medicines Consortium, 2013; 6. NICE. Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011; </small>

<i><small>7. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837</small></i>

<small>Đường uống1</small>

<small>Khôngcần hạn chế một sốloại thực phẩm*1</small>

<small>Khônggối đầu kháng đôngđường tiêm1,4/rútngắn thời</small>

<small>giannội viện so với</small>

<small>LMWH/VKAs, dabigatran</small>^5–7 <small>Íttương tác thuốc hơn</small>

<small>Liều dùng đơn giản1</small>

<small>Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng</small>

<small>Khôngcần theo dõi đôngmáuthường xuyên1</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội </b>

<small>Tiêu sợi huyết </small>

<small>(Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu </small>

<small>Heparin khơng phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)</small>

<small>Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày</small>

<small>Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân</small>

<small>+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa</small>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<small>Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội</small>

<b>VAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU</b>

<b><small>Đỗ Giang Phúc, Hồng Bùi Hải (2014), “Vai trị của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp </small></b>

<i><small>và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<small>sau khi dùngthuốc tiêu sợi huyết.</small>

<small>Đỗ Giang Phúc, Hồng Bùi Hải (2014), “Vai trị của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.</small>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>KẾT QUẢ N/C </b>

Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).

TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng.

 SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008) .

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>KẾT QUẢ N/C </b>

<small>Tử vong: 0/15</small>

<small>Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15 Có 1/15 BN (6,7%)tăng bilirubin tồn phần.</small>

<small> Khơng cótrường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.</small>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b><small>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN</small></b>

<small>Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc</small>_,<small>Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương </small>

<small>Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống </small>

<i><small>thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5</small></i>

<small>Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đôngđường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng. Nghiêncứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước –sauđiều trị.</small>

<small>Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4%. Có 34/44 (77,3%) bệnh nhân thuộc nhóm huyết động ổn định. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b><small>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN</small></b>

<small>Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc</small>_,<small>Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương </small>

<small>Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống </small>

<i><small>thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5</small></i>

<small>Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10ngàyđiều trị.</small>

<small>Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩathống kê. Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạchphổi sau 1 tháng điều trị.</small>

<small>Khơng cóbiến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong q trình theo dõi.Có 1/44 (2,3%)bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.</small>

<i> Rivaroxabanbước đầu cho thấy có hiệu quả và an tồn khi điều trị chobệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.</i>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b><small>HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂNTẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH</small></b>

<small>Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo</small>_,<small>Hoàng BùiHải</small>

<small>Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo</small>_,<b><small>Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm </small></b>

<small>đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều </small>

<i><small>cố định”, Nghiên cứu y học, số 1. </small></i>

cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3</b>

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo_, Hoàng Bùi Hải

<small>Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằngrivaroxabanđược đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữchiếm 61,9%.</small>

<small> Nghiêncứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ởngưỡng trên 0,5 UI/ml.</small>

<small> Sau 3 tháng theo dõi: Không BNtử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bịchảy máu. Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3thángđược dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau3 tháng theo dõi.</small>

<small>Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo</small>_,<b><small>Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm </small></b>

<small>đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều </small>

<i><small>cố định”, Nghiên cứu y học, số 1. </small></i> _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3</b>

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo_, Hoàng Bùi Hải

<small>Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cốđịnh liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.</small>

<small> Khơng cóbiến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng ápphổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.</small>

<small>Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo</small>_,<b><small>Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm </small></b>

<small>đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều </small>

<i><small>cố định”, Nghiên cứu y học, số 1. </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<small></small> Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi

<b>CA LÂM SÀNG 1 </b>

khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:

110/70 mmHg; SpO2: 98%. Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hơi, tụt huyết áp…ngất.

Hồng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Khoa Cấp cứu

<b>CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<small></small> Khoa Cấp cứu

<b>CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) </b>

mmHg

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Antithrombin III: giảm

<b>CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) </b>

đó 20mg/ngày

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<small></small> Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch

<b>Ca lâm sàng 2 </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<small></small> Sốc! Sốc! Sốc

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<small></small> Toan máu nặng

Hoàng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<small></small> Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

Hoàng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<small></small> Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm.

Hoàng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<small></small> CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Khơng cịn HK thân chung

Hồng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<small></small> CTPA ĐMP trước và sau điều trị

Hoàng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<small></small> Tỉnh hoàn toàn

Hoàng Bùi Hải và cs

<b>Ca lâm sàng 2 (tiếp) </b>

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<small></small> Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013

<b>CA LÂM SÀNG 3 </b>

tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Khoa Cấp cứu

<b>CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) </b>

20l/ph, SpO2: 93%

Hoàng Bùi Hải và cs

gan to, tĩnh mạch cổ nổi

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Khoa Cấp cứu

<b>CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) </b>

pcmol/l

Hoàng Bùi Hải và cs

mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Điều trị

<b>CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) </b>

(INR: 7-10) -> chuyển Xarelto

Hoàng Bùi Hải và cs

mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Sau 1 tháng

<b>CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

<small></small>

Xarelto 20mg x 1 lần/ngày

<small>hinhanhykhoa.com</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">

Sau 3 tháng

<b>CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

trong động mạch phổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42">

<small></small> Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013

phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%

<b>CA LÂM SÀNG 4 </b>

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43">

Điều trị

<b>CA LÂM SÀNG 4 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">

Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

<b>CA LÂM SÀNG 4 (tiếp) </b>

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45">

• Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở • Tiền sử: RL lipid máu

• Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện

khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động

mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp -> BV ĐHYHN

<b>CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018)</b>

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46">

Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47">

U màng não tăng sinh mạch

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 49</span><div class="page_container" data-page="49">

Siêu âm tim: Giãn thất phải ProBNP : 176 pmol/l

Troponin T: 568,2 ng/l

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52">

<b> LẤY HUYẾT KHỐI QUA </b>

<b>CATHETER </b>

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53">

<b> RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ :</b>

<b>Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày. </b>

Hoàng Bùi Hải và cs

</div><span class="text_page_counter">Trang 54</span><div class="page_container" data-page="54">

DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có huyết động ổn định, không bị suy thận

TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu khơng suy thận có được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K đường uống (G2C). Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH được khuyên dùng hơn là DOACs.

<b>TAKE HOME MESSAGE </b>

Hoàng Bùi Hải và cs _{hinhanhykhoa.com}

</div><span class="text_page_counter">Trang 55</span><div class="page_container" data-page="55">

<b>XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!</b>

</div>