ĐIỀU TRỊ GÃY BONG ĐIỂM BÁM CHÀY CỦA DCCT KHỚP GỐI BẰNG KĨ THUẬT KHÂU CHỈ PDS NÉO ÉP QUA NÔI SOI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (613.42 KB, 10 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
ĐIỀU TRỊ GÃY BONG ĐIỂM BÁM CHÀY CỦA DCCT KHỚP GỐI BẰNG KỈ THUẬT KHÂU CHỈ PDS NÉO ÉP
QUA NÔI SOI
BS Nguyễn Thành Tâm. BV Saigon -ITO Tóm tắt
-
Gãy bong điểm bám chày của DCCT là một chấn thương thường gặp ở vùng gối. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, chủ yếu dựa trên phân độ của Meyers,McKeever và Zaricznys chia làm 4 độ. Độ I và II được điều trị bảo tồn và phẫu thuật ở độ III và IV..
-
Ngày nay phẫu thuật nội soi cố định mảnh gãy bằng chỉ PDS là một phương pháp mới đã được áp dụng ở các nước trên thế giới và hiện nay đang được nghiên cứu áp dụng tại nước ta.-
Mục tiêu đề tài :xác định chẩn đoán, đánh giá kết quả liền xương và chức năng khớp gối sau phẫu thuật-
Phương pháp nghiên cứu: Tổng số 42 trường hợp (17 nam và 25 nữ) được chẩn đốn dựa trên LS và hình ảnh học, trong đó độ III: 23 ca, độ IV: 19 ca, tuổi từ 12-54, đã được phẫu thuật bằng nội soi và cố định mãnh gãy bằng chỉ PDS néo ép số 8 qua 2 đường hầm song song buột xuống xương chày.-
Kết quả: Thời gian theo dõi từ 4-24 tháng (TB 14 tháng), hầu hết đều liền xương và không ca nào nhiễm trùng sau mổ. Biên độ gập duỗi khớp hoàn toàn 40/42 ca, chức năng vận động khớp gối theo thang điểm Lysholm rất tốt 38/42 ca chiếm tỉ lệ 90,4%, khơng có trường hợp nào cần mổ lại.-
Là phương pháp điều trị ít xâm lấn, tỉ lệ thành cơng cao, và ít biến chứng.1- ĐẶT VẤN ĐỀ:
Gãy bong điểm bám chày của DCCT là một trong những tổn thương thường gặp của chấn thương vùng gối. Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là thanh thiếu niên và vận động viên thể thao.
Cơ chế chấn thương: thường là cơ chế gián tiếp do sự xoay và căng quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi và có liên quan đến một sự kéo giật bên trong của DCCT làm bong mảnh sụn và xương dưới sụn.
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">Điều trị chủ yếu dựa trên cơ sở phân độ của Meyers, McKeever và Zaricznys. chia làm 4 độ: Độ I và II điều trị bảo tồn; và phẫu thuật ở độ III và IV.
Phẫu thuật bao gồm mổ hở hay nội soi, ở nước ta phương pháp phổ biến nhất là mổ hở và cố định mảnh gãy bằng vít xốp và bĩ bột.Tuy nhiên cũng cịn nhiều hạn chế, theo Lubowitz và Grauer đây là phẫu thuật xâm lấn, cĩ thể làm tổn thương thêm các tổ chức bên trong khớp hay mạch máu và thần kinh sau gối do khoan để cố định vít, ngồi ra những mảnh gãy nhỏ rất khĩ cố định được bằng vít và phải phẫu thuật lần 2 để lấy vít ra.
Mục tiêu đề tài:
1/ Xác định chẩn đoán qua đối chiếu lâm sàng, hình ảnh học và nội soi. 2/ Đánh giá kết quả liền xương của mảnh gãy và sự phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
<i><b> Phân loại :</b></i>
Năm 1959 Meyers và McKeever mơ tả phân loại đầu tiên gồm 3 độ, đến năm 1977 Zaricznys bổ sung vào bảng phân loại này độ 4, với gãy nhiều mảnh vụn. Từ đĩ đến nay bảng phân loại này được áp dụng rộng rãi và phổ biến và đa số các tác giả thường sử dụng theo bảng phân loại này.
Hình 1: Phân loại Meyers và McKeever và Zaricznys.
Loại I: Khơng di lệch hoặc di lệch rất ít ở mép trước nơi bám dây chằng.
Loại II: Di lệch từ 1/3 – 1/2 mảnh xương, bờ sau cịn dính lại như bản lề hay giống hình mỏ chim.
Loại III: Di lệch hồn tồn khỏi nơi bám, mảnh gãy cịn nguyên .
Loại IV: Mảnh gãy vỡ nát với nhiều mảnh nhỏ và di lệch hồn tồn khỏi nơi bám
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><b>.Cơ sinh học chỉ tan chậm PDS II (polydiaxanone suture): </b>
Chỉ PDS là loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao, thời gian tiêu rất lâu
Bảng 1: so sánh thời gian tự tiêu của chỉ PDS
So sánh khả năng chịu lực của chỉ PDS với vít xốp và chỉ thép: Năm 2007 Wolf petersen người Đức đã báo cáo kết quả sau:
Bảng 2: So sánh khả năng chịu lực của chỉ PDS .
<i> (The American Journal of Sport Medecine 35: 404-410, 2007) </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
<i><b>2.1 Đối tượng nghiên cứu: </b></i>
Cách chọn mẫu:
Các bệnh nhân bị chấn thương khớp gối dựa trên LS và hình ảnh học nghĩ đến gãy bong điểm bám DCCT độ III và IV theo phân loại của Meyers, Mckeeyver và Zaricznyj.
Số lượng bệnh nhân nghiên cứu:
Bao gồm 42 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán gãy bong điểm bám DCCT độ III và IV được khám và điều trị từ tháng 1/2010 đến 02/2012
<i><b> Nơi thực hiện: tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình SaiGon ITO 2.2. Phương pháp nghiên cứu: </b></i>
<b> 2.2.1 lâm sàng: Dựa vào các dấu hiện sau: </b>
Nguyên nhân cơ chế chấn thương và thăm khám các dấu hiệu như: Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay.
Chụp X-Quang thường quy khớp gối 2 bình diện thẳng và nghiêng. Chụp cắt lớp điện toán CT – Scan .
Chụp cộng hưởng từ MRI khi có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương chằng hay rách sụn chêm kèm theo.
<b>2.2.2. Phương pháp phẫu thuật: </b>
Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, garô ở đùi, gối gập 90<small>0</small>
. Vô cảm: Gây tê tủy sống.
Đường mổ: Đục 2 lỗ trước ngoài và trước trong cạnh gân bánh chè, một lỗ đưa ống soi vào khớp, lỗ còn lại để thao tác.
Bơm rửa và làm sạch ổ khớp, lấy hết máu tụ và các mảnh xương vụn đối với những trường hợp gãy mới. Những trường hợp gãy bong cũ dùng Shaver làm sạch mô xơ, dùng curet nạo sạch gường mảnh gãy.
Dùng móc nắn lại mảnh gãy vào giường mảnh gãy, trường hợp khó cố định có thể dùng kim Kirstchner giữ tạm vào mâm chày.
Đưa kim hướng dẫn qua da từ bên ngoài vào trong khớp ngang qua dây chằng ngay trên mặt mãnh gãy, ở vị trí tốt nhất là chia chu vi dây chằng thành 2/3 trước
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"> Qua lỗ kim hướng dẫn xuyên đưa sợi chỉ PDS vào.
Dùng định vị khoan 2 lỗ song song kích thước 2,5mm từ ngồi vào, cách dưới bờ mâm chày 4cm và bờ trong của lồi cũ chày 1 cm, lỗ phía trong khớp là ngay gĩc trước ngồi và trước trong của gường mảnh gãy
<b>2 đường hầm song song</b>
Hình 2: Qua định vị khoan 2 đường hầm song song .
Qua 2 lỗ này dùng dụng cụ mĩc chỉ kéo chỉ từ trong khớp ra ngồi da sao cho 2 đầu chỉ hướng đi bắt chéo nhau hình chữ X.
Cho gối duỗi thẳng buộc 2 đầu chỉ bên ngồi qua cầu xương hay bắt thêm 1 vít 4,5mm để buộc chỉ.
<b>Buột 2 đầu chỉvào cầu xương</b>
Hình 17: Chỉ bắt chéo chữ X, kéo ra ngồi buột vào cầu xương.
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"> Nội soi kiểm tra và thử lại các test.
Dẫn lưu khớp gối qua lỗ nội soi từ 1 đến 2 ngày. Đặt nẹp Zimmer cố định hay bĩ bột ống gối gập 20<small>0</small>
từ 4-6 tuần sau mổ.
<i>2.2.3. Phác đồ tập luyện sau phẫu thuật: </i>
Giai đoạn I: 2 tuần sau mổ
Tập gồng cơ trong bột, gập duỗi cổ chân, nhất chân đau lên khỏi mặt gường.. Giai đoạn II: 2 – 4 tuần
Tập đi chống chân đau trong bột hay nẹp với 2 nạng. Giai đoạn III: 4 – 8 tuần
Tập gập gối từ 0 – 120<small>0</small> thụ động hay chủ động, đi với 1 nạng và bỏ hồn tồn ở cuối giai đoạn này.
Giai đoạn IV: 8 – 12 tuần .
Tập đá tạ và đạp xe đạp tăng dần, tập đi bộ lấy lại dáng đi khơng dùng nạng. Giai đoạn V: sau 3 tháng
Tập chạy nhẹ, tập bơi lội,tập chơi lại các mơn thể thao vào tháng thứ 6. 3- KẾT QUẢ:
Qua theo dõi đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và chức năng khớp gối của 42 bệnh nhân (17 nam và 25 nữ) được ghi nhận được một số kết quả như sau: Tuổi từ 12 đến 54, tập trung chủ yếu 25-40t.
Thời gian theo dõi từ 4 đến 24 tháng (trung bình 14 tháng).
Nguyên nhân 24 ca do TNGT, 12 ca TN thể thao, 6 ca sinh hoạt và lao động. 22 ca phẫu thuật từ 1-3 ngày sau chấn thương, 18 ca từ 3-7 ngày, 2 ca sau 3 tháng.
Thời gian phẫu thuật nhanh nhất: 40p, chậm nhât: 70p (TB 55p) Độ tổn thương đơ III: 23 ca, độ IV: 19 ca.
5 trường hợp cĩ kèm rách sụn chêm và 15 ca sụn chêm chèn vao khe gãy.
Vị trí mảnh gãy được cố định đúng vị trí 38 ca, 4 ca cịn di lệch ở độ II. Khơng trường hợp nào cần mổ lại
Khơng cĩ trường hợp nào nhiễm trung sau mổ. Tất cả các trường hợp đều lành xương .
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">Biên độ vận động khớp gối 40/42 ca gập duỗi gối hoàn toàn sau 3 tháng, chỉ 2 ca còn hạn chế gập nhẹ 15-20 độ, không ca nào hạn chế duỗi.
Độ vững khớp: 39/42 ca làm nghiệm pháp ngăn kéo trước (-) và Lachman (-), 3 ca (+) độ 1.
Chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm 37 ca rất tốt (đạt từ 90-98 điểm), 4 ca khá (đạt từ 75-82 điểm), 1 ca trung bình ( dưới 75 điểm).
4- BÀN LUẬN:
Phương pháp chẩn đoán:
- Việc thăm khám LS trong giai đoạn cấp tính cũng rất khó xác định vì khớp gối đang sưng và đau nên tất cả các nghiệm pháp thăm khám đều phải xác định lại trước mổ khi bệnh nhân được đã gây tê tủy sống hay chọc hút máu tụ nếu gối sưng nhiều.
- Một số trường hợp có kèm gãy mâm chày, hay nghi ngờ có tổn thương dây chằng hay rách sụn chêm kèm theo cần thiết phải chụp thêm CT-scan hay MRI để xác định.
Chỉ định phẫu thuật: Các trường hợp phẫu thuật đều tổn thương độ III và IV, ở những độ này xương gãy thường vỡ nhiều mảnh và di lệch xa nằm chênh vênh trong dịch khớp, hơn nữa một tỉ lệ khá lớn (15/42 ca) sụn chêm chèn vào khe gãy nên không thể điều trị bảo tồn mà cần phải phẫu thuật nắn các mảnh gãy và cố định lại mới tạo điều kiện lành xương.
Kỷ thuật mổ:
-
Dùng phương pháp nội soi có nhiều ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn nên khả năng phục hồi sau mổ nhanh hơn, bệnh nhân tập vận động được sớm hơn.-
Qua nội soi đánh giá rõ được các tổn thương khác kèm theo như tổn thương dây chằng hay rách sụn chêm...-
Tránh được những tổn thương mạch máu, thần kinh vùng sau kheo do khoan để cố định bằng vit.Phương tiện cố định mảnh gãy bằng chỉ PDS là loại chỉ tan chậm (183-238 ngày) và có khả năng chịu lực tốt (399,4N) so với vit (354,2N) nên có khả năng cố định mảnh gãy và đủ thời gian cho q trình liền xương. Khơng cần phải phẫu thuật lần 2 để lấy dụng cụ ra như vit hay chỉ thép.
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">Kết quả sau mổ:
-
Hầu hết các trường hợp đều liền xương và không ghi nhận trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ.-
Biên độ gập duỗi khớp gần như hồn tồn chỉ cịn 2 trường hợp còn hạn chế gập 15-20 độ do mảnh gãy nát phải bất động bằng bó bột dài hơn và bệnh nhân khơng có điều kiện tập VLTL thường xuyên.-
Chức năng vận động khớp gối được trở lại sau phẫu thuật rất tốt đạt 37/42 ca chiếm tỉ lệ 88,09%, và khá 4/42 ca chiếm tỉ lệ 9,6%, chỉ 1 ca trung bình chiếm 2,38%, khơng có trường hợp nào cần mổ lại.Những khó khăn và hạn chế:
- Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn mổ hở và chi phí cho cuộc phẫu thuật cũng nhiều hơn.
- Kỷ thuật đòi hỏi phải khéo léo và chính xác nhất là những trường hợp mảnh gãy sát bờ mâm chày và sụn chêm chèn vào giữa khe gãy, rất khó xác định vị trí khoan đường hầm.
5- KẾT LUẬN:
- Điều trị gãy bong điểm bám DCCT bằng kỉ thuật khâu chỉ PDS néo ép qua nội soi là một phương pháp có nhiều ưu điểm và lợi thế đặc biệt trong các trường hợp gãy nát nhiều mảnh và trẻ em còn sụn tiếp hợp.
- Hầu hết các bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp và kết quả điều trị. - Có thể được áp dụng ở tất cả các bệnh viện có phẫu thuật nội soi.
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT.
1. Đặng Hoàng Anh (2010): “Kết quả phẫu thuật nội soi đính lại điểm bám dây chằng chéo trước”, Tạp Chí Y Học Việt Nam, tr 34-38
2. Nguyễn Đình Chương, Trương Trí Hữu (2008): “Nội soi đính lại nơi bám chày dây chằng chéo trước”, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 66-73.
3. Nguyễn Đình Chương, Trương Trí Hữu, Nguyễn Quốc Trị (2010): “Điều trị bong nơi bám chày dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật khâu cố định dưới nội soi”, Tạp Chí Y Học Việt Nam, tr. 96-102.
4. Trương Trí Hữu (2009): “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi”, Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
5. Lê Hanh (2003): “Đánh giá kết quả phẫu thuật đính lại điểm bám dây chằng chéo trước qua nội soi”, Luận văn thạc sĩ y hoc, Học viện quân y.
6. Phạm Ngọc thắng, Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Văn Quí (2009): “Kết quả phẫu thuật nội soi đính lại điểm bám chày dây chằng chéo trước”,Tạp chí Y Dược Học Quân Sự, tr.35-39.
TIẾNG ANH
1. Francesco Di caprio M.D., Robert Buda M.D., Riccardo Ghermandi M.D. (2010): “Combined Arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar Eminence Avulsion Fractures”, The Journal of Bone and Jiont Surgery (American), pp. 161-169.
2. Lubowittz J., Elson W., Guttmann D. (2005): “Arthroscopic treatment of tibial plateau fracture: intercondylar Eminence Avulsion Fractures”, Arthroscopy, pp.86-92.
3. Mathews D.E., Geissler W.B. (1994): “Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fracture”, Arthroscopy, pp. 418-423.
4. Meyer M.H., McKeever F.M. (1970): “Fracture of the intercondylar eminence of the tibia”, J. Bone Joint Surg Am, pp.1677-1684.
5. Wolf. Et al. (2007): “Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fracture”, The American journal of sports medicine (35), pp.404-410.
6. Zhao J., and Huangfu X. (2007): “Arthroscopic treatment of Nonunited Aterior Cruciated Ligament Tibial Avulsion Fracture With Figure-8 Suture Fixation Technique”, Journal of Athroscopic and Related Surgery, vol 23, pp. 405-410.
</div>
