đánh giá nguy cơ loét tỳ đè ở người bệnh nội trú tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới cô - Là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tơi trong q trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện chun đề.

Xin chân thành cảm ơn!

<i>Nam Định, tháng 11 năm 2023</i>

Học viên

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tơi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

<i>Nguyễn Trọng Kiên</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đặc điểm tuổi của người bệnh...………....19

Bảng 2.2. Tỉ lệ thể trạng người bệnh tính theo chỉ số BMI………...20

Bảng 2.3. Khả năng xoay trở vận động của NB……….……...20

Bảng 2.4. Khả năng vệ sinh da hàng ngày…….………...21

Bảng 2.5. Khả năng dinh dưỡng cho NB………..…..21

Bảng 2.6. Nguy cơ loét tỳ đè của NB……….…

Error! Bookmark not defined. DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Các vị trí thường xảy ra loét tỳ đè………..………...5

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của loét………..….9

Biểu đồ 2.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu………...19

Biểu đồ 2.2. Các bệnh lý ở NB…..………..…20

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

LỜI CẢM ƠN<small>...i</small>

LỜI CAM ĐOAN<small>...</small>ii

DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT<small>...iii</small>

Chương MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT<small>...</small>18

2.1. Giới thiệu về khoa HSTC và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ<small>...</small>18

<small>2.2. Nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện</small> Đa khoa tỉnh Phú Thọ<small>...</small>18

Chương 3BÀN LUẬN<small>...</small>23

3.1. Đánh giá nguy cơ loét tỳ đè ở người bệnh nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ<small>...</small>23

<small>3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc loét tỳ đè của điều dưỡng cho người</small> bệnh tại khoa HSTC<small>...</small>24

KẾT LUẬN<small>...</small>28

<small>1. Đánh giá nguy cơ loét tỳ đè ở người bệnh nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh</small> viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ<small>...</small>28

<small>2. Đề xuất giải pháp phòng ngừa nguy cơ loét tỳ đè cho NB nội trú tại khoa HSTC</small> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ<small>...</small>28

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP<small>...</small>31

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

PHỤ LỤC ...

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh cả về thể chất và tinh thần. Đây là hậu quả của sự đè ép liên tục, kéo dài lên phần mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngồi cơ thể gây thiếu máu ni tổ chức và chết tế bào. Loét tì đè là biến chứng nghiêm trọng, thường xảy ra ở những người bệnh liệt, vận động kém, thời gian bị liệt lâu, kém độc lập chức năng, dinh dưỡng kém. Tỷ lệ người bệnh bị loét tại các nước Châu Âu thay đổi từ 8,3% đến 25,1% [11]; trong khi đó tỷ lệ này tại các nước châu Á cao hơn, biến đổi từ 2,1% đến 31,3% [12].

Các bằng chứng khoa học đã cho thấy có 6 yếu tố nguy cơ chính gây ra loét trên người bệnh gồm: khả năng cảm giác, độ ẩm da, vận động, khả năng xoay trở, dinh dưỡng, mức độ cọ sát. Các biện pháp dự phòng loét cũng đã được đề cập như: giảm sự tỳ đè; mát xa vùng da bị tỳ đè nhiều; giữ cho da luôn khô và sạch; không làm tổn thương da; đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ;…[1],[8].

Loét do tỳ đè không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần cho người bệnh mà cịn kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, tạo ra gánh nặng bệnh cho cả gia đình và xã hội [6]. Nghiên cứu của Fife C, Otto G và cộng sự trên các người bệnh tại một đơn vị hồi sức thần kinh cho kết quả có 12,4% người bệnh xuất hiện ít nhất một vị trí lt sau số ngày trung bình là 6,4 ngày [13]. Một thông kê tại Mỹ đã chỉ ra rằng chi phí hằng năm khi điều trị loét tỳ đè nội trú là khoảng 2,2 đến 3,6 tỷ đô la Mỹ [8]. Theo Brem và Lyder, hàng năm ước tính có khoảng 60.000 ca tử vong có liên quan đến loét tỳ đè xảy ra ở Mỹ [9]. Trong Theo Cẩm Bá Thức và cộng sự nghiên cứu năm 2008 đến 2011 loét có liên quan chặt chẽ với mức độ liệt, 57,9% người bệnh loét độ IV đều liệt nặng (ASIA A và B), những người bệnh liệt nhẹ (ASIA C và D) đều không loét hoặc chỉ loét nhẹ [2].

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc người bệnh nhưng việc phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với cán bộ chăm sóc, điều trị; Các cơng trình cứu khoa học cũng đã chỉ ra rằng khối lượng công việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứu tăng lên 50% khi có loét tỳ đè xuất hiện [10].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một trong những bệnh viện hạng I của tỉnh Phú Thọ, trong đó khoa HSTC chịu trách nhiệm điều trị và chăm sóc người bệnh TBMMN, những người phải đối diện với nguy cơ về loét ép do tỳ đè cao. Số lượng người bệnh bị loét nằm điều trị tại khoa HSTC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong 6 tháng cuối năm 2022 khoảng 19 người bệnh trên 329 người bệnh được chẩn đoán TBMMN vào viện. Hiện tại, cơng tác chăm sóc và dự phòng loét của khoa còn nhiều tồn tại, số lượng người bệnh bị loét

<i>vẫn còn cao. Xuất phát từ thực tế trên, tôi thực hiện chuyên đề “Đánh giánguy cơ loét tỳ đè ở người bệnh nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh việnĐa khoa tỉnh Phú Thọ” nhằm mục tiêu:</i>

1. Đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè trên người bệnh nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

2. Đề xuất một số giải pháp giảm nguy cơ loét do tỳ đè ở người bệnh điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh cả về thể chất và tinh thần. Đây là hậu quả của quá trình kéo dài sự tỳ nén lên phần mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngồi cơ thể gây thiếu máu ni tổ chức và chết tế bào. Kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và thậm trí tử vong là những hệ quả tất yếu của loét tỳ đè [4].

<i>1.1.2. Bệnh sinh loét</i>

Loét khởi đầu có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da sát xương, áp lực lớn áp lực mao mạch bình thường (32 mmHg) gây rối loạn chuyển hóa, viêm nhiễm hoại tử tế bào. Quá trình lúc đầu tự bù trừ giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu chỗ tổn thương bù xảy đến lực tỳ đè lên đến 70mmHg kéo dài gây lưu lượng máu mao mạch đến da, mô da bị trở ngại. Những vết loét ban đầu do lưu lượng máu giảm, việc cung cấp chất dinh dưỡng oxy cho da mô bị suy yếu. các tế bào bị chết, phân hủy hình thành vết loét. Vết loét bề mặt, lớp biểu bì hay lớp lớp bì, sâu là lớp mô da. Chúng phân loại dựa theo giai đoạn phát triển [3].

<i>1.1.3. Loét tỳ đè thường xảy ra ở những vị trí nào?</i>

* Những người bệnh phải nằm bất động tại giường, thời gian xuất hiện loét tỳ đè khoảng từ 1 đến 4 ngày, sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 16 ngày [6].

* Loét tì đè thường phát triển phổ biến vùng da bị đè, nơi mà trọng lượng cơ thể phân phối vùng nhỏ chêm lót khơng đầy đủ. Tùy theo tư thế người bệnh nằm hay ngồi mà có vị trí đè khác nhau [3].

+ Trường hợp người bệnh nằm ngửa:

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Nếu người bệnh nằm ngửa kéo dài mà không được chăm sóc chống lt chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép:

+ Trường hợp người bệnh nằm nghiêng

Nếu người bệnh nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị lt ép là:

(Hình 1.1)

- Mắt cá chân ngoài, vai, một bên ngoài lồng ngực.

- Vùng mấu chuyển lớn xương đùi. + Trường hợp người bệnh nằm sấp

Nếu người bệnh bị một bệnh lý nào đó không nằm ngửa được mà phải nằm sấp dài ngày, (ví dụ: người bệnh bị bỏng ở vùng lưng) vùng dễ bị loét ép

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1. Các vị trí thường xảy ra loét tỳ đè

<i>1.1.4. Nguyên nhân gây loét tỳ đè</i>

Theo tài liệu của Liên chi hội điều trị vết thương tại thành phố Hồ Chí

Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu trong quá trình tì đè kéo dài ở những người bệnh bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…. Mặc dù có nhiều

tiến bộ trong việc chăm sóc người bệnh có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do tì đè vẫn là vấn đề thách thức đối với y học. Loét điểm tỳ là biến chứng hay gặp ở những người bệnh: Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy... Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi...

Loét hay ở chỗ bị tỳ đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu. Biến chứng loét xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh, đường kính có thể vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng. Đó là giai đoạn suy kiệt về cơ thể, bi quan về tâm lý ở người bệnh, người thân và cả một bộ phận thầy thuốc.

Nguyên nhân chính là do tỳ đè, thường gặp ở người bệnh bị liệt tứ chi do tổn thương cột sống, suy dinh dưỡng, những người khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế thường gặp ở BN tai biến mạch máu não, gãy cột sống có liệt tủy có đủ các triệu chứng hoặc gãy cổ xương đùi ...

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

- Bị tỳ đè: Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào. Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngồi tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn.

- Da bị ẩm: Bệnh nặng, săn sóc khó. Bẩn do nước tiểu, phân. - Viêm nhiễm. Rối loạn tại chỗ.

- Rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực

-Một số yếu tố khác góp phần hình thành thiếu máu tổ chức như: Thay đổi cảm giác, tiếp xúc với môi trường ẩm ướt, mất khả năng vận động, tổn thương tổ chức che phủ.

Đầu tiên, hiện tượng giãn mạch xuất hiện ở vùng xung quanh tổn thương. Hiện tượng này có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân chèn ép, tỳ đè. Nếu nguyên nhân tỳ đè không bị loại bỏ, tổn thương tổ chức sẽ không hồi phục, dẫn đến các thương tổn tổ chức tại chỗ ngay phía dưới nơi bị tỳ đè.

<i>1.1.5. Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè</i>

Theo nghiên cứu của Barbara Braden và Nancy Bergstrom (1987) cho thấy có 6 yếu tố nguy cơ chính là khả năng cảm giác, độ ẩm da, vận động, khả năng xoay trở, dinh dưỡng, mức độ cọ sát [6].

<i>1.1.5.1. Nhận thức cảm giác</i>

Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm tăng nguy cơ: Tiểu tiện không tự chủ, và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành ổ loét. Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tỳ. Tuy nhiên, những người mà khơng có cảm giác, sự đè nén bị tăng, hay không thể tự xoay trở (người bệnh liệt nửa người hay hơn mê) có nguy cơ cao dẫn đến loét do tỳ đè.

<i>1.1.5.2. Độ ẩm da</i>

Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tổn thương. Da sẽ trở nên mềm khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với tổn thương và sự nhiễm trùng. Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương. Sự tiêu, tiểu khơng tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân. Sự tốt mồ hơi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm.

<i>1.1.5.3. Vận động</i>

Khi người bệnh không tự vận động được, tức là người bệnh phải nằm tại giường, các phần cơ thể bị tỳ đè sẽ hạn chế lưu thông máu. Nếu không được thay đổi tư thế thường xuyên các phần cơ thể đó khơng được ni dưỡng rất dễ dẫn đến cùng ổ loét.

<i>1.1.5.4. Khả năng xoay trở</i>

Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê, hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ khơng thể tự xoay trở. Do vậy, cần phải được phịng ngừa lt.

<i>1.1.5.5. Dinh dưỡng</i>

Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển của ổ loét do tỳ đè. ở những người bệnh mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu, và các mao mạch trở nên dễ vỡ và khi chúng vỡ thì lưu lượng máu đến da có thể bị suy giảm. Những người bệnh bị suy dinh dưỡng protein huyết tương bị giảm, và chức năng miễn dịch cũng bị giảm. Việc mất mơ và khối cơ dưới da có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành vết loét.

<i>1.1.5.6. Mức độ cọ xát</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Sự cọ xát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ xát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành loét. Sự bơi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ khô ráo da cho người bệnh có thể làm giới hạn tác nhân gây cọ xát.

<i>1.1.6. Các giai đoạn phát triển của loét</i>

- Da, cơ bị tỳ → giảm lượng máu đến nuôi → tế bào hoạt động trong tình trạng yếm khí → hoại tử mơ → lt

- Các giai đoạn của loét: Có 4 giai đoạn theo Hội đồng cố vấn loét tỳ đè quốc gia (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) :

<i>1.1.6.1. Giai đoạn 1: Tổn thương lớp thượng bì, lớp bì.</i> . Đáy vết lt nơng, khơ, màu hồng hoặc đỏ . Chưa có mơ hoại tử

<i>1.1.6.3. Giai đoạn 3: Tổn thương lớp thượng bì, lớp bì, lớp dưới da, lớp mỡ</i>

. Đáy ổ lt có ít mô hoại tử màu vàng . Phần lớp mỡ cịn tốt

Mất hồn tồn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét. Loét giai đoạn 3 có thể cần đến nhiều tháng mới lành được.

<i>1.1.6.4. Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới gân cơ gây lộ xương</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

. Đáy vết lt có mơ hoại tử vàng hoặc xám

. Tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thơng thường tổn thương theo hình cơn. Vết loét giai đoạn 4 làm mất toàn bộ bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, mơ hoại tử, hay tổn thương phần cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ (gân hay bao khớp); nó có thể có sự ăn mịn, hay các đường rị.

Phải mất hàng tháng hay hàng năm vết loét giai đoạn 4 mới có thể lành.

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của loét

<i>1.1.7. Điều trị loét do tỳ đè</i>

Loét giai đoạn 1,2 săn sóc lành được. Giai đoạn 3, 4 cần can thiệp phẫu thuật (một số trường hợp có thể lành được).

<i>1.1.7.1. Điều trị nội khoa</i>

Kết hợp điều trị toàn thân với điều trị tại chỗ, giải quyết tốt các rối loạn về dinh dưỡng đảm bảo calories, protein 1-2g/kg/ngày, vitamin, điện giải, các

ổ nhiễm trùng, đảm bảo không thiếu máu, giảm đau, vệ sinh sạch sẽ ổ loét và mô xung quanh, các nguồn lây nhiễm, chăm sóc tiêu tiểu khơng tự chủ…

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Giảm áp lực tỳ đè: xoay trở thay đổi tư thế mỗi 1-2 giờ, tập vận động, sử dụng giường, ghế đặc biệt để hổ trợ giảm áp lực tỳ đè.

Chăm sóc tại chỗ nhằm loại bỏ tổ chức hoại tử, tổ chức mủ, tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo tự nhiên: dùng các dung dịch có enzyme làm tan collagen và mô hoại tử, dung dịch povidone-iodin pha loãng, acetic acid (0,5%), natriclorid 0,9% để rửa vết loét. Có thể dùng thêm thuốc dạng gel hoặc bột như multidex, đắp gạc Hydrogel để hỗ trợ loại bỏ mô hoại tử.

Kháng sinh nếu loét nhiễm trùng.

Phương pháp khác như: hút áp lực âm VAC, oxy cao áp, yếu tố phát triển (chai xịt Easyf)

<i>1.1.7.2. Điều trị ngoại khoa loại bỏ tổ chức hoại tử và đóng kín vết loét</i>

Cắt lọc loại bỏ tổ chức hoại tử: Đây là bước chuẩn bị cho việc che phủ vùng loét tiếp theo. Có thể vơ cảm tồn thân và tránh vô cảm tại chỗ. Cần xác định giới hạn của khoang tổn thương để loại bỏ toàn bộ tổ chức hoại tử đến tận ranh giới tổ chức lành. Có thể cắt xương trong trường hợp loét sâu và gây viêm xương.

Che phủ vùng loét:

Các phương pháp tạo hình phải phù hợp với tình trạng chung của người bệnh. Việc lựa chọn kỹ thuật khơng chỉ phụ thuộc vào kích thước, vị trí, độ sâu của ổ lt mà cịn phải tính đến các hậu quả có thể xảy ra .

Khâu trực tiếp khơng phải là giải pháp tốt vì dễ để lại khoảng chết phía dưới, nguy cơ tái phát cao. Ghép da chỉ được áp dụng trong 30% trường hợp và tổn thương khu trú, nông.

Các phương pháp chính vẫn là sử dụng các vạt da cân, vạt da cơ để che phủ các ổ loét rộng, ưu điểm của các vạt da cơ là cung cấp lượng lớn tổ chức có nguồn cấp máu ni tốt, tính chất tổ chức ổn định, giảm đến mức tối thiểu các biến đổi chức năng ở vùng kế cận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<i>1.1.8. Vai trị của điều dưỡng trong cơng tác dự phòng loét tỳ đè ở người bệnhtai biến mạch máu não</i>

Trong cơng tác phịng ngừa lt do tỳ đè, điều dưỡng đóng vai trị quan trọng nhất. Đó là vai trò tự chủ, tự giác của điều dưỡng trong thực hành chăm sóc người bệnh vì điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [7]. Vai trò tự chủ, tự giác của điều dưỡng thực hiện chăm sóc giúp máu dễ lưu thơng dự phịng lt thơng qua các việc sau :

+ Giữ gìn da sạch và khơ, đặc biệt những vùng bị tỳ đè dễ có nguy cơ bị loét ép.

+ Sử dụng các biện pháp giảm sự tỳ đè liên tục vào một vị trí như: hay đổi tư thế người bệnh, tối đa 2 giờ một lần; dùng đệm vòng, đệm hơi, đệm nước,….

dễ bị loét ép như: mát xa, vận động thụ động, vận động chủ động,….

+ Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh đầy đủ, cân đối

<i>1.1.8.1. Giữ gìn da khơ sạch, phát hiện vùng dễ bị lt ép</i>

Hằng ngày quan sát vùng dễ bị loét ép: Vùng xương cùng dễ bị loét ép sớm nhất, vùng chẩm, vùng xương bả vai, khuỷu tay, hai gai chậu sau trên, dưới mông…

Lau rửa bằng nước ấm những vùng bị ẩm ướt, vùng mông của những người đại, tiểu tiện khơng tự chủ.

Sau đó lau khơ lại những vùng đó và xoa phấn rôm johnson baby.

<i>1.1.8.2. Thay đổi tư thế</i>

Thay đổi tư thế người bệnh ít nhất là hai giờ một lần. Phải thay đổi càng nhiều vị trí càng tốt,tuy nhiên khó thực hiện.Nằm sấp là một phương pháp có hiệu quả để giảm sức ép lên khung xương của phần lưng, khi nằm sấp phải đảm bảo đường thơng khí khơng bị cản trở và nằm ở vị trí thoải mái. Ngồi cũng là phương pháp được áp dụng để thay đổi trọng lượng và sức ép nếu người bệnh có thể ngồi được.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Cho người bệnh nằm trên đệm nước là phương pháp tốt nhất hiện nay và đang áp dụng rộng rãi để phòng chống loét. Khi người bệnh nằm trên đệm nước, sẽ khơng có vị trí nào của cơ thể bị tì đè vào vật cứng, mà phân phối đều trên bề mặt của đệm nước nên tránh được loét ép. Khi ta dùng tay ấn vào bất kỳ vị trí nào của đệm nước thì nước trong đệm sẽ di chuyển mọi hướng làm cho người bệnh luôn ở tư thế vận động, có tác dụng như thay đổi tư thế người bệnh.

Nếu khơng có đệm nước thì có thể dùng vòng hơi cao su. Đặt vòng hơi cao su dưới mơng của người bệnh. Lót gối ở vai nếu người bệnh nằm nghiêng. Đặt vịng bơng ở những ụ xương khác, như mắt cá, gót chân, … Vịng hơi và vịng bơng hiện nay ít sử dụng và khơng đem lại hiệu quả phịng chống lt.

<i>1.1.8.3. Xoa bóp</i>

Xoa bóp có tác dụng kích thích tuần hồn có thể áp dụng ngay cả trường hợp trợt biểu bì hoặc có hoại thư.

Rửa sạch vùng định xoa bóp bằng xà phịng, lau khơ sau đó xoa từ vùng có bắp cơ dày đến vùng dễ bị loét ép.

Xoa khoảng 15 phút mỗi ngày 1 đến 2 lần.

Có thể kết hợp với tập cho người người bệnh cử động để tránh tư thế xấu cho người bệnh về sau.

2. Cơ sở thực tiễn

<i>2.1.1. Nhận định[1]</i>

<i>2.1.1.1. Nhận định toàn thân</i>

Xác định các nguy cơ hình thành loét do tỳ đè. Một người bệnh không thể tự di chuyển, hay những người bệnh bất động sẽ tăng nguy cơ loét do tỳ đè. Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý về thần kinh hay những người bệnh bị liệt càng tăng nguy cơ loét do cảm giác ngoại biên bị suy yếu. Nguy cơ phát triển vết loét càng tăng đối với người bệnh bị suy dinh dưỡng, tiêu tiểu không tự chủ, béo phì hay quá ốm, hay tình trạng tri giác bị thay đổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>2.1.1.2. Nhận định tình trạng da</i>

Quan sát vùng da bị tỳ đè cần nhận định: Màu sắc của da, tuần hoàn da, độ căng phồng và di động? Tình trạng da và mức độ tổn thương da nếu có.

Bề mặt ngồi của da có thể sờ, nhìn khi nhận định: ta cần đánh giá sự mềm mại hay thô ráp của da như thế nào, da có vảy khơng, có vỏ cứng hay ẩm ướt khơng, da có thể dày và dai hay mỏng ?

Sờ vùng da bị đè: nóng khơng ?

+ Đánh giá tình trạng tuần hồn tại chỗ.

+ Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng và tổn thương đi

<i>2.1.2. Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng -Tránh bị tỳ đè:</i>

Vải trải giường thẳng, phẳng.

Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực… Chêm độn vùng tì đè bằng vịng gịn, vịng hơi cao su… Xoay trở 2 giờ/lần

Các vùng tỳ đè nhiều ( như mắt cá chân, khửu tay ...) ta có thể kê lên các găng tay cao su chứa nước.

<i>- Giữ da sạch sẽ, khô ráo</i>

Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt.

Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo.

<i>- Quản lý chất tiết</i>

Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.

Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vơ khuẩn, thơng và một chiều tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ, không để túi dịch quá căng dễ đổ ra ngoài.

Dùng các dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: khi người bệnh tiêu tiểu không tự chủ: tã giấy, túi nylon …

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i>- Kích thích, tăng tuần hồn tại chỗ Massage </i>

vùng da bị tỳ đè với cồn và bột talc. Tập vận động thụ động, chủ động.

Dùng sức nóng: đèn chiếu…

<i>- Phòng ngừa tổn thương da</i>

Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…

<i>- Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng: đặc biệt là protein và vitamin A, C</i>

<i>- Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể</i>

Đường hô hấp: ngừa viêm phổi … Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu Tiêu hoá: ngừa rối loạn tiêu hóa …

<i>2.2 Các nghiên cứu về nguy cơ loét tỳ đè ở NB</i>

Ở nước ta có nhiều nghiên cứu liên quan đến loét tỳ đè như:

- Theo nghiên cứu của Huỳnh Minh Dương và cộng sự (2014). Khảo sát loét tỳ đè tại khoa Nội, Ngoại thần kinh Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2013 -2014 cho thấy tỉ lệ loét tỳ đè xảy ra ở nhóm tuổi 50 – 70 cao chiếm 61, 11%, vị trí loét hay gặp ở vùng cùng cụt ( 83, 32%), phần lớn người bệnh loét độ 1. Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè là khi áp lực được phân bố không đều. Tổng số người bệnh bị loét lăn trở chưa đúng thì loét độ IV chiếm tỷ lệ cao 50% [3].

ngừa loét tỳ đè trên kiến thức, thái độ, hành vi của điều dưỡng tại Bệnh viện Trưng Vương: ma sát dịch chuyển và khả năng xoay trở cũng có điểm trung bình thấp, tương ứng là 1,07+- 0,2 và 1,14+-0,36. Điều này gợi ra một số ưu tiên trong phát hiện và chăm sóc người bệnh loét, đặc biệt chú ý với những người bệnh có khả năng vận động xoay trở hạn chế, chịu nhiều yếu tố

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

ma sát để có kế hoạch lăn trở và giảm thiểu ma sát thích hợp. Trong nhóm có tình trạng dinh dưỡng đạt 3 điểm, tỉ lệ người bệnh bị loét chiếm 22,8%, trong nhóm 2 điểm là 16,7%. Điều này có thể được lý giải là do những người bệnh bị loét, hầu hết là người bệnh tình trạng nặng được nuôi ăn bằng sonde, nhưng do hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ khác nên dù được cung cấp năng lượng khá đầy đủ thì người bệnh vẫn bị lt. Từ đó ta thấy cơng tác chăm sóc dự phịng lt phải được thực hiện tồn diện trên tất cả các yếu tố nguy cơ [7].

Nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Liên và cộng sự năm 2016 về đánh giá thay đổi kiến thức về dự phòng loét ép của người chăm sóc chính cho người bệnh đột quỵ não tại nam Định sau giáo dục can thiệp: 85,5% người chăm sóc chính có kiến thức đúng về thời gian thay đổi tư thế dự phòng loét ép và đa số đối tượng có kiến thức ở mức tốt và trung bình về vai trị, vận động trong dự phịng lt ép. Điểm trung bình chung kiến thức về dự phòng loét ép của đối tượng nghiên cứu tăng từ 6,67+- 1,73 lên 12,74+-1,5 sau can thiệp [5].

Tác giả Vanderwee K, Clark M, Dealey C, và cộng sự. Tỷ lệ loét do tỳ đè ở châu Âu: Nghiên cứ được tiến hành từ ngày 28 tháng 9 năm 2015 đến ngày 2 tháng 10 năm 2015, 8365 người bệnh được đánh giá trên 66 bệnh viện với 748 (8,9%) được phát hiện có lt tì đè. Khơng phải tất cả người bệnh đều được kiểm tra da với tất cả người bệnh sức khỏe tâm thần được miễn phần này của cuộc kiểm tra cùng với những người khác không đồng ý hoặc quá ốm. Trong số người bệnh bị loét tì đè, 593 người bệnh (79,3%) được kiểm tra da với 158 vết loét do tỳ đè mới gặp mà nhân viên phường không biết, trong khi 152 vết loét tì đè do các đội phường phân loại khơng chính xác. Viêm da liên quan đến khơng kiểm soát được gặp ở 360 người bệnh (4,3%), trong khi loét áp lực liên quan đến thiết bị y tế là rất hiếm (n = 33). Các bề mặt hỗ trợ được sử dụng khi người bệnh nằm trên giường cũng được ghi lại để cung cấp cơ sở đánh giá những thay đổi trong việc mua sắm thiết bị trong tương lai. Sự hiện diện của các vết thương khác cũng được ghi nhận với 2537 (30,3%) tổng số người bệnh của bệnh viện có một hoặc nhiều vết thương trên da [10].

</div>