Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH
YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ TUYẾT HOA

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH
YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN NGÀNH : BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ :

3. 01. 31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Lê Tuyết Hoa


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Lòch sử bàn chân đái tháo đường

3

1.2

Đònh nghóa loét bàn chân

3

1.3

Tình hình loét bàn chân trên thế giới và trong nước

4

1.4

Các biến chứng của đái tháo đường liên quan trực tiếp

5

đến loét bàn chân
1.5

Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân

15

1.6

Các tổn thương loét bàn chân trên người đái tháo đường

25

1.7

Yếu tố nguy cơ loét bàn chân

26

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1

Thiết kế nghiên cứu

32

2.2

Cỡ mẫu

32

2.3

Bệnh nhân và phương pháp

34

2.4

Xử lý và phân tích số liệu

45

2.5

Đòa điểm - Kế hoạch thực hiện

46


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

47

3.2

Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu

48

3.3

Yếu tố nguy cơ loét bàn chân

59

3.4

Dấu chứng thăm khám liên quan đến loét bàn chân

60

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1

Đặc điểm về dân số

65

4.2

Yếu tố nguy cơ loét bàn chân

67

4.3

Vài nhận xét về kết quả nghiên cứu

81

KẾT LUẬN

83

KIẾN NGHỊ

84

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Hình ảnh một số trường hợp lâm sàng loét bàn chân
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Mẫu thu thập số liệu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAI

Ankle-arm index: tỉ số “áp lực động mạch mắt cá: áp lực động mạch
cánh tay”

BLVM

Bệnh lý võng mạc

BMI

Body mass index: chỉ số khối cơ thể

BMMNB

Bệnh mạch máu ngoại biên

BN

Bệnh nhân

BTKCG-VĐ Bệnh thần kinh cảm giác vận động
BTKNB

Bệnh thần kinh ngoại biên

BTKTC

Bệnh thần kinh tự chủ

CS

Chăm sóc

DSA

Digital subtraction angiography: chụp mạch máu cản quang kỹ thuật số
xóa nền.

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

JNC 7

The 7th report of the Joint National Committee on

Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
ktc

Khoảng tin cậy

NDS

Neuropathy disability score: chỉ số mất chức năng thần kinh

OR

Tỉ số số chênh

RR

Khoảng cách RR

S.W.

Sợi monofilament Semmes-Weinstein

TB (đlc)

Trung bình (độ lệch chuẩn)

TcpO2

Transcutaneous oxygen pressure: p lực O2 qua da

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét chân và đoạn chi

4

1.2

Tỉ lệ loét bàn chân trong nước đã được báo cáo

5

1.3

Yếu tố nguy cơ loét bàn chân trên người ĐTĐ trong các

30

nghiên cứu nước ngoài
2.4

Cỡ mẫu tính theo những giả đònh về P2 và OR mong muốn

34

2.5

Chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa đổi NDS

37

2.6

Phân loại quốc tế các giai đoạn của BLVM-ĐTĐ lâm sàng

40

2.7

Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng chăm sóc bàn chân

43

3.8

Đặc điểm của dân số nghiên cứu (n=218)

47

3.9

Đặc điểm dân số của hai nhóm

49

3.10

Thời gian bệnh đái tháo đường ở hai nhóm

50

3.11

Mức độ kiểm soát đường huyết ở hai nhóm

51

3.12

Biến chứng mạch máu nhỏ ở hai nhóm

52

3.13

Mối liên hệ giữa bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh lý võng

53

mạc
3.14

Biến chứng mạch máu lớn ở hai nhóm

53

3.15

Đặc điểm chăm sóc bàn chân ở hai nhóm

55

3.16

Nguy cơ chấn thương bàn chân ở người đi chân trần (nhóm

56

loét bàn chân)
3.17

Nguy cơ nhiễm trùng bàn chân ở người đi chân trần (nhóm
loét bàn chân)

56


Bảng

Tên bảng

Trang

3.18

Chấn thương bàn chân và nguy cơ nhiễm trùng

57

3.19

Các kiểu chăm sóc bàn chân sai ở hai nhóm

57

3.20

Mối liên hệ giữa đi chân trần và không chăm sóc bàn chân

58

3.21

Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

59

tất cả các yếu tố về đòa phương, biến chứng đái tháo đường
và hành vi chăm sóc trên kết cục loét bàn chân ở 218 đối
tượng nghiên cứu
3.22

Dấu chứng thần kinh ở hai nhóm

60

3.23

Đặc điểm siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch

61

bàn chân ở hai nhóm (đã hiệu chỉnh với giới tính)
3.24

Kết quả siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch bàn

62

chân trên 218 đối tượng nghiên cứu
3.25

Mối liên hệ giữa khô da và nứt da

62

3.26

Mối liên hệ giữa cảm giác monofilament và đònh vò ngón

63

chân
3.27-a Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

63

các dấu chứng thần kinh và mạch máu trên kết cục loét bàn
chân ở 218 đối tượng nghiên cứu (mô hình 1)
3.27-b Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của
các dấu chứng thần kinh và mạch máu trên kết cục loét bàn
chân ở 218 đối tượng nghiên cứu (mô hình 2)

64


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Thăm khám cảm giác với sợi monofilament 5.07/10g

7

1.2

Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

8

1.3

Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

8

1.4

Thay đổi nhòp tim khi hô hấp chậm và sâu ở người bình

10

thường và người ĐTĐ có bệnh thần kinh tự chủ
1.5

Hình chụp khảo sát Doppler động mạch

13

1.6

Vi mạch ở lòng bàn chân

17

1.7

Mô hình lực tương tác với mặt đất ở lòng bàn chân trong một

19

bước đi
1.8

Đồ thò áp lực tối đa đo khi người bệnh đi chân trần

19

1.9

Biến dạng gập góc

21

1.10

Mô hình biến dạng gập góc ngón

21

1.11

Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot loét tại ụ xương lồi ở

22

giữa bàn chân
2.12

10 vò trí khám monofilament

38

2.13

Vi trí khám sờ mạch mu chân và mạch chày sau

42

4.14

Các kiểu giày dép

77


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Các phân nhóm tuổi ở hai nhóm

49

3.2

Phân nhóm thời gian bệnh ở hai nhóm

51

3.3

Biến chứng thần kinh, võng mạc và mạch máu ở hai nhóm

54

3.4

Tỉ lệ đi chân trần và không chăm sóc chân đúng ở hai nhóm

55

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ

1.1

Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do đái tháo đường

16


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
1.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Yếu tố nguy cơ đoạn chi trên bệnh
nhân đái tháo đường nhiễm trùng chân”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài
khoa học Đại hội Nội tiết –Đái tháo đường toàn quốc lần thứ hai –Huế
04/2005, Bộ Y Tế, tr: 419-25.

2.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Không chăm sóc bàn chân đái tháo
đường – một nguy cơ loét chân”, Thời sự Y học (6) 06/2006, tr. 11-14.

3.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Thăm khám bàn chân đái tháo
đường: tiên đoán nguy cơ loét chân”, Kỷ yếu Hội nghò Hội Đái Tháo
Đường và Nội Tiết TP.HCM mở rộng lần IV, 18-19/08/2006, Nhà Xuất
bản Y học, tr.113-121.

4.

Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Một trường hợp lâm sàng bàn chân
Charcot”, Kỷ yếu Hội nghò Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết TP.HCM
mở rộng lần IV, 18-19/08/2006, Nhà Xuất bản Y học, tr.103-112.


1

MỞ ĐẦU
Đái tháo đường đang là một thách thức lớn hiện nay cho sức khỏe cộng đồng
ở các nước đã và đang phát triển. Số người mắc bệnh trên toàn cầu ngày càng
tăng trong hai thập niên qua [104]. Do tuổi thọ và tuổi bệnh được kéo dài, tỉ lệ
các biến chứng của ĐTĐ ngày càng nhiều đã phá vỡ các mục tiêu y tế của nhiều
quốc gia. Bệnh lý tim mạch và loét bàn chân tiếp tục là những biến chứng hàng
đầu gây tử vong và tàn phế. Ở các quốc gia tiên tiến như Hoa Kỳ, 16 triệu người
mắc ĐTĐ với tỉ lệ loét bàn chân chiếm 5,1%. Đây là lý do nhập viện thường gặp
(68/1000 người bệnh mỗi năm) và là biến chứng đòi hỏi nằm viện dài ngày nhất
ở người ĐTĐ [83]. Chi phí bảo hiểm y tế cho loét chân gấp 3 lần tổng chi cho
những bệnh khác. Mặt khác đoạn chi do loét bàn chân trên người ĐTĐ cao gấp
15 lần người không ĐTĐ [65]. Tình hình ở các nước khác cũng không sáng sủa
hơn. n Độ với số người bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới có tần suất nhiễm trùng

chân từ 6% đến 11% [15]. Tại miền nam n Độ, người ĐTĐ không có vấn đề
bàn chân chi 9,3% thu nhập cho việc điều trò, trong khi người có vấn đề bàn chân
phải tự chi trả đến 32,3% thu nhập [15]. Tại Phi châu, nơi mà mọi nguồn lực còn
rất hạn chế, tỉ lệ loét bàn chân do ĐTĐ không hề thấp (4-19%) [13].
Những số liệu trên cho thấy loét bàn chân thực sự là gánh nặng lớn của
ngành y tế ở mọi quốc gia. Tập trung giải quyết thách thức này là việc làm tối
cần thiết để giảm gánh nặng kinh tế và tỉ lệ tàn phế cho người bệnh. Điều này
đặt ra sự cần thiết phải hiểu rõ những yếu tố liên quan hay những yếu tố nguy cơ
quan trọng gây loét bàn chân để đề xuất những can thiệp dự phòng và xử trí sớm
vấn đề bàn chân.


2

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ
tập trung nhiều ở Bắc Mỹ và châu u; trong khi châu Á - một châu lục lớn và
đông dân nhất - chưa có dữ liệu chính thức. Những số liệu quan sát được cho thấy
tần suất lưu hành loét bàn chân có thể cao hơn các nước u Mỹ và thói quen đi
chân trần bò nghi ngờ là một trong số các nguyên nhân làm gia tăng loét bàn chân
ở châu lục này [58]. Riêng ở nước ta các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chưa được
đánh giá đầy đủ. Các công trình nghiên cứu chỉ dừng lại ở phần khảo sát tỉ lệ các
căn nguyên gây loét chân hiện diện [1],[4],[9],[11]. Những đặc điểm văn hoá xã
hội có thể liên quan đến phát sinh loét bàn chân như không tiếp cận được với hệ
thống chăm sóc và điều trò, chất lượngï chăm sóc chân chưa cao, thói quen đi chân
trần phổ biến ở người dân nước ta chưa từng được nghiên cứu. Vì vậy đề tài
“Nghiên cứu xác đònh yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường” được
thực hiện với những mục tiêu sau:
1. Xác đònh sự liên hệ giữa các biến chứng của đái tháo đường với loét bàn
chân như bệnh thần kinh do đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên,
bệnh lý võng mạc.

2. Xác đònh sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân của chính người đái
tháo đường với loét bàn chân như thói quen đi chân trần, thực hành chăm
sóc bàn chân.
3. Xác đònh sự liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu
bàn chân với loét bàn chân.
Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong việc hỗ trợ triển khai các biện
pháp quản lý sức khoẻ cộng đồng, đề xuất biện pháp can thiệp lên yếu tố nguy cơ
nhằm giảm tỉ lệ mắc loét bàn chân mới cho cộng đồng đái tháo đường.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hoại thư bàn chân được biết đến từ thời cổ đại. Kinh Thánh đã mô tả trường
hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ĐTĐ) của vua Asa vào năm trò vì thứ 39
(Chronicles XVI: 12-14). 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt
bỏ phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [41]. Trước
thế kỷ XVII chỉ đònh đoạn chi được dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn
chân. Giữa những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ĐTĐ với hoại thư
bàn chân. Năm 1891 Heidenhain công bố tổng quan về ĐTĐ, tình trạng xơ vữa
động mạch chân [41]. Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin
Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp đặc biệt ở bàn chân do bệnh giang
mai. Sau đó, trong Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp
Charcot được đặt cho những biến đổi xương và khớp trong những bệnh do căn
nguyên thần kinh. Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở
bàn chân và mắt cá với bệnh ĐTĐ [85]. Từ đó đến nay, những báo cáo về bệnh
lý này ngày càng nhiều.

1.2 ĐỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [81]. Một
đònh nghóa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp
thượng bì và một phần của mô dưới da” [43].
Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các

ngón chân.


4

1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới
Số liệu dòch tễ công bố rất khác nhau. Hơn 2% dân số ĐTĐ loét bàn chân; ở
người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên đến 5-7,5% [16]. Tần suất và tỉ suất
mắc mới thay đổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng đòa lý và điều
kiện y tế (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và đoạn chi
n

Nghiên cứu cộng đồng
Carrington, 1996, Anh
quốc
Kumar, 1994, Anh quốc

Tần suất chung
Loét
Đoạn
chi

Tỉ suất mắc mới

Loét

9710

4,8

811

5,3

1

Walter, 1992, Anh quốc

1077

7,4

4,1

Siitonen 1993, Phần
Lan
Vozar, 1997, Slovakia
Humphrey, 1996,
Nauru, khu vực Thái
Bình Dương
Moss, 1992, Mỹ

477

Đoạn
chi

1,4
Cắt ngang. Típ
2
Cắt ngang.
Cả 2 típ
0,5

1205
1564

2,5

2990

Trẻ 9,5

0,9

3,6

Già10,5

Abbott, 2002, Mỹ
Nghiên cứu lâm sàng
Belhadj, 1998, Algeria

Pendsey, 1994, n Độ
Urbacic-Rovan, 1998
Slovenia
Van Rensberg & Kalk
1995, Nam Phi
Abbas, 19972002,Tanzania

Ghi chú

6613
865
11.300
701

11,9
3,6
7,1

125

11,2

2134

16,4

6,7

“Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [31]

0,6

2,4
2,6
2,2

0,2
0,76

2,1

7,6/1000 BN năm

Đoàn hệ, 4
năm. Cả 2 típ
Đoàn hệ, 2 năm


5

1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước
Hầu hết các nghiên cứu về bàn chân ĐTĐ là nghiên cứu mô tả, được thực
hiện tại các bệnh viện lớn, riêng lẻ và mẫu nhỏ [4],[5],[9],[11]. Nghiên cứu
Diabcare thực hiện ở 19 trung tâm trên 1.248 BN ghi nhận loét ổ gà 3% và loét
hoại tử 1% [1].
Một nghiên cứu trên 92 người đái tháo đường mới chẩn đoán tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Đònh (thành phố Hồ Chí Minh) ghi nhận có 4,4% các trường hợp
loét bàn chân [9].
Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì loét bàn chân được báo cáo tại các bệnh
viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng 1.2).

Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước đã được báo cáo
Năm

Số đối tượng

Tỉ lệ loét bàn chân

Diabcare [1]

1998

1.248

3

Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh [9]

2004

92

4,4

Bệnh viện Bạch Mai [4]

2000-2002

54 BN loét

Bệnh viện trung ương Huế [11]

1994-1998

245

8,9

Bệnh viện Chợ Rẫy [5]

1996-2000

4325

21,5

Nghiên cứu
Tại phòng khám

Bệnh nhân nội trú

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC
TIẾP ĐẾN LOÉT BÀN CHÂN
1.4.1 Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu
của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh


6

tự chủ. Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ họp

tại San Antonio (1988) đã thống nhất đònh nghóa: “Bệnh thần kinh do đái tháo
đường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy
ra ở người ĐTĐ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại
biên” [33]. Tần suất thay đổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn đoán. Một
khảo sát đánh giá tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (1999-

2000) ghi nhận 29% người ĐTĐ có BTKNB so với 15% ở người không ĐTĐ [45].
Tại thời điểm phát hiện ĐTĐ, 10% bệnh nhân đã có biến chứng này và tăng đến
50% sau 20 năm [89].
1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận động
Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có
triệu chứng. Triệu chứng cơ năng gồm đau, dò cảm tăng về đêm, bàn chân
“không yên” (người bệnh phải đi lại mới cảm thấy dễ chòu, thường xảy ra về
đêm); đôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn chân
phát hiện mất hoặc giảm cảm giác theo kiểu mang vớ và đối xứng hai chân, bao
gồm các cảm giác:
- Cảm giác đau và nhiệt (loại cảm giác nông)
- Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa
128 Hz.
- Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon SemmesWeinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07) loại được dùng nhiều nhất chỉ ra
vùng cần phải bảo vệ [28]).


7

Hình

1.1

Thăm

khám

cảm

giác

với

sợi

monofilament S.W. 5.07/10g.

Một số thử nghiệm khác như đònh lượng cảm giác (Quantitative sensory test) đo
ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng đau là phương pháp bán khách quan và điện
sinh lý đo tốc độ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận động, cho kết quả khách
quan, nhạy cảm và độ tin cậy cao nên có giá trò chẩn đoán và theo dõi tiến triển
của BTKNB [33].
Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận động bàn chân thường không nổi
bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai đoạn muộn người bệnh teo
yếu các cơ nội tại bàn chân [92] nên không giữ được dép và có thể biến dạng bàn
chân [19],[65],[89],[105]. Hai loại biến dạng liên quan đến biến chứng thần kinh
vận động là (1) biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa
nhóm cơ gấp liên đốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng
cao, hình búa, đầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dòch
chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, đầu các xương
bàn ngón đổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức năng
dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành
lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5.

8

Ngón hình vuốt

Ngón hình búa

Hình 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân.

Kiểu biến dạng thứ ba là gãy lệch các khớp bàn chân gây ra biến dạng cấu trúc
bàn chân (hình 1.3), tuy nhiên biến dạng này được qui kết cho bệnh thần kinh tự
chủ (xem mục 1.5.1.1).

Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa


9

Chẩn đoán
Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTKNB. Thăm khám thần kinh
bàn chân giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Sinh thiết sợi thần kinh và da
chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không điển hình. Có nhiều thang điểm
thăm khám được chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy
Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của
Dyck và cộng sự [33] và chỉ số thăm khám thần kinh đái tháo đường (Diabetic
Neuropathy Examination score, DNE) [69]. Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số
mất chức năng thần kinh có sửa đổi (modified neuropathy disability score, NDS),
được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [33]
mà vài nghiên cứu lớn đã sử dụng [17] (xem mục 2.4.2.3 và bảng 2.8).
1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [92],[97]

Bệnh thần kinh tự chủ là một phân nhóm của bệnh thần kinh do ĐTĐ, tồn tại
cùng BTKCG-VĐ hoặc hiện diện sớm hơn. Biểu hiện sớm nhất là rối loạn chức
năng thần kinh-mạch máu, gián đoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ
hôi. Tần suất lưu hành thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán
[48]. Trong một khảo sát đoàn hệ trên người ĐTĐ không triệu chứng được chọn
ngẫu nhiên có 20% bò BTKTC tim mạch [97].
Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan nhưng ở hệ tim mạch
được nghiên cứu nhiều nhất. Triệu chứng đa dạng, có thể chỉ là nhòp tim nhanh
lúc nghỉ, đáp ứng nhòp tim và huyết áp không phù hợp khi vận động (giảm nhòp
tim, tụt huyết áp), hạ HA tư thế, thiếu máu cơ tim yên lặng [97]. Những năm 70,
Ewing và cộng sự đề nghò 5 thử nghiệm không xâm lấn dùng trong nghiên cứu để
chẩn đoán xác đònh BTKTC tim mạch (nghiệm pháp Valsalva, đáp ứng nhòp


10

tim với hô hấp sâu, đáp ứng nhòp tim khi đứng lên, đáp ứng huyết áp khi đứng,
đáp ứng huyết áp khi bóp bàn tay) [92]. Hội nghò đồng thuận năm 1992 khuyến
cáo 3 thử nghiệm theo dõi chức năng tự chủ tim mạch: thay đổi RR, nghiệm pháp
Valsalva và thử nghiệm huyết áp tư thế [34].
- Đáp ứng nhòp tim với hô hấp sâu: phản ảnh hoạt động phó giao cảm. Ghi
ECG trong lúc BN nằm và thở chậm sâu 6 lần trong 1 phút. Thay đổi đoạn RR
được đánh giá bằng tỉ số “RR thở ra: RR hít vào”. Người ĐTĐ có BTKTC tim
mạch thường giảm hoặc không thay đổi RR theo hô hấp.

Nhòp tim

Hô hấp sâu

Hô hấp sâu

phút

Hình 1.4 Thay đổi nhòp tim khi hô hấp chậm và sâu ở người bình thường (>
15 nhòp/ phút) (trái) và người ĐTĐ có BTKTC cho thấy giảm thay đổi nhòp
tim (< 10 nhòp/ phút) (phải). “Nguồn: Peripheral Neuropathy, 1993” [92]

- Đáp ứng nhòp tim với nghiệm pháp Valsalva: người bệnh hít sâu rồi thở ra
mạnh trong 15 giây, giữ hơi thở ra ở áp lực 40 mmHg (nối với một áp kế lúc
BN thở ra). Động tác này làm áp lực trong lồng ngực và bụng tăng tạm thời
dẫn đến thay đổi huyết động: bình thường trong lúc giữ hơi, nhòp tim nhanh


11

lên và co mạch ngoại vi, khi ngưng, HA tăng vọt và nhòp tim chậm lại. Đáp
ứng này qua trung gian giao cảm và phó giao cảm. Ở người có BTKTC,
nhòp tim không tăng, HA đôi khi giảm dưới mức bình thường trong lúc rặn và
chậm trở về bình thường khi ngừng. Tỉ số Valsalva là khoảng RR dài nhất sau
khi làm nghiệm pháp chia cho khoảng RR ngắn nhất trong lúc làm nghiệm
pháp hoặc ngay sau đó. Tỉ lệ này bất thường khi < 1,2 [34].
- Đáp ứng của HA tâm thu khi đứng: bình thường HA chỉ thay đổi nhẹ từ tư thế
nằm sang đứng (HA tâm thu giảm không quá 10 mmHg trong vòng 30 giây)
và nhanh chóng được điều chỉnh bằng phản xạ co mạch ngoại biên thông qua
áp cảm thụ quan và tăng nhòp tim. Khi tổn thương thần kinh giao cảm, mất sự
bù trừ này, huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và HA tâm trương giảm > 10
mmHg trong vòng 2 phút sau đứng [97].
Những biểu hiện khác của bệnh thần kinh tự chủ còn thấy ở da, sự vận tiết mồ
hôi, hệ tiêu hoá và tiết niệu… Da bàn chân khô nứt do giảm tưới máu bề mặt da
và do teo tuyến nhờn dưới da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết để

duy trì làn da khỏe mạnh [37],[97].
1.4.2 Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa động mạch ở chân.
Tần suất thay đổi theo tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, sắc dân : lúc mới chẩn đoán
ĐTĐ là 8%, sau 10 năm là 15% và sau 29 năm là 45% [83]. Nghiên cứu
Framingham (1997) ghi nhận 20% dân số bò BMMNB là người ĐTĐ [23]. Điều
tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10%
BN ĐTĐ và 29% BN ĐTĐ trên tuổi 50 bò BMMNB [45].


12

1.4.2.1 Đặc điểm [22],[23]
Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng đến tất cả mạch máu ngoại biên của
người ĐTĐ: động mạch bò xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ĐTĐ.
Chuyển hóa bất thường trong ĐTĐ làm thay đổi chức năng và cấu trúc
động mạch (thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát
triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu). Hiện diện những biến đổi tiền xơ vữa
như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu
(dày màng đáy), thay đổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố
đông máu [41]. Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song đôi với các mạch
máu nhỏ [83]. Vò trí hẹp thường tại chỗ chia ba của động mạch khoeo và các
nhánh xa.
1.4.2.2 Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.
Triệu chứng cơ năng
Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, 30% đau cách
hồi, gần 20% ở mức độ nặng [55].
Triệu chứng thực thể
- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông. Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt

và đỏ lại sau khi thòng chân. Có hiện tượng chậm đổ đầy mao mạch khi thòng
chân: bình thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây,
nặng 25-40 giây.
- Móng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm.
- Loét đầu chi, kẽ ngón. Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít.
- Không sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau.
Những đánh giá khác [23],[74],[103]:
- Doppler / Duplex động mạch chi dưới:


13

Siêu âm mạch máu là một chẩn đoán đònh tính, ghi nhận mất dạng sóng 3 pha
thông thường khi có tắc hẹp lòng mạch (hình 1.5). Doppler màu cho hình ảnh trực
tiếp cấu trúc mạch máu và khu vực có dòng máu xoáy, nơi rối loạn dòng chảy
nhưng không hoàn toàn tương ứng với vò trí giải phẫu trên phim chụp động mạch.

A

Hình 1.5 Hình chụp khảo sát Doppler

B
ph
ổ

C

động mạch chân. A. Phổ động mạch dạng
3 pha lòng phổ đẹp và tốc độ bình thường
trên người không tắc hẹp động mạch. B

và C. Nhiều đoạn động mạch phổ chỉ còn
đơn pha, lòng phổ xấu trên người hẹp
động mạch chày trước và chày sau (đầu
mũi tên).

Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex động mạch có độ
nhạy hơn 82%, độ chuyên biệt lên đến 92%, giá trò chẩn đoán dương là 80% 100% và giá trò chẩn đoán âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lòng mạch có
ảnh hưởng đến huyết động [103].


14

- Chỉ số AAI (tỉ số “áp lực động mạch mắt cá : áp lực động mạch cánh tay”):
tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp động mạch. Độ nhạy 95% và độ
chuyên 99% trong việc phát hiện động mạch tắc hẹp [45]. Bình thường AAI là
0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp
nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh). Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, AAI
không đánh giá được mức độ tắc nghẽn; khi đó cần đo áp lực động mạch từng
phần. Nếu so sánh giá trò chẩn đoán BMMNB của AAI và Duplex động
mạch, kỹ thuật sau có độ nhạy và độ chuyên hơi cao hơn [103].
- Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bò ảnh
hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù,
kết quả có thể sai.
- p lực động mạch từng phần (áp lực động mạch ngón chân, mắt cá, cẳng
chân, đùi) giúp đònh vò tổn thương. p lực động mạch ngón chân < 40 mmHg
hoặc hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ. Thử nghiệm
gắng sức có thể tiến hành như sau: đo áp lực động mạch mắt cá trước và sau
gắng sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện đau cách hồi thử
nghiệm được xem là dương tính.
- Chụp động mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện

hình ảnh động mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thông mạch máu.
- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương đương chụp động
mạch qui ước.
Trong số các phương pháp chẩn đoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn có
giá trò quyết đònh.