gm pt tuyến giáp slide
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (10.41 MB, 53 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>GÂY MÊ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><small>• Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày), </small>
<small>Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày)• Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4 </small>
<small>thành T3)</small>
<small>• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hố, thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim</small>
<small>• NHƯNG cũng có tác dụng tim mạch trực tiếp của T3</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><i><b><small>N Eng J Med 2001: 344;501 </small></b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>Cơ chế tác dụng tế bào </b>
<b>của các hormone tuyến giáp</b>
• 2 dạng đồng phân của myosine trong tế bào cơ tim: α và β myosine
• T<sub>3</sub> kích thích sản xuất a, trong trường hợp nhược giáp: giảm tính co bóp cơ tim có thể do biến đổi dạng đồng phân
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">• <small>2+ </small> được phóng thích và vào trong hệ lưới võng nội mô tạo thành yếu tố quyết định sự co bóp và thư giãn cơ tim.
<b>Cơ chế tác dụng tế bào </b>
<b>của các hormone tuyến giáp</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">• Cường giáp = Tình trạng cường giao cảm nhưng nồng độ các catécholamin bình thường hoặc thấp
• Thay đổi các thụ thể β-adrénergic của các protein điều hoà guanine-nucléotide và adényl cyclase V & VI
• Thay đổi các kênh Na, Ca và K: thay đổi nồng độ các ion này trong cơ tim
<b>Cơ chế tác dụng tế bào </b>
<b>của các hormone tuyến giáp</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b><small>Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp</small></b>
<b><small>1) Điều hoà dương của a</small></b>
<b><small>2) Điều hoà âm phospholambam: </small></b> <small>chức năng tâm trương</small>
<b><small>3) Điều hoà dương của thụ thể β: tim nhạy cảm bình thường với kích </small></b>
<b><small>thích giao cảm</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>Cường giáp</b>
<small>• N</small>ữ<small>: 2%; Nam: 0,2 %</small>
<small>• Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét run, toát mồ hơi, tiêu chảy</small>
<small>• Giảm tiểu cầu</small>
<small>• Các tác dụng tim mạch:</small>
- <small>Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%)</small>
- <small>Suy tim ứ huyết</small>
- <small>Thiếu máu cơ tim</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><small>10</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA CƯỜNG GIÁP NGOẠI KHOA
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><small>• Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc khơng</small>
<small>(propanolol) : làm chậm nhịp tim mà khơng thay đổi T3</small>
<small>• Thuốc kháng giáp tổng hợp: Néomercazol: giảm tổng hợp T4 nhưng chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần• Chế phẩm Iodin 131 hoặc dung dịch Lugol </small>
<b>Mục đích đạt chức năng tuyến giáp bình thường trước mổ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><b>CẮT TUYẾN GIÁP</b>
<b><small>(Các chỉ định phẫu thuật)</small></b>
<small>• Nghi ngờ ung thư </small>
<small>• Các triệu chứng gây tắc đường thở• Bướu giáp sau xương ức</small>
<small>• Cường giáp tái phát hoặc khơngđáp ứng với điều trị nội khoa</small>
<small>• Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ) </small>
<small>• Hội chứng Hashimoto</small>
<small>• Đơi khi bướu giáp nhược giáp</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Các vấn đề của PT tuyến giáp
• Từ lấy nhân giáp đơn giản đến cắt bướu giáp sau x.ức chèn ép KQ
• Bướu giáp sau x.ức có thể lấy qua đường mổ cổ, nhưng đơi khi phải cưa x.ức
• Dây TK thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp có thể bị tổn thương
• PT 1 bên có thể làm dưới gây tê đám rối cổ nông, đám rối cổ sâu. Đa số dưới GM
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><b>Đánh giá trước mổ</b>
<small>• Khám xét bệnh kèm theo về hơ hấp, tim </small>
<small>mạch hoặc nội tiết (ví dụ: ung thư phần tủy của tuyến giáp kèm u tuỷ thượng thận)</small>
<small>• Rối loạn chức năng tuyến giáp• Soi thanh quản trước mổ </small>
<small>• Đường thở: tắc ?</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><b>• Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner</b>
<b>Đánh giá trước mổ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><b>Kỹ thuật vô cảm: Gây mê tồn thể</b>
<small>• Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê tồn diện </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">• Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp
(sévoflurane) + xịt thuốc tê tại chỗ trân dây thanh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">ĐẶT TƯ THẾ BỆNH NHÂN
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><b>Gây tê vùng:</b>
<b>Phong bế đám rối cổ nơng</b>
<small>• Gây tê vùng được làm sau khởi mê</small>
<small>• Kỹ thuật hiệu quả và an tồn với ít biến chứng</small>
<small>• Vị trí tiêm: 2 cm trên xương địn gặp bờ sau cơ ức địn chũm</small>
<small>– 1) bờ sau cơ ức địn chũm hướng lên phía đầu: 6 ml– 2) vuơng gĩc với mặt da: 3 ml </small>
<small>– 3) 1 ml dưới da</small>
<small>• Thực hiện: </small>
<small>- Phương tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G</small>
<small>- Thuốc tê : ropivacạne 0,75 % hoặc marcạne 0,5 %</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><small>24</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><small>•Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu nhiên • Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong</small>
<small>• Khơng dùng đến morphin ở phịng hồi tỉnh: 6/40 so với 21/47 với </small>
<b><small>Dự phòng đau sau mổ tuyến giáp: Nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, mù kép về phong bế đám rối cổ nông hai bên</small></b>
<b><small>Dieudonne et al. Anesth Analg 2001; 92:1538-42</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>Các tình huống đặc biệt</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><b>Cắt tuyến giáp và cường giáp</b>
• Ở khoảng 3/1000 bn = khơng thể dùng
kháng giáp tổng hợp do tác dụng phụ: giảm bạch cầu, viêm gan, giảm sản tuỷ xương, hội chứng giống lupus
• Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng
• Lugol: 10 ngày trước mổ (vì kháng giáp tổng hợp gây tăng mạch máu cho tuyến giáp) để giảm chảy máu và làm tuyến giáp rắn chắc hơn
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29"><b><small>Nặng: 700g (có khi nặng hơn)</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30"><b>Bướu giáp sau xương ức</b>
<small>• Khơng triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung </small>
<small>thất: khó thở, khó nuốt, hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên• Chèn ép động mạch, liệt cơ hồnh, liệt quặt ngược hoặc </small>
<small>liệt thanh quản.</small>
<small>• Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim (hiếm hơn)</small>
<small>• Thường lấy bướu qua đường cổ, đôi khi qua mở xương ức </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><b>Ung thư tuyến giáp</b>
<small>• Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược:</small>
<small>– Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm quan trọng của soi thanh quản trước mổ</small>
<small>– Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên</small>
<small>• Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết type 2 </small>
<small>• Carcinoma bất sản: tiên lượng xấu ( hiếm khi có chỉ định mổ)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><b>Giai đoạn sau mổ</b>
<small>• Soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi ống mềm qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây thanh âm</small>
<small>• Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ</small>
<small>• XN Phosphore và Calci ngày 1 và ngày 2• Định lượng hormone cận giáp </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><b>Các biến chứng sau mổ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><small>nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 giờ (hiếm: 0,36%)</small>
<small>bao cơ: mở ngay trước khi đặt NKQ (hiếm)</small>
<small>• Tắc đường thở đơi khi do phù (khối máu tụ chèn ép tĩnh mạch và bạch mạch)</small>
<small>• Nhanh chóng quyết định mổ lạisau đặt lại NKQ• Đề phịng: cầm máu cẩn thận và bóp bóng giữ </small>
<small>áp lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh mạch và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu động mạch.</small>
<b>Khối máu tụ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><b>Tổn thương dây thần kinh quặt ngược</b>
<small>• Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên• Cơ chế: thuốc máu ni, đụng dập, co kéo, </small>
<small>cắt đứt</small>
<small>• Tần suất tổn thương một bên: 3 - 4 %• Liệt vĩnh viễn < 1%</small>
<small>• Liệt hai bên: rất hiếm</small>
<small>• Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu kinh nghiệm mổ.</small>
<small>• Chẩn đốn: soi thanh quản sau mổ</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b><small>Bình thường</small></b>
<b><small>Dây quặt ngược trái</small></b>
<b><small>Dây quặt ngược phải</small></b>
<b><small>Dây quặt ngược hai </small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b>Các biến chứng và điều trị tổn thương dây quặt ngược</b>
<b><small>• Liệt hai dây thanh âm: </small></b>
<b><small>– Thở rít lúc rút NKQ </small></b>
<b><small>– Đặt lại NKQ trong 48 giờ</small></b>
<b><small>– Nếu khơng thay đổi, mở khí quản hoặc tiêm teflon vào dây </small></b>
<b><small>thanh âm </small></b>
<b><small>• Liệt một dây thanh âm:</small></b>
<b><small>– Nguy cơ sặc phổi</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><small>38</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42"><b>Nhuyễn khí quản</b>
• Xẹp khí quản : tuyến giáp chèn ép khí quản kéo dài
• Bướu giáp q to, khơng để ý, thường nằm trong lồng ngực
• Điều trị: đặt giá đỡ nong khí quản sau khi mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ
</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43"><b>Phù thanh quản</b>
• Biến chứng kinh điển của đặt NKQ: 4,6 % sau cắt tuyến giáp
• Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ
thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em)
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44"><small>• Thường thống qua: 36 giờ</small>
<small>• 3,1 %số bệnh nhân bị hạ calci máu sau mổ sẽ bị vĩnh viễn</small>
<small>• Một số NC à Tai biến lấy mất tuyến cận giáp gặp ở 11% số bệnh nhân</small>
<small>• Điều trị: cho calciumvà theo dõi calci máu, </small>
<small>phosphore máu và định lượng hormon cận giáp</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46"><b>Buồn nơn và nơn sau mổ</b>
<small>• Là phẫu thuật cĩ nguy cơ cao buồn nơn và nơn sau mổ</small>
<small>• Dự phịng: </small>
<small>– Propofol (TCI), giảm dùng nhĩm halogen vàthuốc phiện, phong bế đám rối cổ nơng?</small>
<small>– Ondansetron (4 - 8 mg cuối cuộc mổ, </small>
<small>Zophren®), droperidol (1 mg trước và sau mổ, Droleptan®) và corticọds (dexamethasone, 5 - 10 mg trước mổ).</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47"><b>CÁC BIẾN CHỨNG NỘI TIẾT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 48</span><div class="page_container" data-page="48"><b>NHƯỢC GIÁP</b>
<small>• Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới mức lâm sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng.</small>
<small>– Kéo dài thế năng hoạt động màng cơ tim và kéo dài khoảng QT với nguy cơ loạn nhịp thất</small>
<small>– Táo bón, mệt, ức chế hơ hấp</small>
<small>– Rối loạn chức năng thụ thế áp lực (baroreceptor)– Giảm thể tích tuần hoàn</small>
<small>– Thiếu máu, hạ calci máu, hạ natri máu– Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 49</span><div class="page_container" data-page="49"><b>LỒI MẮT ÁC TÍNH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 50</span><div class="page_container" data-page="50"><small>50</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 51</span><div class="page_container" data-page="51"><b>LỒI MẮT ÁC TÍNH</b>
<small>• THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE • BỆNH NHÂN Ở TƯ THẾ NỬA NGỒI • TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52"><small>- Rối loạn tiêu hoá</small>
<small>- Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lưu lượng</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53"><b>KẾT LUẬN</b>
• PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHUẨN HỐ
• BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN
• CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƯNG ĐƠI KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG
• TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÚ?
</div>
