ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID LIỀU TIÊU CHUẨN VÀ LIỀU CAO TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SARS-COV-2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (542.4 KB, 11 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID LIỀU TIÊU CHUẨN VÀ LIỀU CAO TRÊN BỆNH NHÂN

NHIỄM SARS-COV-2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

Lê Văn Đán*, Trần Thị Oanh* TÓM TẮT24

Mục tiêu: Bệnh do nhiễm SARS-CoV-2 có

tình trạng nặng khi xuất hiện bão Cytokine, và corticoteroid là thuốc điều trị chính. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng của steroid trong kiểm soát viêm phổi trong đại dịch COVID-19. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở hai nhóm điều trị corticosteroid liều tiêu chuẩn và liều cao trên bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 tại bệnh

viện đa khoa Đức Giang. Đối tượng và phương

pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên

cứu quan sát hồi cứu này trên 56 người bệnh nhập viện do nhiễm SARS-CoV-2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 08/2021 đến tháng 03/2022. Các bệnh nhân trên 18 tuổi được đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi loại trừ các trường hợp không sử dụng steroid, hoặc đã có lọc máu liên tục. Chúng tôi loại trừ cả các trường hợp tử vong hoặc ra viện trước 7 ngày nhập viện, hoặc điều trị liều steroid thấp (<10mg methlprednisolone). Nghiên cứu chia hai nhóm: liều tiêu chuẩn methylprednisone ≤ 40mg và liều

cao methlprednisolone > 40mg. Kết quả: Các

kết quả thu được có 25 bệnh nhân nhóm tiêu chuẩn và 31 bệnh nhân liều cao. Có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về marker viêm ở hai nhóm

*Bệnh viện đa khoa Đức Giang

Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Đán Email: Ngày nhận bài: 25.4.2022

Ngày phản biện khoa học: 6.5.2022 Ngày duyệt bài: 9.5.2022

khi nhập viện gồm Ferritin, CRP, LDH, số lượng bạch cầu lympho, chỉ số P/F (p <0,05). Các chỉ số lâm sàng xét nghiệm khi ra viện ở hai nhóm điều trị steroid tương tự nhau. Không quan sát thấy khác biệt về biến chứng kèm theo do sử dụng corticosteroid liều tiêu chuẩn và liều cao.

Kết luận: Sử dụng corticosteroid liều tiêu chuẩn

(MED ≤ 40mg) và liều cao (MED > 40mg) khơng có sự khác biệt về đáp ứng điều trị và các biến chứng kèm theo. Khuyến cáo sử dụng liều cao với nhóm bệnh nhân trung bình đến nặng, giảm liều dần, không điều trị kéo dài. Nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, chưa đầy đủ dữ liệu trên nhóm bệnh nhân nguy kịch, cần các nghiên cứu can thiệp cỡ mẫu lớn, đa trung tâm để sáng tỏ vấn đề hơn.

Từ khóa: COVID-19, Corticoids, Steroids

SUMMARY

CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS IN THE TWO GROUPS OF STANDARD DOSE AND

HIGH DOSAGE CORTICOSTEROID TREATMENT IN PATIENTS WITH

SARS-COV-2 AT DUC GIANG GENERAL HOSPITAL

Aims: The disease caused by infection with

SARS-CoV-2 has a severe condition when has appear Cytokine storms, and corticosteroid are the main treatment. Many studies have shown the effect of steroids in controlling pneumonia during the COVID-19 pandemic. We performed this study to find out the Clinical and subclinical characteristics of two groups of standard and

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

high-dose corticosteroids in patients infected with SARS-CoV-2 at Duc Giang General

Hospital. Subject study: We performed this

retrospective observational study on 56 patients hospitalized with SARS-CoV-2 infection at Duc Giang Genaral hospital from August 2021 to March 2022. Age of patients over 18 years old were included in the study. We excluded those who were not using steroids, or were on continous dialysis. We excluded either death or discharge before 7 days of admission, or low dose steroid therapy (<10mg methylprednisolone). The study divided into two groups: standard dose methylprednisone ≤ 40mg and high dose methlprednisolone > 40mg.

Results: The results obtained were 25 patients in

the standard group and 31 in the high dose group. There were statistically significant differences in inflammatory markers in the two groups on admission including Ferritin, CRP, LDH, lymphocyte count, P/F index (p < 0.05). Clinical outcomes on discharge from hospital in the two steroid treatment groups were similar. No difference in comorbidities was observed with the use of standard and high-dose corticosteroids. It was concluded that standard dose (MED ≤ 40 mg) and high dose (MED > 40 mg) use of corticosteroids had no difference in treatment response and associated complications.

Conclusions: It is recommended to use high

doses for moderate to severe patients, gradually reduce the dose, not for prolonged treatment. Small sample size study, insufficient data on critically ill patients, need large sample size, multicenter intervention studies to clarify the

Trong đại dịch COVID-19 vừa qua, đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá tổng quan về vai trị của corticosteroid tồn thân sử dụng ngắn hạn, đạt hiệu quả trong điều trị người bệnh viêm phổi do nhiễm SARS-CoV-2. Nghiên cứu RECOVERY là một nghiên cứu lớn nhất, một phân tích tổng hợp về sử dụng Dexamethasone 6mg mỗi ngày trong 10 ngày [1]. Tại thời điểm hiện tại, steroid đã chứng minh tác dụng trong điều trị bệnh do SARS-CoV-2 mức độ từ trung bình đến nặng, các người bệnh cần hỗ trợ liệu pháp oxy như thở gọng, thở oxy dòng cao, hay thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập. Tuy nhiên, liều lượng corticosteroid vẫn còn đang tranh luận [2].

Chúng ta đã biết rằng sử dụng corticosteroid phụ thuộc vào liều lượng, việc điều trị steroid liều cao cũng không đồng nghĩa với tăng tác dụng phụ của corticosteroid. Đây là một lý thuyết đã được nhiều nhà nghiên cứu tiến hành phân tích và rút ra kết luận [3]. Một số nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên còn chỉ ra rằng điều trị corticosteoid liều cao, bao gồm cả liều pulse, trong thời gian ngắn, sau đó giảm dần liều mang lại lợi ích rất tốt. Thực tế rằng, trong các đại dịch từng diễn ra như hội chứng hô hấp cấp tính Trung Đông, liều cao steroid ngắn hạn đạt hiệu quả cho các bệnh nhân mức độ nặng. Tuy nhiên, trong đại dịch

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

H1N1, các bệnh nhân viêm phổi do nhiễm H1N1, steroid được đánh giá trong nhiều nghiên cứu khi mang lại lợi ích khi dùng liều thấp hoặc trung bình, cịn liều cao khơng có hiệu quả. Gần đây cũng đã có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả steroid liều cao ở người bệnh viêm phổi do SARS-CoV-2, nghiên cứu quan sát trên 447 bệnh nhân thấy được lợi ích giảm tỷ lệ tử vong và thời gian phải can thiệp thở máy [4]. Như vậy, trong điều trị bệnh nhân COVID-19, liều lượng steroid vẫn còn tiếp tục cần nghiên cứu.

Trong nghiên cứu quan sát hồi cứu này của chúng tôi, mục tiêu xác định xem rằng điều trị corticosteroid liều tiêu chuẩn (Methylprednisolone ≤ 40mg) và liều cao (Methylprednisolone > 40mg) có khác biệt về chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng do điều trị steroid ở hai nhóm hay không. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, trong thời gian ngắn nhằm tổng kết lại các quan sát thấy được trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.

II. PHƯƠNG PHÁP

2.1 Nghiên cứu thiết kế và nguồn dữ liệu. Chúng tôi thực hiện phân tích hời cứu

bệnh nhân COVID-19 người lớn (tuổi ≥ 18) nhập viện tại bệnh viện đa khoa Đức Giang từ ngày 20 tháng 08 năm 2021 đến ngày 23 tháng 03 năm 2022. Chúng tôi có được thơng tin chi tiết về tiền sử, bệnh sử, hành chính, các triệu chứng lâm sàng từ phần mềm bệnh án điện tử FPT, một phần mềm đang được sử dụng tại bệnh viện đa khoa Đức Giang. Các dữ liệu về cận lâm sàng cũng được lấy trên

hệ thống phần mềm.

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu trên các người bệnh viêm phổi do

SARS-CoV-2, mức độ từ trung bình đến nặng, không thở máy xâm nhập, sử dụng thuốc steroid theo khuyến cáo của Bộ Y Tế, tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.

2.2 Định nghĩa

Chúng tôi có được dữ liệu sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân COVID-19. Phương pháp lựa chọn và loại trừ được trình bày trong hình 1. Chúng tôi sử dụng liều tương đương với methylprednisolone (MED) để so sánh, trong đó 1mg dexamethasone tương đương với 5mg methylpredisolone. Chúng tơi tính tốn tổng liều MED nhận được trong vòng 14 ngày đầu nhập viện. Liều lượng trung bình được tính bằng cách chia tổng số liều đã nhận được trong 14 ngày cho tổng số ngày đã điều trị steroid trong 14 ngày đầu tiên.

Các tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu này là các trường hợp được xuất viện trong vòng 7 ngày kể từ khi nhập viện, hoặc các trường hợp tử vong trong vòng 7 ngày, mục đích để loại trừ các trường hợp chưa sử dụng corticoid đủ thời gian để đánh giá tác dụng của thuốc. Một số bệnh nhân sử dụng steroids sau 14 ngày nhập viện cũng sẽ không đưa vào trong nghiên cứu. Trong nhóm bệnh nhân lọc máu liên tục điều trị bão Cytokine cũng được loại trừ khỏi nghiên cứu nhằm tránh nhiễu kết quả điều trị đáp ứng viêm của steroid.

Dựa trên các nghiên cứu có từ trước, ví dụ nghiên cứu RECOVERY dùng liều 6mg dexamethasone tương đương 30mg MED, chúng tôi cũng đưa ra hai nhóm phân tích, nhóm liều tiêu chuẩn (≤ 40mg MED) và nhóm liều cao (> 40 mg MED).

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Chúng tôi đã thu thập các dữ liệu tiền sử bệnh, lâm sàng bao gồm các bệnh kèm theo, tình trạng lâm sàng khi vào viện trong 5 ngày đầu và trong 3 tuần tiếp theo, các chỉ số về lâm sàng như qSOFA, P/F, các xét nghiệm về dấu hiệu viêm (Ferritin, LDH, CRP định lượng, PCT, D-dimer), Lactat, khí máu, các chỉ số như Creatinin thời điểm 5 ngày đầu nhập viện và khi ra viện, tình trạng tăng đường máu sau điều trị corticosteroid, nhiễm trùng huyết, tổn thương thận cấp, viêm phổi bệnh viện, sốc nhiễm khuẩn.

Các dữ liệu chúng tôi thu thập sẽ lấy vào hai giai đoạn. Giai đoạn đầu trong vòng 5 ngày đầu nhập viện, chúng tôi sẽ lấy các chỉ số cao nhất như mức độ hỗ trợ oxy, các chỉ

số viêm, các thuốc sử dụng. Trong giai đoạn hai, nghiên cứu thực hiện lấy các chỉ số thấp nhất trong 3 tuần tiếp theo, tương ứng thời điểm người bệnh kết thúc điều trị.

2.3 Thống kê

Chúng tôi thu thập các dữ liệu và phân tích trên phần mềm SPSS 20. So sánh các biến số định tính bằng test Khi bình phương hoặc Fisher Exact test, mô tả bằng tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, khoảng tứ phân vị, so sánh giá trị trung bình giữa các biến số trên bằng T-test. Đối với tất cả các phân tích, chúng tôi lấy giá trị p nhỏ hơn 0,05 có ý nghĩa thống kê với 95% khoảng tin cậy.

Hình 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân COVID-19 nhập viện

1. Bệnh nhân không điều trị steroid/ lọc máu liên tục điều trị bão Cytokine

2. Điều trị steroid sau 14 ngày nhập viện

3. Ra viện/ tử vong trong vòng 7 ngày nhập viện

4. Điều trị liều thấp hơn 10mg MED hoặc tương đương

Bệnh nhân đưa vào phân tích

Liều cao MED > 40mg Liều tiêu chuẩn MED ≤ 40mg

Loại trừ

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

III. KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 56 người bệnh từ 20 tháng 08 năm 2021 đến 23 tháng 03 năm 2022. Trong đó, 25 người bệnh sử dụng liều MED ≤ 40mg, nhóm MED > 40mg có 31 người bệnh. Liều trung bình

trong nhóm tiêu chuẩn là 37mg (15-40), trong nhóm liều cao là 118mg (46-225). Thời gian điều trị steroid lần lượt là 9,92 ± 5,15 ngày ở nhóm tiêu chuẩn và 15,42 ± 7,21 ngày ở nhóm liều cao (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học ở hai nhóm steroid điều trị COVID-19 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

Liều MED thấp nhất Median (Min-Max) 40 (15,5-40) 40 (8-80)

Liều MED cao nhất Median (Min-Max) 40 (33-66) 160 (66-590)

Thời gian sử dụng trung bình steroid

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Tổn thương thận cấp 50 (3) 50 (3) 1

VTE: huyết khối tĩnh mạch

Có sự chênh lệch rất lớn về liều điều trị trung bình ở hai nhóm. Theo đó, ngày điều trị ở hai nhóm có sự khác biệt, nhóm liều cao 15,42 ± 7,21 ngày, trong khi nhóm liều tiêu chuẩn có 9,92 ± 5,15 ngày. Khơng có sự khác biệt về tuổi, giới trên hai nhóm steroid. Các bệnh nền kèm theo khơng có sự khác biệt ở hai nhóm. Các thuốc điều trị như thuốc kháng đông, thuốc kháng virus cũng được sử

dụng đồng đều ở hai nhóm. Một kết quả cần quan tâm nữa đó là các biến chứng ghi nhận sau điều trị steroid như tăng đường máu, tổn thương thận cấp, viêm phổi bệnh viện, chảy máu tiêu hóa khơng ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê ở hai nhóm steroid.

Hầu hết các bệnh nhân đều ra viện trong tình trạng khỏe mạnh, chỉ ghi nhận một trường hợp tử vong do suy dinh dưỡng nặng.

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng ở hai nhóm điều trị steroid tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

Chỉ số Liều tiêu chuẩn Liều cao p-value Đặc điểm xét nghiệm ban đầu*

qSOFA khi nhập viện

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

D-dimer (mcg/L) 826,5 (361,2-1574) 836 (509,5-1318) 0,815

Đặc điểm xét nghiệm khi ra viện*

qSOFA khi ra viện *tính trung vị, khoảng tứ phân vị

Các thay đổi về chỉ số viêm, cận lâm sàng được trình bày trong bảng 2. Trong đó chúng tơi chia thành hai phần, các cận lâm sàng khi nhập viện và sau 03 tuần tiếp theo cũng là thời điểm ra viện của người bệnh. Trong đó, chỉ số P/F có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi nhập viện, nhóm tiêu chuẩn thấp hơn nhóm liều cao, đây cũng là một lý do bác sỹ lâm sàng quyết định sử dụng steroid liều cao. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy kết quả ở nhóm marker viêm khi nhập viện như CRP, Ferritin, LDH, số lượng bạch cầu lympho đều có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê ở hai nhóm, trong đó nhóm liều tiêu chuẩn thấp

hơn nhóm liều cao (xem biều đồ 1). Ở biều đồ 1, mô tả so sánh giá trị trung vị biến đổi khi nhập viện và khi ra viện, chúng ta thấy rõ được ý nghĩa của thay đổi tai thời điểm vào viện và ra viện, các marker viêm diễn biến theo chiều hướng tốt lên .Đây cũng là quan sát để thấy được ảnh hưởng của chỉ số xét nghiệm đến quyết định điều trị steroid của bác sỹ lâm sàng. Trong khi đó, xét nghiệm sau điều trị ở hai nhóm steroid khơng có sự khác biệt, hầu hết người bệnh ra viện ổn định nên các chỉ số cận lâm sàng, P/F đều ổn định.

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Biểu đồ 1. Thay đổi giá trị trung vị của maker viêm qua thời gian – so sánh liều tiêu chuẩn và liều cao.

IV. THẢO LUẬN

Một sự thay đổi rõ rệt đó là sự chênh lệch rất lớn giữa liều lượng steroid ở hai nhóm. Nhóm tiêu chuẩn trung bình liều 37mg, trong khi liều cao 118mg. Chênh lệch này do quyết định điều trị liều steroid của bệnh nhân hoàn toàn do quyết định của bác sỹ lâm sàng. Có người bệnh dùng liều mini-pulse tới 590 mg MED. Trong hoàn cảnh đại dịch, tại bệnh viện chúng tôi vẫn ưu tiên sử dụng liều cao đề khống chế bão cytokine. Thực tế vấn đề lọc máu liên tục loại bỏ cytokine không có sẵn sàng trong đại dịch, kèm theo một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích trong dùng liều cao steroid [5], [6], [7].

Chúng tôi bắt đầu sử dụng corticosteroid tại bệnh viện Đức Giang cho những bệnh nhân cần thở oxy sau khi có báo cáo ban đầu từ thử nghiệm RECOVERY [1]. Chúng tôi chỉ sử dụng methylprednisolone và dexamethasone ở bệnh nhân COVID-19. Vì khơng có sự thống nhất về các phác đồ dùng thuốc, chúng tôi để lại quyết định cho các bác sĩ điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân dùng corticosteroid liều cao hơn không thay đổi trong suốt thời gian nghiên cứu.

Cả loại và liều lượng corticosteroid được sử dụng trong các nghiên cứu về COVID19 đều rất khác nhau. Thử nghiệm lớn nhất cho đến nay, thử nghiệm RECOVERY [1], đã sử dụng 6 mg dexamethasone và đã báo cáo cải

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

thiện tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thở máy. Liều này

methylprednisolone. Mặc dù dexamethasone và methylprednisolone có hoạt tính glucocorticoid tốt, nhưng có thể có sự khác biệt nhỏ. Methylprednisolone đã được báo cáo để đạt được nồng độ cao hơn trong phổi khi so sánh với các corticosteroid khác. Draghici và cộng sự [8] đã phân tích những thay đổi trong biểu hiện gen trong phổi COVID-19 để xác định các loại thuốc giúp giảm viêm nhiễm và nhận thấy methylprednisolone có hiệu quả hơn dexamethasone hoặc hydrocortisone. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác về kết nối phân tử cho thấy dexamethasone tốt hơn các glucocorticoid khác trong việc gắn kết vào vị trí hoạt động GLN498 của ACE 2. Cơ chế hoạt động của glucocorticoid là trung gian của thụ thể glucocorticoid. Thụ thể glucocorticoid liên kết với glucocorticoid trong tế bào chất và sau đó được chuyển vào nhân nơi nó ức chế phiên mã của các gen liên quan đến hoạt hóa bạch cầu và tế bào nội mô/ biểu mô và sau đó giảm các tế bào tiền viêm, chemokine và các phân tử kết dính. Như vậy, việc tính liều tương đương dexamethasone và methylprednisolone tuy chưa hoàn toàn chính xác nhưng sẽ không sai biệt bao nhiêu trên tác dụng của glucocorticoid.

Trong nghiên cứu hồi cứu này của chúng tôi, bệnh nhân trong nhóm liều cao có thời gian nằm viện cao hơn nhóm liều tiêu chuẩn. Điều này phụ thuộc thực tế rằng bác sỹ lâm sàng đánh giá ban đầu ở nhóm bệnh nhân liều cao các dấu hiệu chỉ số lâm sàng đều nặng nề hơn, do vậy thời gian điều trị kéo dài

hơn nhóm liều tiêu chuẩn. Hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi, giới và bệnh kèm theo. Chúng tôi lấy số liệu tại bệnh viện đa khoa Đức Giang là một trong các bệnh viện nhận bệnh nhân nhóm trung bình đến nguy kịch, do vậy với phân bổ dịch tễ học sẽ không có sự khác biệt về giới tính, tuổi. Các người bệnh đến bệnh viện hầu hết đều trong nhóm nguy cơ cần hỗ trợ oxy, tuổi cao, phân bố đều ở hai giới. Hầu hết các nghiên cứu về steroid cùng có dịch tễ học, [9]tương tự với nghiên cứu này [7], [6].

Các chỉ số như P/F, số lượng bạch cầu, số lương bạch cầu lympho, Ferritin, CRP, LDH, D-dimer khi nhập viện ở nhóm liều cao ln nặng hơn nhóm liều tiêu chuẩn. Đây là lý do chính các bác sỹ thực hành lâm sàng quyết định sử dụng thuốc steroid theo liều lượng nào. Kèm theo đó, các chỉ số về nhiễm khuẩn như PCT, Lactat, chỉ số qSOFA không khác biệt khi nhập viện ở hai nhóm. Khi nhiễm SARS-CoV-2, đã có các nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình tăng đông và tăng viêm xuất hiện khi người bệnh cần hỗ trợ oxy trên lâm sàng [10], [11]. Các chỉ số như LDH, CRP, Ferritin và số lượng lympho có giá trị tiên lượng rất lớn chỉ ra người bệnh có bão Cytokine hay khơng.

Một kết quả quan trọng khác, đó là không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiêu chuẩn và nhóm liều cao về các chỉ số hỗ trợ oxy, chỉ số viêm khi ra viện. Kết quả chung trong nhóm nghiên cứu nhận thấy các người bệnh có kết quả ra viện hầu như ổn định. Như vậy với liều điều trị corticosteroid ở hai nhóm, chúng tôi đều nhận được kết quả tương tự nhau. Các biến chứng ghi nhận trong quá trình điều trị như tăng đường máu, viêm phổi

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

bệnh viện, nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm nấm, đều khơng có sự khác biệt ở hai nhóm. Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra sơ bộ rằng liều cao corticosteroid không thấy rõ ý nghĩa trong điều trị so với liều tiêu chuẩn. Nghiên cứu của Kumar và cộng sự cũng có kết luận tương tự nghiên cứu của chúng tôi [9]. Một số nghiên cứu lại nhận thấy ý nghĩa của điều trị corticosteroid liều cao cải thiện tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện ở nhóm bệnh nhân nặng [10], tuy nhiên khơng nhận thấy ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân nhẹ và trung bình [12], [13]. Một nghiên cứu lớn tại Châu Âu chỉ ra rằng với các bệnh nhân cần can thiệp thở máy, không nên vượt quá 1-1,5mg/kg/ngày steroid. Các biến chứng do dùng steroid liều cao ở các nghiên cứu đều báo cáo rằng tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, tăng đường máu, nhiễm nấm, nhiễm trùng thứ phát xảy ra khi sử dụng dài ngày corticosteroid. Nghiên cứu của chúng tơi có xuất hiện các biến chứng, nhưng thời gian sử dụng ngắn, do vậy, các biến chứng ở hai nhóm tương tự nhau, khơng có sự khác biệt. Thực tế lâm sàng, chúng tôi sử dụng steroid liều cao ngắn ngày, có thể dùng liều pulse, mini-pulse, trong khoảng 2-3 ngày sau đó giảm liều dần, điều trị này áp dụng với ca bệnh có điểm bão Cytokine rõ hoặc nguy cơ cao vào bão Cytokine, và chúng tơi có ghi nhận ý nghĩa điều trị.

Một số nhược điểm quan trọng trong nghiên cứu của chúng tôi cần đánh giá đến. Đầu tiên, bản chất đơn trung tâm, quan sát và hồi cứu làm cho nghiên cứu dễ bị sai lệch lựa chọn và ngăn cản chúng ta xác định quan hệ nhân quả. Chúng tôi đã cố gắng giảm thiểu sự thiên vị này bằng cách bao gồm tất cả các

bệnh nhân nhập viện do COVID-19. Nhưng hiện tượng nhiễu cịn sót lại vẫn có thể ngăn cản việc nắm bắt các yếu tố quan trọng chưa biết ảnh hưởng đến sự khác biệt trong kết quả. Tiếp theo, nghiên cứu này phân tích trên nhóm bệnh nhân chưa có can thiệp thở máy xâm nhập, có thể hỗ trợ oxy cao nhất đến oxy dòng cao. Như vậy, tính khách quan trong nghiên cứu đánh giá tồn diện nhóm bệnh nhân nguy kịch chưa thể chính xác. Cuối cùng, một số biến chứng khó đánh giá trên lâm sàng như nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm nấm khi chúng tơi lấy số liệu, do tính chất hồi cứu bệnh án phụ thuộc vào miêu tả của bác sỹ thực hành lâm sàng.

V. KẾT LUẬN

Sử dụng corticosteroid liều tiêu chuẩn (MED ≤ 40 mg) và liều cao (MED > 40mg) khơng có sự khác biệt về đáp ứng điều trị, các biến chứng kèm theo. Liều cao nên được sử dụng trong thời gian ngắn, giảm liều dần ở các bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp mức độ trung bình đến nặng, và có các chỉ số marker viêm cao. Chưa có dữ liệu trên bệnh nhân cần thở máy xâm nhập. Liều tiêu chuẩn đáp ứng tốt với nhóm bệnh nhân mức độ nhẹ và trung bình. Nghiên cứu này cỡ mẫu nhỏ, chưa có đủ cơ sở dữ liệu tồn diện trên nhóm người bệnh nguy kịch, nên cần các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, các nghiên cứu can thiệp đối chứng đánh giá đầy đủ hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med, 384(8), (2021)

693–704.

2. Cui Y., Sun Y., Sun J. và cộng sự. (2021).

Efficacy and Safety of Corticosteroid Use in

</div>