(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Điện Sinh Lý Và Điều Trị Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio Qua Catheter Ở Người Cao Tuổi

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.1 MB, 180 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O B Y T

ắI HõC Y DC THNH PHị Hà CHÍ MINH

L¯¡NG CAO S¡N

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

TP. Hà CHÍ MINH, NM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y T

ắI HõC Y DC THNH PHị H CH MINH L¯¡NG CAO S¡N

VÀ ĐIÂU TRà NHàP NHANH KàCH PHÁT TRÊN THÂT

CHUYÊN NGÀNH: NàI TIM M¾CH MÃ SÞ: 62720141

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

NG¯äI H¯âNG DÀN KHOA HâC: GS.TS. Đ¾NG V¾N PH¯âC

TS. TƠN THÂT MINH

TP. Hà CHÍ MINH, NM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MC LC

1.1. i cÂng vò nhỏp nhanh trờn thÃt ã ng°ái cao tuåi ... 4

1.2.Chẩn đoán nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi ... 10

1.3.Đißu trá nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi... 14

1.4.Thm dò đián sinh lý tim và cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ... 19

1.5.Tình hình nghiên cću trong n°ßc và ngồi n°ßc vß cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi ... 37

CH¯¡NG 2. ĐÞI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 42 2.1.ThiÁt kÁ nghiên cću ... 42

2.2.Đái t°āng nghiên cću ... 42

2.3.Ph°¢ng pháp chãn m¿u ... 42

2.4.Thái gian và đáa điám nghiên cću ... 43

2.5.Cÿ m¿u ... 43

2.6.Đánh nghĩa và liát kê các biÁn sá trong nghiên cću ... 44

2.7.Quy trình thực hián nghiên cću: ... 51

2.8.Phân tích sá liáu và xÿ lý tháng kê ... 61

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

2.9.VÃn đß đ¿o đćc trong nghiên cću ... 62

CH¯¡NG 3. KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU 63 3.1.Đặc điám chung cąa dân sá nghiên cću ... 63

3.2.Đặc điám lâm sàng cąa bánh nhân bá nháp nhanh kách phát trên thÃt ... 65

3.3.Đặc điám đián sinh lý các lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt ... 72

3.4.KÁt quÁ đißu trá NNKPTT bằng nng l°āng tần sá radio qua catheter ... 85

CH¯¡NG 4. BÀN LUÂN 99 4.1.Đặc điám lâm sàng cąa bánh nhân nháp nhanh kách phát trên thÃt ... 99

4.2.Đặc điám đián sinh lý các lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt ... 106

4.3.KÁt quÁ cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ... 123

DANH MĂC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG Bà LIÊN QUAN TÀI LIàU THAM KHÀO

PHĂ LĂC 1. PHIÀU THU THÀP Sà LIàU NGHIÊN CĆU

PHĂ LĂC 2. CHÂP THUÀN CĄA HàI ĐâNG Đ¾O ĐĆC TRONG NGHIÊN CĆU Y SINH HâC

PHĂ LĂC 3. THÔNG TIN DÀNH CHO ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU VÀ PHIÀU ĐâNG Ý THAM GIA NGHIÊN CĆU

PHĂ LĂC 4. THàI GIAN BN HUỵ CC LOắI THUC CHNG LOắN NHP TRONG NGĈA C¡N NHàP NHANH

PHĂ LĂC 5. BàNH ÁN MINH HO¾ THM DỊ VÀ CÂT ĐàT NHàP NHANH KàCH PHÁT TRÊN THÂT â NG¯àI CAO TUäI

PHĂ LĂC 6. DANH SÁCH ĐàI T¯ĀNG THAM GIA NGHIÊN CĆU

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

LäI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cću cąa riêng tơi, các kÁt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÁn án là trung thực, khách quan và ch°a tĉng đ°āc công bá ã bÃt kỳ n¢i nào.

Tác giÁ luÁn án

L°¢ng Cao S¢n

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MĂC CÁC CHĀ VIÀT TÄT VÀ THUÂT NGĀ ANH-VIÞT

ACC American College of Cardiology Tr°áng môn Tim Hoa Kỳ AH Atrial-His bundle interval KhoÁng Nhĩ 3 Bó His AHA American Heart Association Hái Tim Hoa Kỳ

ESC European Society of Cardiology Hái Tim Châu Âu

HV His bundle-Ventricular interval KhoÁng Bó His-ThÃt

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

NNTT Nháp nhanh trên thÃt

PPI Post-pacing interval KhoÁng ng°ng sau kích thích

TCL Tachycardia Cycle length Đá dài chu kì nháp nhanh

VA Ventriculo-atrial interval KhoÁng ThÃt-Nhĩ WPW Wolff -Parkinson -White

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MĂC CÁC BÀNG

BÁng 1.1. Tß lá thành cơng, tái phát, biÁn chćng và tÿ vong trong cÃt đát NNKPTT

qua catheter trong dân sá tr°ãng thành bao gãm ng°ái cao tuåi. ... 17

BÁng 1.2. KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh vào l¿i nút nhĩ thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ... 17

BÁng 1.3. KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt qua đ°áng phă bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ... 18

BÁng 1.4. KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh nhĩ bằng nng l°āng sóng cao tần ... 19

BÁng 1.5. Phân lo¿i các thá NNVLNNT ... 24

BÁng 1.6. Nghiên cću n°ßc ngồi vß cÃt đát NNKPTT ã ng°ái cao tuåi ... 38

BÁng 1.7. Nghiên cću trong n°ßc vß cÃt đát NNKPTT ã ng°ái cao tuåi ... 41

BÁng 2.1. Chẩn đoán phân biát NNVLNNT, NNVLNT và nháp nhanh nhĩ ... 58

BÁng 3.1. Phân bá gißi tính và ti trung bình cąa hai nhóm ... 63

BÁng 3.2. Phân lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt theo nhóm ti ... 65

BÁng 3.3. Tần st c¢n nháp nhanh hàng nm ... 66

BÁng 3.4. Tần suÃt các triáu chćng biáu hián trong c¢n nháp nhanh ... 66

BÁng 3.5. Phân bá tần suÃt bánh lý nái khoa đi kèm... 68

BÁng 3.6. So sánh phân suÃt táng máu thÃt trái trong 2 nhóm tuåi ... 68

BÁng 3.7. Các thuác đ°āc sÿ dăng tr°ßc thą thuÁt cÃt đát ... 70

BÁng 3.15. Phân lo¿i c¢n nháp nhanh vào l¿i nút nhĩ thÃt ... 79

BÁng 3.16. Các thơng sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNNT ... 80

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

BÁng 3.17. Sá l°āng đ°áng phă ã 2 nhóm tuåi ... 80

BÁng 3.18. Phân bá vá trí đ°áng phă ã 2 nhóm ti ... 81

BÁng 3.19. Phân bá chi tiÁt vá trí cąa đ°áng phă ... 82

BÁng 3.20. Chißu d¿n truyßn cąa đ°áng phă ... 83

BÁng 3.21. Phân lo¿i nháp nhanh vào l¿i qua đ°áng phă ... 83

BÁng 3.22. Các thơng sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNT ... 84

BÁng 3.23. So sánh thông sá ĐSL giāa 2 lo¿i NNKPTT ã ng°ái cao tuåi ... 85

BÁng 3.24. So sánh kÁt quÁ cÃt đát NNVLNNT ã 2 nhóm tuåi ... 85

BÁng 3.25. Phân lo¿i kÁt quÁ cÃt đát thành công đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt ... 85

BÁng 3.26. Đặc điám nhát đát thành công đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt ... 86

BÁng 3.27. Các thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát đ°áng chÁm ... 87

BÁng 3.28. Đặc điám đián sinh lý sau cÃt đát NNVLNNT ... 87

BÁng 3.29. KÁt quÁ cÃt đát đ°áng phă hián và đ°áng phă ẩn ... 88

BÁng 3.30. Phân bá chi tiÁt vá trí cÃt đát thành cơng và thÃt b¿i cąa đ°áng phă ... 89

BÁng 3.31. So sánh kÁt quÁ cÃt đát đ°áng phă theo vá trí ã hai nhóm tuåi ... 90

BÁng 3.32. So sánh kÁt quÁ cÃt đát theo vá trí đ°áng phă trong cÁ 2 nhóm ti ... 90

BÁng 3.33. So sánh thơng sá kỹ thuÁt trong cÃt đát thành công đ°áng phă ... 91

BÁng 3.34. So sánh thông sá đián sinh lý sau cÃt đát đ°áng phă ã 2 nhóm tuåi ... 92

BÁng 3.35. So sánh thơng sá tr°ßc và sau đát NNVLNNT ã ng°ái cao tuåi ... 93

BÁng 3.36. So sánh thơng sá tr°ßc đát và sau đát đ°áng phă hián ã NCT ... 94

BÁng 3.37. So sánh thơng sá tr°ßc và sau đát đ°áng phă ẩn ... 95

BÁng 3.38. Thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát các lo¿i NNKPTT ã NCT ... 95

BÁng 3.39. BiÁn chćng trong cÃt đát NNVLNNT ... 96

BÁng 3.40. BiÁn chćng trong cÃt đát đ°áng phă ... 97

BÁng 3.41. Phân bá vá trí tái phát trong cÃt đát đ°áng phă ... 98

BÁng 3.42. So sánh tß lá thành công, tái phát và biÁn chćng giāa cÃt đát NNVLNNT và NNVLNT ã ng°ái cao tuåi ... 98

BÁng 4.1. Các thơng sá đián sinh lý c¢ bÁn và trá sá tham khÁo ... 107

BÁng 4.2. Các thá NNVLNNT trong các nghiên cću so sánh theo nhóm tuåi ... 115

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

BÁng 4.3. So sánh thơng sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNNT ã 2 nhóm ti... 116

BÁng 4.4. Phân bá vá trí đ°áng phă ã ng°ái cao tuåi ... 120

BÁng 4.5. So sánh các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°áng phă ã hai nhóm tuåi ... 122

BÁng 4.6. So sánh vá trí đ°áng chÁm ã ng°ái cao tuåi và ng°ái trẻ ... 126

BÁng 4.7. So sánh các thông sá kỹ thuÁt giāa hai nhóm tuåi ... 130

BÁng 4.8. So sánh tß lá thành cơng tćc thái trong cÃt đát NNVLNNT ã nhóm ng°ái cao tuåi và nhóm ng°ái trẻ h¢n ... 132

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MĂC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Các lo¿i c¢ chÁ gây nháp nhanh ... 6

Hình 1.2. C¢ chÁ NNVLNNT đián hình thá chÁm nhanh ... 7

Hình 1.3. C¢ chÁ NNVLNNT khơng đián hình nhanh chÁm và chÁm chÁm ... 8

Hình 1.4. Các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°áng d¿n trun phă ... 9

Hình 1.5. Vá trí các å nháp nhanh nhĩ th°áng gặp ... 10

Hình 1.6. Phćc hāp kích thích sßm đặc tr°ng ã BN có đ°áng phă hián ... 12

Hình 1.7. Đián tâm đã bò mt ca cÂn NNVLNNT iỏn hỡnh chm-nhanh ... 13

Hình 1.8. Đián tâm đã trong bng tim t°¢ng ćng cąa NNVLNNT đián hình ... 14

Hình 1.9. Minh ho¿ vá trí các đián cực trong buãng tim ... 20

Hình 1.10. Tån th°¢ng mơ c¢ tim khi cÃt đát bằng sóng tần sá radio ... 21

Hình 1.11. Đián tâm đã trong buãng tim mô tÁ đ°áng kép nút nhĩ thÃt. ... 22

Hình 1.12. CÃt đát đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt thá bên trái ... 25

Hình 1.13. CÃt đát đ°áng chÁm dựa trên giÁi ph¿u và đián thÁ ... 26

Hình 1.14. Vá trí giÁi ph¿u th°áng gặp cąa đ°áng phă nhĩ thÃt ... 28

Hình 1.15. Vá trí bÃt th°áng cąa các đ°áng phă hiÁm gặp ... 29

Hình 1.16. Tín hiáu đián hãc trên catheter đát t¿i vá trí thành cơng ... 31

Hình 1.17. Ph°¢ng pháp tiÁp cÁn cÃt đát đ°áng phă bên trái ... 32

Hình 2.1. Há tháng chăp m¿ch máu sá hóa xóa nßn, tích hāp phần mßm thm dị đián sinh lý tim ... 53

Hình 2.2. Máy kích thích tim ch°¢ng trình và máy phát nng l°āng sóng radio ... 53

Hình 2.3. Dây đián cực thm dị và catheter cÃt đát các lo¿i ... 54

Hình 3.1. Vá trí chi tiÁt 36 đ°áng phă ã 35 BN cao ti ... 83

Hình 4.1. So sánh vá trí cąa đ°áng chÁm vßi lß xoang vành, kích th°ßc lß xoang vành và vá trí đ°áng chÁm so vßi bó His giāa 2 nhóm tuåi ... 126

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MĂC CÁC BIÄU Đà VÀ S¡ Đà

Biáu đã 1.1. Tần suÃt các lo¿i NNKPTT theo tuåi ... 4

Biáu đã 1.2. Tß lá sáng còn giāa cÃt đát và dùng thuác cháng lo¿n nháp ... 16

Biáu đã 3.1. Phân bá tần suÃt gißi tính trong hai nhóm ti ... 64

Biáu đã 3.2. Tß lá các lo¿i nháp nhanh trong mßi nhóm tuåi ... 65

Biáu đã 3.3. Triáu chćng lâm sàng trong cÂn nhỏp nhanh ... 67

Biỏu ó 3.4. Tò lá bánh lý đãng mÃc ã hai nhóm tuåi ... 69

Biáu đã 3.5. Tß lá thuác cháng lo¿n nháp đ°āc dùng ã hai nhóm tuåi ... 70

Biáu đã 3.6. Chß đánh cÃt đát NNKPTT ã hai nhóm ti ... 72

Biáu đã 3.7. Vá trí đ°áng phă theo nhóm ti ... 81

S¢ đã 2.1. TiÁn trình nghiên cću ... 61

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Đ¾T VÂN ĐÂ

Hián nay, tß lá ng°ái cao ti (NCT) trên tồn thÁ gißi đang ngày càng gia tng và Viát Nam cũng khơng nằm ngồi xu h°ßng đó. Tång đißu tra dân sá và nhà ã nm 2019 cąa Tång căc tháng kê cho biÁt Viát Nam có 7.286.000 ng°ái trên 65 tuåi chiÁm 7,6% dân sá và dự kiÁn đÁn nm 2030 con sá này s¿ lên đÁn 12.446.000 ng°ái, chiÁm 11,9%. Tuåi thã trung bình cąa ng°ái Viát Nam cũng tng tĉ 65,2 tuåi vào nm 1989 lên 73,6 tuåi vào nm 20191. Nh° vÁy, Viát Nam đã chính thćc b°ßc vào giai đo¿n già hóa dân sá và ng°ái thầy thuác phÁi đái mặt vßi nhißu thách thćc trong viác chm sóc và đißu trá các lo¿i bánh lý khác nhau ã NCT.

Nháp nhanh trên thÃt (NNTT) là rái lo¿n nháp có triáu chćng th°áng gặp ã NCT vßi tần suÃt hián mÃc là 120/100.000 ng°ái-nm (chß đćng thć 2 sau rung nhĩ)2. Mặc dù dung n¿p tát ã ng°ái trẻ nh°ng NNTT l¿i có thá gây triáu chćng nặng nß, thÁm chí đe dãa tính m¿ng cho NCT bãi vì bánh nhân (BN) th°áng có các bánh lý tim phåi và bánh m¿n tính khác đi kèm3, 4. Nháp nhanh kách phát trên thÃt (NNKPTT) là nhóm phå biÁn nhÃt cąa NNTT bao gãm nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt, nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt qua đ°áng d¿n truyßn phă và nháp nhanh nhĩ5.

Xÿ trí NNKPTT ã NCT cịn nhißu khó khn. Thc cháng lo¿n nháp đóng vai trị chą u trong đißu trá. Tuy nhiên, các thc này th°áng có hiáu q khơng cao (thay đåi tĉ 33%-55%), nhißu tác dăng phă (24-47%) và dung n¿p kém do nhāng thay đåi vß hÃp thu, phân bá và thÁi trĉ thc ã NCT. H¢n nāa, tính sinh lo¿n nháp (đặc biát là rái lo¿n nháp chÁm) và ćc chÁ co bóp c¢ tim do thc luôn cần phÁi đ°āc quan tâm xem xét trên nhóm đái t°āng BN này6.

Trên thÁ gißi, tĉ nhißu nm nay kỹ thuÁt cÃt đát bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter đã đ°āc áp dăng trong đißu trá triát đá các lo¿i rái lo¿n nháp trong đó có NNKPTT vßi tß lá thành cơng cao (>90%), tái phát thÃp (d°ßi 10%) và biÁn chćng thÃp (biÁn chćng nghiêm trãng khoÁng 1 3 2%)7. Mát sá nghiên cću đ°āc công bá gần đây trên đái t°āng NCT cho thÃy ph°¢ng pháp này d°áng nh° cũng hiáu q và an tồn t°¢ng tự nhóm ng°ái trẻ. Tuy nhiên, hầu hÁt dā liáu n t cỏc nghiờn cu nhúm nhò, Ân trung tâm nên ch°a đą bằng chćng thuyÁt phăc cho viác áp dăng

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ráng rãi trên mãi đái t°āng NCT t¿i các trung tâm tim m¿ch khác nhau vßi kinh nghiám và đißu kián kỹ thuÁt khơng giáng nhau.

T¿i Viát Nam, nng l°āng sóng có tần sá radio đ°āc ćng dăng trong cÃt đát rái lo¿n nháp nhanh tĉ nhāng nm 2000 cho kÁt q ban đầu vß tính hiáu q và an tồn khích lá qua các báo cáo. Mặc dù vy, trờn thc t phÂng phỏp iòu trỏ ny vn th°áng bá trì hỗn ã NCT do tâm lý e ngi vò nguy cÂ th thut. Cu trỳc tim dò tồn thÂng cựng s hiỏn diỏn ca nhiòu bánh lý đãng mÃc th°áng đ°āc đ°a ra đá cân nhÃc xem xét. Nghiên cću hãi cću trong 7 nm cąa Lê Đćc Sĩ8 t¿i bánh vián Tâm Đćc cơng bá nm 2015 cho thÃy NCT phÁi đißu trá thuác cháng lo¿n nháp trong suát mát thái gian dài khơng đáp ćng mßi đ°āc chun đi cÃt đát làm Ánh h°ãng đáng ká đÁn chÃt l°āng sáng cąa ng°ái bánh. Mặc dù trong nghiên cću này, tác giÁ ghi nhÁn tß lá thành cơng và biÁn chćng khi cÃt đát NNKPTT ã NCT t°¢ng tự nh° nhóm ng°ái trẻ nh°ng vßi thái gian theo dõi ngÃn chß 1 tháng sau thą thuÁt cho nên không thá đánh giá mát cách đầy đą các tr°áng hāp tái phát muán và biÁn chćng muán. Sá l°āng ng°ái cao ti trong nghiên cću khơng nhißu cùng vßi bÁn chÃt hãi cću dựa trên hã sÂ bỏnh ỏn nờn khú trỏnh khòi nhng sai lỏch khi thu thÁp dā liáu. Ngoài ra, cho đÁn nay theo hiáu biÁt cąa chúng tơi thì ch°a có mát cơng trình nghiên cću nào t¿i Viát Nam mơ tÁ và phân tích mát cách chi tiÁt các biáu hián lâm sàng và đián sinh lý hãc đặc tr°ng cąa NNKPTT ã NCT. Chính vì vÁy, chúng tôi đã tiÁn hành nghiên cću tiÁn cću này nhằm có mát cái nhìn đầy đą và tồn dián hÂn vò cỏc c iỏm lõm sng, iỏn sinh lý hãc và can thiáp đißu trá lo¿i bánh lý này ã NCT cąa n°ßc ta góp phần bå sung vào dā liáu chung cąa thÁ gißi.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MĂC TIÊU NGHIÊN CĆU

Măc tiêu tãng quát:

Nghiên cću chi tiÁt đặc điám lâm sàng, đián sinh lý hãc và kÁt quÁ đißu trá nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ã ng°ái cao tuåi (g60 tuåi).

Măc tiêu că thÅ:

1. Mô tÁ đặc điám lâm sàng cąa nhóm bánh nhân cao tuåi bá nháp nhanh kách phát trên thÃt và so sỏnh vòi nhúm bỏnh nhõn tr hÂn (<60 tuồi).

2. KhÁo sát các đặc điám đián sinh lý hãc cąa nháp nhanh kách phát trên thÃt ã nhóm bánh nhân cao ti so sánh vßi nhóm bánh nhân trẻ h¢n.

3. Đánh giá các thơng sá kỹ thuÁt trong cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter, tß lá thành cơng, biÁn chćng và tái phát trong thái gian theo dõi 6 tháng ã nhóm bánh nhân cao ti so sánh vßi nhóm bánh nhân trẻ h¢n.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CH¯¡NG 1. TâNG QUAN TI LIịU

1.1. i cÂng v nhỏp nhanh trờn tht ỗ ngồi cao tuói 1.1.1. Khỏi niòm vÃ nháp nhanh kách phát trên thÃt

Nháp nhanh trên thÃt (NNTT) là thuÁt ngā chung dùng đá chß nhāng rái lo¿n nháp nhanh có nguãn gác tĉ trên chß chia đơi cąa bó His vßi tần sá nhĩ v/hoc tn sỏ tht lòn hÂn 100 ln/phỳt khi nghß nh°ng khơng bao gãm rung nhĩ. NNTT gãm có 3 nhóm chính là: nháp nhanh xt phát tĉ mơ c¢ nhĩ (nháp nhanh xoang khơng thích hāp, nháp nhanh nhĩ mát å và nhißu å, cuãng nhĩ đián hình và khơng đián hình), nháp nhanh vùng bá nái nhĩ thÃt (nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt, nháp nhanh bá nái) và nháp nhanh liên quan đ°áng d¿n truyßn phă9. â ng°ái cao tuåi, tần suÃt NNTT cao gÃp 5 lần so vßi ng°ái trẻ10.

Nháp nhanh kách phát trên thÃt (NNKPTT) là mát d¿ng đặc biát cąa NNTT đặc tr°ng bãi tn sỏ tim òu, khói phỏt v kt thỳc cÂn đát ngát. NNKPTT chß bao gãm nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt (NNVLNNT), nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt (NNVLNT) qua đ°áng d¿n truyßn phă và nháp nhanh nhĩ5. Mát nghiên cću dựa trên quần thá dân sá chung cho thÃy có sự thay đåi rõ rát vß phân bá các lo¿i NNKPTT theo tuåi. Tuåi càng cao thì tần suÃt nháp nhanh liên quan đ°áng phă càng giÁm trong khi đó nháp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu h°ßng tng lên11.

BiÅu đá 1.1. TÅn suÃt các lo¿i NNKPTT theo tuãi

<Nguồn: Issa ZF, 2019=11

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.2. C¢ chÁ hình thành nháp nhanh kách phát trờn tht ỗ ngồi cao tuói

Cú ba cÂ ch chớnh c ò cp bao góm: cÂ ch vũng vo l¿i, tng tính tự đáng và ho¿t đáng l¿y cị12-14.

Vịng vào l¿i là c¢ chÁ phå biÁn nhÃt, liên quan đÁn rái lo¿n d¿n truyßn xung đáng. Theo kinh đián, vòng vào l¿i chia thành 2 thá là vịng vào l¿i giÁi ph¿u khi có sự phân đánh rõ ràng vß cÃu trúc mơ hãc cąa các đ°áng trong vòng vào l¿i và vòng vào l¿i chćc nng xÁy ra ng¿u nhiên, không phân biát rõ ràng vß mặt giÁi ph¿u.

Vịng vào l¿i cå đián địi hßi phÁi có 2 đ°áng d¿n trun đián hãc khác nhau vß mặt giÁi ph¿u hoặc chćc nng. C¢n nháp nhanh khãi phát khi có mát kích thích sßm bá ngh¿n d¿n trun trên mát đ°áng v dn truyòn tÂng ỏi chm trờn ỏng cũn l¿i ván có thái gian tr¢ tut đái ngÃn. Khi sóng d¿n trun đi xng đą chÁm s¿ cho phép đ°áng bá ngh¿n lúc đầu hãi phăc và có thá d¿n ng°āc trã lên đá hoàn tÃt mát vịng vào l¿i. NÁu vịng này tiÁp tăc duy trì s¿ t¿o nên c¢n nháp nhanh. Trong thm dị đián sinh lý tim, nháp nhanh do c¢ chÁ này th°áng đ°āc khãi phát và kÁt thúc bằng kích thích ngo¿i tâm thu, có thá gia tác khi làm nghiám pháp kích thích cuán theo (entrainment pacing) hoặc rút ngÃn đá dài chu kì nháp nhanh (resetting) khi kích thích mćc đá sßm dần do sự xâm nhÁp cąa xung kích thích vào trong khoÁng ghép cąa vịng vào l¿i.

C¢ chÁ tự đáng tính: xÁy ra do khÿ cực bÃt th°áng trong pha 4 cąa đián thÁ ho¿t đáng ã màng tÁ bào c¢ tim. Trong thm dò đián sinh lý, nháp nhanh do c¢ chÁ này s¿ khơng thá ćc chÁ hoặc chß ćc chÁ mát phần bằng kích thích tim v°āt tần sá.

C¢ chÁ l¿y cị (khãi kích): Mát đám tÁ bào c¢ tim tự phát nháp khi bá kích thích bãi các xung đáng tr°ßc đó trong giai đo¿n hÁu khÿ cực làm giÁm đián thÁ màng đÁn ng°ÿng sinh ra rái lo¿n nháp. HÁu khÿ cực có thá xt hián sßm trong pha 2 hoặc pha 3 cąa đián thÁ ho¿t đáng (gãi là hÁu khÿ cực sßm) hoặc xÁy ra sau khi tái cực đã hoàn tÃt (hÁu khÿ cực muán). Trong thm dị đián sinh lý, nháp nhanh do c¢ chÁ này khi kích thích tim v°āt tần sá s¿ bá gia tác theo ngay cÁ khi đã ngĉng kích thích. Kích thích ngo¿i tâm thu có thá khãi phát hay chÃm dćt nháp nhanh do c¢ chÁ hÁu khÿ cực mn nh°ng khơng có tính lặp l¿i nh° trong c¢ chÁ vịng vào l¿i.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.1. Các lo¿i c¢ chÁ gây nháp nhanh

<Nguồn: Kusumoto, 2010=15

1.1.3. Các lo¿i nháp nhanh kách phát trên tht thồng gp ỗ ngồi cao tuói

1.1.3.1 Nhp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)

Là d¿ng nháp nhanh th°áng gặp nhÃt, chiÁm khoÁng 70-80% NNKPTT ã NCT16. Do nhng thay ồi vò tớnh trÂ v tính d¿n trun cąa các đ°áng ra và đ°áng vào nút nhĩ thÃt gây ra bãi quá trình lão hố cùng vßi sự gia tng xt hián các u tá khãi kích theo tuåi nh° ngo¿i tâm thu nhĩ hoặc ngo¿i tâm thu thÃt làm cho vòng vào li nỳt nh tht dò xy ra hÂn.

CÂn nháp nhanh th°áng khãi phát đát ngát ngay sau mát ngo¿i tâm thu nhĩ vßi khoÁng PR kéo dài. â đa sá tr°áng hāp, ho¿t hoá nhĩ và thÃt xÁy ra cùng lúc nên khơng nhìn thÃy đ°āc sóng P hoặc nÁu có sóng P thì sóng này th°áng âm ã các chun đ¿o d°ßi (DII, DIII, aVF) và d°¢ng ã chuyán đ¿o V1, nằm sát phćc bá QRS vßi khoÁng RP ngÃn f60 mili-giây, t¿o nên hình Ánh giÁ sóng s ã chun đ¿o DII,

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

DIII, aVF và giÁ sóng r ã chuyán đ¿o V117-19. NNVLNNT chia thành 2 lo¿i chính là thá đián hình và thá khơng đián hình.

Thá đián hình chiÁm đa sá, khoÁng 90%, còn gãi là thá chÁm-nhanh. Xung đáng đ°āc d¿n trun xi tĉ nhĩ xng thÃt theo đ°áng chÁm và d¿n truyßn ng°āc lên nhĩ theo đ°áng nhanh t¿o nên hình Ánh đặc tr°ng cąa NNTT vßi khng RP ngÃn.

Hình 1.2. C¢ chÁ NNVLNNT điÅn hình thÅ chÃm nhanh

<Nguồn: Mithilesh K. Das, 2021=17

NNVLNNT khơng đián hình bao gãm thá nhanh-chÁm, thá chÁm-chÁm và thá chÁm-nhanh nh°ng đ°áng chÁm nằm bên trái. Các thá này th°áng đ°āc khãi phát bãi ngo¿i tâm thu thÃt và có khoÁng RP dài.

Trong thá nhanh-chÁm, xung đáng đ°āc d¿n trun xi tĉ nhĩ xng thÃt theo đ°áng nhanh và d¿n ng°āc lên nhĩ qua đ°áng chÁm làm kéo dài khoÁng RP.

Trong thá chÁm-chÁm, xung đáng đ°āc d¿n trun xi và ng°āc qua 2 đ°áng chÁm khác nhau.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.3. C¢ chÁ NNVLNNT khơng điÅn hình nhanh chÃm và chÃm chÃm

<Nguồn: Mithilesh K. Das, 2021=17

1.1.3.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ

NNVLNT là d¿ng nháp nhanh mà vòng vào l¿i bao gãm 2 đ°áng giÁi ph¿u khác biát nhau là nút nhĩ thÃt và các đ°áng d¿n truyßn phă. Lo¿i rái lo¿n nháp này chia thành hai thá chính là NNVLNT chißu xuôi (bao gãm cÁ nháp nhanh bá nái dai dẳng) và NNVLNT chißu ng°āc.

NNVLNT chißu xi chiÁm 90-95% nháp nhanh liên quan đ°áng phă. Xung đáng đ°āc d¿n truyßn xuáng qua nút nhĩ thÃt/há tháng His Purkinje và d¿n truyßn ng°āc lên qua đ°áng phă. Đián tâm đã đián hình là nháp nhanh phćc bá QRS hp, súng P o, khong RP nhò hÂn phân nÿa khoÁng RR và RP hằng đánh.

NNVLNT chißu ng°āc rÃt hiÁm gặp ã NCT. Xung đáng đi tĉ nhĩ xuáng thÃt qua đ°áng phă và đi ng°āc lên nhĩ qua nút nhĩ thÃt hay qua đ°áng phă thć hai. Đián tâm đã đián hình là nháp nhanh phćc bá QRS giãn ráng, sóng P đÁo, khoÁng RP nhò hÂn phõn na khong RR v RP cũng th°áng hằng đánh.

Mát sá tr°áng hāp đ°áng phă khơng trực tiÁp khãi phát hay duy trì c¢n nháp nhanh nh°ng đóng vai trị trung gian cho các c¢n nháp nhanh khác nh° nháp nhanh nhĩ, nháp nhanh bá nái (bao gãm NNVLNNT), rung nhĩ và cuãng nhĩ d¿n qua20-22.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.4. Các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°ång dÁn truyÃn phă

<Nguồn: Mithilesh K. Das, 2021=20

1.1.3.3 Nhịp nhanh nhĩ

Nháp nhanh nhĩ là nháp nhanh có phćc bá QRS hẹp xuÃt phát tĉ các å t¿o nháp bÃt th°áng trong tâm nhĩ ngoài nút xoang. Nháp nhanh nhĩ th°áng gặp ã NCT có bánh nặng cÃp tính vßi tần suÃt lên đÁn 23% trong mát nghiên cću23 và đ°āc giÁi thích bãi sự thay đåi chÃt nßn đián sinh lý hãc cąa mơ c¢ nhĩ theo ti bao góm bt thỏng khòp nỏi cÂ-iỏn, rỏi lon iòu hoà thần kinh tự chą và th°áng đi kèm bánh tim cÃu trúc. Nháp nhanh nhĩ có thá do mát trong ba c¢ chÁ sau: tự đáng tính bÃt th°áng, ho¿t đáng khãi kích và vịng vào l¿i. Khi nháp nhanh nhĩ do tng tự đáng tính thì c¢n nháp nhanh th°áng khãi phát và chÃm dćt mát cách tĉ tĉ (hián t°āng Ãm dần và ngi dần). Đá dài chu kì nháp nhanh có thá thay đåi theo thái gian. Trái l¿i, nháp nhanh do cÂ ch vũng vo li nhò hay hot ỏng khãi kích đặc tr°ng bãi khãi phát hay kÁt thúc c¢n mát cách đát ngát24,25.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.5. Vá trí các ã nháp nhanh nh* th°ång g¿p

<Nguồn: Kalman, 2022=26

1.2. Ch¿n đoán nháp nhanh kách phát trờn tht ỗ ngồi cao tuói 1.2.1. Bònh cnh lâm sàng

Mát trong nhāng đặc điám lâm sàng quan trãng nhÃt cąa NCT là tính dß bá tån th°¢ng do nhāng thay đåi bên trong cũng nh° bên ngồi c¢ thá. Q trình lão hóa làm giÁm sự hằng đánh cân bằng nái môi, suy giÁm chćc nng các c¢ quan, h¿ thÃp ng°ÿng xuÃt hián bánh tÁt và làm nặng h¢n hÁu q khi có bánh. Nhißu bánh lý m¿n tính có thá đãng thái hián dián ã NCT. Chẳng h¿n, h¢n 60% ng°ái g65 ti cùng lúc có 2 bánh m¿n tính, >25% có cùng lúc 4 bánh, khoÁng 10% có cùng lúc 6 bánh và con sá này tng dần theo tuåi cąa BN. Khi xem xét trong các bánh lý tim m¿ch th°áng gặp ã NCT nh° suy tim, đát quá, rái lo¿n lipid máu, rung nhĩ, thiÁu máu căc bá c¢ tim thì tình tr¿ng đa bánh lý cũng chiÁm tß lá cao27.

NNKPTT mặc dù ít nguy hiám tính m¿ng nh°ng l¿i tác đáng không nhß đÁn chÃt l°āng sáng cąa ng°ái bánh tùy thuác vào tần suÃt c¢n, đá dài c¢n nháp nhanh, đá nặng cąa triáu chćng, c¢n xuÃt hián khi gng sc hay c khi nghò ngÂi. NCT thỏng có tần sá tim trong c¢n nháp nhanh chÁm h¢n so vßi ng°ái trẻ nh°ng khÁ nng dung n¿p kộm nờn dò nhp viỏn cp cu hÂn vỡ cỏc triáu chćng nặng nh° gần ngÃt

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

hoặc ngÃt28. Đa sá ng°ái bánh biáu hián bằng các triáu chćng nh° mát, đánh tráng ngực, nặng ngực, khó thã, chóng mặt hoặc nặng h¢n là rái lo¿n ý thćc và ngÃt. Tần sá tim càng nhanh thì biáu hián lâm sàng càng rõ ràng và cÃp tính. Khó thã và các triáu chćng khác cąa suy tim xuÃt hián khi c¢n nháp nhanh dai dẳng gây ra bánh c¢ tim do nháp. Mát sá NCT do đặc điám thích nghi kém cąa há tuần hon dò bỏ tt huyt ỏp ngay khi cÂn nháp nhanh xuÃt hián, hoặc khi c¢n nháp nhanh kéo dài hoặc do khoÁng ngĉng tim do ćc chÁ ho¿t đáng nút xoang lúc ra c¢n nháp nhanh5, 9.

Mặc dù khãi phát và kÁt thúc đát ngát đ°āc xem là biáu hián đặc tr°ng cąa bánh nh°ng ã NCT, tần sá tim có thá v¿n cịn nhanh sau khi c¢n nháp nhanh chÃm dćt do tr¿ng thái c°áng giao cÁm hoặc tâm lí lo lÃng khi lên c¢n s¿ làm mÃt đi cÁm giác kÁt thúc đát ngát này và làm cho NCT dß bá chn oỏn nhm vòi cỏc cÂn hong lon hoc rái lo¿n lo âu khi nhÁp vián cÃp cću. Mát nghiên cću29 cho thÃy gần nh° có đą tiêu chuẩn chẩn đốn c¢n hng lo¿n ã 67% BN bá NNKPTT ch°a đ°āc chẩn đoán ra sau lần đánh giá ban đầu. Các bác sĩ có khuynh h°ßng gán nhāng triáu chćng cąa c¢n nháp nhanh cho các rái lo¿n d¿ng c¢ thá (panic attack), c¢n hoÁng lo¿n hoặc tr¿ng thái cng thẳng ã 54% ng°ái bánh, đặc biát đái vßi BN nā 5, 10, 30. Tĉ đó, NCT phÁi cháu đựng tình tr¿ng bánh mát thái gian dài tr°ßc khi đ°āc đißu trá đặc hiáu.

1.2.2. iòn tõm ỏ ngoi cÂn nhỏp nhanh

a sá trong gißi h¿n bình th°áng ngo¿i trĉ tr°áng hāp BN có đ°áng phă hián vßi hình Ánh kích thích sßm đặc tr°ng. Tuy nhiên, đián tâm đã bÃt th°áng có thá gặp ã mát sá NCT khoẻ m¿nh. Trong nghiên cću Cardiovascular Health31 tiÁn hành ã 5.150 ng°ái khoẻ m¿nh trên 65 tuåi ghi nhÁn 29% có bÃt th°áng đián tâm đã. KhoÁng 0,9%-6,8% NCT có blác nhĩ-thÃt đá I phù hāp vßi nhāng biÁn đåi phì đ¿i và x¢ hóa nút nhĩ-thÃt theo ti. â góc đá ho¿t hóa c¢ tâm thÃt, trăc phćc bá QRS có xu h°ßng lách trái và tng tß lá bá blác nhánh. Có sự gia tng nhẹ các bÃt th°áng không đặc hiáu trong quá trình tái cực bao gãm giÁm biên đá sóng T, đo¿n ST-T dẹt mà khơng phÁi do tình tr¿ng thiÁu máu căc bá c¢ tim gây ra.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.6. Phćc hāp kích thích sãm đ¿c trng ỗ BN cú ồng ph hiòn

<Ngun: Mithilesh K. Das, 2021=20

1.2.3. iòn tõm ỏ trong cÂn nhỏp nhanh

NNKPTT ã NCT th°áng biáu hián bằng nháp nhanh phćc bá QRS hẹp và đßu. Tuy nhiên, phćc bá QRS giãn ráng g120 mili-giây có thá gặp khi NNTT kèm d¿n truyßn lách h°ßng, do blác nhánh tĉ tr°ßc hay do đ°áng phă kích thích sßm. Khi có phân ly nhĩ thÃt hay nhát hßn hāp cần nghĩ đÁn chẩn đoán nháp nhanh thÃt. Nháp nhanh khụng òu gp trong cÂn nhanh nh, rung nh, cuóng nhĩ hoặc NNVLNNT khơng đián hình. Hình d¿ng và vá trí sóng P có thá giúp phân lo¿i ban đầu NNTT. Nháp nhanh xuÃt phát tĉ vùng bá nái có khÿ cực nhĩ thÃt gần nh° đãng thái nên khó xác đánh đ°āc sóng P do bá trán l¿n vào trong phćc bá QRS. NNVLNT d¿n truyßn qua đ°áng phă có ho¿t hóa nhĩ và thÃt tuần tự nên dß quan sát sóng P sau phćc bá QRS h¢n, th°áng nằm trên đo¿n ST. Trong nháp nhanh nhĩ, vá trí cąa sóng P so vßi phćc bá QRS thay đåi tùy thuác vào khÁ nng d¿n truyßn cąa nút nhĩ thÃt cũng nh° tần sá nhĩ. Tuy nhiên, bãi vì sóng P th°áng rÃt nhß so vßi phćc bá QRS và sóng T nên thực tÁ khó xác đánh đ°āc mát cách chính xác. Nói chung, mát khi phát hián bÃt kỡ súng bt thỏng no dự rt nhò trong cÂn nháp nhanh mà không thÃy hián dián lúc nháp xoang thì cần nghi ngá khÁ nng đó là sóng P. Súng P dÂng ó cỏc chuyỏn o dòi (DII, DIII, aVF) gāi ý ho¿t hóa nhĩ đi tĉ trên xng phù hāp vßi chẩn đốn nháp nhanh nhĩ. Ng°āc l¿i, sóng P âm ã các chuyán đ¿o này gāi ý ho¿t hóa nhĩ tĉ thÃp lên cao xuÃt phát tĉ nút nhĩ thÃt hay đ°áng d¿n truyßn phă hoặc å nháp nhanh nhĩ nằm

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

thÃp. Phân tích mái liên há giāa sóng P vßi phćc bá QRS cũng rÃt có ích. Nháp nhanh vßi khoÁng RP ngÃn so vßi khoÁng PR (RP<PR) gặp trong NNVLNNT thá đián hình, NNVLNT qua đ°áng phă và nháp nhanh nhĩ kèm rái lo¿n d¿n truyßn nái nhĩ. Trong khi nháp nhanh vßi khoÁng RP dài (RP>PR) có thá là nháp nhanh nhĩ, NNVLNNT thá nhanh-chÁm hoặc nháp nhanh vào l¿i qua đ°áng phă d¿n truyßn chÁm11,26,30.

1.2.4. Đißn tâm đá trong buáng tim

KhÁo sát đián sinh lý giúp nhìn thÃu đáo h¢n các hình Ánh nghi ngá trên đián tâm đã bß mặt thơng qua quan sát trực tiÁp tín hiáu đián hãc cąa nhĩ và thÃt tĉ các đián cực đặt trong buãng tim. Đánh giá cách thćc khãi phát và kÁt thúc c¢n nháp nhanh cũng nh° tác đáng cąa các nghiám pháp kích thích trên vịng vào l¿i là đißu mà đián tâm đã bß mặt khơng thá nào làm đ°āc. Hình Ánh trình tự sóng ho¿t hóa nhĩ, mái liên quan giāa ho¿t hoá nhĩ và thÃt, Ánh h°ãng cąa blác nhánh trên khng d¿n trun nhĩ thÃt, vai trị cąa nhĩ và thÃt trong khãi phát và duy trì c¢n nháp nhanh, Ánh h°ãng cąa ngo¿i tâm thu nhĩ và ngo¿i tâm thu thÃt trên vòng vào l¿i, tác đáng cąa mát sá thuác và nghiám pháp vÁt lý có thá giúp chẩn đốn phân biát các c¢ chÁ gây rái lo¿n nháp khác nhau15, 32.

Hỡnh 1.7. iòn tõm ỏ b mt ca cÂn NNVLNNT điÅn hình chÃm-nhanh

<Nguồn: Fred Kusumoto, 2010=15

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hỡnh 1.8. iòn tõm ỏ trong buỏng tim tÂng ng cąa NNVLNNT điÅn hình

<Nguồn: Fred Kusumoto, 2010=15

1.3. ĐiÃu trỏ nhỏp nhanh kỏch phỏt trờn tht ỗ ngồi cao tuãi 1.3.1. ĐiÃu trá cÅt c¢n nháp nhanh

− ĐiÃu trá khơng dùng thc

Các nghiám pháp kích thích thần kinh phÁ vá nh°: xoa xoang cÁnh, úp mặt vào n°ßc l¿nh 10oC, nghiám pháp Valsalva làm kéo dài thống qua thái gian tr¢ và thái gian d¿n truyßn cąa nút nhĩ thÃt. Hiáu quÁ trong cÃt c¢n nháp nhanh tĉ 19 đÁn 54% nÁu đ°āc thực hián đúng33. Theo khuyÁn cáo cąa Hái Tim Hoa Kì, các ph°¢ng pháp này nên đ°āc áp dăng đầu tiên vßi mćc khun cáo nhóm I. Ân nhãn cầu hián nay khơng cịn đ°āc khun cáo vỡ nguy cÂ gõy tồn thÂng vừng mc.

iòu trỏ bằng bián pháp kích thích tim nh°: kích nháp qua da, kích thích tâm nhĩ qua thực quÁn, t¿o nháp v°āt tần sá bằng đián cực có sẵn trong tim (sau må tim, máy t¿o nháp vĩnh vißn) trong tr°áng hāp nháp nhanh tái phát, phái hāp vßi dùng thuác cháng lo¿n nháp.

Sác đián chuyán nháp: chò ỏnh khi cÂn nhỏp nhanh kốm rỏi lon huyt ỏng hoc tht bi vòi cỏc phÂng phỏp iòu trá khác5, 10, 13, 34.

− ĐiÃu trá bÇng thußc chßng lo¿n nháp

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Adenosine đ°āc khuyÁn cáo đầu tay trong cÃt cÂn nhỏp nhanh do cú tỏc dng nhanh, tò lá thành cơng tĉ 78% đÁn 96% đái vßi các tr°áng hāp NNTT có phćc bá QRS hẹp, đãng thái do thái gian bán hąy rÃt ngÃn nên ít khi gây tác dăng phă nghiêm trãng. Adenosine còn giúp ích trong chẩn đốn khi làm bác lá rõ sóng cuãng nhĩ hoặc nhanh nhĩ và đ°āc sÿ dăng nh° mát bián pháp hß trā chẩn đốn35, 36.

Thuác chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP và chẹn bêta giao cÁm đ°áng tĩnh m¿ch cũng đ°āc chß đánh đá cÃt c¢n trong tr°áng hāp NNKPTT huyÁt đáng ån đánh. Tuy nhiên, khi có rung nhĩ kèm kích thích sßm thì cháng chß đánh sÿ dăng các thc gây blác nút nhĩ thÃt nh° adenosine, digoxin, chẹn beta và chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP vì s¿ làm tng nguy cÂ dn truyòn t nh xuỏng tht qua đ°áng phă đ°a đÁn đáp ćng thÃt rÃt nhanh và rung thÃt. Trong tr°áng hāp này, nên °u tiên chãn sác đián chuyán nháp, đặc biát khi có rái lo¿n hut đáng hãc. NÁu c¢n nháp nhanh có huyÁt đáng ån đánh thì procainamide tĩnh m¿ch có thá đ°āc xem xét trong khi amiodarone tĩnh m¿ch khơng cịn đ°āc khun cáo 5, 10, 13, 34.

1.3.2. ĐiÃu trá ngừa c¢n nháp nhanh

Chãn lựa thuác đißu trá lâu dài đá ngĉa c¢n nháp nhanh tùy thuác vào tần suÃt c¢n, đá dài c¢n, triáu chćng gây ra và nguy c¢ liên quan đÁn rái lo¿n nháp (suy tim và tÿ vong). BN có tiên l°āng sáng ngÃn, c¢n th°a và ít triáu chćng có thá chß cần theo dõi, cÃt c¢n khi cần thiÁt mà khơng cần dùng thuác ngĉa c¢n lâu dài. Viác chãn lựa thuác cháng lo¿n nháp đ°āc cá thá hóa theo tĉng BN că thá dựa trên bánh lý đãng mÃc và lo¿i rái lo¿n nháp tim. Nhìn chung, thuác chẹn beta, chẹn kênh canxi nhóm non-DHP và digoxin th°áng đ°āc sÿ dăng đầu tiên. Thuác cháng lo¿n nháp nhóm IA, IC hay nhúm III him khi chò ỏnh hÂn vì nguy c¢ sinh ra rái lo¿n nháp nguy hiám. Hiáu quÁ ngĉa c¢n cąa thuác rÃt dao đáng, tĉ 13% đÁn 80% tùy theo các báo cáo13.

Các biÁn đåi sinh lý ã NCT th°áng đ°a đÁn khó khn khi dùng thuác cháng lo¿n nháp: giÁm đá lãc cầu thÁn, giÁm chuyán hoá thuác t¿i gan do q trình lão hố làm giÁm sự lựa chãn thuác đißu trá, giÁm thanh thÁi thuác, giÁm khái l°āng c¢, giÁm gÃn kÁt protein huyÁt t°¢ng làm tng thái gian bán huÿ và thá tích phân bá cąa thuác,

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

gia tng tác dăng phă cąa thuác. Ng°ái cao tuåi th°áng phÁi sÿ dăng nhißu lo¿i thuác khác nhau do các bánh lý nái khoa đãng mÃc. Sự t°¢ng tác giāa các thuác làm gia tng nguy c¢ ngá đác. T¿i Australia, tác dăng bÃt lāi cąa thuác tim m¿ch là nguyên nhân hàng đầu gây nhÁp vián trong khoÁng 12,5% nhóm BN 60 - 69 tuåi37. Còn t¿i Ý, tác dăng phă do thuác tim m¿ch cũng là nguyên nhân nhÁp vián ã khoÁng 45% ng°ái cao tuåi38. Vì nhāng lý do trên, đißu hāp lý là nên tìm cỏc phÂng phỏp iòu trỏ khụng thuỏc cho nhúm đái t°āng BN này.

1.3.3. ĐiÃu trá trißt cn bầng ct òt cÂ cht gõy ròi lon nhỏp qua catheter

õy c xem l phÂng phỏp iòu trỏ triỏt cn thay thÁ cho ph¿u thuÁt tim hã. Nguãn nng l°āng th°áng đ°āc sÿ dăng bao gãm nng l°āng sóng tần sá radio, nhiát đơng l¿nh và mát sá nguãn khác nh° vi sóng, sóng siêu âm, tia laser39.

Mát thÿ nghiám lâm sàng ng¿u nhiên công bá gần nhÃt cho thÃy đißu trá đầu tay bằng cÃt đát so vßi uáng thuác cháng lo¿n nháp giúp giÁm nhÁp vián liên quan đÁn rái lo¿n nháp, cÁi thián chÃt l°āng sáng và giÁm chi phí đißu trá cho nhāng BN bá nháp nhanh trên thÃt có triáu chćng40.

BiÅu đá 1.2. Tß lß sßng cịn giāa cÅt đßt và dùng thußc chßng lo¿n nháp ç BN bá NNKPTT

<Nguồn: Katritsis.D.G, 2017=40

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

BÁng 1.1. Tß lß thành cơng, tái phát, biÁn chćng và tÿ vong trong cÅt đßt NNKPTT qua catheter trong dõn sò trỗng thnh bao gỏm ngồi cao tuói. Loi nháp nhanh Thành công cÃp

1.3.4. KhuyÁn cáo trong ct òt NNKPTT ỗ ngồi cao tuói

Mc dù khuyÁn cáo vß đißu trá rái lo¿n nháp đ°āc cÁp nhÁt liên tăc trong nhāng nm gần đây nh°ng v¿n ch°a có mát khuyÁn cáo chuyên biát nào dành riêng cho NCT. Trong thực hành lâm sàng, viác áp dăng khuyÁn cáo khi xÿ trí rái lo¿n nháp ã NCT bá Ánh h°ãng đáng ká bãi các yÁu tá sinh lý bánh đặc tr°ng cąa lća ti này. H°ßng d¿n chẩn đốn và đißu trá NNKPTT cąa Hái Tim Hoa Kỳ nm 2015 đß nghá cân nhÃc giāa nguy c¢ và lāi ích khi lựa chãn các bián pháp đißu trá xâm lÃn thay cho đißu trá nái khoa bằng thuác tuỳ theo tĉng cá thá BN, đặc biát đái vßi nhāng ng°ái rÃt cao ti (g75 ti) và có nhißu bánh lý nßn đãng mÃc.

BÁng 1.2. KhuyÁn cáo cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nút nh* thÃt bÇng nng l°āng sóng có tÅn sß radio qua catheter

khun cáo

NNVLNNT có triáu chćng, dai dẳng, đáp ćng kém hoặc khơng dung

NNVLNNT kéo dài, chćng minh khi thm dị đián sinh lý hoặc tình

cá phát hián khi cÃt đát mát rái lo¿n nháp khác. IIa Nút nhĩ thÃt 2 đ°áng d¿n truyßn cáng vßi mát nháp dái (echo beat)

nh°ng khơng khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh khi thm dò đián sinh lý tim ã nhāng BN nghi ngá có c¢n NNVLNNT trên lâm sàng.

IIa

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

NNVLNNT đáp ćng thuác cháng lo¿n nháp nh°ng bánh nhân mong

Nút nhĩ thÃt 2 đ°áng d¿n trun, có hay khơng có nháp dái, phát hián tình cá khi thm dị đián sinh lý tim mà khơng có bằng chćng c¢n NNKPTT trên lâm sàng.

III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

BÁng 1.3. KhuyÁn cáo cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nh* thÃt qua đ°ång phă bầng nng lng súng cú tn sò radio qua catheter

khuyÁn cáo

NNVLNT có triáu chćng, tái phát, kháng trá hoặc không dung n¿p

Rung nhĩ, nháp nhanh nhĩ d¿n trun nhanh qua đ°áng phă, kháng

thc, khơng dung n¿p thuác, không muán uáng thuác lâu dài I Rung nhĩ d¿n truyßn qua đ°áng phă vßi khoÁng RR ngÃn nhÃt trong

c¢n <250 ms, thái gian tr¢ d¿n xi cąa đ°áng phă <240 ms, hián dián nhißu đ°áng phă kèm c¢n nháp nhanh

T¿o đ°āc c¢n NNVLNT hoặc rung nhĩ đáp ćng thÃt nhanh qua

đ°áng phă khi thm dị đián sinh lý vì mát lo¿i rái lo¿n nháp khác IIa Kích thích sßm khơng triáu chćng / BN có nghß nghiáp nguy c¢ cao IIa

Rái lo¿n nháp liên quan đ°áng d¿n trun phă nh°ng ít triáu chćng,

đáp ćng thc tát, dung n¿p tát và không muán cÃt đát III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

BÁng 1.4. KhuyÁn cỏo ct òt nhỏp nhanh nh* bầng nng lng súng cao tÅn

khuyÁn cáo

Nháp nhanh nhĩ có triáu chćng, kháng thuác, không dung n¿p thuác,

Nháp nhanh nhĩ khãi phát c¢n rung nhĩ, có triáu chćng, kháng thc,

khơng dung n¿p thuác, không muán dùng thuác lâu dài. IIa Nháp nhanh đáp ćng thuác tát, dung n¿p tát và không muán cÃt đát. III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

1.4. Thm dị đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh kách phát trên thÃt bÇng nng l°āng sóng cú tn sò radio qua catheter

1.4.1. SÂ l°āc vÃ kỹ tht thm dị và cÅt đßt đißn sinh lý tim

Thm dò đián sinh lý tim là kỹ thuÁt sÿ dăng các dây đián cực đ°a vào trong buãng tim và đặt t¿i nhāng vá trí giÁi ph¿u khác nhau trong tim nh° mßm thÃt phÁi, tâm nhĩ phÁi, bó His và xoang vành đá ghi nhÁn các tín hiáu đián hãc cąa tim. Các dây đián cực này có 3 tính nng chun biát: (1) ghi nhÁn đián thÁ khÿ cực bên trong buãng tim; (2) d¿n truyßn xung đáng tĉ há tháng máy kích thích bên ngồi đÁn tim và (3) d¿n trun nng l°āng sóng có tần sá radio tĉ máy phát đÁn vá trí cần đát. Thơng qua ho¿t đáng kích thích tim ch°¢ng trình t¿i tâm nhĩ và tâm thÃt, viác thm dò s¿ giúp đánh giá mát cách chính xác và đầy đą các đặc điám chćc nng cąa nút xoang và nút nhĩ thÃt, khãi phát c¢n nháp nhanh, xác đánh c¢ chÁ gây rái lo¿n nháp, đánh vá đ°áng d¿n truyßn bÃt th°áng đá cÃt đát32, 41.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.9. Minh ho¿ vá trí các đißn cực trong buáng tim

<Nguồn: Vikas Kalra, 2017=42

Vào cuái nhāng nm 1960, dựa trên kỹ thuÁt lÁp bÁn đã th°āng tâm m¿c trong lúc må, ng°ái ta đã đißu trá thành cơng hái chćng kích thích sßm bằng cách phá hy cỏc bú si cÂ ca ỏng dn truyòn phă. Sau đó, cùng vßi sự phát trián cąa kỹ thuÁt ghi đián tâm đã trong buãng tim, Scheinman thực hián tr°áng hāp cÃt đát đầu tiên vào nm 1982, sÿ dăng sác đián trực tiÁp vßi mćc nng l°āng cao tĉ đầu catheter đặt gần vá trí bó His đá phá hąy mơ nút nhĩ thÃt, giúp kiám soát tần sá tim ã mát ng°ái bánh bá nháp nhanh nhĩ kháng trá. Mặc dù mang l¿i hiáu quÁ nh°ng do lực phóng nng l°āng cao có thá đ°a đÁn tån th°¢ng nặng các cÃu trúc xung quanh, thÁm chí gây thąng tim và tÿ vong nên kỹ thuÁt này đã không thá áp dăng mát cách ráng rãi. ĐÁn nm 1987, Huang báo cáo tr°áng hāp đầu tiên triát phá thành công nút nhĩ thÃt bằng bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter và tĉ nm 1991 cho đÁn nay, d¿ng nng l°āng này đã dần thay thÁ cho sác đián trực tiÁp vì có tính an ton cao hÂn32, 41. Vòi nguyờn lý hot ỏng t°¢ng tự nh° dao đát đián đ°āc sÿ dăng trong ph¿u thuÁt, cÃt đát bằng nng l°āng tần sá radio dùng dịng đián xoay chißu tần sá cao tĉ 500 đÁn 1000 kHz, phát ra giāa đầu catheter cÃt đát và miÁng dán đián cực nái đÃt đặt ã sau l°ng ng°ái bánh. KÁt quÁ là t¿o ra mỏt tồn thÂng bòng do nhiỏt ti mụ cÂ

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

tim. Kớch thòc ca tồn thÂng s¿ tùy thuác vào công suÃt nng l°āng đ°āc phát ra và nhiát đá t¿i mô bá đát. Khi nhiát đá t¿i chß đ¿t đÁn 50oC s¿ làm cho mô bá sÃy khô, protein biÁn chÃt d¿n đÁn mÃt hồn tồn khÁ nng d¿n trun. Vßi chÁ đá đát kiám soát nhiát, máy phát s¿ tự đáng giÁm công suÃt khi v°āt quá nhiát đá cài đặt cho phép đo đ°āc ã đầu catheter. Đißu này giúp h¿n chÁ hình thành căc máu đơng và nå bóng khí do tng nhiát đá q mćc. Tån thÂng to ra núi chung chò giòi hn trong vi milimet đ°áng kính43. Trong st q trình thực hián, thą tht viên có thá kiám sốt đ°āc kích thòc v ỏ sõu ca tồn thÂng bng nhiòu cỏch khác nhau nh° thay đåi mćc đá và h°ßng tiÁp xúc cąa đầu catheter đát, công suÃt và thái gian phát nng l°āng, nhiát đá tái đa đ¿t đ°āc. Mát sá cÁi tiÁn vß mặt kỹ thuÁt giúp tng kớch thòc ca tồn thÂng bao góm s dăng catheter đát có đầu đián cực lßn (8 mm thay vì 4 mm), catheter đát vßi há tháng tòi mỏt ó u giỳp to nng lng nhiòu hÂn mà không làm tng nhiát đá quá mćc t¿i n¢i tiÁp xúc, tĉ đó gây ra tån th°¢ng sâu h¢n nh°ng khơng tng nguy c¢ hình thành căc máu đơng và nå bóng khí43.

Hình 1.10. Tãn th°¢ng mụ cÂ tim khi ct òt bầng súng tn sò radio

<Nguồn: John M.Miller, 2022=44

1.4.2. Thm dị đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nút nh* thÃt

1.4.2.1 Khái niệm về đường kép nút nhĩ thất

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

C¢ sã đián sinh lý quan trãng cąa NNVLNNT là sự tãn t¿i đ°áng kép nút nhĩ thÃt. Hai đ°áng này có tính chÃt khác nhau: đ°áng chÁm có đặc tính d¿n trun xung đáng vßi tác đá chÁm nh°ng thái gian trÂ ngn v ngc li, ỏng nhanh dn truyòn xung đáng nhanh h¢n nh°ng thái gian tr¢ cũng dài h¢n. Đặc điám này đ°āc xác đánh khi khÁo sát đián sinh lý bằng kích thích nhĩ ch°¢ng trình vßi nháp đÁn sßm giÁm dần 10 mili-giây cho thÃy có sự gia tng đát ngát cąa khoÁng AH ít nhÃt 50 mili-giây. Hián t°āng này đ°āc giÁi thớch l do súng xung ỏng n sòm rÂi ỳng vào thái kỳ tr¢ cąa đ°áng nhanh nên bá ngh¿n l¿i và phÁi đi xuáng qua đ°áng chÁm. Đ°áng kép nút nhĩ thÃt hián dián trong 10% dân sá chung và khoÁng 85-90% BN bá NNVLNNT nh°ng có xu h°ßng giÁm dần theo ti. Ngồi ra, có thỏ cú nhiòu hÂn mỏt ỏng chm biỏu hiỏn bằng sự gia tng đát ngát nhißu lần cąa khoÁng AH g50 mili-giây khi kích thích nhĩ theo ch°¢ng trình19, 45.

Hình 1.11. Đißn tâm đá trong bng tim mơ tÁ đ°ång kép nút nh* thÃt.

Kích thích nhĩ vßi khoÁng ghép giÁm dần 10 ms đ°a đÁn gia tng đát ngát khoÁng AH ghi ã đián cực bó His tĉ 120 ms lên 180 ms (hián t°āng <b°ßc nhÁy AH=)

<Nguồn: Gonzalez, 2019=45

1.4.2.2 Chẩn đốn điện sinh lý các thể NNVLNNT

− NNVLNNT thÅ chÃm-nhanh

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Cịn gãi là thá đián hình, chiÁm khoÁng 90% các tr°áng hāp NNVLNNT. C¢n nháp nhanh th°áng khãi phát khi kích thích nhĩ ch°¢ng trình hoặc kích thích nhĩ vßi tần sá nhanh. Mát sá ít tr°áng hāp cần truyßn tĩnh m¿ch isoproterenol và/hoặc atropine đá t¿o thuÁn lāi h¢n cho khói phỏt cÂn. Xung ỏng dn truyòn xuụi t nhĩ xuáng thÃt qua đ°áng chÁm vßi khoÁng AH di hÂn 180 mili-giõy v dn truyòn ngc lờn nhĩ qua đ°áng nhanh vßi khoÁng VA ngÃn d°ßi 60 mili-giây (khoÁng VA đ°āc đo tĉ khãi đầu phćc bá QRS cąa đián tâm đã bß mặt đÁn ho¿t hố nhĩ sßm nhÃt trên đián tâm đã trong buãng tim). Ho¿t hóa nhĩ ng°āc qua đ°áng nhanh khÿ cực cÁ hai mặt phÁi và trái cąa vách liên nhĩ. Sóng khÿ cực bên phÁi khơng xâm nhÁp đ°āc vào tam giác Koch do bá ngh¿n l¿i t¿i gá Eustachian. Trong khi đó, sóng khÿ cực bên trỏi cú thỏ gõy kh cc lòp vò cÂ bao bãc bên ngoài xoang vành, rãi lan vào trong lß xoang vành đÁn phần d°ßi cąa tam giác Koch giāa lß xoang vành và vịng van ba lá, rãi đi ng°āc lên vách liên nhĩ trong tam giác Koch đá khÿ cực đ°áng nhanh và hoàn tÃt vòng vào l¿i19, 45.

− NNVLNNT thÅ chÃm-chÃm

Đây là mát d¿ng cąa NNVLNNT khơng đián hình, chiÁm khoÁng 10% trong mát nghiên cću lßn cąa tác giÁ Gonzalez. Trong thá này, mát đ°áng chÁm cąa nút nhĩ thÃt đóng vai trị nhánh xng và mát đ°áng chÁm khác đ°āc cho là nhánh lên. Nháp nhanh có thá khãi phát bằng kích thích nhĩ hoặc kích thích thÃt ch°¢ng trình nh°ng th°áng địi hßi phÁi trun thêm isoproterenol. Mặc dù khoÁng HA trong NNVLNNT thá chÁm-chÁm dài h¢n khoÁng HA trong thá chÁm-nhanh nh°ng có sự chãng lÃp vß khoÁng HA giāa hai d¿ng này. Cách giúp phân biát chẩn đốn chính là xác đánh vá trí ho¿t hóa nhĩ ng°āc sßm nhÃt. Trong NNVLNNT thá chÁm-chÁm, khÿ cực nhĩ ng°āc sßm nhÃt nằm gần lß xoang vành (bá tr°ßc hoặc phía trong xoang vành). Mát điám đặc biát khác cąa NNVLNNT thá chÁm-chÁm là sự hián dián cąa đ°áng chung d°ßi, nằm trong đo¿n cuái cąa nút nhĩ thÃt. Trong tr°áng hāp này, khoÁng HA đo đ°āc có thá ngÃn l¿i do thái gian d¿n truyßn qua đ°áng chung quá dài. CÁ đ°áng nhanh d¿n trun xi và ng°āc đßu khơng cần thiÁt cho vịng vào l¿i nên có thá khơng tãn t¿i19, 45.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

− NNVLNNT thÅ nhanh-chÃm

Đây cũng là mát d¿ng cąa NNVLNNT khơng đián hình, chiÁm khng 7% theo nghiên cću cąa tác giÁ Gonzalez. Quan điám tr°ßc đây cho rằng d¿ng nháp nhanh này là sự đÁo ng°āc cąa d¿ng chÁm-nhanh. Theo đó, đ°áng nhanh đ°āc cho là nhánh xng và mát hoặc nhißu đ°áng chÁm đóng vai trò nhánh lên. Hián nay, quan điám khác cho rằng d¿ng nháp nhanh này có thá là biáu hián cąa vịng vào l¿i giāa phần mã ráng d°ßi trái và d°ßi phÁi cąa nút nhĩ thÃt nh°ng theo chiòu ngc li so vòi dng chm-nhanh. CÂn nhỏp nhanh đơi khi chß khãi phát đ°āc khi kích thích thÃt ch°¢ng trình. Trong c¢n, khng AH ngÃn h¢n 180 mili-giây và HA dài h¢n AH. Sự hián dián cąa đ°áng chung d°ßi làm cho khoÁng HA đo đ°āc trong c¢n nháp nhanh ngÃn h¢n HA trong lúc kích thích thÃt. Vá trí khÿ cực nhĩ ng°āc sßm nhÃt nằm gần ngay lß xoang vành19, 45.

BÁng 1.5. Phân lo¿i các thÅ NNVLNNT Phân lo¿i cã điÅn

AH/HA VA t¿i His Vá trí ho¿t hố nh*

Phân lo¿i đ¢n giÁn mãi

NNVLNNT khơng điÅn hình >70 ms >60 ms Thay đåi

<Nguồn: Kushwin R., 2020=46

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

− NNVLNNT thÅ bên trái

Đây là d¿ng hiÁm gặp nhÃt cąa NNVLNNT khơng đián hình, chß chiÁm d°ßi 1,5%. Biáu hián lâm sàng và đián tâm đã t°¢ng tự nh° các d¿ng NNVLNNT khác. Chẩn đoán xác đánh dựa vào các đặc điám đián sinh lý tim phù hāp vßi NNVLNNT nh°ng chß cÃt đát thành công đ°áng chÁm ã bên nhĩ trái sau khi đã cÃt đát thÃt b¿i nhißu lần ã bên phÁi. KhoÁng HA ngÃn (f15 mili-giây) và xuÃt hián đáp ćng thÃt kép khi kích thích nhĩ thßnh thng ghi nhÁn đ°āc ã nhāng BN có d¿ng nháp nhanh này. So vßi NNVLNNT thá chÁm nhanh bên phÁi, khoÁng AH và đá dài chu kỳ nháp nhanh thỏng ngn hÂn ỏi vòi thỏ bờn trỏi45.

Hình 1.12. CÅt đßt đ°ång chÃm nút nh* thÃt thÅ bên trái

<Nguồn: Wang, 2021=47

1.4.2.3 Cắt đốt đường dẫn truyền chậm trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Có 2 ph°¢ng pháp cÃt đát đ°áng chÁm là: tiÁp cÁn giÁi ph¿u hãc và tiÁp cÁn dựa vào đián hãc cąa tim. Trong thực tÁ, thą thuÁt viên th°áng phái hāp cÁ 2 cách này nhằm tng đá chính xác cũng nh° an tồn cho thą thuÁt18, 45.

− TiÁp cÃn giÁi phÁu hãc

Ph°¢ng pháp này đ°āc Jazayery và cáng sự đß xuÃt48. Quá trỡnh th thut Ân thun chò da vo cỏc mác giÁi ph¿u hãc. Tam giác Koch đi tĉ lß xoang vành đÁn bó His đ°āc chia thành 3 vùng khác nhau là vùng sau (P), vùng giāa (M) và vùng tr°ßc

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

(A). àng thơng cÃt đát đ°āc đ°a vào tĉ tĩnh m¿ch đùi đi dãc theo phần vách cąa vòng van 3 lá ngay tròc lò xoang vnh nÂi cú tò lỏ súng nhĩ và sóng thÃt tĉ 0,1 đÁn 0,5. NÁu sau khi cÃt đát t¿i các vá trí này mà v¿n không thành công, tiÁp tăc khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh thì s¿ tiÁn hành đát thêm ã các vá trí gần đó nh°ng có tß lá nh/tht (A/V) lòn hÂn. Tò lỏ A/V cng lòn thỡ đián cực đát càng phÁi di chuyán ra xa đá phá hąy phần đuôi cąa nút nhĩ thÃt nái vào đ°áng chÁm. NÁu v¿n thÃt b¿i thì catheter l¿i tiÁp tăc đ°āc dách chuyán lên cao h¢n ã vùng giāa và vùng trên cąa tam giác Koch. Cách tiÁp cÁn này có tß lá thành cơng cao tĉ 95% đÁn 99% và nguy c¢ bá blác nhĩ thÃt rÃt thÃp (0,6-0,9%)19, 45.

− TiÁp cÃn phòi hp gii phu - iòn hóc

PhÂng phỏp ny dựa vào đặc điám đián tâm đã trong buãng tim kÁt hāp vßi các mác giÁi ph¿u hãc trên màn soi tia. Jackman và Haissaguerre mơ tÁ hình Ánh sóng đián thÁ nhĩ sÃc nhãn đi sau bãi mát đián thÁ có biên đá thÃp (đián thÁ đ°áng chÁm) trong nháp xoang ã vùng quanh và tr°ßc lß xoang vành. Đián thÁ này có thá thay đåi, tĉ sÃc nhãn đÁn tù chÁm và có tß lá A/V t¿i chß tĉ 0,5 đÁn 0,7. CÁ 2 đián thÁ này có thá đ°āc đãng thái ghi nhÁn trên cùng mát BN trong đó đián thÁ sÃc nhãn nằm h¢i sau và đián thÁ chÁm h¢i vß phía tr°ßc19, 45.

Hình 1.13. CÅt đßt đ°ång chÃm dựa trên giÁi phÁu và đißn thÁ

<Nguồn: Lee K, 2008=49

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Đá giÁm thiáu nguy c¢ bá blác nhĩ thÃt, nên khãi đầu nhát đát vßi cơng suÃt thÃp 20-30 Watts và nhiát đá khoÁng 50oC, sau đó tng dần đÁn 50 Watts và 60oC, theo dõi sát sự xuÃt hián cąa nháp bá nái trong lúc bÁt máy đát. Nháp bá nái gia tác th°áng s¿ xuÃt hián khi mô đ°áng chÁm bá đát nóng và có tần sá nhanh h¢n tần sá tim c¢ bÁn mát chút. Khi nháp bá nái có đá dài chu kì d°ßi 500 mili-giây (>120 lần/phút) thì nên đ°āc xem là dÃu hiáu cÁnh báo tån th°¢ng phần xa cąa nút nhĩ thÃt. Cần chú ý theo dõi liên tăc d¿n truyßn ng°āc lên nhĩ qua đ°áng nhanh trong nháp bá nái này. Khi có bÃt kì dÃu hiáu nào cąa blác d¿n trun ng°āc thì phÁi ng°ng đát ngay lÁp tćc vì đó có thá là mát trong nhāng biáu hián ca tồn thÂng nỳt nh tht vnh viòn. Ngc l¿i, khơng có nháp bá nái xt hián sau đát 15 đÁn 20 giây th°áng đãng nghĩa rằng tån th°¢ng gây ra khơng hiáu q và nên ngĉng đát. Ngay sau mßi lần đát có xt hián nháp bá nái hoặc sau 5 lần đát khơng có nháp bá nái, nên tiÁn hành kích thích tim l¿i theo ch°¢ng trình đá đánh giá kÁt q cąa thą tht19.

KÁt q cÃt đát mong đāi là khơng cịn t¿o đ°āc c¢n nháp nhanh khi kích thích tim ch°¢ng trình ká cÁ sau khi dùng isoproterenol hoặc atropine tĩnh m¿ch, kéo dài thái gian tr¢ cąa nút nhĩ thÃt, tng đá dài chu kì d¿n trun 1:1 qua nút nhĩ thÃt cũng nh° giÁm đá dài khng AH tái đa có d¿n trun nhĩ thÃt 1:1. TÃt cÁ các dÃu hiáu ká trên đ°āc xem là biáu hián cąa cÃt đát thành công đ°áng chÁm. Thßnh thng sau đát cịn ghi nhÁn mát nháp dỏi (echo beat) khi kớch thớch tim chÂng trỡnh. iòu này v¿n đ°āc chÃp nhÁn mißn là khơng cịn khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh ká cÁ sau khi đã trun tĩnh m¿ch isoproterenol. Thơng th°áng, trong nhāng tr°áng hāp này, thái gian tr¢ hiáu quÁ cąa ỏng chm chiòu xuụi s kộo di hÂn v/hoc khong AH dài nhÃt khi kích thích ngo¿i tâm thu nh s ngn hÂn so vòi tròc khi ct ỏt. Ng°ái ta gãi đó là ph°¢ng pháp thay đåi tính chÃt đ°áng d¿n trun chÁm. GiÁi thích thành cơng trong tr°áng hāp này là các sāi d¿n truyßn dài nhÃt cąa đ°áng chÁm liên quan đÁn vòng vào l¿i đã đ°āc lo¿i bß trong khi các sāi dn truyòn ngn hÂn vn cũn nhng khụng thỏ duy trì đ°āc c¢n nháp nhanh45.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

1.4.3. Thm dị đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh liên quan đ°ång phă

Đ°áng phă nh tht bn cht l cỏc si cÂ tim mòng, ch¿y chéo tĉ nhĩ xuáng thÃt h¢n là thẳng góc vßi vịng van nhĩ thÃt. 60% đ°áng phă d¿n truyßn hai chißu, 17-31% chß d¿n truyßn ng°āc tĉ thÃt lên nhĩ (đ°áng phă ẩn) hoặc hiÁm h¢n khoÁng 5% chß d¿n trun xi tĉ nhĩ xng thÃt. Đ°áng phă th°áng đ°āc phân bá t¿i các vá trí khác nhau nằm quanh vòng van 2 lá và van 3 lỏ, ngay sỏt dòi nỏi mc cÂ tim nh°ng đôi lúc nằm sâu ã th°āng tâm m¿c. Trên cùng mát bánh nhân có thá tãn t¿i mát hay nhißu đ°áng phă. Khng 5%-20% bánh nhân có hÂn mỏt ỏng dn truyòn ph theo cỏc nghiờn cću21, 22.

Hình 1.14. Vá trí giÁi phÁu th°ång g¿p cąa đ°ång phă nh* thÃt

<Nguồn: Issa ZF, 2019=22

Mát sá đ°áng phă đ°āc ghi nhÁn ã các vá trí giÁi ph¿u bÃt th°áng nh°: gác đáng m¿ch chą, trong xoang tĩnh m¿ch vành và các nhánh cąa nó, đ°áng phă nái tiáu nhĩ phÁi hoặc tiáu nhĩ trái vßi tâm thÃt, đ°áng phă nái tâm nhĩ vßi các bó nhánh cąa há tháng d¿n trun, nái nút nhĩ thÃt vßi bó nhánh, nái nút nhĩ thÃt và cÂ tht, nỏi bú nhỏnh vòi cÂ tht v nỏi cÂ nh vòi bú His.

</div>