Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.82 MB, 148 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<i><small>**Ranking based on number of years lived with disability (YLLs) at all ages</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><i><small>PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206</small></i>
<b><small>Tỷ lệ biến cố hằng năm trên BN ngoại trú có bệnh ĐMV thể ổn định, REACH: BN ĐMV ngoại trú (n=38,602), thời gian theo dõi 1 năm</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><i><small>1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 9th edition 2019. Available at: 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ </small></i>
<b><small>2011;89:172–83; 3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. </small></b>
<small>Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report, 2014. Last </small>
<i><b><small>accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23. </small></b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b><small>Tuổi, giới, chủng tộc, tiền căn gia đình</small></b>
<b><small>Hiện tượng viêm, tăng đơngHÚt thuốc lá, ít hoạt </small></b>
<b><small>động thể lực, ăn uống không lành mạnhHC đề kháng insulin</small></b>
<b><small>Thừa cân, béo phì</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">– điều trị thuốc
– tái thông MẠCH VÀNH
1. Vị trí: thường sau xương ức
2. Tính chất: đau thắt, bóp chặt, đè nặng
3. Cường độ: chịu đựng được, khiến bn ngưng việc đang làm4. Hướng lan: đến cổ, hàm dưới, vai, cánh tay (trái > phải)
5. Thời gian: vài phút, ≤ 15 phút
6. Yếu tố khởi phát: hoạt động thể lực, trời gió lạnh, xúc động 7. Yếu tố làm giảm : nghỉ ngơi, ngậm dưới lưỡi nitroglycerine
(trong vòng 30 giây đến vài phút)
8. Triệu chứng đi kèm: đổ mồ hôi, tái mặt, buồn nôn, nôn
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">1.
2.
3.
<b>Độ I</b>
Hoạt động thể lực bình thường như đi bộ, leo cầu thang không gây đau ngực. Chỉ hoạt động thể lực gắng sức nhiều, nhanh, kéo dài quá lâu mới gây đau ngực
<b>Độ II</b>
Giới hạn nhẹ các hoạt động trong sinh hoạt bình thường. Leo cầu thang nhanh, đi bộ nhanh, leo dốc khi đang xúc động mới gây đau ngực
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><small>ESC 2019</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><b><small>thiện tiên lượng bệnh ĐMV</small></b>
<i><small>Gibbons et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:2092-2197.</small></i>
<small>1.</small> Đái tháo đường
<small>2.</small> HDL-C thấp
<small>3.</small> Béo phì
<small>4.</small> Ít vận động thể lực
<b><small>Nhóm II </small></b>
<b><small>cải thiện tiên lượng bệnh ĐMV</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b><small>Nhóm III</small></b>
<b><small>làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV</small></b>
<b><small>Nhóm IV</small></b>
<small>1.</small> Các yếu tố tâm lí xã hội, trầm cảm, lo âu
<small>2.</small> Tăng triglyceride máu
<small>3.</small> Tăng lipoprotein(a)
<small>4.</small> Tăng homocysteine máu
<small>5.</small> Stress oxy hoá
<small>6.</small> Uống rượu nhiều
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><small>ESC 2019</small>
<b><small>Mối liên quan kém giữa đau ngực và hẹp ĐMV do xơ vữa</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><b><small>Khoảng 10 - 15% biểu hiện đau thắt ngực điển hình</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><i><small>Ferrari R, et al. Nature Reviews Cardiology. 15, 120–132 (2018).</small></i>
<b><small>Thiếu máu cục bộ cơ tim</small></b>
<small>Hẹp do xơ vữa cố định</small>
<small>RL chuyển </small>
<small>Hiện tượng </small>
<small>Rối loạn chức năng vi </small>
<small>Rối loạn chức năng nội </small>
<small>mạcCo thắt </small>
<small>mạchCo giãn </small>
<small>mạch tự động khi có hiện diện hẹp </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b><small>Chụp mạch vành</small></b>
<b><small>Thực tế</small></b>
<b><small>Khối lượng mạch máu (chủ yếu vi tuần hoàn) chiếm gần một nửa khối lượng quả tim</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><small>Steg PG et al. PLoS ONE. 2012;7(5):e36284.</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b><small>Cận lâm sàng</small></b>
<small>❖</small> <b><small>XQ ngực</small></b><small>: biểu hiện không điển hình, dấu hiệu suy tim, hoặc nghi ngờ bệnh phổi</small>
<small>Sóng Q bệnh lý, bất thường dẫn truyền, Rung nhĩ</small>
<small>nghi ngờ BMV, đo LVEF, ĐG.CN tâm trương</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><small>ESC 2019</small>
<b><small>Xác suất tiền nghiệm</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><small>ESC 2019</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b><small>Xác suất tiền nghiệm</small></b>
<b><small>Khả năng mắc BMV giảm đi:</small></b>
<small>• ECG gắng sức bình thườnga</small>
<small>• Khơng có vơi hóa mạch vành trên CT (Điểm Agatston = 0)</small>
<b><small>Khả năng mắc BMV tăng lên:</small></b>
<small>• YTNC tim mạch (RLLM, ĐTĐ, Tăng HA, HTL, TCGĐ có Bệnh TM)</small>
<small>• Thay đổi ECG khi nghỉ (sóng Q hoặc thay đổi ST-T)• RLCN thất trái nghi ngờ BMV</small>
<small>• Bất thường ECG gắng sứca• Vơi hóa mạch vành trên CTa</small>
<b><small>Kết hợp kết quả test chẩn đoán cận lâm sàng</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41"><small>ESC 2019</small>
<b><small>Giá trị chẩn đoán của các test</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42"><b><small>Các khuyến cáo về các test</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43"><small>ESC 2019</small>
<b><small>Các khuyến cáo về các test</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44"><b><small>Các khuyến cáo về các test</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45"><small>ESC 2019</small>
<b><small>BƯỚC 6Chọn lựa điều trị thích hợp dựa trên triệu chứng và nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46"><small>Đối tượng khỏe mạnh không triệu chứng</small> <sup>BN có triệu chứng đã chẩn đốn BMV</sup>
<small>Nguy cơ tử vong do tim mạch trong 10 năm</small> <sup>Nguy cơ tử vong do tim mạch mỗi năm</sup>
<small>Nguy cơ cao</small>
<small>Nguy cơ trung bình</small>
<small>Nguy cơ thấpNguy cơ thấp – trung bình</small>
<small>Nguy cơ caoNguy cơ rất cao</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47"><small>ESC 2019</small>
<b><small>Đánh giá nguy cơ tùy theo xét nghiệm</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 48</span><div class="page_container" data-page="48"><b>2. CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG</b>
<b>(giảm biến cố: Tử vong, NMCT, RLCN thất trái, suy </b>
<b>Kéo dài tuổi thọ bệnh nhân</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 49</span><div class="page_container" data-page="49"><b><small>Điều trị nội khoa tối ưu</small><sup>Can thiệp mạch vành</sup><sup>Phẫu thuật bắc cầu MV</sup></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 50</span><div class="page_container" data-page="50">• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong
• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau 6 tháng sau thủ thuật lần trước
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 51</span><div class="page_container" data-page="51">• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm <b>giảm nguy cơ </b>xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong
• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau <b>6 tháng </b>sau thủ thuật lần trước
• Ngừng HTL giúp cải thiện tiên lượng ở BN HCVM bao gồm <b>giảm 36% nguy cơ tử vong </b>cho những người bỏ thuốc
<small>1) Eur Heart J 2016;37:23152381 2) Circulation 2010;121:750758</small>
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52">• Chế độ ăn uống khơng lành mạnh là yếu tố hàng đầu gây ra BMV và sự tiến triển của nó
• Thay đổi chế độ ăn uống lành mạnh ở BN HCVM dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong & các biến cố tim mạch
• Béo phì có liên quan đến tuổi thọ thấp hơn và thừa cân có liên quan đến việc mắc BTM ở độ tuổi sớm hơn
• Vịng eo là chỉ điểm của bệnh béo phì trung tâm và có liên quan chặt chẽ với phát triển BTM và ĐTĐ
• Khuyến cáo vịng eo ≤94 cm đối với nam (<90 cm đối với nam/Châu Á) và ≤80 cm đối với nữ.
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53">• Tăng 1 ml/kg/phút trong mức tiêu thụ oxy tối đa trong tập thể dục có liên quan đến việc <b>giảm 14%-17% </b>nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân
<b>• 30 - 60 phút hoạt động aerobic cường độ trung bình ≥5 </b>
ngày mỗi tuần
• Phục hồi chức năng tim mạch giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện vì ngun nhân tim mạch
• PHCNTM có lợi trên tất cả các phân loại chẩn đoán
<small>ESC 2019</small>
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 54</span><div class="page_container" data-page="54">• BN bệnh tim mạch có nguy cơ <b>rối loạn khí sắc và lo âu </b>
tăng gấp hai lần so với người khơng mắc bệnh tim.
• Căng thẳng tâm lý, trầm cảm và lo lắng có liên quan đến
<b>dự hậu xấu hơn </b>và khiến bệnh nhân khó thay đổi tích cực về lối sống hoặc tuân thủ chế độ trị liệu
<b>• Can thiệp tâm lý và bằng thuốc</b> có tác dụng có lợi đối với trầm cảm, lo âu và căng thẳng, với một số bằng
chứng về việc giảm tử vong do tim và các biến cố so với giả dược
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 55</span><div class="page_container" data-page="55">• Tiếp xúc với <b>ơ nhiễm khơng khí </b>làm tăng nguy cơ
NMCT, cũng như nhập viện và tử vong do suy tim, đột quỵ và rối loạn nhịp tim.
• BN HCVM nên tránh các khu vực tắc nghẽn giao thơng• Đeo khẩu trang mặt nạ N95 ở những khu vực bị ô nhiễm
</div><span class="text_page_counter">Trang 56</span><div class="page_container" data-page="56">• Nguy cơ gây ra cái chết đột ngột hoặc NMCT cấp của HĐTD là <b>rất thấp </b><i><small>(bạn tình ổn định trong mơi trường quen thuộc mà không bị căng thẳng hoặc ăn quá nhiều thức ăn hoặc uống </small></i>
<i><small>nhiều rượu trước đó)</small></i>
<b>• <1 - 1,7% tử vong đột ngột xảy ra trong hoạt động tình </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 57</span><div class="page_container" data-page="57"><b>• 9% các biến cố tim mạch ở châu Âu là do tuân thủ điều trị kém</b>.
• Dùng <b>nhiều thuốc </b>tác động tiêu cực trong việc tuân thủ điều trị
• Sự <b>phức tạp </b>của chế độ dùng thuốc có liên quan đến việc khơng tn thủ điều trị và tỷ lệ nhập viện cao hơn• Ưu tiên sử dụng <b>đơn thuốc phối hợp </b>đã chứng minh
lợi ích với mức độ cao nhất của bằng chứng và biên độ lợi ích là lớn nhất
<small>ESC 2019</small>
<b><small>A. Quản lý lối sống</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 58</span><div class="page_container" data-page="58">Giảm các <b>triệu chứng </b>ĐTN và thiếu máu cục bộ liên quan gắng sức, và để ngăn ngừa các <b>biến cố tim mạch</b>
<b>1.Thuốc chống thiếu máu cục bộ2.Phòng ngừa biến cố</b>
<b>3.Statin và các thuốc hạ lipid máu khác4.Thuốc ức chế hệ thống RAA</b>
<b><small>B. Dùng thuốc</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 59</span><div class="page_container" data-page="59"><b>Thuốc chống thiếu máu cục bộ</b>
<b>• Điều trị tối ưu: Đạt được hài lịng trong kiểm sốt các </b>
triệu chứng và ngăn ngừa các biến cố tim mạch liên
quan đến HCVM, với sự tuân thủ tối đa, tác dụng phụ tối thiểu.
• Sự lựa chọn ban đầu của thuốc điều trị ĐTN phụ thuộc vào dung nạp dự kiến liên quan đến đặc điểm cá nhân của BN, bệnh đi kèm, tương tác thuốc, sở thích BN sau khi được thông báo về TDP tiềm ẩn và tính khả dụng của thuốc.
<b>• Đáp ứng ban đầu ĐT bằng thuốc cho tình trạng đau </b>
ngực nên được đánh giá lại sau <b>2-4 tuần </b>bắt đầu điều trị.
<small>ESC 2019</small>
<b><small>B. Dùng thuốc</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 60</span><div class="page_container" data-page="60"><b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
<i><small>Phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 61</span><div class="page_container" data-page="61"><b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
<i><small>BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức chế beta không chọn lọc; RAN: ranolazine; Sel-BB: ức chế chọn lọc β1; TRIM: trimetazidine; VER: verapamil</small></i>
<i><small>Ferrari R, et al. Nature Reviews Cardiology. 15, 120–132 (2018).</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 62</span><div class="page_container" data-page="62"><b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
<i><small>BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức </small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 63</span><div class="page_container" data-page="63">Nitrat tác dụng ngắn dùng cho CĐTN liên quan gắng sức
<small>– Nitroglycerin dạng ngậm dưới lưỡi và xịt giúp giảm đau ngay lập tức.</small>
<small>– Isosorbide dinitrate (5 mg ngậm dưới lưỡi)</small>
Nitrat tác dụng dài trong điều trị dự phòng đau thắt ngực
<small>gian liều thấp nitrat hoặc khơng có nitrat tầm 10 -14 giờ.</small>
<b>Chỉnh liều </b>là cần thiết với tất cả các dạng để có được sự kiểm soát tối đa các triệu chứng ở liều chấp nhận được.
<small>ESC 2019</small>
<b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 64</span><div class="page_container" data-page="64"><b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 65</span><div class="page_container" data-page="65"><b>Thuốc chẹn kênh canxi</b>
<b>Nhóm NON-DIHYDROPYRIDINE: Verapamil < Diltiazem</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 66</span><div class="page_container" data-page="66"><b><small>1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 67</span><div class="page_container" data-page="67"><small>ESC 2019</small>
<b><small>2. Thuốc phòng ngừa biến cố</small></b>
<small>Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo trên BN có tiền căn NMCT hoặc tái thơng mạch vànhClopidogrel 75 mg mỗi ngày được khuyến cáo thay thế cho aspirin ở BN không dung nạp với aspirin</small>
<small>Clopidogrel 75 mg mỗi ngày có thể được xem xét ưu tiên hơn aspirin ở BN có triệu chứng hoặc khơng triệu chứng, có bệnh động mạch ngoại biên hoặc tiền căn NMN hoặc TIA</small>
<small>Aspirin 75-100 mg mỗi ngày có thể được xem xét trên BN khơng có tiền căn NMCT hoặc tái thông mạch vành, nhưng với bằng chứng xác định bệnh mạch vành trên hình ảnh học</small>
<small>Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên BN có nguy cơ cao xảy ra biến cố và khơng có nguy cơ xuất huyết cao</small>
<small>Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên BN có nguy cơ trung bình xảy ra biến cố và khơng có nguy cơ xuất huyết cao</small>
<b><small>Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN có bệnh mạch vành và nhịp xoang</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 68</span><div class="page_container" data-page="68"><b><small>2. Thuốc phòng ngừa biến cố</small></b>
<b><small>Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN sau PCI và nhịp xoang</small></b>
<small>Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo sau đặt stent</small>
<small>Clopidogrel 75mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600 mg hoặc >5 ngày điều trị duy trì) được khuyến cáo thêm vào sau aspirin, trong 6 tháng sau đặt stent, không quan tâm đến loại stent, thời gian ngắn hơn (1-3 tháng) được đề nghị trên BN có nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng</small>
<small>Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 3 tháng trên BN có nguy cơ cao xuất huyết đe dọa tính mạch</small>
<small>Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 1 tháng trên BN có nguy cơ rất cao xuất huyết đe dọa tính mạch</small>
<small>Prasugrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, ít nhất như là khởi trị, trong tình trạng nguy cơ cao đặc biệt của biến cố đạt stent (như đặt stent trong điều kiện không tối ưu hoặc những thủ thuật khác đặc trưng liên quan đến nguy cơ cao huyết khối sau đặt stent, tắc gốc ĐMV trái chính, hoặc đặt nhiều stent) hoặc nếu liệu pháp kháng tiểu cầu kép không thể dùng do không dung nạp aspirin</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 69</span><div class="page_container" data-page="69"><small>ESC 2019</small>
<b><small>2. Thuốc phịng ngừa biến cố</small></b>
<b><small>Khuyến cáo thuốc kháng đơng trên BN sau PCI và rung nhĩ</small></b>
<small>Khi kháng đông đường uống được khởi trị trên bệnh nhân rung nhĩ, những người thích hợp dùng NOAC, một thuốc NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng vitamin K</small>
<small>Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng >70%) được khuyến cáo trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ</small>
<small>Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng >70%) được xem xét trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS 1 ở nam và 2 ở nữ</small>
<small>Aspirin 75-100 mg mỗi ngày (hoặc clopidogrel 75 mg mỗi ngày) có thể được xem xét theo vào với liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn ở BN có rung nhĩ, tiền căn NMCT, và có nguy cơ cao tái phát biến cố tim mạch, và khơng có nguy cơ xuất huyết cao</small>
<b><small>Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI)</small></b>
<small>Sử dụng thêm PPI được khuyến cáo trên BN có dùng aspirin đơn trị liệu, kháng tiểu cầu kép, hoặc kháng đơng đường uống, ở những người mà có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao</small>
</div>