bài giảng loãng xương osteoporosis

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.12 MB, 96 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

LOÃNG XƯƠNG

ThS.BS. Võ Thanh Phong

1

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

3

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Loãngxương là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự pháhủy vi cấu trúc của mô xương dẫn đến làm tăng tính dễ gãy của xương

Sức mạnh bộ xương: là sự tồn vẹn

• Chất lượng: vi cấu trúc của xương, chu chuyển xương

Định nghĩa

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,

Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421-1434.

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Tần suất lỗng xương

• 200 triệu trên tồn thế giới.

• 28 triệu người ở Mỹ có lỗng xương hoặc nguy cơ lỗng xương

Tần suất gãy xương

• Sau tuổi 50, biến cố gãy xương tăng lên đáng kể, 40% ở nữ và 13%ở nam có gãy xương một hoặc nhiều lần trong đời.

• Mỹ: 1.5 triệu ca gãy xương do loãng xương xảy ra hàng năm (250,000

Source: Lane, Nancy E. (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and

Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 1730-1742.

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Dịch tễ học

Source: Deal, Chad L. and Abelson, Abby G. (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671..

Đỏ: >300/100,000)

Cam: 200-300/100,000 Xanh: <200/100,000

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Tần suất loãng xương tại Việt Nam

• >2,8 triệu người bị LX (Nữ 76%).

• 170,000 trường hợp gãy xương do LX• 25,600 trường hợp gãy xương hơng.• Tăng 170 – 180 % vào 2030

Dịch tễ học

Source: Lane, Nancy E. (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and

Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp. 1730-1742.

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

8

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Cấu trúc xương

Thành phần xương

9

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Cơ học: tạo dáng, vận động, bảo vệ nội tạngNội tiết:

• Hằng định nội mội chất khống (Ca, P,…)

• Kho chứa cytokine, yếu tố tăng trưởng (GF, TFG,…)

Cấu trúc xương

Thành phần xương

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,

Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421-1434.

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Nhập đủ calcium làm chậm tiến trình mất xương ở phụ nữ sau mãn kinhBổ sung calcium kết hợp với vitamin D giảm nguy cơ gãy xương

Thiếu vitamin D có liên quan đến yếu cơ, giảm thăng bằng, và tăng nguycơ té ngã, do đó tăng nguy cơ gãy xương.

Mất xương:

Vit D, Calcium

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

1650-1654.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Bệnh nhân có gãy xương hơng thường suy dinh dưỡng

Nhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biếnchứng sau gãy xương hông.

Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả hai đều gây mất xương

Thiếu vitamin C và K có thể làm tăng nguy cơ gãy xương.

Dư thừa vitamin A có thể gây mất xương, tăng nguy cơ gãy xương hông.

Mất xương:

Dinh dưỡng khác

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

1650-1654.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Tiêuthụ lượng rượu cao (nhiều hơn 2 đơn vị ở nữ và nhiều hơn 4 đơn

vị ở nam mỗi ngày) ức chế hình thành xương và tăng nguy cơ gãy xương.

biến chứng hậu phẫu.

Bất động gây mất xương nhanh chóng và nghiêm trọng.

Nhiều bệnh và rối loạn mạn tính có liên quan với tăng mất xương và tăng

Nhiều thuốc được biết là có tác động có hại cho bộ xương.

Mất xương:

Rượu, thuốc lá, tập luyện

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

1650-1654.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Mất xương:

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

Liệu pháp thay thế thyroxine quá mứcGlucocorticoid

Thần kinh Chống co giật – phenytoin, phenobarbital, carbamazepine

Tâm thần Ức chế tái hấp thu serptonine chọn lọc

Thận Lợi tiểu quai (như furosemide)

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Phụ nữ mất xương nhiều hơn so với nam giới cùng tuổi.

Giảm nồng độ estrogen huyết thanh theo tuổi là yếu tố trung gian quan

trọng của sự mất xương ở cả 2 giới.

Thời kỳ mãn kinh có sự tăng nhanh đột ngột tốc độ mất xương trong 5đến 10 năm do tăng hoạt động của hủy cốt bào thông qua việc tăng sản xuất RANKL đáp ứng với cường tuyến cận giáp thứ phát do giảm chứcnăng thận, thiếu vitamin D, và giảm hoạt tính của vitamin D.

Mất xương:

Giới tính

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

1650-1654.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MSC-tế báo gốc trung mô → tế bào mỡ và tạo cốt bào.

Yếu tố kiểm sốt sự biệt hóa của các tế bào MSC trở thành tạo cốt bào:

và Notch.

Thể tích xương giảm theo tuổi, tủy mỡ lại tăng lên.

Tế bào mỡ có thể biệt hóa chuyển thành tạo cốt bào và tạo cốt bào có thể biệt hóa chuyển đổi thành tế bào mỡ.

Apoptosis của tạo cốt bào tăng theo tuổi.

Mất xương:

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C. (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp.

1650-1654.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Chương 3

Lâm sàng

17

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Gãy xương cột sống thường gặp nhất ở cả nam và nữ, thường im lặng

cột sống và ngoài cột sống sau đó.Đau/gãy cấp:

• Đau lưng rất dữ dội, nặng hơn khi vận động, giảm đi khi nằm trên mặtphẳng.

• Đau gây khó thở, buồn nơn, nơn, xanh tái và nặng lên khi ho/ hắt hơi.• Đau lan theo phân bố của dermatoma và thường kèm theo co cứng cơ

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Gùlưng với mức độ khác nhau trên người có gãy xương đốt sống ngựcGiảm độ ưỡn của CSTL là bằng chứng của gãy cột sống thắt lưng.

Mất chiều cao cột sống có thể là bằng chứng loãng xương

Giảm khoảng cách giữa đáy của khung sườn và mào chậu, có thể địnhlượng bằng khốt ngón tay.

Mất chiều cao của thân có thể cũng là bằng chứng của loãng xương,

bằng cách so sánh chiều cao khi đứng với sải tay.

Hạn chế vận động nhiều làm tăng khả năng gãy bệnh lý liên quan tớinhiễm trùng hoặc bệnh ác tính.

Lâm sàng:

Gãy xương

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Cận lâm sàng:

XQ gãy xương cột sống

Source: 1. Harold N Rosen and David Richard Walega (2017), Osteoporotic thoracolumbar vertebral

compression fractures: Clinical manifestations and treatment, Uptodate2. Ali Nawaz Khan (2015), Involutional Osteoporosis Imaging, Medscape.

Gãy hình chêm đốt L3, gãy vỡ trung tâm L5

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Cận lâm sàng:

XQ gãy xương cột sống

Source:Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Dự đoán nguy cơ gãy xương một cách độc lập với mật độ xương ở

những bệnh nhân khơng được điều trị.

Dự đốn mức độ giảm nguy cơ gãy xương khi lặp lại sau 3-6 tháng điều

trị bằng liệu pháp được FDA chấp thuận.

Dự đoán mức độ tăng BMD với các liệu pháp được FDA chấp thuận.

Cận lâm sàng:

Marker chu chuyển xương

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

BMD thể hiện dưới dạng gram chất khoáng trên một cm vuông (g/cm2)

chủng tộc

Phụ nữ mãn kinh và nam từ 50 tưởi trở lên NOF khuyến cáo dùng

của cổ xương đùi hoặc đầu gần xương đùi.

Cận lâm sàng:

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Cận lâm sàng:

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Cận lâm sàng:

25

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi và trẻ em, phân loại theo

Chẩn đốn lỗng xương trên các đối tượng này không nên dựa trên tiêuchẩn BMD đơn độc.

bằng -2.0 được xem là “mật độ khoáng xương thấp theo tuổi” hoặc “dướikỳ vọng theo tuổi” và trên -2.0 là “trong kỳ vọng theo tuổi”.

Cận lâm sàng:

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

BMD đơn độc là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ gãy xương tốt nhất.

Hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chỉ số T > -2.5.

Phương pháp đo BMD được khuyến cáo là đo hấp thu tia X năng lượngkép (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA).

Phụ nữ sau mãn kinh mà có gãy xương hoặc gù lứng đáng kể không

cần BMD để khẳng định chẩn đốn lỗng xương → khuyến cáo điều trị

Cận lâm sàng:

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Đo BMD lặp lại được khuyến cáo:

• Bệnh nhân được điều trị lỗng xương, với mục tiêu ổn định hoặc tăngBMD.

• Bệnh nhân khơng được điều trị mà có bằng chứng mất xương sẽ cầnđiều trị trong tương lai.

Thời gian đo lặp lại thường sau 1 hoặc 2 năm sau khi bắt đầu điều trịthuốc loãng xương, và sau 6 tháng sau khởi trị glucosecorticoid.

Cận lâm sàng:

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Người trưởng thành có gãy xương từ tuổi 50 trở đi

Người trưởng thành có bệnh lý (như viêm khớp dạng thấp) hoặc dùng thuốc liên quan với khối lượng xương thấp hoặc mất xương (như glucocorticoid liều ≥5 mg prednisone hoặc tương đương trong ≥3 tháng)

Tất cả phụ nữ từ 70 tuổi trở lên và nam giới từ 80 tuổi trở lên nếu BMD T-score ở cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.0Phụ nữ từ 65 đến 69 và nam giới từ 70 đến 79 tuổi nếu BMD T-score tại cột sống, tồn bộ xương hơng, hoặc cổ xương đùi ≤-1.5

Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên có yếu tố nguy cơ đặc biệt như:

Gãy xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ trưởng thành (từ 50 tuổi trở lên)

Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cmb

Ước đoán giảm chiều cao trong tương lai ≥ 2cmc

Hiện tại hoặc đang tiếp tục điều trị glucocorticoid dài hạn

(a)Nếu BMD khơng có khả năng đo, hình ảnh cột sống có thể xem xét chỉ dựa theo tuổi.(b)Chiều cao hiện tại so với chiều cao đỉnh trong suốt thời kỳ sớm của tuổi trưởng thành(c)Tích lũy giảm chiều cao đo được giữa các lần kiểm tra y tế

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R. (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al., Editors,

Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp. 1421-1434.

Có thể thay đổiKhông thể thay đổi

Đang hút thuốc láTiền sử gãy xương

Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb/56 kg)Tiền sử người thân cấp một gãy xương

Mãn kinh sớm (<45 tuổi)

Vô kinh tiền mãn kinh kéo dài (>1 năm)Giới nữ

Chủng tộc da trắng hoặc châu ÁCalcium nhập thấp (kéo dài)Sa sút trí tuệ

Nghiện rượu

Sử dụng thuốc an thầnTiền sử dùng corticosteroidGiảm chức năng nhìnSử dụng thuốc động kinhTé ngã hiện tại

Vận động thể lực không đủSức khỏe kém/suy kiệtCần dùng tay để đúng lên

Sức khỏe kém/suy kiệt

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Nguy cơ gãy xương 10 năm được tính bởi FRAX.

Đánh giá nguy cơ gãy xương được khuyến cáo trên phụ nữ từ 65 tuổitrở lên và nam từ 75 tuổi trở lên và ở những bệnh nhân trẻ hơn mà có

yếu tố nguy cơ.

Khuyến cáo nên tính nguy cơ lặp lại sau ít nhất 2 năm nếu kết quả tính

lần đầu thuộc ngưỡng trung gian hoặc khi có sự thay đổi trên yếu tố nguycơ của bệnh nhân.

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

Source: Tobias, Jonathan H. (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1641-1648.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

Source: Deal, Chad L. and Abelson, Abby G. (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Chương 4

Điều trị

34

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xươngGiảm mất xương, tăng khối lượng xương

Giảm tử vong

Mục tiêu

Source: Deal, Chad L. and Abelson, Abby G. (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 1663-1671.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

1.SỚM PHỊNG NGỪA

• Dinh dưỡng, lối sống và tập luyện : tăng PBM

• Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xương trong suốt cuộc đời

• Phát hiện các yếu tố nguy cơ (VD : PBM thấp)• Chẩn đốn bệnh và mức độ bệnh

• Dự báo nguy cơ gãy xương

• Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

• Tăng cường sức mạnh của xương & CL sống• Giảm tử vong

Chiến lược điều trị

36

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Cung cấp calcium theo nhu cầu

Tập thể dục thường xuyênGiảm nguy cơ té ngã

Giữ cân nặng hợp lý

Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia

Phòng ngừa

37

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Chỉ định điều trịNOF

•Người bị gãy cổ xương đùi,xương sống (có triệu chứng lâmsàng hay khơng cótriệu chứng)•Điều trị khi DXA tại tồn bộ xương

hơng, hoặc xương CSTL ≤ -2.5•Bắt đầu điều trị ở phụ nữ mãn

kinh, namgiới trên 50 bị thiếuxương (kết quả DXA ở cổ xươngđùi, toàn bộ xương hông hoặcxương sống nằm trong khoảng -1đến -2.5 và xác suất gãy cổxương đùi trong 10 năm ≥ 3% hoặc xác suất gãy xương chínhtrong vịng 10năm ≥ 20% dựatheo mơ hình FRAXcủa WHO ápdụng cho Mỹ

•Bệnh nhân thiếu xương hoặc có mật độ xương thấp và tiền sử gãy xương hông, xương sống không dochấn thương

•Bệnh nhân có T score ≤ -2.5 tại xương sống, cổ xương đùi, tồn bộ xương hơng hoặc 33% xương quay (radius)

•Điều trị cho bệnh nhân có T score nằm trong khoảng -1.0 đến -2.5 nếu xác suất 10 năm gãy xương theo mơ hình theo FRAX≥20% hoặc gãy xương hông ≥ 3% tại Mỹ hoặc trên ngưỡng đặc thù ở các vùng kháchoặc nước khác.

Source: Cosman, Felicia, et al. (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international. 25(10), pp. 2359-2381.Camacho, Pauline M., et al. (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice. 22(s4), pp. 1-42.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Được áp dụng vơ hạn định

• Ngưng hút thuốc• Uống rượu điều độ• Hạn chế uống cà phê

• Ăn uống đủ dưỡng chất trong đó có protein, calci , magne, phytoestrogens, vitamin D, K..

Luyện tập thể lực nhất là các liệu pháp có kháng lực, có ảnh hưởng củatrọng lực.

Phương pháp không dùng thuốc

39

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Calcium trong khẩu phần ăn người VN

Khẩu phần ăn người VN

chỉ cung cấp 50% nhu

cầu calcium hằng ngày

</div>Trang 41<div class="page_container" data-page="41">

Lượng canxi/phần ăn (mg)

Tỉ lệ hấp thu (%)

Lượng canxi vào

Sữa chua tách

</div>Trang 42<div class="page_container" data-page="42">

Thường có TDF (ợ hơi, bón)Canxi citrate 21%

Hấp thu tốt hơn, đặc biệt ở người giảm tiết acid

Có thể được dùng trong sỏi thận (chống hình thành sỏi)Giá thành cao hơn canxi carbonate

Canxi phosphate 38 hay 31%

Khả năng hấp thu như canxi carbonate Thường được sử dụng tại châu Âu Canxi gluconate 9%

Có thể dùng tiêm mạch trong hạ canxi máu nặng

Có thể dùng đường uống nhưng lượng nguyên tố canxi thấp

Canxi glubionate 6,5% Có sẵn dạng sirô cho trẻ em Lượng nguyên tố canxi thấp

Canxi lactate 13%Hấp thu tốt nhưng lượng nguyên tố canxi thấp

</div>

bài giảng loãng xương osteoporosis

<b>LOÃNG XƯƠNG</b>

ThS.BS. Võ Thanh Phong

<b>Chương 1</b>

<b>Định nghĩa và tổng quan</b>

<b>Định nghĩa</b>

<b>Dịch tễ học</b>

<b>Dịch tễ học</b>

<b>Chương 2</b>

<b>Cơ chế bệnh sinh</b>

<b>Cấu trúc xương</b>

<b>Cấu trúc xương</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Mất xương:</b>

<b>Chương 3</b>

<b>Lâm sàng</b>

<b>Lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Cận lâm sàng:</b>

<b>Đánh giá nguy cơ lâm sàng:</b>

<b>Đánh giá nguy cơ lâm sàng:</b>

<b>Đánh giá nguy cơ lâm sàng:</b>

<b>Chương 4</b>

<b>Điều trị</b>

<b>Mục tiêu</b>

<b>Chiến lược điều trị</b>

<b>Phòng ngừa</b>

<b>Chỉ định điều trịNOF</b>

<b>Phương pháp không dùng thuốc</b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về