Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh sốt xuất huyết Dengue và chế tạo kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹ thuật ELISA

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.06 MB, 241 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠO BỘ YTẾ

<b>VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG---*---</b>

<b>HOÀNG XUÂNCƯỜNG</b>

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾTDENGUE VÀ CHẾ TẠO KHÁNG NGUYÊN NS1TÁI TỔ HỢP GỘP 4 TÝP PHÁT HIỆN KHÁNG THỂKHÁNG VI RÚT DENGUE BẰNG KỸ THUẬT ELISA

<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>

<b>HÀ NỘI – 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠO BỘ YTẾ

<b>VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CƠN TRÙNG TRUNG ƯƠNG---*---</b>

<b>HỒNG XNCƯỜNG</b>

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾTDENGUE VÀ CHẾ TẠO KHÁNG NGUYÊN NS1TÁI TỔ HỢP GỘP 4 TÝP PHÁT HIỆN KHÁNG THỂKHÁNG VI RÚT DENGUE BẰNG KỸ THUẬT ELISA

<b>Chuyên ngành: Bệnh Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đớiMã số: 972 01 09</b>

<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>

<b>Người hướng dẫn khoa học:1. PGS. TS. Võ Thị BíchThủy2. TS. Trần TấtThắng</b>

<b>HÀ NỘI – 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơixincamđoanluậnánnàylàcơngtrìnhnghiêncứucủatơi.Mộtphần số liệu sử

<i>dụng trong luận án thuộc đề tài nghiên cứu có tên“Nghiên cứu chếtạo que thửsắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanh kháng nguyên NS1 của virutDengue gây bệnh sốt xuất huyết trên địa bàn Hà Nội”. Mã số: 01C-08/01-2020-3”.Kếtquảđềtàinàylàthànhquảnghiêncứucủatậpthểmàtôi là Chủ nhiệm đề</i>

tài. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất cứ cơng trình nàokhác./.

<b>Hà Nội, tháng 6 năm 2024Tác giả</b>

<b>Hoàng Xuân Cường</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Để hồn thành được cơng trình nghiên cứu này, tơi đã nhận được rấtnhiều sự giúp đỡ của các cá nhân, tổ chức. Trước tiên tơi xin bày tỏ lịng cámơnsâusắctớiĐảngủy,BanGiámđốcHọcviệnquâny;Lãnhđạo,ChỉhuyViệnSốtrét-

viênPhòngKhoahọcvàđàotạo,Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trungương;Đảngủy,Ban Giámđốcvàcánbộ,nhân viênKhoaTruyền nhiễm,KhoaVisinh,PhòngKếhoạch tổng hợp,Phòng KhoahọcQuânsự, Trungtâmđàotạo vàhuấnluyện BệnhviệnQuân y175;Đảngủy,BanGiámđốcvàcánbộ,nhân viênKhoaTruyền nhiễm, KhoaVisinh,PhòngKế hoạchtổnghợp,BanKhoahọcQuânsự Bệnh việnQuân y103;Cánbộ,nhânviênPhòngHệ gen học visinh, Viện Nghiên cứuhệgen,ViệnHànlâmKH&CNViệtNam;Cấp ủy,Chỉ huyvàcánbộ,nhân viênphòng Khoahọc quân sự, Học việnQuân y; Đảng ủy, BanGiámđốcvàcánbộ,nhân viên Phânhiệu PhíaNamHọcviệnQuân y, ... đãtạođiều kiệncho tơitrongsuốtqtrìnhhọctập vàthực hiệnthuthậpsốliệu,triển khai vàhồnthànhsốliệuluậná n .

Đặc biệt, Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Võ Thị BíchThủy, Trưởng phịng Hệ gen học vi sinh, Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hànlâm KH&CN Việt Nam và PGS.TS. Cao Bá Lợi, Trưởng phịng Khoa học vàđào tạo, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Cơn trùng Trung ương, những người thầycơđãtậntình,trựctiếpđịnhhướng,chỉbảo,hướngdẫnemtrongsuốtqtrình nghiên cứu vàhồn thành đề tài luận ánnày.

Emxinchânthànhcảmơn:Cácthầy,cô,cácGS,PGS,TStrongcácHội đồng đánhgiá chất lượng luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em sửa chữa và hoànthiện luậnán.

Em xin gửi lời cảm ơn đến: PGS. TS. Hoàng Vũ Hùng – Nguyên Chủnhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103; Trung tá PGS.TS. Đỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

NhưBình,PhóTrưởngphịngKhoahọcqnsự,HọcviệnQnyvàTrungtá TS. VũTùng Sơn, Phó Chủ nhiệm Khoa Dịch tễ học Quân sự, Học viện Quân y – là nhữngngười thầy đã nhiệt tình giúp đỡ em trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thiệnluậnán.

Tơi xin cảm ơn chân thành tới Đề tài cấp Sở KH&CN Hà Nội

<i>“Nghiêncứu chế tạo que thử sắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanhkháng nguyên NS1 của virut Dengue gây bệnh sốt xuất huyết trên địa bàn HàNội”. Mã số: 01C-08/01-2020-3” đã tài trợ một phần kinh phí cho tơi</i>

thực hiện luận ánnày.

Tơi xingửi lời cảm ơn đến: Bạn bè, đồng chí,đồngđội, đồngnghiệpđãgiúp đỡ và động viên tôirất nhiều trong quá trìnhhọc tập.Đặcbiệt làĐạitáLêThếHoạt(Cục Cán bộ, Tổng CụcChínhtrị) – anh làngườiđầutiênđộngviên,khíchlệ, tạomọiđiều kiện vàđồng hành cùngtôitrongsuốtthờigian qua.

Cuối cùng,tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới Cha, Mẹ - ngườiđã vất vả sinh thành và nuôi tôi khôn lớn để tơi có được kết quả như ngàyhơm nay. Cảm ơn tồn thể gia đình anh em, họ hàng đã ln sát cánh, độngviên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn và truyền nhiệt huyết cho tơi trong q trìnhhọc tập và hoàn thành luận án; đặc biệt là vợ và các con tơi, là những ngườithânunhấtđãdànhtấtcảsựhysinhchămsóc,độngviên,làđộnglựckhơng nhỏ giúp tơiđạt được kết quảnày.

<i><b>Xin trân trọng cảm ơn!</b></i>

<b>Hà Nội, tháng 6 năm 2024Tác giả</b>

<b>Hoàng Xuân Cường</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Phần viết tắtNghĩa tiếng AnhNghĩa tiếng Việt</b>

thromboplastin time

Thời gian thromboplastinđược hoạt hoá từng phầnAIDS <sup>Acquired Immune Deficiency</sup>

DNA Deoxyribonucleic Acid

<i>E.coliEscherichia coli</i>

ELISA <sup>Enzyme – linked</sup>Immunosorbent Assay

Kỹ thuật miễn dịch gắnenzym

IFA <sup>Indirect Immunofluorescence</sup>Assay

Xét nghiệm miễn dịchhuỳnh quang

IPTG <sup>Isopropyl </sup>thiogalactopyranoside

β-D-1-Chất cảm ứng biểu hiệnprotein

LB Luria Bertani Broth Môi trường nuôi cấy vi

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Phần viết tắtNghĩa tiếng AnhNghĩa tiếng Việt</b>

NS1 Nonstructural Protein 1 Protein không cấu trúc 1

PBS Phosphate – Buffered saline Dung dịch đệm

Quantitative ReverseTranscription PolymeraseChain Reaction

Phản ứng chuỗipolymerase phiên mã ngược định lượng

SDS Sodium Dodecyl Sulfate

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNG

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh sốt xuấthuyết Dengue...6

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốt xuấthuyếtDengue...7

1.2.1. Các triệu chứng lâm sàngthường gặp...7

1.2.2. Biểu hiện cậnlâmsàng...12

1.3. Chẩn đoán sốt xuấthuyết Dengue...15

1.3.1. Diễn biến lâm sàng sốt xuấthuyết Dengue...15

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU...36

2.1. Mụctiêu 1...36

2.1.1. Đối tượngnghiên cứu...36

2.1.2. Thời gian và địa điểmnghiên cứu...36

2.1.3. Phương phápnghiên cứu...37

2.1.4. Nội dungnghiên cứu...37

2.1.5. Các tiểu chuẩn và kỹ thuật sử dụng trongnghiên cứu...37

2.2. Mụctiêu 2...42

2.2.1. Đối tượngnghiên cứu...42

2.2.2. Thời gian và địa điểmnghiêncứu...42

2.2.3. Thiết kếnghiêncứu...43

2.3. Các biến số trongnghiên cứu...55

2.4. Sai số trongnghiên cứu...59

2.5. Phương pháp phân tích vàxửlýsốliệu...59

<small>3.1.1.</small>Đặc điểm chung của đối tượngnghiêncứu...63

3.12.Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngngườibệnhsốtxuấthuyếtDengue643.1 3. Một số yếu tố liên quan với mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue813.2. Tổng hợp kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp và đánh giá hiệu quảphát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹthuật ELISA...84

<small>3.2.1.</small> Thiết kế tạo kháng nguyên tái tổhợpNS1...84

<small>3.2.2.</small> Tách dòng và biểu hiện kháng nguyên táitổhợp NS1 gộp 4 týp virút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vikhuẩnE.coli...89

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<small>3.2.3.</small> Đánh giá hiệu quả phát hiện kháng thể kháng vi rút Denguecủakháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp bằng phương pháp ELISA9 5Chương 4.BÀNLUẬN...99

4.1. Đánhgiáđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngởngườibệnhsốtxuấthuyếtDengueđiềutrị tại BệnhviệnQuân y 103vàBệnh việnQuân y175năm2022...994.1.1. Đặc điểm đối tượngnghiên cứu...994.1.2. Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngngườibệnhsốtxuấthuyếtDengue

...1004.2. Tổng hợp kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp và đánh giá hiệu

quảphát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹthuậtELISA...1104.2.1. Về thiết kế kháng nguyên tái tổhợpNS1...1104.2.2. Tách dòng và biểu hiện kháng nguyên táitổhợp NS1 gộp 4 týp virút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vikhuẩnE.coli...1144.2.3. Đánh giá hiệu quả phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue

củakháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp bằng phươngpháp ELISA...117KẾTLUẬN...123KIẾNNGHỊ...125TÍNH KHOA HỌC,TÍNHMỚI...126TÀI LIỆU THAM KHẢO

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 1.1. Số lượng axit amin và trọng lượng phân tử của các protein cấu

trúcvà phi cấu trúc của virútDengue...24

Bảng 2.1. Xây dựng đường chuẩn phát hiệnmàu braford...49

Bảng 2.2. Trình tự mồi khuếch đại các đoạn gen xác định týp huyết thanh củavirút Dengue...55

Bảng 2.3. Các biến số trongnghiêncứu...55

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theonhómtuổi...63

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới,nghềnghiệp...64

Bảng 3.4. Số lượng triệu chứng cơ năng trên mộtngườibệnh...66

Bảng 3.5. Tình trạng sốt ở đối tượng nghiên cứu trước khivàoviện...66

Bảng 3.6. Đặc điểm sốt từ khi khởi phát bệnh theogiớitính...67

Bảng 3.7. Đặc điểm sốt ở đối tượng nghiên cứu theonhómtuổi...68

Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể ở đối tượngnghiêncứu...69

Bảng 3.9. Đặc điểm xuất huyết theogiớitính...69

Bảng 3.10. Đặc điểm dạng xuất huyết theonhómtuổi...70

Bảng 3.11. Số lượng dạng xuất huyếtkếthợp...71

Bảng 3.12. Đặc điểm tràn dịch trên siêu âm theogiới tính...71

Bảng 3.13. Đặc điểm tràn dịch trên siêu âm theonhómtuổi...72

Bảng 3.14. Xét nghiệm cơng thức máu theogiới tính...72

Bảng 3.15. Xét nghiệm chỉ số đơng máu theogiớitính...74

Bảng 3.16. Xét nghiệm chỉ số đơng máu theonhómtuổi...75

Bảng 3.17. Xét nghiệm chức năng gan theogiới tính...75

Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan theonhómtuổi...76

Bảng 3.19. Xét nghiệm điện giải đồ của đối tượngnghiêncứu...77

Bảng 3.20. Xét nghiệm sinh hóa khác của đối tượngnghiên cứu...78

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa giới tính, tuổi, nghề nghiệp và mức độ

bệnhsốtxuấthuyếtDengue...81Bảng3.22.Mốiliênquangiữasốngàymắcbệnhtrướckhivàoviệnvàmứcđộbệnh sốt xuấthuyếtDengue...81Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và mức độ bệnh sốt xuất

vớibiếnđổicácchỉsốHematocrit.83Bảng3.26.MốiliênquangiữamứcđộbệnhvớibiếnđổicácchỉsốHemoglobin.83Bảng3.27. Mốiliênquangiữa mứcđộbệnh với biến đổicác chỉsốhồngcầu83

Bảng3.28. Mốiliênquangiữa mứcđộbệnh với biến đổi các chỉsốbạch cầu84

Bảng 3.29. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm ELISA phát hiện khángthểkháng NS1bằngrAgNS1-DENV1-4...97

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<i>Hình 1.1.Các giai đoạn lâm sàngcủaSXHD...18</i>

Hình 1.3. Cấu trúc của hạt virút Dengue...23

Hình 1.4. Cấu trúc hệ gen và protein của virútDengue...23

Hình 1.5. Cấu trúc 3D của dimer và hexamerNS1DENV...26

Hình 1.6. Quy trình sản xuất kháng nguyên táitổhợp...28

Hình 2.1. Kít Dengue Duo phát hiện NS1và IgG/IgM của virútDengue...40

Hình 2.2. Sơ đồ tạo, sàng lọc và kiểm tra dòng tái tổ hợp pJET-rNS1ở tế bàoE.coliDH5α...45

Hình 2.3. Sơ đồ tạo, sàng lọc và kiểm tra dòng tái tổ hợp pET22b+và rNS1 ởtế bàoE.coli BL21...46

Hình 2.4. Sơ đồ phản ứng miễn dịch ELISAgián tiếp...51

Hình 3.1. Tiền sử bệnh của đối tượngnghiên cứu...64

Hình 3.4. Vị trí của 4 đoạn trình tự trênprotein NS1...85

Hình 3.5. A: Cấu trúcmơphỏng của đoạn peptit112-260 B...86

Hình 3.6. Kết quả docking giữa peptit 112-260 và kháng thể1G5.3A...87

Hình 3.7. Kết quả docking giữa peptit 112-260 và khángthể2B...88

<i>Hình 3.8. Sàng lọc tế bàoE.coliBL21 saubiếnnạp...89</i>

Hình 3.9. Kết quả giải trình tự Sanger cho khuẩn lạcsố 2...90

<i>Hình 3.10. Kiểm tra sự biểu hiện của NS1 ởE. coliBL21 trong các điều </i>kiệnnhiệt độ ni cấy cảm ứngkhácnhau...91

Hình 3.11. Tối ưu nồng độ chất cảm ứng IPTG ở các nồng độkhácnhau...92

Hình 3.12. Tối ưu thời gian biểu hiệnproteinNS1...92

Hình 3.13. Phương trình đườngchuẩnBradford...94

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 3.14. Kết quả phản ứng Western blot giữa kháng nguyên tái tổ hợpNS1gộp 4 và kháng thể NS1 thương mại và kháng thể đơn dòng NS1 gộp 4 tựsảnxuất...94Hình 3.15. Tối ưu hóa ELISA gián tiếp sử dụng protein tái tổ hợp NS1mangcác điểm epitop nhận biết bốn týp huyếtthanhDENV1-4...95Hình 3.16. Kết quả ELISA xác định mẫu dương tính sốt xuất huyếtDenguetrong 2 nhóm nghiên cứu. Giá trị cut-off=0,353...96Hình 3.17. Đường cong ROC đánh giá độ tin cậy của kháng nguyên tái tổhợpNS1 trong xétnghiệmELISA...97

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rútDengue (DENV) gây ra. Vi rút được truyền từ người sang người qua

<i>muỗiAedesspp. Hiện nay, thế giới có hơn một phần ba dân số đang sống trong</i>

các khu vực có nguy cơ lây nhiễm và SXHD đóng vai trị quan trọng tronggây bệnh và tử vong ở các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới[1], [2].Sốt xuất huyếtDengue đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng. Số ca nhiễmtăng lên 30 lần sau 50 năm vàtỷlệ tử vong chung khoảng 2,5%[3]. Theoướctính, có 390triệu ngườibị ảnhhưởngbởinhiễmvi rútDengue vớihơn25.000catửvong/nămtrên tồn cầu,trongđó 96triệu (67–136 triệu)có biểuhiện lâmsàng.Khu vực Đơng Nam Á trải qua dịch bệnh tái phát và mang tính chukỳsốt xuấthuyết quanh năm. Vị trí địa lý, thời gian cũng chỉ ra mức độ phổ biến củabệnh [4]. Theo WHO, 10 trong số 11 quốc gia thành viên của Đông NamÁlànơilưuhànhdịchSXHD.Đặcbiệt,ẤnĐộ,Indonesia,Myanmar,SriLanka và Thái Lannằm trong số 30 quốc gia cómứcđộ lưu hành cao nhất trên thế giới [5].

TạiViệtNam,trướcnăm2020,tìnhhìnhdịchSXHDdiễnbiếnphứctạp theo chukỳ 4 - 5 năm. Năm 2016, cả nước có 109.399 trường hợp mắc SXHD tại 56 tỉnhthành phố, trong đó có 36 ca tử vong. Năm 2019, có 335.056 ca,trongđócó55catửvong[6].ThốngkêcủaBộYtếchothấySXHDđứngthứ

batrongsốcácbệnhtruyềnnhiễmgâydịchcủanăm2020,với137.470trường hợp mắc,29 trường hợp tử vong [7]. Năm 2022 cả nước ghi nhận 367.729 caSXHDvà140catửvong[8];tínhtới17/12/2023,cảnướcghinhận166.619ca nhiễm, trongđó có 42 ca tử vong[9].

Bệnh SXHD được gây ra bởi bốn týp huyết thanh là: DENV1, DENV2,DENV3vàDENV4củavirútDengue,cósựlưuhànhkhácnhautrongcáckhu

vựcmàbệnhSXHDphổbiến[10].Bốnkiểuhuyếtthanhnàycóđộtươngđồng

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

trongtrìnhtựbộgentừ60–80%,chúnggâyracácbệnhcóbiểuhiệngiốngcúmhoặcnghiêmtrọnghơnnhưxuấthuyếtdẫnđếnsốccóthểgâytửvong[11].Bộ ge n c ấ u trúcc ủ a vir ú t D en g u e m ã h ó a c h o 3 protein c ấ u tr ú c (C,prM/M và E) và 7 protein phi cấutrúc (NS1, NS2A/B, NS3, NS4A/BvàNS5)[12].ProteinNS1làproteinphicấutrúcduynhấtđượcpháthiệntrongmáungườibệnhSXHDtronggiaiđoạncấptínhnhiễmtrùng,thườnglàtrướckhixuấthiện các triệu chứng. Trong khi đó các protein khác chủ yếu ởnộibàohoặc liênkết với các hạt vi rút và thường khơng được giải phóng vàom á u vớisố lượngcó thể phát hiện được trong quá trình nhiễm trùng cấp tính.Mộtyếutố nữa cũngkhiến NS1 trở thành mục tiêu nghiên cứu của nhiều nhàkhoahọcdokhảnăngtạomiễndịchcaocóthểpháthiệnbằngcáckhángthểđặchiệuvớiđộnhạyvàđộđặchiệutốtnhất.Ngượclại,cácproteinkhácđượcnhậnđịnhtạoracácphảnứngmiễndịchkémhơnhoặcbịcơlậptrongtếbàobịnhiễmbệnhhoặccáchạtvirútkhiếnchúngkhóđượcpháthiệntrongmáu[13].Việc chẩn đốn phân biệt dựa trên các triệu chứng là một thách thức docác triệu chứng không đặc hiệu của bệnh sốt xuất huyết như sốt, đau nhức vàmệt mỏi thường trùng lặp với các bệnh nhiễm trùng lưu hành khác. Tỷ lệ tửvongliênquanđếnsốtxuấthuyếtcóthểgiảmtừ20–30%trongcáctrườnghợp nặng xuốngdưới 1% nhờ chẩn đốn sớm, sử dụng thuốc hợp lý và chăm sóc hỗ trợ thích hợp

baogồmsửdụngphảnứngchuỗipolymerasephiênmã ngược

phịngthínghiệmchunsâuvàkĩthuậtviên giàu kinh nghiệmđểthực hiệnnênkhótriểnkhai rộng rãiracộng đồng.Trongsốcácproteintham giacấutạohạtcủavirútDenguevàthamgia vàoquá trìnhg â y

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

bệnh của của vi rút, protein NS1 là kháng ngun kết hợp bổ thể, có vai trịquan trọng nhất trong phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi bị nhiễm virút, do vậy protein này thường được sử dụng như chỉ thị phân tử protein trongchẩn đoán sốt xuất huyết do nhiễm vi rút Dengue.Mộtsốxétnghiệmkhángnguyên NS1khác cũngđãđược báo cáolàcóhiệuquảtrongviệc pháthiệnvirútDenguetrongquầnthể.Điềunàyđồng nghĩa với việcsửdụng xét nghiệmkhángnguyênNS1 khơngchỉcải thiệnkhảnăngchẩnđốn mà cịnđóngvai trị

véctơ[17].Tuynhiên,chưacókhángngunNS1gộpđủ cả4týpvirútDenguenàođượcsửdụng, điềunày có thểbỏsótmộtsốtrườnghợp nhiễmvirútDengue.Việccóthêmmột phươngphápchẩnđốn SXHDvừa đảm bảo độ nhạy, độ chính

<i><b>xác và tiện dụng là rất cần thiết, vì vậy đề tài“Nghiên cứu đặc điểmlâmsàng,cậnlâmsàng người bệnh sốtxuất huyết Dengue và chế tạo kháng nguyênNS1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹthuật ELISA”được thực hiện với hai mụctiêu:</b></i>

<i>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ởngườibệnh sốtxuấthuyếtDengue điềutrị tạiBệnh việnQuân y103và BệnhviệnQuâny175 năm2022.</i>

<i>2. Chếtạokháng nguyên NS1táitổhợp gộp4 týp và đánh giákếtquảpháthiện khángthểkhángvirútDenguebằng kỹthuậtELISA.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Chương 1TỔNG QUAN1.1. Tổng quan bệnh sốt xuất huyếtDengue</b>

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue

<i>gâynên.Virúttruyềntừngườibệnhsangngườilànhdomuỗiđốt.MuỗiAedesaegyptivàAedes albopictuslà trung gian truyền bệnh chủ yếu [18]. Bệnh có</i>

đặctrưngbởisốt,xuấthuyếtvàthốthuyếttươngcóthểdẫnđếnsốcvàtửvong nếu không đượcđiều trị đúng và kịp thời[19].

<i><b>1.1.2. Dịch tễhọc</b></i>

<i>1.1.2.1. Trên thếgiới</i>

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do muỗi có tốc độlây truyền nhanh nhất thế giới, trong 50 năm qua diện tích vùng có dịch tănglên 30 lần. Các trường hợp được báo cáo choWHOđã tăng từ 505.430 trườnghợp vào năm 2000 lên 5,2 triệu vào năm 2019. Nghiên cứu cũng cho thấy ướctính có 390 triệu ca nhiễm SXHD mỗi năm, trong đó 96 triệu ca có biểu hiệnlâm sàng[20].Hiệnnay,vi rút Dengue lưu hành và gây dịch ở trên 100 quốcgiavàvùnglãnhthổ,chủyếuởvùngnhiệtđớiChâuÁTháiBìnhDương,Châu Phi, ChâuMỹ, ĐịaTrungHải [21]. Châu Á Thái Bình Dương là khu vực chịuảnhhưởngcủaSXHDnhiềunhất,theoWHO,riêngtạikhuvựcnàycókhoảng 1,8 tỷngười sống trong vùng dịch tễ SXHD, tập trung nhiều tại vùng Đông Nam Á vàTây Thái Bình Dương. Từ năm 2001 đến 2008, 4 quốc gia có tỷ lệmắcvàtửvongdoSXHDcaonhấtkhuvựcTâyTháiBìnhDươnglàViệtNam, Campuchia,Malaysia và Philippines với 1.020.333 ca bệnh [19]. Năm 2023, tạiBangladesh, TháiLan,Campuchia,Làovà Philippinvớisốmắc(tử vong) lầnlượtlà 308.167 (1598),136.655 (147), 35.390 (99); 32.109 (20);1 9 5 . 6 0 3

(657) [5], [9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i>1.1.2.2. Tại ViệtNam</i>

Vụ dịchsốtxuất huyếtDenguelần đầutiênxảy ratạimiềnBắcvàonăm1958vàởkhuvựcphíaNamnăm1960với68bệnhnhiđãđượcghinhậntửvong.NhữngđợtbùngphátcủaSXHDđượcghinhậnởnướctathườngxảyravớichukìkhoảng10năm(1987,1998, 2009,2017).Cáccamắcthườnggiatăngvàomùa mưa-mùasinhsảncủamuỗitruyềnbệnh,miềnBắcvàokhoảngtháng4đếntháng11,miềnNamvàokhoảng tháng6đếntháng11[22].Theo báo cáo của Bộ Y tế, số ca mắc SXHDở khu vực Miền Nam cao nhất chiếm 57%, tiếp theo làmiềnTrungchiếm33%vàchủyếuởđốitượngtừ15tuổitrởlênchiếmtừ57%-85% tuỳtheo khu vực. Số mắc tích luỹ chỉ trong 8 tháng đầu năm 2020 của thành phố HồChí Minh là 13.322 ca, chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước, đứng thứ hai làPhúYênvới4.898ca.HàNộiởvịtríthứ10với1.993ca.Giámsáthuyếtthanh

trong8thángđầunăm2020cũngchothấytýpDENV2chiếm51%,týpDENV1 chiếm 39% vàtýpDENV4chiếm 10%[23].

Tronggiaiđoạn từ 1998 -2020tạimiềnBắcViệtNam,trungbìnhmỗinămghinhận8.683trườnghợpmắc,trongđóchỉcótừ1-2trườnghợptửvong.Năm 2017 có sốmắccao nhấttronglịch sử ghinhậncủa hệthốnggiám sátvới

55.531trườnghợpmắc,7trườnghợptửvong.SốmắcvàtửvongdoSXHDchủyếutạikhuvựcĐồngbằngsơngHồng(chiếm72,6%camắctồnkhuvực)[24].Từ năm2001đến2020, tạikhu vựcphíaNam,sốmắc SXHDtrungbìnhhàngnămlà64.153caSXHD/năm;sốcatửvongtrungbìnhhàngnămtronggiaiđoạnnàylà53ca/nămvàgiảmdầnquacácnăm[25].

HàNộilàmộttrong cácđịaphương lưu hànhbệnhSXHDcó diễnbiếnphứctạpdosựảnhhưởngcủacácyếutốnguycơbaogồmđơthịhóa,mậtđộdânsốcao,vệsinhmơitrườngkém,thờitiếtkhắcnghiệt.Vàocácnăm2009,2015và2017đãghinhậncácđợtdịchlớn tạimiềnBắc trongđó90%các trườnghợp tậptrungtại HàNội. Týp

cácvụdịchsốtxuấthuyếttạiHàNộivàocácnăm2009và2015.ĐợtdịchSXHDgầnnhấtxảyratại

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Hà Nội vào năm 2017 đã có 37.651 ca mắc và 7 ca tử vong [26].Giaiđoạn1999-

trườnghợptửvong.Tỷ lệmắc SXHD/100.000dân tạiViệtNamcóxuhướngtăng lên,mức tăngtrungbình hằngnămtronggiaiđoạn1999-2020 bằng9,6%[27].Năm 2020,cả nước có 133.321 trường hợp mắc SXHD, trong đócó27trườnghợptửvong[28].Năm2022cảnướcghinhận367.729ca SXHD và 140 catử vong [8]; so với cùng kỳ năm 2021 (72.880 ca mắc và 27 ca tử vong), số camắc cộng dồn cao gấp 5 lần. Tính tới 17/12/2023, cả nước ghi nhận 166.619 camắc SXHD, trong đó có 42 ca tử vong[9].

<i><b>1.1.3 . Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue</b></i>

Sau khi muỗi đốt, vi rút Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tếbàođơnnhânlớn.Cácđạithựcbàonàytậptrungnhiềuởhạchbạchhuyếtkhu vực, trongcác tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [19]. Có bằngchứngchothấycáctếbàođíchbaogồmcáctếbàolướiđigai,bạchcầuđơn nhân, tếbào lympho, tế bào gan và các tế bào nộimômạch máu. Sự sao chép của vi rútdường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưuhànhcáctếbàobạchhuyếtvàcáctếbàođíchkhácxảyrathơngquacáccơchế

miễndịchtrunggianliênquanđếnkhángthểchéovàcytokineđượcgiảiphóng bởi tế bàođuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nộimơmạchmáu.

Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịchtrong q trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đếncác chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2,IL-6,IL-8)vàcácchấttrunggianhóahọckháclàmtăngtínhthấmnộimơmạch máu hoặc gâychết tế bào thơng qua cơ chế apoptosis [29]. Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấmthành mạch gây thoát huyết tương, chủ yếu làalbuminquathànhmạchđếnkhoanggianbào.Khithoáthuyếttươngnhiềudẫnđếnhiện tượng giảmprotein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hồnvànặnghơnlàtìnhtrạngsốc.Nếukéodàisẽdẫnđếnthiếuoxyởcácmơ,toan

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

chuyển hóa và tử vong nếu khơng xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tớinguy cơ đông máu nội quản rải rác [19]. Tình trạng rối loạn đơng máu xảy rado 3 yếu tố tác động, gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếutố đông máu. Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đơngmáu tạo thành một vịng xoắn bệnh lý. Tình trạng thốt huyết tương tạo điềukiệnchotìnhtrạngrốiloạnđơngmáunặnghơnvàngượclại.Mộtsốgiảthuyết giải thíchbệnh cảnh sốt xuất huyết Denguenặng:

- Giả thuyết của Hammon cho rằng cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 týphuyết thanh khác nhau của vi rút Dengue[19].

- GiảthuyếtcủaLeonRose,nhậnthấycáctýpvirútcókhácnhauvềđộc lực như khảnăng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên. Giả thuyết về độc lực của virút cũng phù hợp trong một số vụ dịch gây nên do vi rút Dengue týp huyết thanh 2,tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao[19].

- Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quảcủa đáp ứng nhớ lại, do bị tái nhiễm với 1 týp huyết thanh vi rút Dengue khác.Đáp ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lầnnhiễm đầu, dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch[19].

<b>1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốt xuất huyếtDengue</b>

<i><b>1.2.1. Cáctriệu chứnglâmsàng thườnggặp</b></i>

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm vi rút Dengue có nhiều dạng khác nhau,từ khơng biểu hiện triệu chứng đến các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút,biểuhiệncủasốtDengue,biểuhiệnbệnhcảnhcủaSXHDh a y cảcủahộichứng

sốcDengue.TheokhuyếncáocủaWHOnăm2009,đểcóthểdễdànghơncho việc đánhgiá và chăm sóc người bệnh (NB), nhiễm vi rút Dengue được phânchialàmthểnghiêmtrọngvàkhơngnghiêmtrọng.Thểnghiêmtrọngcủanhiễm vi rút Denguehay cịn gọi là hội chứng sốc SXHD. Sốt xuất huyết không nghiêm trọng bao gồm SXHDcó thể xảy ra, SXHD khơng có dấu hiệu cảnh báo và SXHD có dấu hiệu cảnh báo[1].

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Có80%ngườinhiễmvirútDenguekhơngcóbiểuhiệntriệuchứng,hoặc chỉ biểu hiệnsốt nhẹ. Mức độ biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: týp vi rútDengue gây bệnh, số lần bị nhiễm Dengue của NB,thứtựnhiễmcáctýp,thờigiangiữacáclầnnhiễmcủaNBvàphụthuộccảvào các yếu tốkhác như tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh nền của NB. Tình trạng của bệnh cũngcó thể chuyển biến nhanh chóng sang thể SXHD nặng, với các triệu chứng lâmsàng từ dạng nhẹ như sốt cao, đau đầu, đau cơ, phát ban, đến dạng nặng như suyđa tạng hay tình trạng sốc giảm thể tích[30].

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm: sốt cao, đau đầu và đaumắt,đau cơ và đau khớp, phát ban và xuấthuyết.

Sốt trong bệnh SXHD là kết quả của phản ứng miễn dịch của cơ thể đốiphó với tình trạng nhiễm vi rút. Sốt trong SXHD có thể cao đến 40 độ C vàthường diễn tiến trong vòng 2-7 ngày khi vào giai đoạn toàn phát [3]. Sốtthường khởi phát đột ngột, chủ yếu là sốt nóng, ít khi có gai rét và rétrun.Sốtliêntục,thườngkhơngcócơn.Mộtsốtrườnghợpítchịutácdụngcủathuốchạ sốtthơng thường[31].

Khi vi rút Dengue xâm nhập vào tuần hoàn máu, nó bắt đầu nhân lên vàxâm nhiễm các tế bào khác nhau trong cơ thể, đặc biệt là tế bào Langerhans.Hệthốngmiễndịchnhậnrasựhiệndiệncủavirútvàkhởiđộngphảnứngmiễn dịch để tiêudiệt chúng, kích thích tiết các phân tử tín hiệu gọi là cytokine, bao gồm interleukin-1(IL-1), interleukin-6 (IL-6) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha). Nhữngcytokine này tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi ở não, kích thích sản

(PGE2).Kếtquảlàcơthểtăngmứcđộchuyểnhóa,dẫntớităngmứcthânnhiệt và gây ra sốt.Sốt đóng vai trị như một cơ chế phịng vệ chống lại q trình nhiễm vi rút. Nó tạomơi trường khơng thuận lợi cho sự phát triển của vi rút vì nhiệt độ cao có thể làm tácđộng lên q trình nhân lên của vi rút và thúc đẩy hoạt động của các tế bào miễndịch[31].

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Các biểu hiện thần kinh thường hiếm và xuất hiện nhiều ở NB mắc sốtDengue hơn so với NB SXHD hay thậm chí NB sốc Dengue. Mất tỉnh táo,buồn ngủ và co giật là những biểu hiện phổ biến nhất, đi kèm với đau đầu vàđaumắt[32].ĐauđầuởNBnhiễmvirútDengueđãđượcmôtảlàđaunghiêm trọng, lantỏa từ trước ra sau và ở sau mắt. Trong các nghiên cứu (NC) trước đây, đau đầuđược tìm thấy ở hơn 95% NB [33]. Biểu hiện đau mắt ngày càngđượcquantâmlàmộtbiếnchứngquantrọngcủabệnhSXHD,đặcbiệtlàởcác khu vựcnhiệt đới và cận nhiệt đới nơi bệnh này phổ biến. Các biến đổi quan sát được trongquá trình khám cơ bản bao gồm xuất huyết điểm vàng, bệnhvõngmạcvàquanhnhú,đốmRoth,phùvõngmạclantỏa,tếbàothủytinhthể,mờranhgiới đĩa thị, bong võng mạc huyết thanh, tràn dịch màng đệm và các bệnh lýkhác như thối hóa hồng điểm mắt[32].

Cơ chế bệnh lý thần kinh của nhiễm DENV vẫn chưa được hiểu rõ. Cácyếu tố vi rút và vật chủ mang có thể đóng vai trị quan trọng trong các rối loạnthầnkinhliênquanđếnDengue.Trongbốicảnhnày,nhiễmtrùngtrựctiếpcủa vi rút tronghệ thống thần kinh trung ương, phản ứng tự miễn, các rối loạn chuyển hóa và xuấthuyết có thể liên quan đến cơ chế gây bệnh[34].

Dưới đây là một số cơ chế có thể đóng vai trị trong việc gây đau đầutrong nhiễm vi rút Dengue [34]:

- Tácđộngtrựctiếpcủavirút:VirútDenguecóthểxâmnhậpvàocácmơvà tế bàotrong cơ thể, bao gồm cả não. Việc tác động trực tiếp lên các tế bào trong nãocó thể gây kích thích và gây ra đauđầu.

- Phản ứng viêm: Nhiễm vi rút Dengue kích thích hệ thống miễn dịch vàgây ra phản ứng viêm trong cơ thể. Các phân tử tín hiệu gọi là cytokine, baogồm interleukin-1 (IL-1) và interleukin-6 (IL-6) được sản xuất và giải phóngtrong q trình này. Sự gia tăng của các cytokine này có thể gây viêm nhiễmvà tăng cường hoạt động của các tế bào viêm, gây ra đauđầu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Thayđổimạchmáuvàáplựctrongnão:Cácmơvàmạchmáutrongnão có thể bịảnh hưởng trong quá trình nhiễm vi rút Dengue. Thay đổi này có thểgâyrasựcobópmạchmáuvàthayđổiáplựctrongcáckhuvựcnão,gópphần vào cảmgiác đauđầu.

- Rối loạn nước điện giải: nhiễm vi rút Dengue có thể gây ra mất nước vàmất điện giải trong cơ thể. Hiện tượng mất nước và mất cân bằng điện giải cóthể gây ra tình trạng khó chịu và đauđầu.

Điều quan trọng là đau đầu trong nhiễm vi rút Dengue thường là mộttriệu chứng phổ biến, nhưng khơng đặc trưng. Nó có thể xuất hiện đồng thờivới các triệu chứng khác như sốt, đau nhức cơ xương, và có thể khơng cầnphải coi là một biểu hiện nghiêm trọng [30], [42].

Đau cơ được đặc trưng bởi đau, nhạy cảm và sưng cơ nhẹ. Đau cơ lantỏalàmộttrongnhữngtriệuchứngđặctrưngcủabệnhSXHDvàđượcghinhận trong giaiđoạn đầu của bệnh. Đau cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở lưng và chi gần. NB có thểgặp khó khăn khi đi lại do đau cơ[35].

Đau cơ đã được xuất hiện ở 93% NB SXHD. Trong một nghiên cứu từPeru, Bolivia, Ecuador và Paraguay, trong số 1.716 trường hợp SXHD đượcxác nhận, 90,1% (n = 1.546) NB bị đau cơ [36]. Chứng đau cơ ít xảy ra hơn ởnhững du khách phương Tây trở về từ các quốc gia lưu hành SXHD. Ngườibệnh là người lớn có nhiều khả năng bị đau cơ hơn trẻ em [37], [38].

Sinh bệnh học của đau cơ trong SXHD chưa được biết chính xác. Giảthuyếtđặtracóthểliênquanđếnsựxâmnhậplantỏacủavirútvàocơ(tạithời điểm nhiễmvi rút trong máu) và những thay đổi viêm sau đó trong cơ dẫn đến đau cơ[ 3 9 ] .

<i>1.2.1.4. Phát ban và xuấthuyết</i>

Trong báo cáo của Idota vàCSnăm 2006, trong 62 trường hợp SXHDđược nhập cảnh vào Nhật Bản từ 1985 – 2000 đã được xét nghiệm tại bệnhviện Komagome (Tokyo, Nhật Bản) có đến 82% có biểu hiện lâm sàng phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

ban trên da [40]. Đây là một trong những biểu hiện đặc trưng nhất của sốt Dengue và SXHD.

TrongsốtDengue,phátbanđầutiênlàbanđỏthốngquatrênmặt,thườngxảy rangaytrướchoặctrongvịng24-48giờđầu tiênkể từkhixuất hiện các triệuchứngvàđượccholà kết quả của sựgiãnnởmaomạch.Phát ban thứhai thườngxảyra3-6ngàysaukhibắtđầusốtvànóđượcđặctrưngbởibandátsẩn hoặcphát ban dạngsởi

cáctổnthươngriênglẻcóthểliênkếtvớinhauvàđượccoilàbanđỏhợplưutồnthân vớichấm xuấthuyếtvà các đảotrịn khơngcólơng-“cácđảo trắngtrong biểnđỏ”. Mộtsố NB chỉ phát ban banđầuvà hồi phục hoàntoàn, nhưngcó nhữngNBkháccóthểtiếntriểnbanđỏtồnthân[41].Phátbantồnthânbắtđầuởmubàn tay vàbàn chân rồi lan ra cánhtay,chân và thânmìnhvàkéodàitrongvàingàyvàgiảmdầnmàkhơngbongvảy.Trongmộtsốtrườnghợp,sựkếtthúccủa

cơnsốtcũngđượcđánhdấubằngnhữngthayđổiởdadướidạngbanxuấthuyếttrênbàntay,cẳng tay, bàn chân,cẳng chân,vàtrong miệng[42].

Các biểu hiện xuất huyết thường xảy ra vào thời kỳ giảm sốt. Biểu hiệnlà xuất huyết dưới da, niêm mạc hoặc xuất huyết tạng [43].

+Xuất huyết dướida:dướidạngchấm,nốt hoặcmảngbầmtím.Thườngthấyởlưng,bụngvàmặttronghaicánhtay,đùi,khicăngdakhơngmất.Đâylà biểuhiện tươngđối phổbiến ngaycả ở cáctrườnghợpSXHDkhôngnghiêmtrọng; xảyra trongkhoảngmộtphần ba cáctrường hợpmắcbệnh

+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi; nơn ra máu, đi ngồi phânđen hoặc máu; tiểu ra máu, xuất huyết âm đạo

+ Xuất huyết tạng: xuất huyết trong cơ, phổi, não, gan, lách thường làbiểu hiện của bệnh nặng.

<i>1.2.1.5. Một số các triệu chứngkhác</i>

Cácbiểuhiệnthốthuyếttương(dotăngtínhthấmthànhmạch),thường xuất hiệntừ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài 24 - 48 giờ. Dấu hiệucủatìnhtrạngthốthuyếttươngtrênlâmsàngcóthểlàtràndịch trongcác

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

khoang cơ thể, như màng phổi, màng bụng,mơkẽ. Thốt huyết tương nặng cóthể dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích với các triệu chứng như vật vã, bứtrứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết ápkẹt (hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt (dưới mứcsinh lýlứatuổi),khơngđođược,lượngnướctiểt.Khoảng50%sốngườibệnhcó biểuhiện gan to, đơi khi có đau[43].

Biểu hiện suy tạng: một số trường hợp có suy tạng như viêm gan nặng,suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim. Biểu hiện suy tạng có thể cũng gặp trongSXHD khơng sốc, khơng có dấu hiệu thốt huyết tương.

<i><b>1.2.2. Biểu hiện cận lâmsàng</b></i>

- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000 tế bào/mm<small>3</small>trong giaiđoạn toàn phát của bệnh. Mức độ giảm tiểu cầu có tương quan với mức độnghiêm trọng của bệnh. Người bệnh SXHD có hội chứng sốc thường có tìnhtrạng giảm tiểu cầu nặng và có nguy cơ xuất huyếtnặng.

- Hematocrit: Tỷ lệ Hematocrit có thể bình thường hoặc tăng nhẹ trongnhững ngày đầu của bệnh, liên quan với tình trạng sốt cao, chán ăn, nôn mửa.Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, hiện tượng cơ đặc máu có thể xảy rakhiHematocrittăngtrên20%sovớigiátrịbanđầucủangườibệnhhoặcsovới

giátrịtrungbìnhcủadânsốởcùnglứatuổi.Vàongàythứ7–10củabệnh,

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha lỗngmáu khi dịch được tái hấp thu trở lại lòng mạch.

<i>1.2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá máu, nướctiểu</i>

Những thay đổi chỉ số sinh hóa máu thường xuất hiện từ ngày thứ 3 củabệnh.

- Enzymgan(ASTvàALT):Phầnlớntănggấp2đến5lầngiới hạn trêncủa giá

cómứctănggấp5đến15lầngiớihạntrêncủamứcbìnhthường. Trong SXHD, AST

caohơnsovớiALT.TỉlệNBtăngenzymganrõrệtgặpởnhữngNBsốcSXHDnhiềuhơnsovớicác trườnghợpkhơng phải SXHD nặng[45].

- Creatinin:Tìnhtrạngtăngcreatiningợiýbệnhcảnhsuythậncấp,nước

tiểuđơikhicóalbuminniệunhẹthốngquavàcóthểthấyhồngcầutrongmột số trườnghợp. Ở NB SXHD nặng có tổn thương thận cấp, creatinine máutăng

1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải creatinine giảm50% ở trẻem; creatinine máu tăng1,5 lần giá trị nền hoặc trong 7 ngày trước đó hoặcnước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 06 giờ ở người lớn [46].

Xétnghiệmđiệngiảiđồ,đườngmáuvàthăngbằngkiềmtoan:Natrimáu giảm, hạđường huyết thường gặp trong SXHD và tình trạng toan chuyển hóa, tăng urê máuthường gặp trong sốc kéo dài[47].

Một số biến đổi bất thường khác như giảm albumin máu > 0,5 gm/dl,hoặc < 3,5 mg% là bằng chứng gián tiếp về rị rỉ huyết tương [48].

<i>1.2.2.3. Đơng máu cơbản</i>

Xét nghiệmcácyếutố đơngmáucó thể thấy tìnhtrạngfibrinogengiảmdưới2g/l,tỷlệprothrombin(PT)giảmdưới70%,thờigianthromboplastinđượchoạthốtừngphần(APTT)kéodài.ThờigianAPTTvàtỷlệprothrombinlàcácxétnghiệmsànglọcđượcsửdụngđểđánhgiábanđầuvềcácrốiloạnđơngcầmmáu.Chứcnăngcủagan bịtổnthương cóthể lànguyên nhân ảnh hưởngđếndịngthácđơngmáu,dẫn đến giảmtổng hợp cácyếutốtrong conđườngđơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

máunội sinh, cácyếutố phụthuộc vitaminK nhưyếutố V,VII,IX và X. Mặtkhác,nhiễmvirútDenguesảnsinhchấthoạthóaplasminogenmơcũngnhưIL-

6.IL-6có thể điềuhịatổnghợp yếutố đơngmáuXII-yếutố đầu tiênbắtđầuconđườngđơngmáunộisinh. Ngồira,yếutốantithrombinIII và sốlượngplasmingiảm đã được ghi nhậntrong mộtsốtrườnghợp, đồng thời với sự pháthiện cáckhángthểtựmiễn kháng antithrombin tronghuyếtthanh NB[49].

<i>1.2.2.4. Các dấu hiệu về hìnhảnh</i>

Các hình ảnh trên siêu âm ở những NB có thốt huyết tương ở mức độnặng bao gồm: dày thành túi mật, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịchmàng tim, dịch quanh túi mật, gan lách to và hạch mạc treo. Các triệu chứngnàylàbằngchứngcủathoáthuyếttương,xuấthiệnthoángqua,hếtsau7ngày. Trongnhiều NC, dày thành túi mật cũng liên quan đến giảm tiểu cầu mức độ nặng(<50G/l).CáccóbáocáochỉrarằngtỉlệNBbịtrànmàngbụnglà41,7%, tỉ lệ phù nề quanh túi mật là86,5%, tràn dịch màng phổi hai bên là 17,9% và tràn dịch màng phổi phải là 40,3%[50].

<i>1.2.2.5. Các xét nghiệm chẩn đốn sự có mặt của vi rútDengue</i>

Chẩn đốn căn ngun vi rút Dengue có thể sử dụng các phương pháptrựctiếphaygiántiếp.PhươngpháptrựctiếptứclàphânlậpđượcvirútDengue

trongmáuNBởgiaiđoạnsốt.Phươngphápgiántiếplàtìmrasựhiệndiệncủa bộ gen vi rúthoặc kháng thể kháng vi rút Dengue trong máu NB. Tùy theo sự đáp ứng của cơthể trong các giai đoạn của quá trình bệnh lý để lấy máu xét nghiệm phùhợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

 Huyếtthanhchẩnđốn:tìmkhángthểIgMvàIgGkhángvirútDengue, cũng nhưphản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (IHA) vẫn là các phương pháp chẩn đoán huyếtthanh học của SXHD được sử dụng thường xunnhất:

+Phản ứng MAC-ELISAtìmkhángthể IgMkhángvirútDengueđể chẩnđốnnhiễmvirútDengue cấp tính. Xét nghiệm thường dươngtính từ ngàythứ5,kểtừkhisốt.MAC-ELISAlàkỹthuậtđượcWHOcơngnhậnlàtiêuch̉nvàngtrongchẩnđốnsinh họcsốt xuất huyết[51].

+ Xét nghiệm nhanh: cho kết quả nhanh trong vịng 30 phút đến 3 giờ.Tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1.

+ Phát hiện kháng nguyên: Đo lường bằng kỹ thuật ELISA phát hiệnprotein NS1 cho phép chẩn đoán sớm bệnh SXHD ở NB sơ nhiễm và táinhiễm. Trong chẩn đoán SXHD hiện nay thường dùng NS1 testdotính đặchiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh chỉ sau 15 – 30 phút, giúp cho chẩnđoán sớm SXHD[52].

thứ5củabệnh;tìmkhángthểIgG:lấymáu2lầncáchnhau1tuầntìmđộnglựckhángthể);Ngồira cómộtsốphương pháp khácnhư phảnứngức chế hồngcầu, phảnứngcố địnhbổthể, phản ứng trung hòa; Mộtsốphươngpháp mới:Pháthiệnbộgenvirútcóthểlấymẫutừsaukhisốt5ngày.Bằngkỹthuậtkhuếchđạiđoạngen saukhisaochépngược(ReverseTranscriptasePolymeraseChainReaction=RT-PCR)đượcsửdụngrộngrãihiệnnayđểpháthiệncácgenvirúttrongmẫuhuyết thanhgiai đoạn cấp;mảnhlaighép;hóa mơmiễndịch.

<b>1.3. Chẩn đốn sốt xuất huyếtDengue</b>

<i><b>1.3.1. Diễn biến lâm sàng sốt xuất huyết Dengue (Hình1.1)</b></i>

Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ nhẹ đến nặng.Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 3 giai đoạn [18]:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

xung huyết; đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt; nghiệm pháp dây thắt dươngtính; thường có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc máumũi.

<i>- Cận lâm sàng:Hematocrit (Hct) bình thường; số lượng tiểu cầu bình</i>

thường hoặc giảm dần; số lượng bạch cầu thườnggiảm.

<i>- Lâm sàng:Người bệnh có thể cịn sốt hoặc đã giảm sốt; có thể có các</i>

biểu hiệnsau:

+ Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đaunhất là ở vùng gan;

+ Vật vã, lừ đừ, li bì;

+ Gan to > 2 cm dưới bờ sườn, có thể đau; nơn ói;

+Biểu hiện thốt huyết tươngdotăngtính thấmthànhmạch(thườngkéodài24-48 giờ): Tràn dịchmàngphổi,mơkẽ(cóthể gâysuyhơhấp),màngbụng,phùnềmi mắt;nếuthốthuyếttương nhiềusẽdẫn đến sốc vớicácbiểuhiệnvật vã,bứt

+ Xuấthuyết: Xuất huyết dướida (nốt xuấthuyếtrải rác hoặc chấmxuấthuyết thườngởmặttrướchai cẳngchânvàmặttrong haicánh tay,bụng,đùi,mạnsườnhoặcmảngbầmtím);xuấthuyếtniêmmạc(chảymáuchânrăng,chảymáumũi,nơn ramáu, tiêu phân đenhoặcmáu,xuấthuyếtâm đạo hoặctiểu máu); xuấthuyếtnặng(chảymáu mũinặng(cần nhétbấc hoặc gạc cầm máu), xuấthuyếtâmđạonặng, xuất huyết trongcơ và phầnmềm,xuấthuyếtđườngtiêuhóavànộitạng(phổi,não,gan,lách,thận),thườngkèmtheotìnhtrạngsốc,giảmtiểucầu,thiếuoxymơvàtoanchuyểnhóacóthểdẫnđếnsuyđaphủtạng

vàđơngmáunộimạchnặng. Xuấthuyếtnặngcũngcó thể xảy ra ởngườibệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalisilic acid (aspirin), ibuprofen hoặcdùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn).

+ Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thươnggan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này thường cóthểxảyraởngườibệnhcóhoặckhơngcósốcdothốthuyếttương:Tổnthương gan nặng/suygan cấp, enzyme gan ALT, ALT ≥ 10000 U/L; tổn thương/suythậncấp;rốiloạntrigiác(SXHDthểnão);viêmcơtim,suytimhoặcsuychức năng các cơquankhác.

<i>- Cận lâmsàng</i>

+CôđặcmáukhiHematocrittăng>20%sovớigiátrịbandầucủangười bệnh hoặc sovới giá trị trung bình của dân số ở cùng lứatuổi

+ Số lượng tiểu cầugiảm+ AST, ALT thườngtăng

+ Trường hợp nặng có thể có rối loạn đơng máu

+ Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

<i>c, Giai đoạn hồi phục- Lâmsàng</i>

+ Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định vàtiểu nhiều

+ Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngồi da+ Có thể có nhịp tim chậm, khơng đều

+ AST, ALT có khuynh hướng giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b><small>Thay đổi về xét nghiệm</small></b>

<i>- Lâm sàng:Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệusau:</i>

+ Buồn nơn, nơn.+ Phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt+ Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+)

<i>- Cận lâmsàng:</i>

+ Hematocrit bình thường hoặc tăng.+ Tiểu cầu bình thường hoặc giảm.+ Bạch cầu bình thường hoặc giảm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

+ Nơn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ

+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nơn ra máu, tiêu phânđen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu

+ Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang.

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyếtDenguenặng.Vìvậycầnlậpkếhoạchtheodõiýthức,mạch,huyếtáp,sốlượng nước tiểu vàlàm lại xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định điều trị kịp thời[18].

<i>c, Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng</i>

- Sốt xuất huyết Dengue nặng là sốt xuất huyết có một hoặc nhiều biểuhiện sau:

+ Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc SXHD), tràndịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều (SXHD nặng).

+Xuất huyết nặng:Gồmchảymáucamnặngvàkhócầm, rongkinhnặng,xuấthuyếttrongcơvàphầnmềmvàxuất huyếtnộitạng. Xuất huyết nặngcó thểxảyraởnhữngNBđãdùngcácthuốcacetylsalicylicacid(aspirin),ibuprofenhoặccorticoid,tiềnsửloétdạdày-tátràng,viêmganmạn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

+ Suy các tạng: Suy gan cấp (enzyme gan AST hoặc ALT > 1000 U/l);Thần kinh trung ương (Rối loạn tri giác); Suy thận cấp; Viêm cơ tim, suy tim,hoặc suy chức năng các cơ quan khác [18].

- Sốt xuất huyết có sốc:

+ Thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bằng các triệuchứng vật vã; bứt rứt hoặc li bì thậm chí hơn mê; lạnh đầu chi, da lạnhẩm; mạnh nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt huyết áp hoặc khơngđo được; tiểt.

+Đượcchialàm2loại:SXHDcósốc(mạchnhanhnhỏ,huyếtápkẹthoặc tụt, kèm theocác triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì) và SXHD có sốc nặng (mạch khóbắt, huyết áp khơng đođược).

<i>Vi rút Dengue thuộc nhómArbovirus, giốngFlavivirus, có 68 thành</i>

viên trong đó có 26 loài gây bệnh ở người [53]. Vi rút Dengue có 4 týp huyếtthanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Sau khi nhiễm một vi rút Dengue sẽ

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

có phản ứng dương tính với týp huyết thanh đó nhưng khơng trung hịa hồntồn được các týp huyết thanh cịn lại.Nhưvậy, một người có thể bị SXHDnhiều lần [1], [54]. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả4týphuyếtthanhvirútDengue,tuynhiênphổbiếnhơncảlàvirútDenguetýphuyết thanh2 [19]. Ở vùng dịch lưu hành nặng, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em thường cao hơn,còn ở vùng dịch lưu hành nhẹ, khả năng mắc của trẻ em vàngườilớnnhưnhau.NgườitừngnhiễmvirútDenguehoặcđãmắcbệnhthường có miễn dịchlâu dài với vi rút cùng týp huyết thanh. Tuy nhiên, nếu nhiễm lại một týp huyết thanh virút Dengue khác thường xuất hiện bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn [54], [55], [56]. Vi rútDengue lan truyền từ người này sang người

Dengue,cóthểbaytrongbánkính100mét,khoảngbaycủamuỗithườngkhơng vượt quá 300mét từ ổ lăng quăng [58]. Muỗi trưởng thành có thể di chuyểnđếncácnơikháccùngvớinhữngphươngtiệndichuyểncủaconngười.Dođó,

giúpchúngcóthểnhanhchónglâylandịch.Nguycơlâytruyềnchoconngười được coi là

<i>cao hơn ở những nơi có sự hiện diện củaAedes aegyptitrong khuvựccủaAedesalbopictus.Điểmnàyđượcminhchứngchosựbùngnổcủabệnh sốt xuất huyếtDengue khi kết hợpAedes albopictusvớiAedes aegypti. Vòng đời của muỗiAedesaegyptiqua 4 giai đoạn. Giai đoạn trứng từ 2 đến 3 ngày,</i>

lăngquăngtừ6đến8ngày,nhộngtừ2đến3ngày,muỗitrưởngthànhtừ2đến 3 ngày. Nếunhiệt độ khoảng 20<small>o</small>C và độ ẩm là 80% thì từ lúc trứng cho đến khi thành muỗitrưởng thành mất từ 12 đến 17 ngày [59]. Ở Việt Nam, 95% SXHD là do

<i>muỗiAedes aegyptitruyền, doAedes albopictuschỉ 5%. MuỗiAedes albopictusítcó vai trị truyền bệnh do ít hút máu người hơnAedesaegyptivà có thể sốngngồi thiên nhiên, rừng núi hoặc xung quanh nhà [60]. MuỗiAedes aegypticái</i>

hút máu và truyền bệnh vào ban ngày, trong lúc conngườiđangthứcvàdichuyểnnênmuỗithườngphảihútmáunửachừngsauđó

hútmáutiếpngườikhác,đólàlýdolàmvirútlâylanđếnnhiềungười.Hơn

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i>nữa do muỗiAedesthích hút máu người vì thế chúng tập trung ở những nơi cómật độ dân số cao. Sau khi hút máu người, muỗiAedes aegyptisẽ mang vi rútvà truyền bệnh cho người khác. Ấu trùng củaAedes aegyptiphát triển rất tốt ở</i>

nhiệt độ 25-32°C. Mức độ phát triển của bệnh SXHD gia tăng cùng với sốlượngấutrùng.SXHDlantruyềnkhôngphụthuộcđộbayxacủamuỗivàtrong những thờiđiểm có dịch, muỗi theo phương tiện giao thơng để di chuyển từ vùng này sang vùngkhác và truyền vi rút cho người [58],[61].

<i><b>Hình 1.2.MuỗiAe. aegypti– Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue </b></i>

<i>MuỗiAedes aegypticó màu đen sẫm, trên thân và chân có những đốm trắng </i>

(Hình 1.2).

<i>MuỗiAedes aegyptiphân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và</i>

cận nhiệt đới. Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở nhữngnơi nước đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà [3], [62], [63].

<i><b>1.4.2. Cấu trúc vi rútDengue</b></i>

<i>Vi rút Dengue thuộc chiFlaviviruscủa họFlaviviridaecó cấu tạo dạng</i>

hình cầu, đường kính khoảng 35-50nm, đối xứng khối. Vỏ ngồi là lớp lipidképchứaglycoproteinvàproteincónguồngốctừmànglướinộibàocủatếbào chủ. Proteincapsid (cấu thành bởi 32 capsomer) bao quanh acid nucleic tạo thành nucleocapsid cóđường kính 30nm; vi rút có 3 protein cấu trúc cùng 7 protein khơng cấu trúc (Hình1.3) [64],[65].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<small>Vỏ bọc(C)Vỏ ngồi(E)Protein màng (M)</small>

<b>Hình 1.3.Cấu trúc của hạt vi rút Dengue [64]</b>

Hệ gen của vi rút Dengue chứa một sợi RNA đơn dương, kích thướckhoảng11kb,vớiđầu5’vùngkhơngdịchmã(5’-UTR)khoảng100bp,trong khiđầu3’-UTRdàikhoảng450bp(Hình1.4).Giữavùngkhơngdịchmãởhai đầu là một khungđọcmở(ORF- open reading frame)mãhóa một polyproteingồmkhoảng3400axitamintrongđócó3proteincấutrúclàproteinC(protein capsid),protein M (protein màng), protein E (protein vỏ) và 7 protein phi cấutrúc(NS).Nhữngproteinnàyđượctạoratrongquátrìnhphântáchsaudịchmã bởi proteasecủa vi rút và vật chủ và chúng đều có các vai trị khác nhau trong q trình gây bệnhcủa của vi rút[64].

<b>Hình 1.4.Cấu trúc hệ gen và protein của vi rút Dengue [4]</b>

Protein capsid có khối lượng khoảng 11 kDa nằm ở bên trong lớp lipidkép. Vùng kỵ nước ở trung tâm của protein capsid có khả năng tương tác với

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

màngtế bào và đóng vai trịtrongqtrìnhlắp ráp virút. ProteinCchứamộtvùngC-

terminaltácđộngnhưmộtchuỗitínhiệuchosựchuyểnđoạncủaproteinM vàokhoangmạng lướinộichất. Capsid đượctách rakhỏi polyprotein củavirútdướitácdụngcủaproteaseNS3/2B.Sựphântáchnàylàcầnthiếtchosựhình thànhnucleocapsid [64],[65].

Protein prM/M gồm 166 a xit amin có khối lượng là 26 kDa. Trong đó,đầu N-terminal của prM được tạo ra bởi peptidase ở mạng lưới nội chất trongsuốt q trình giải phóng vi rút từ tế bào chủ. Protein prM (màng) có vai trịquan trọng trong định hình và sự trưởng thành của hạt vi rút, bao gồm 7 cấutrúcgấpnếpβngượcchiều.Trongqtrìnhtạoravirúthồnchỉnh,prMtrong mạng lướiGolgi bị cắt thành peptide ‘pr’ được giải phóng khỏi hạt vi rút hoàn chỉnh và proteinM vẫn tồn tại trên vỏ vi rút[66].

ProteinE(vỏ)thường được glycosylhóađểthànhglycoprotein,với khốilượng

ĐầuC-terminalcủaproteinEchứamộtchuỗitínhiệuchuyểnNS1vàotrongmạnglướinộichất.Đâylàmộtproteinđượctìmthấytrênbềmặtvirút,đóngvaitrịquantrọngtrongviệcgắnkếthạtvirútvàotếbàochủ.MộtvàithụthểtươngtácvớiproteinE(ICAM3,CD209,Rab5,GRP78vàthụ thểMannose)là tácnhân quan trọng giúpqtrìnhgắnkếtvà xâmnhập

<i>củavirút[66].Ngoài ra,độtbiếntừcácvùngkhác nhaucủaproteinnàyđãtạo</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>ProteinSố lượng axit aminTrọng lượng phân tử (kDa)</b>

<i>Nguồn: Theo Roy SK và cs (2021) [64].</i>

NS1 là một glycoprotein 45 kDa nằm bên trong mạng lưới nội chất vàđược tiết từ tế bào. Đây là kháng nguyên kết hợp bổ thể, có vai trị quan trọngtrong phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi bị nhiễm vi rút [67].

NS2A là một loại protein kỵ nước với khoảng 231 axit amin. NS2Ađược tách ra từ NS1 trong mạng lưới nội chất và được tách ra khỏi NS2B bởiprotease NS3. NS2A liên kết với đầu 3’-UTR trong hệ gen của vi rút, đượccho là có liên quan đến khả năng lắp ráp và bài tiết vi rút. NS2B là mộtprotein liên kết màng, khối lượng 14 kDa, có chứa 2 miền kỵ nước bao quanhvùng ưa nước. Vùng trung tâm của NS2B đóng vai trị như cofactor củaprotease NS3 [64], [68].

NS3củavirútDenguelàmột serine protease,đồng thời cũngcóhoạt tínhRNAhelicasevàRTPase/NTPase.Vùngproteasebaogồmsáusợiβsắpxếpthànhhaikhốitrụbởicácthànhphần1-180củaprotein.Bagốcaxítamintrongtrungtâmhoạt độngcủa enzym(His-51, Asp73,vàSer-135),đượctìmthấyởgiữahai khốinày,vàhoạttínhproteasephụthuộcvàosự cómặtcủacofactor NS2B.Cácthànhphầncònlại của NS3 (180-618) tạo thành ba tiểu vùng helicase của vi rútDengue[68].

NS5làproteinlớnnhất(900axitamin,104KDa)vàbảotồnnhấttrongvirútDengue(67%trìnhtựgiốngnhau giữacáctýphuyết thanhvirútDengue 1-4).Nócũnglàmộtenzymhaichứcnăngvớivùngmethyltransferase(MTase,từvịtrí1-296)ởđầuNvàpolymeraseRNAphụthuộcRNA(RdRp;từvịtrí320-900)ởđầuC[68].

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><b>1.4.3. Cấu trúc của protein NS1 (Hình1.5)</b></i>

axitaminvàtồntạiởnhiềudạngoligomerkhácnhau.Dạngmonomercủaphân tử này có khốilượng phân tử từ 46 – 55 kDa tùy thuộc vào trạng thái glycosylhóa.MonomercủaNS1thườngtồntạitrênmànglướinộisinhchấtcủatếbào, bao gồm 3vùng chức năng chính: “miền β-roll”, “miền cánh” và “thang β ”. Miền β-roll trảidài từ axit amin 1 đến 29, tạo thành hai cấu trúc hình kẹp tóc. Vùng chức năngthứ 2 kéo dài từ axit amin 30 đến 180, tạo thành một đầu nhơrađượcgọilàmiềncánh.Vùngnàycó2vịtríglycosylhóa(Asn130vàAsn175)

và2vùngchứcnăngphụ(α/βvàvùngnối“connector”).Thangβlàvùngchức năng chínhcủa NS1, kéo dài từ axit amin 181 đến 352[69].

Sau khi được dimer hóa, NS1 trở nên kỵ nước một phần. Trong cấu trúcdimer của NS1, 4 cấu trúc kẹp tóc của “miền β-roll” đan xen với nhau và tạothành mặt phẳng beta, sau đó nó cuộn trịn lại vào tạo thành cấu trúc hình ống.Vùng “thang β” có cấu trúc có hình thang có hai mặt, mặt trước có dạng tấmbeta, mặt sau được miêu tả như một vòng lặp đám rối [70].

Hexamer

(ngoại bào) <sub>Chất mang lipid</sub>(lõi kỵ nước)miền cánh

miền rollthang β

β-Dimer(nội bào/ bề mặt)

<b>Hình 1.5.Cấu trúc 3D của dimer và hexamer NS1 DENV [70].</b>

<i>(Ba dimer NS1 liên kết với nhau để tạo thành cấu trúc hexamer. Mỗidimerchứa ba vùng:miền β-roll (đỏ), miền cánh (vàng) và thang β (xanh).</i>

<i>Chất mang lipid (lõi kỵ nước) ở bên trong hexamer (màu cam))</i>

</div>