Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh sốt xuất huyết dengue ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện bệnh nhiệt đới

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------------

NGUYỄN BÙI THÁI HUY

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
DIỄN TIẾN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở
PHỤ NỮ MANG THAI TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------------

NGUYỄN BÙI THÁI HUY

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
DIỄN TIẾN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở
PHỤ NỮ MANG THAI TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

Ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 60720153

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐƠNG THỊ HỒI TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Nguyễn Bùi Thái Huy

.


.

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue ..........................................................4
1.2. Những thay đổi sinh học ở phụ nữ mang thai ....................................................15
1.3. Tình hình nghiên cứu bệnh sốt xuất huyết Dengue ở phụ nữ mang thai ...........28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................32
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................32
2.3. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................32
2.4. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu .......................................................................32
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 33
2.6. Cỡ mẫu ...............................................................................................................33
2.7. Định nghĩa biến số ............................................................................................. 33
2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu ..........................................................................37
2.9. Xử lý số liệu .......................................................................................................38
2.10. Vấn đề y đức ....................................................................................................38
Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................................. 39

3.1. Đặc điểm dân số chung và một số đặc điểm của phụ nữ mang thai ..................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 41
3.3. Diễn tiến bệnh ....................................................................................................46
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................49

.


.

3.5. Mối liên quan giữa tuổi thai với các diễn tiến nặng:..........................................56
3.6. Mô tả về kết cục khi sanh ...................................................................................57
Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................59
4.1. Đặc điểm dân số chung và một số đặc điểm ở phụ nữ mang thai ......................59
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 62
4.3. Diễn tiến bệnh ....................................................................................................66
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................70
4.5. Mối liên quan giữa tuổi thai với các diến tiến nặng của bệnh sốt xuất huyết
Dengue ở phụ nữ mang thai................................................................................76
4.6. Mô tả kết cục khi sanh .......................................................................................78
KẾT LUẬN ..............................................................................................................81
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Ý nghĩa

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate aminotransferase

BVBNĐ

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

DF

Dengue fever

DHF

Dengue hemorrhagic fever

DSS

Dengue shock syndrome

DENV

Dengue virus

DTHC

Dung tích hồng cầu

HIV

Human immunodeficiency virus

IgA

Immunoglobulin A

IgG

Immunoglobulin G

IgM

Immunoglobulin M

IQR

Interquartile range

NS

Non structural

PCR

Polymerase chain reaction

PNMT

Phụ nữ mang thai

PNKMT

Phụ nữ không mang thai

RNA

Ribonucleic acid

SXH

Sốt xuất huyết

SXHD

Sốt xuất huyết Dengue

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TCN

Tam cá nguyệt

TCN1

Tam cá nguyệt thứ nhất

TCN2

Tam cá nguyệt thứ hai

TCN3

Tam cá nguyệt thứ ba

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trong hóa sinh lâm sàng (các thơng số huyết thanh) trong
thai kỳ .............................................................................................................25
Bảng 3.2: Đặc điểm dân số chung .............................................................................39
Bảng 3.3: Một số đặc điểm của PNMT (n=74) .........................................................40
Bảng 3.4: Dấu hiệu lâm sàng SXHD trong bệnh sử theo các TCN của nhóm PNMT
và nhóm PNKMT ...........................................................................................43
Bảng 3.5: Dấu hiệu sinh tồn tại thời điểm vào nghiên cứu .......................................44
Bảng 3.6: Các dấu hiệu toàn trạng tại thời điểm vào nghiên cứu ............................. 44

Bảng 3.7: So sánh dấu hiệu xuất huyết tại thời điểm vào nghiên cứu giữa các TCN
của nhóm PNMT với nhóm PNKMT ............................................................45
Bảng 3.8: Thời gian sốt và thời gian nằm viện .........................................................46
Bảng 3.9: So sánh biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng (tổng hợp tất cả các ngày
thăm khám) giữa các TCN của nhóm PNMT với nhóm PNKMT .................47
Bảng 3.10: Các dấu hiệu cảnh báo ............................................................................48
Bảng 3.11: Các diễn tiến nặng của bệnh sốt xuất huyết Dengue ở hai nhóm ...........49
Bảng 3.12: Giá trị huyết học và sinh hóa ở hai nhóm PNMT và PNKMT ...............52
Bảng 3.13: Giá trị huyết học và sinh hóa của các TCN 1, 2 và 3 và nhóm PNKMT 53
Bảng 3.14: Các dấu hiệu trên siêu âm bụng tổng quát ..............................................54
Bảng 3.15: Một số trường hợp PNMT có biểu hiện siêu âm thai bất thường...........55
Bảng 3.16: Giá trị huyết học và sinh hóa của các TCN ............................................56
Bảng 3.17: Mô tả đặc điểm của 3 trường hợp PNMT bị SXHD sẩy thai .................58
Bảng 3.18. Tỷ lệ các diễn tiến nặng ở PNMT trong nghiên cứu của chúng tôi và
nghiên cứu của Carlos Machain Williams .....................................................69

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tần số bệnh nhân theo ngày bệnh khi vào nghiên cứu ............41
Biểu đồ 3.2: Dấu hiệu lâm sàng trong bệnh sử ở nhóm PNMT và PNKMT ............42
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu xuất huyết tại thời điểm nhận vào nghiên cứu ......................45
Biểu đồ 3.4: Biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng (tổng hợp tất cả các ngày thăm khám)......47
Biểu đồ 3.5: Giá trị bạch cầu lúc nhận vào nghiên cứu phân theo ngày bệnh ..........49
Biểu đồ 3.6: Giá trị tiểu cầu lúc nhận vào nghiên cứu theo ngày bệnh ....................50
Biểu đồ 3.7: Giá trị DTHC lúc nhận vào nghiên cứu theo ngày bệnh ......................50

Biểu đồ 3.8: Giá trị AST lúc nhận vào nghiên cứu theo ngày bệnh .........................51
Biểu đồ 3.9: Giá trị ALT lúc nhận vào nghiên cứu theo ngày bệnh .........................51
Biểu đồ 3.10: Giá trị albumin lúc nhận vào nghiên cứu theo ngày bệnh ..................52
Biểu đồ 3.11: Phân bố type huyết thanh vi rút Dengue (n=224) .............................. 54

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Bộ gen vi rút Dengue ..................................................................................6
Hình 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của bệnh SXHD. .................................................11
Hình 1.3: Sự thay đổi tổng lượng máu và các thành phần của nó (thể tích huyết
tương và hồng cầu) trong thai kỳ và sau sinh ................................................20

.


.

MỞ ĐẦU
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi rút
Dengue gây ra, lây truyền qua trung gian muỗi Aedes aegypti. SXHD lưu hành ở
hơn 100 quốc gia vùng Châu Mỹ La Tinh và Châu Á, đang nhanh chóng lan ra
những khu vực mới, hơn một nửa dân số trên thế giới được xem là có nguy cơ mắc
bệnh, khoảng 390 triệu người được ước tính nhiễm bệnh hàng năm, trong số đó
96 triệu người có biểu hiện triệu chứng lâm sàng [15], [76].
Đa số các trường hợp SXHD thường có biểu hiện nhẹ và bệnh tự giới hạn

trong vòng thời gian 7 ngày [68], [78]. Tuy nhiên, ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân,
biến chứng có thể xảy ra và quan trọng nhất là tăng tính thấm thành mạch tồn thân
có thể dẫn đến sốc và thường đi kèm với rối loạn đông máu, xuất huyết và giảm
tiểu cầu. Tổn thương gan và/hoặc những cơ quan khác cũng có thể gặp và diễn tiến
nặng. Vì chưa có thuốc kháng vi rút và ức chế miễn dịch nào có hiệu quả trong
SXHD, điều trị hỗ trợ vẫn là biện pháp chính, bao gồm bù dịch và xử trí xuất huyết
[68], [77].
Trước đây bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ em, nhưng trong những năm gần đây
bệnh ngày càng gặp nhiều trên đối tượng người lớn. Bệnh cảnh SXHD ở người lớn
được ghi nhận là khác với trẻ em, với nhiều biểu hiện xuất huyết hơn, tổn thương
tạng nhiều hơn, ngoài bệnh cảnh sốc. Phụ nữ mang thai (PNMT) (đặc biệt là phụ nữ
nằm trong lứa tuổi vừa trưởng thành) sống trong vùng bệnh lưu hành cũng khơng
tránh khỏi nguy cơ mắc bệnh. Vai trị của tình trạng nhiễm trùng trong thời gian
mang thai đã dấy lên khá nhiều câu hỏi: nhiễm vi rút Dengue có làm cho tình trạng
thai phụ nặng hơn hay khơng? Hậu quả cho mẹ là gì? Hậu quả trên thai nhi là gì?
Và có thể họ sẽ mắc bệnh nặng hơn dân số chung? [50], [58].
Khá sớm, từ năm 1992-1998, Gabriel Carles và cs đã mô tả về những trường
hợp mắc SXHD ở PNMT tại Guiana một vùng thuộc địa của Pháp. Với 22 ca bệnh
khẳng định, có 3 trường hợp sinh non, và 3 trường hợp tử vong. Tác giả giả định
rằng SXHD không gây dị tật bẩm sinh, nhưng số lượng cịn ít để có thể kết luận
SXHD khơng gây các tác động bất lợi gì cho thai nhi [17]. Đến năm 2000, các tác

.


.

giả lại tổng kết thêm được nhiều trường hợp hơn và đã thấy rằng có những trường
hợp sinh non, chết lưu, suy thai trong quá trình sinh và 2 trường hợp lây truyền từ
mẹ sang con [16].

Trên y văn, bắt đầu xuất hiện khá nhiều bài báo về vấn đề này: nghiên cứu
của Chansamouth V và cs ở Lào (2010) nhấn mạnh rằng SXHD là nguyên nhân phổ
biến nhất khi khảo sát các nguyên nhân gây sốt trên PNMT, chiếm một tỷ lệ khá lớn
30% (76/250 trường hợp) [19]. Có thể lúc đầu chỉ là các báo cáo ca bệnh lẻ tẻ: tác
giả Morgan Ortiz F mô tả về biểu hiện nặng của thai phụ bị SXHD ngay ở tuần lễ
38 của thai kỳ và các biểu hiện đặc hiệu của SXH ở trẻ sơ sinh [54]. Hoặc 7 ca bệnh
tại Thái Lan của tác giả Khamin K với những dấu hiệu dọa sinh non, hoặc sẩy thai
trong giai đoạn bệnh cấp [40]. Tuy nhiên, để hệ thống hóa lại, các khảo sát lớn hơn
đã được thực hiện với hơn 2500 mẫu cuống rốn mẹ-con tìm IgM Dengue thì thấy
được tỷ lệ mẹ bị SXHD là 2,5%, với tỷ lệ lây truyền dọc là 1,6% [71]. Năm 2008,
Christiane Fernandes Ribeiro và cs đã tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ tại Rio de
Janeiro, Brazil. Kết quả có 345.935 trường hợp đến sanh, có 336 (0,97%) PNMT bị
nhiễm Dengue [65]. Cịn nghiên cứu của Argolo AF và cs ở Brazil (2010) cho thấy
tỷ lệ nhiễm vi rút Dengue ở PNMT gần đây là 2,8% [13]. Bài tổng quan phân tích
gộp năm 2015 của tác giả Paixao E S và cs với số liệu từ hơn 6000 thai phụ, cho
thấy tỷ lệ sẩy thai cao hơn ở PNMT bị SXHD, so với phụ nữ không mang thai
(PNKMT) (OR 3,51 (95% CI 1,15–10,77), cũng như biến chứng sinh non và sinh
nhẹ cân có nguy cơ cao hơn ở nhóm PNMT bị SXHD với OR lần lượt là: 1,71 (95%
CI 1,06–2,76) và 1,41 (95% CI 0,90–2,21) [59].
Bệnh lý SXHD ở PNMT đang được lưu ý nhiều hơn tại các quốc gia vùng
lưu hành dịch, nhấn mạnh tầm quan trọng về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra
cho thai phụ và thai nhi. Nhưng ở Việt Nam, hiện nay vẫn chưa thấy nghiên cứu có
hệ thống nào khảo sát về vấn đề này.
Chúng tơi giả thuyết rằng: Thứ nhất, PNMT sẽ có những thay đổi về các đặc
điểm giải phẫu và sinh lý nên khi mắc SXHD sẽ dẫn đến các biểu hiện lâm sàng,

.


.

cận lâm sàng, diễn tiến bệnh có thể nặng hơn so với PNKMT mắc SXHD. Thứ hai,
tuổi thai có thể ảnh hưởng đến các diễn biến nặng của bệnh SXHD trên thai kỳ.
Những suy nghĩ này đưa chúng tôi đến việc khảo sát đặc điểm bệnh SXHD ở
PNMT, được thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh SXHD ở
phụ nữ mang thai, so sánh với nhóm phụ nữ không mang thai mắc SXHD nhập viện
trong cùng một thời gian điều trị.
2. Khảo sát mối liên quan giữa tuổi thai khi mắc SXHD với diễn tiến nặng của
bệnh SXHD ở phụ nữ mang thai.

.


.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1.1.1. Gánh nặng y tế của bệnh sốt xuất huyết Dengue
Bệnh SXHD đã có mặt trong nhiều thế kỷ. Các triệu chứng đầu tiên về
SXHD được ghi nhận trong một bách khoa toàn thư y học Trung Quốc vào năm 992
sau Công nguyên. Bệnh được mô tả giống như chất độc trong nước (water poison)
và có liên quan đến côn trùng bay [55].
Những vụ dịch giống với bệnh SXH xảy ra vào khoảng năm 1635 và 1699 tại
Tây Ấn và Trung Mỹ. Sau đó, một vụ dịch lớn xảy ra ở Philadelphia vào năm 1780
và sau đó dịch bệnh đã trở nên phổ biến ở Mỹ vào đầu thế kỷ 20. Nguyên nhân gây
bệnh là do vi rút Dengue và sự lây truyền do muỗi cuối cùng đã được xác định vào
thế kỷ 20 [55].
Sự mở rộng của căn bệnh này đã tăng lên trong thế chiến thứ hai, khi quân
đội bắt đầu giải tán nội địa và sử dụng phương tiện giao thông hiện đại trong và

giữa các quốc gia, do đó dịch bệnh SXH càng trở nên sâu rộng hơn. Vận tải và đơ
thị hóa nhanh dẫn đến sự gia tăng lây truyền bệnh SXH và tăng mức độ bệnh ở
nhiều nước Đông Nam Á, với sự xuất hiện của các dạng bệnh SXH nặng sau đó
[53], [55].
Tỷ lệ mắc bệnh SXH trên tồn cầu đã tăng nhanh chóng trong 5 thập kỷ qua
và các ca bệnh SXH nặng cũng đã mở rộng. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia đã
trải qua các trường hợp SXH nặng, hiện nay số lượng này đã tăng lên 4 lần [55].
Ước tính có khoảng 3,6 tỷ người hiện nay đang sống ở các khu vực nhiệt đới và cận
nhiệt đới, nơi có khả năng lây truyền vi rút Dengue. Ước tính trên tồn cầu thường
xun có khoảng từ 50 đến 200 triệu người mắc bệnh SXH, 500.000 đợt SXH nặng
và hơn 20.000 trường hợp tử vong liên quan đến SXH xảy ra hàng năm [55].
Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xếp loại SXHD là căn bệnh lây
lan bởi muỗi quan trọng nhất trên thế giới. Ở hầu hết các quốc gia, gánh nặng chính
của tỷ lệ bệnh tật và tử vong của bệnh SXH là ở trẻ em [55]. Một nghiên cứu xem
xét tất cả các quốc gia ở Châu Mỹ (với dữ liệu sẵn có từ PAHO, 2000-2007) ước

.


.

tính tổng chi phí Dengue hàng năm cho châu Mỹ là 2,1 tỷ USD. Một nghiên cứu
của 12 quốc gia ở Đơng Nam Á (sử dụng dữ liệu sẵn có từ năm 2001-2010) cho
thấy tổng gánh nặng kinh tế hàng năm là 950 triệu USD giữa các quốc gia được
nghiên cứu, với khoảng 52% các chi phí này là do mất năng suất. Con số này đã loại
trừ chi phí cần thiết cho phịng ngừa và chi phí kiểm sốt trung gian truyền bệnh
[55].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Vi rút Dengue là thành viên của chi Flavivirus và họ Flaviviridae. Những vi
rút nhỏ (50 nm) này có chứa RNA đơn sợi như là bộ gen. Virion bao gồm một

nucleocapsid có đối xứng khối được bao bọc trong một vỏ lipoprotein. Bộ gen của
vi rút Dengue có chiều dài 11.644 nucleotide và bao gồm ba gen cấu trúc: protein
mã hóa protein nucleocaprid hoặc core protein, protein liên kết màng (M), protein
bao thư (E) và bảy protein không cấu trúc (NS: non structure). Trong số các protein
khơng cấu trúc, vỏ glycoprotein, NS1 có trong tầm quan trọng chẩn đoán và bệnh lý
[77].
Các vi rút Dengue tạo thành một phức hợp riêng biệt trong họ Flavivirus dựa
trên đặc tính kháng nguyên và sinh học. Vi rút Dengue có 4 loại serotype là DENV1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Nhiễm trùng với bất kỳ một serotype nào tạo ra
miễn dịch suốt đời đối với serotype vi rút đó. Mặc dù tất cả bốn serotype đều giống
nhau về mặt kháng nguyên, chúng khác nhau đủ để đưa ra sự bảo vệ chéo chỉ trong
vài tháng sau khi nhiễm bệnh bởi bất kỳ một trong số chúng. Nhiễm trùng thứ phát
với một serotype khác hoặc nhiễm trùng nhiều serotype khác nhau dễ dẫn tới hình
thành Dengue nặng [31], [77].
Có sự biến đổi di truyền đáng kể trong mỗi serotype dưới dạng các "subtype"
hoặc "genotypes" riêng biệt. Hiện tại, có ba loại phụ được xác định cho DENV-1, 6
đối với DENV-2 (một trong đó là lồi linh trưởng khơng phải là con người), 4 đối
với DENV-3 và 4 đối với DENV-4, với một DENV-4 khác là chỉ dành cho động vật
linh trưởng không phải con người [77].

.


.

Vi rút Dengue của cả bốn serotype đều có liên quan đến dịch sốt Dengue (có
hoặc khơng có DHF) với mức độ nghiêm trọng khác nhau [77].

Hình 1.1: Bộ gen vi rút Dengue [77]
1.1.3. Trung gian truyền bệnh
Aedes aegypti và Aedes albopictus là hai trung gian truyền bệnh quan trọng

nhất của vi rút Dengue [77].
Muỗi Aedes aegypti bắt nguồn từ châu Phi, nơi nó tồn tại như một lồi hoang
dã sinh sản trong rừng độc lập với con người. Sau này, muỗi thích nghi với mơi
trường xung quanh bằng cách sinh sản trong các thùng chứa nước ở khu vực Châu
Phi. Đến năm 1800, muỗi đã xâm nhập vào nhiều vùng nhiệt đới lớn và các thành
phố ven biển trên thế giới qua các phương tiện giao thông. Sự tiếp xúc người với
người dẫn đến việc muỗi xâm nhập vào cả khu vực thành thị và nông thôn. Aedes
aegypti là một loài của các vùng nhiệt đới giữa các vĩ độ 45°N và 35°S [77].
Aedes albopictus thuộc nhóm scutellaris của phân chi Stegomyia tại các hịn
đảo thuộc Tây Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ qua
các loài đã lan rộng đến Châu Phi, Tây Á, Châu Âu và Châu Mỹ (Bắc và Nam) [77].
1.1.4. Ký chủ
Yếu tố ký chủ cùng với yếu tố vi rút và mơi trường đóng vai trị quyết định
trong việc biểu hiện bệnh. Trong các yếu tố ký chủ, tái nhiễm vi rút Dengue với một
type huyết thanh khác lần sơ nhiễm đầu tiên đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh
học của SXHD [31], [77].
Tuổi có liên quan đến độ nặng của bệnh. Người ta thấy rằng, biểu hiện lâm
sàng nặng của SXHD và tỷ lệ tử vong sẽ cao ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn

.


.

tuổi. Đặc biệt, trong những năm gần đây, người ta ghi nhận có sự gia tăng đáng kể
số lượng bệnh nhân người lớn mắc SXHD ở Việt Nam cũng như nhiều quốc qua
trong cùng khu vực và ở Châu Mỹ La Tinh [25], [29], [51].
Các tác giả đã chứng minh rằng các bệnh lý mạn tính như hen phế quản,
bệnh thận mạn, đái tháo đường được xem có mối liên quan đến khả năng bị sốc
SXHD. Các bệnh lý xuất huyết như viêm loét dạ dày, phụ nữ có xuất huyết âm đạo

bất thường, tiền căn có dùng corticoides hoặc thuốc kháng viêm non steroid cũng có
khả năng có biểu hiện nặng khi bị SXHD [79].
Yếu tố di truyền có mối liên quan đến khả năng bảo vệ của cơ thể, giúp
chống lại vi rút Dengue hay nguy cơ bị sốc SXHD. Các yếu tố này bao gồm các gen
mã hóa các thụ thể tế bào (DC-SIGN, Fcy LIIA, thụ thể Vitamin D), HLA I (human
leucocyte antigen) và HLAII, cytokin (TNF α) [37], [45].
Đối với yếu tố chủng tộc, người Đơng Nam Á có khả năng bị sốc SXHD cao
hơn gấp 5 lần so với người Châu Phi [30], [33].
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Có thể nói có hai cơ chế bệnh sinh quan trọng được lưu ý trong bệnh SXHD:
1.1.5.1. Thốt huyết tương do tăng tính thấm thành mạch
Tăng tính thấm thành mạch là một hiện tượng quan trọng trong SXHD. Có
nhiều giả thuyết về ngun nhân của tăng tính thấm thành mạch như sự chết tế bào
theo chương trình (apoptosis) gây tổn thương trực tiếp tế bào nội mô [75], hay do
tác động của các hóa chất trung gian [38]. Tuy nhiên, hiện nay người ta cho rằng
nguyên nhân là do hậu quả của tình trạng đáp ứng miễn dịch bất thường liên quan
đến sự mất cân bằng của các hóa chất trung gian gây viêm và kháng viêm
(cytokines và chemokines), kích hoạt tế bào Lympho T và gây rối loạn cân bằng nội
mơ [31]. Các hóa chất trung gian quan trọng bao gồm:
Tumor necrosis factor alpha (TNF-α): được sản xuất từ tế bào bạch cầu đơn
nhân nhiễm vi rút Dengue và tế bào lympho T hoạt hóa.
Interferon-gamma (IFN-y) và Interleukin 2 (IL-2): được phóng thích từ tế
bào lympho T hoạt hóa.

.


.

Interleukin 8 (IL-8): được phóng thích từ các tế bào nhiễm vi rút Dengue.

Bổ thể: được hoạt hóa do phức hợp vi rút-kháng thể.
Dưới tác động của các hóa chất trung gian như sự giảm nồng độ C3, C5 đồng
thời với sự tăng C3a, C5a dẫn đến sự tăng tính thấm thành mạch gây nên tình trạng
thốt huyết tương với các biểu hiện là: tăng dung tích hồng cầu (DTHC), giảm
protein và albumin máu, tràn dịch màng phổi, báng bụng. Tình trạng thốt huyết
tương gây ra hiện tượng cơ đặc máu, nếu thoát huyết tương mức độ nhiều sẽ dẫn
đến sốc giảm thể tích.
Cần lưu ý là biểu hiện tăng DTHC phản ánh tình trạng thốt huyết tương có
thể khơng chính xác do có xuất huyết kèm theo hoặc đã được truyền dịch trước đó
[32], [38], [75]. Những thay đổi thể tích cơ thể (ví dụ ở PNMT) hoặc bệnh lý mạn
tính có thiếu máu sẽ có ảnh hưởng lên trị số của DTHC (ví dụ, bệnh thalassemiae..).
1.1.5.2. Rối loạn trong cơ chế đông cầm máu
Bao gồm những thay đổi về mạch máu, tiểu cầu và yếu tố đông máu giảm
tiêu thụ trong q trình tăng đơng nội mạch [32], [43], [44].
Thay đổi về tiểu cầu: Bao gồm giảm số lượng tiểu cầu và rối loạn chức
năng tiểu cầu do các nguyên nhân sau: 1) Trong giai đoạn đầu của bệnh có hiện
tượng ức chế tủy xương, mẫu tiểu cầu cịn nhưng ít sinh tiểu cầu non đồng thời với
sự gia tăng tiêu hủy tiểu cầu trong máu ngoại biên. 2) Tiểu cầu kết dính vào thành
mạch bị tổn thương. 3) Tiểu cầu cùng một số yếu tố đông máu bị tiêu thụ trong q
trình tăng đơng rải rác trong lòng mạch. 4) Chức năng tiểu cầu bị rối loạn: trong giai
đoạn sớm của bệnh, sự kết tập tiểu cầu bị suy giảm do sự giảm adenosine
diphosphat (ADP). Tình trạng này sẽ hồi phục về mức độ bình thường 2-3 tuần sau
đó. Tình trạng rối loạn chức năng tiểu cầu có thể là hậu quả của sự kích hoạt tiểu
cầu quá mức gây ra bởi phức hợp kháng nguyên Dengue-kháng thể [32], [43], [44].
Giảm các yếu tố đông máu: 1) Trong giai đoạn đầu của bệnh có sự kéo dài
mức độ nhẹ thời gian prothrombin (PT), thời gian partial thrombolastin (APTT) kéo
dài mức độ nhiều, cũng như giảm fibrinogen máu. Bên cạnh đó nhiều yếu tố đơng
máu cũng giảm như: prothrombin, yếu tố V, VII, VIII, IX, X, antithrombin, và α2-

.

.

antiplastin. 2) Nguyên nhân của sự hủy fibrin có thể là do tác động trực tiếp của vi
rút với plasminogen. 3) Sự phóng thích heparin sulphate hay chondroitin sulphate
(do cấu trúc phân tử tương tự như cấu trúc của heparin nên chúng có thể phát huy
tác dụng như một chất chống đông trong máu) từ glycocalyx. 4) Sự giảm các yếu tố
đơng máu trong huyết tương có thể là do tăng tiêu thụ trong nội mạch hoặc do suy
giảm tổng hợp do tổn thương gan. Nghiên cứu mô học cho thấy có tình trạng hoại tử
khu trú tế bào gan, sự phù nề của thể Councilman và tình trạng thối hóa hyalin của
tế bào Kuffer. Có sự gia tăng hoạt hóa các tế bào bạch cầu đơn nhân ở xoang gan và
khoảng cửa [32], [43], [44].
1.1.6. Diễn tiến bệnh
Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ
đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn
sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ
những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị
đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [1], [78].
1.1.6.1. Giai đoạn sốt
Bệnh khởi phát với những dấu hiệu như: sốt cao đột ngột, liên tục, nhức đầu,
chán ăn, buồn nôn, da sung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Thường có
chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Ở giai đoạn
này DTHC bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn
trên 100.000/mm3), số lượng bạch cầu thường giảm [1], [78].
1.1.6.2. Giai đoạn nguy hiểm
 Lâm sàng: thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh. Người bệnh có thể cịn sốt
hoặc đã giảm sốt. Có thể có các biểu hiện sau:
o Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo
dài 24-48 giờ): Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể

đau. Nếu thốt huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt
hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp

.


.

tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc khơng đo được huyết áp, tiểu ít
[1], [78].
o Xuất huyết: Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất
huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn
sườn hoặc mảng bầm tím. Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu,
kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Xuất huyết nội tạng như:
tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng [1], [78].
o Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng,
viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người
bệnh khơng có dấu hiệu thốt huyết tương rõ hoặc không sốc [1], [78].
 Cận lâm sàng: thay đổi cận lâm sàng trong giai đoạn này bao gồm: DTHC
tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số
ở cùng lứa tuổi. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3. Men AST, ALT thường
tăng. Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đơng máu. Siêu âm hoặc X-quang
có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi [1], [78].
1.1.6.3. Giai đoạn hồi phục
Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ
mơ kẽ vào bên trong lịng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ. Người bệnh hết
sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim
chậm và thay đổi về điện tâm đồ [1], [78].
Ở thời điểm này, DTHC trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện
tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. Số lượng bạch cầu máu

thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt. Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường,
muộn hơn so với số lượng bạch cầu [1], [78].

.


.

Ngày bệnh
Nhiệt độ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40o

Mất nước

Biểu hiện lâm sàng chính

Tái hấp thu
quá tải

Sốc
xuất huyết
Suy cơ quan

Tiểu cầu

Xét nghiệm
DTHC
IgM / IgG

Virus máu

Virus và huyết thanh học
Giai đoạn sốt

GĐ nguy hiểm

Giai đoạn hồi phục

Hình 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của bệnh SXHD [1], [78].
1.1.7. Phân loại mức độ bệnh
Để đánh giá và tiên lượng bệnh nhân được chính xác, Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2009 cũng như Bộ Y Tế Việt Nam năm 2011 đã đưa ra mức phân loại bệnh
SXHD như sau [1], [78]:
 Sốt xuất huyết Dengue.
 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
 Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1.7.1. Sốt xuất huyết Dengue
Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2
trong các dấu hiệu sau: 1) Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt
dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. 2)
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. 3) Da xung huyết, phát ban. 4) Đau cơ, đau khớp,
nhức hai hố mắt [1], [78].

.


.

Xét nghiệm: DTHC bình thường (khơng có biểu hiện cơ đặc máu) hoặc tăng.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm. Số lượng bạch cầu thường giảm [1], [78].
1.1.7.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các dấu hiệu cảnh
báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan; gan to > 2
cm; nôn nhiều; xuất huyết niêm mạc; tiểu ít; xét nghiệm máu: DTHC tăng cao, tiểu
cầu giảm nhanh chóng [1], [78].
1.1.7.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: 1) Thốt huyết tương nặng
dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc SXHD), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng
nhiều. 2) Xuất huyết nặng. 3) Suy tạng [1], [78].
 Sốc sốt xuất huyết Dengue : Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ
3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu
chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤
20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít [1], [78].
o Xuất huyết nặng: chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh
nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng,
thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ và toan chuyển
hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng
cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic
acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan
mạn [1], [78].
 Suy tạng nặng: Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L. Suy thận cấp.
Rối loạn tri giác (SXH thể não). Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ
quan khác [1], [78].
1.1.8. Xét nghiệm chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
Phân lập vi rút: Máu bệnh nhân được lấy trong giai đoạn sốt hay có thể sử
dụng mơ tử thiết (vi rút Dengue có thể phân lập từ gan, lách, hạch lympho và các
mô khác). Kỹ thuật này thường được thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện.

.

.

Tuy nhiên, không được ứng dụng trong thực hành hàng ngày do tốn kém thời gian,
khơng cho phép chẩn đốn nhanh chóng [21], [28].
Phát hiện RNA của vi rút: Bằng cách sử dụng kỹ thuật khuếch đại acid
nucleic trong mô (NAAT), máu bệnh nhân hay mô bệnh phẩm cũng được lấy trong
giai đoạn sốt [21], [28].
Phát hiện kháng nguyên của vi rút: Dùng để phát hiện kháng nguyên vi rút
Dengue trong giai đoạn cấp. Tuy nhiên, khả năng phát hiện kháng nguyên sẽ bị
giảm trong trường hợp tái nhiễm vi rút Dengue do sự có mặt của phức hợp miễn
dịch IgG với kháng nguyên vi rút trong lần nhiễm đầu tiên [21], [28].
Huyết thanh chẩn đoán: Miễn dịch mắc phải trong SXHD bao gồm việc tạo
ra nhiều đáp ứng kháng thể khác nhau (IgM, IgG và IgA) đặc hiệu đối với kháng
nguyên vỏ của vi rút (E). Mức độ đáp ứng của các lớp kháng thể khác nhau tùy
thuộc vào bệnh nhân bị SXHD tiên phát hay thứ phát. Trong lần nhiễm tiên phát,
đáp ứng kháng thể chủ yếu là IgM. Ngược lại, trong lần nhiễm thứ phát, đáp ứng
kháng thể chủ yếu là IgG [57]. Người ta cũng đang nghiên cứu về các xét nghiệm
tầm soát kháng thể lớp IgA và IgE trong chẩn đoán SXHD nhưng hiệu quả cần phải
nghiên cứu thêm.
Tìm kháng thể IgM: Xét nghiệm từ ngày thứ 5 của bệnh, cho hiệu quả cao
với độ nhạy khoảng 90% và độ đặc hiệu khoảng 98%. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc
hiệu của xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi chất lượng của kháng nguyên sử dụng trong
xét nghiệm và các giá trị của xét nghiệm này khác nhau giữa các bộ xét nghiệm có
sẵn trên thị trường [21], [28], [35].
Tìm kháng thể IgG: Lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần để tìm động lực của
kháng thể (có giá trị khi lần 2 tăng gấp 4 lần lần 1) [21], [28], [35].
1.1.9. Điều trị
1.1.9.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ
sở. Bệnh khơng có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải
theo dõi chặt chẽ, phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. Khuyến khích người

.


.

bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam,
chanh,…) [1], [78].
1.1.9.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Người bệnh được cho nhập viện điều trị. Nên xem xét truyền dịch nếu người
bệnh khơng uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, DTHC tăng cao;
mặc dù huyết áp vẫn ổn định. Dịch truyền bao gồm: Ringer Lactat, NaCl 0,9% [1], [78].
Chú ý: SXHD trên cơ địa đặc biệt như PNMT, trẻ nhũ nhi, người béo phì,
người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế
quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở
y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị [1], [78].
1.1.9.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng
Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu. Tùy tình trạng và mức độ
nặng của bệnh nhân mà có hướng xử trí phù hợp [1].
 Điều trị sốc SXHD: Chống sốc bằng Ringer Lactate hoặc NaCl 0,9% theo
phác đồ của Bộ Y Tế năm 2011 [1].
 Điều trị xuất huyết nặng:
o Truyền máu và các chế phẩm máu: Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn
phần sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, DTHC giảm xuống nhanh
(mặc dù còn trên 35%) hoặc bệnh nhân có xuất huyết nặng [1].
o Truyền tiểu cầu: Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm
theo xuất huyết nặng. Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất

huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể [1].
o Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn
đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng [1].
o Xem xét nội soi cầm máu nếu xuất huyết tiêu hóa trên nặng hoặc kéo dài.
 Điều trị suy tạng nặng:
o Tổn thương gan, suy gan cấp: Hỗ trợ hơ hấp và tuần hồn, kiểm soát
đường huyết, điều trị điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan, điều chỉnh
rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa, điều trị phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa [1].

.


.

o Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và
huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy
thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong SXH có suy
thận cấp [1].
o SXHD thể não, rối loạn tri giác, co giật: hỗ trợ hơ hấp và tuần hồn, chống
co giật, chống phù não, hỗ trợ gan nếu có tổn thương, điều chỉnh điện giải, kiềm
toan, bảo đảm dinh dưỡng, phục hồi chức năng sớm [1].
o Viêm cơ tim, suy tim: Vận mạch bằng dopamine, dobutamine, đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm để đánh giá thể tích tuần hồn [1].
1.2. NHỮNG THAY ĐỔI SINH HỌC Ở PHỤ NỮ MANG THAI
PNMT sống trong vùng dịch SXHD lưu hành vẫn có thể bị nhiễm vi rút
Dengue, họ sẽ có những thay đổi sinh học như thế nào trong thời gian bị nhiễm
trùng cấp? Phải chăng chúng ta cần biết những thay đổi sinh học bình thường của
một cơ thể phụ nữ đang mang thai, để có thể hiểu được những rối loạn sinh học do
tình trạng nhiễm trùng gây ra.
1.2.1. Những thay đổi về chuyển hóa khi có thai

Để đáp ứng với sự phát triển nhanh của thai và nhau, thai phụ trải qua một sự
thay đổi chuyển hóa đáng kể.
1.2.1.1. Trọng lượng cơ thể
Hầu hết sự tăng cân trong thai kỳ là do tử cung, các thành phần chứa trong tử
cung, vú, sự gia tăng thể tích máu và dịch ngoại bào. Một phần nhỏ của sự tăng cân
là do thay đổi nước trong tế bào, sự tích tụ mỡ và protein ở mẹ. Trung bình thai phụ
tăng 12,5kg trong thai kỳ. Trọng lượng cơ thể ban đầu và sự tăng cân trong thai kỳ
có liên quan với trọng lượng của thai. Trong ba tháng đầu thai kỳ, trọng lượng tăng
khơng q 1,5kg. Trong ba tháng giữa, trung bình mỗi tuần tăng 0,5kg và tăng tổng
cộng khoảng 6kg trong ba tháng giữa. Vào cuối thai kỳ, trọng lượng cơ thể tăng
nhanh từ 4-5kg [2], [26].

.


.

1.2.1.2. Chuyển hóa nước
Trong thai kỳ có sự gia tăng giữ nước, một phần do sự thay đổi ngưỡng áp
lực thẩm thấu làm áp lực thẩm thấu của huyết tương giảm khoảng 10mOsm/kg, hiện
tượng này gây khát và tiết các chất vận mạch. Vào cuối thai kỳ bình thường, thể tích
nước giữ lại tối thiểu là 6500ml. Trong đó 3500ml tích tụ nhau thai, thai, nước ối và
3000ml cịn lại là do tăng thể tích máu của mẹ, kích thước tử cung và vú [2], [26].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy lượng nước trong cơ thể của mẹ liên
quan với trọng lượng thai hơn là lượng mỡ trong cơ thể mẹ. Sau khi sanh có hiện
tượng tốt mồ hơi và tiểu nhiều nên có thể mất khoảng 2kg trong 2-5 ngày [2], [26].
1.2.1.3. Chuyển hóa cơ bản
Chuyển hóa cơ bản tăng lên khoảng 20% trong nửa sau thai kỳ. Sự tăng này
nhằm đáp ứng với sự phát triển của thai, tăng cơ năng hô hấp và giáp trạng [2], [26].
Chuyển hóa đạm: Tử cung và máu mẹ có thành phần đạm giàu hơn so với

đường và mỡ. Vào cuối thai kỳ, tổng trọng lượng của thai và nhau khoảng
4000gam, trong đó có chứa khoảng 500gam đạm hay một nửa lượng đạm tăng lên
trong thai kỳ. Một nửa lượng đạm cịn lại góp phần vào trong thành phần các sợi cơ
co thắt tử cung, sự tăng kích thước tuyến vú, sự gia tăng lượng đạm huyết tương và
lượng huyết sắc tố. Nhu cầu đạm trong thai kỳ tăng lên đáng kể để đảm bảo cân
bằng nitrogen dương, tạo điều kiện để tích lũy đạm. Điều quan trọng khơng kém so
với tăng khẩu phần đạm là khẩu phần thích hợp đường và mỡ. Nếu khơng, các acid
amine sẽ bị dị hóa để cung cấp năng lượng làm giảm lượng acid amine để tổng hợp
đạm ở mẹ. Lượng albumin và ure trong máu giảm, tỷ lệ albumin/globulin cũng
giảm [2], [26].
Chuyển hóa đường: Trong thai kỳ bình thường, thai phụ thường bị hạ
đường huyết nhẹ lúc đói, tăng đường huyết sau ăn và tăng insulin máu. Đường
huyết lúc đói hơi giảm có lẽ là do tăng insulin trong huyết tương. Nồng độ cơ bản
của insulin cao trong thai kỳ có liên quan với nhiều đáp ứng khi ăn đường. Ví dụ, cả
đường và insulin máu tăng kéo dài sau bữa ăn có đường. Điều này có lẽ để kéo dài
thời gian cung cấp đường cho thai sau ăn. Ngoài ra, ở những tháng đầu của thai kỳ

.