(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Bằng Phương Pháp Tôn Thất Tùng Kết Hợp Takasaki Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.03 MB, 195 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

TR¯âNG Đ¾I HâC Y D¯ĀC HÀI PHỊNG ---ư÷---

NGUN HUY TỒN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG CÌT GAN BẻNG PHĂNG PHP TễN THT TNG

KắT HỵP TAKASAKI IU TR UNG TH Tắ BO GAN TắI BặNH VIặN HU NGH A KHOA NGHặ AN

LUấN N TIắN S) Y HâC

HÀI PHÒNG - 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LâI CAM ĐOAN

Tơi là Ngun Huy Toàn, học viên Nghiên cću sinh khóa 1 chuyên ngành Ngo¿i khoa Tr°ßng Đ¿i học Y D°āc HÁi Phịng. Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cću cąa riêng tôi. Các kÁt quÁ và sá liáu nêu trong luÅn án này là trung thực và ch°a từng đ°āc ai cơng bá trong bÃt kỳ mát cơng trình nào khác.

Tác giÁ luËn án

NGUYÄN HUY TOÀN

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Vãi tÃt cÁ lịng biÁt ¢n sâu sầc ca mỡnh, tụi xin gi lòi cm Ân tói hai ng°ßi th¿y h°ãng dÃn GS.TS Hà Vn QuyÁt và PGS.TS Nguyòn Vn HÂng ó ht lũng dỡu dầt, dy dß, h°ãng dÃn tơi thực hián đÃ tài và t¿o mọi điÃu kián thn lāi đÅ giúp tơi hồn thành luÅn án này.

TÅp thÅ Khoa Ngo¿i Táng hāp, Gây mê Hßi sćc, Khám bánh, Thm dị chćc nng, X-quang, Trung tâm Xét nghiám, Phòng KÁ ho¿ch Táng hāp - Bánh vián HNĐK Nghá An đã luôn ąng há và giúp đÿ tơi trong q trình cơng tác, thực hián nghiên cću và hoàn thành luÅn án.

Tụi xin chõn thnh cm Ân ngòi thõn, bn bố, đßng nghiáp đã th°ßng xuyên đáng viên, chia sẻ, giúp đÿ tơi trong q trình học tÅp và nghiên cću.

Và đÁc biát từ đáy lịng mình, tơi xin đ°āc gửi tÃm lịng ân tình tãi bá mẹ đã có cơng sinh thành, chm sóc, d¿y dß chúng con khơn lãn tr°áng thành nh° ngày hôm nay. Xin gửi những tình cÁm u th°¢ng nhÃt tãi vā và hai con đã luôn bên tôi trong những lúc khó khn, chia sẻ đáng viên và là ngn khích lá tơi trong st q trình thực hián ln án.

Tơi xin chân thành cÁm ¢n!

Nghiên cāu sinh NGUYÄN HUY TOÀN

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MĂC CHĂ VI¾T TÌT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hái nghiên cću bánh lý gan Mā)

AFP Alpha-fetoprotein

AJCC American Joint Committee on Cancer (Ąy ban liên hāp ung th° Hoa Kỳ).

ALBI Albumin-Bilirubin score (Thang điÅm ALBI)

APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hiáp hái nghiên cću bánh gan Châu Á - Thái Bình D°¢ng) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

(Há tháng phân lo¿i ung th° gan Barcelona)

CĐHA ChÁn đốn hình Ánh CHT Cáng h°áng từ

CLIP Cancer of the Liver Italian Program (ChÂng trỡnh Ung th gan í) CLVT Cầt lóp vi tính

DFS Disease Free survival

(Thßi gian sáng thêm không bánh)

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

INR The international normalised ratio (Tÿ lá chuÁn hóa quác tÁ)

ISGLS The International Study Group of Liver Surgery (Hiáp hái nghiên cću phÃu thuÅt gan thÁ giãi) KTC KhoÁng tin cÅy

MELD Model for End-Stage Liver Disease

(Thang điÅm đánh giá bánh gan giai đo¿n cuái)

PTV PhÃu thuÅt viên

RFA Radiofrequency Ablation (Hąy u bÉng sóng cao t¿n) RLV Remnant liver volume - ThÅ tích gan cịn l¿i

RLVBWR Remnant liver volume-to-body weight ratio (ThÅ tích gan cịn l¿i trên trọng l°āng c¢ thÅ) SIRT Selective Internal Radiation Therapy

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

ChÂng 1. TọNG QUAN TI LIặU ... 3

1.1. GIÀI PHÂU, PHÂN CHIA VÀ BIÀN ĐàI GIÀI PHÂU GAN ... 3

1.1.1. GiÁi phÃu gan ... 3

1.1.2. Phân chia gan ... 3

1.1.3. BiÁn đái giÁi phÃu t¿i cuáng gan và ćng dăng ... 7

1.1.4. GiÁi phÃu bao Laennec ... 12

1.1.5. Chćc nng sinh lý cąa gan ... 13

1.2. CHÀN ĐOÁN UNG TH¯ TÀ BÀO GAN ... 14

1.2.1. ChÁn đoán xác đånh ung th° gan tÁ bào gan ... 14

1.2.2. ChÁn đoán giai đo¿n ... 16

1.2.3. Mát sá đÁc điÅm tán thÂng liờn quan n chó ồnh cầt gan ... 19

1.3. CÁC PH¯¡NG PHÁP ĐIÂU TRä UNG TH¯ TÀ BÀO GAN ... 23

1.3.1. Ph°¢ng pháp điÃu trå khơng phÃu thuÅt ... 23

1.3.2. Các ph°¢ng pháp điÃu trå bÉng phÃu thuÅt ... 25

1.3.3. Tai biÁn trong má ... 30

1.3.4. BiÁn chćng ... 32

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

1.4. KĀ THT CỈT GAN BÈNG PH¯¡NG PHÁP TƠN THÂT TÙNG

KÀT HĀP TAKASAKI ... 34

1.4.1. Låch sử... 34

1.4.2. Mát sá đÁc điÅm vÃ kā thuÅt thực hián ... 35

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CĆU PHÂU THT CỈT GAN CĨ KIÄM SỐT CNG GAN ĐIÂU TRä UNG TH¯ TÀ BÀO GAN TRÊN THÀ GIâI VÀ T¾I VIàT NAM ... 37

1.5.1. Trên thÁ giãi ... 37

1.5.2. T¿i Viát Nam... 38

1.5.3. T¿i Nghá An ... 39

Ch°¢ng 2. ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU ... 40

2.1. ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU ... 40

2.1.1. Tiêu chuÁn chọn bánh ... 40

2.1.2. Tiêu chuÁn lo¿i trừ ... 40

2.2. PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 40

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cću ... 40

2.2.2. Cÿ mÃu nghiên cću ... 42

2.2.3. Các khái niám chính dùng trong nghiên cću ... 42

2.2.4. Ph°¢ng tián nghiên cću ... 43

2.2.5. Ph°¢ng tián phÃu thuÅt ... 43

2.2.6. Quy trình phÃu thuÅt ... 45

2.2.7. Các chã tiêu nghiên cću ... 58

2.2.8. Xử lý sá liáu ... 67

2.2.9. Đ¿o đćc trong nghiờn cu... 67

ChÂng 3. KắT QU NGHIấN CU ... 69

3.1. ĐÀC ĐIÄM CHUNG ... 69

3.1.1. Tuái và giãi ... 69

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

3.1.2. TiÃn sử điÃu trå u gan ... 70

3.1.3. Chã sá khái c¢ thÅ ... 70

3.1.4. ĐÁc điÅm lâm sàng và cÅn lâm sàng ... 70

3.2. ĐÀC ĐIÄM TàN TH¯¡NG BàNH LÝ LIÊN QUAN ĐÀN CHâ ĐäNH ... 73

3.3.4. B°ãc 4 - CÇt túi mÅt, lÃy h¿ch hoÁc n¿o vét h¿ch cuáng gan ... 79

3.3.5. B°ãc 5 - KiÅm soát cuáng Glisson ngồi gan theo ph°¢ng pháp Takasaki ... 79

3.3.6. B°ãc 6 - CÇt nhu mô, xử lý cuáng Glisson trong gan theo ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng ... 80

3.3.7. B°ãc 7 - KiÅm tra c¿m máu, rị mÅt, che phą dián cÇt ... 81

3.3.8. B°ãc 8 - ĐÁt dÃn l°u, đóng băng ... 81

3.3.9. Những u tá gây khó khn trong quy trình phÃu thuÅt ... 82

3.4. KÀT QUÀ PHÂU THUÄT ... 83

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

4.1.1. Tuái và giãi ... 102

4.1.2. TiÃn sử điÃu trå u gan ... 103

4.1.3. Chã sá khái c¢ thÅ ... 103

4.1.4. Triáu chćng lâm sàng và cÅn lâm sàng ... 104

4.2. ĐÀC ĐIÄM TàN TH¯¡NG BàNH LÝ LIÊN QUAN ĐÀN CHâ ĐäNH ... 110

4.3.4. B°ãc 4 - CÇt túi mÅt, lÃy hoÁc n¿o vét h¿ch cuáng gan ... 125

4.3.5. B°ãc 5 - KiÅm soát cng Glisson ngồi gan theo ph°¢ng pháp Takasaki ... 127

4.3.6. B°ãc 6 - CÇt nhu mơ, xử lí cng Glisson trong gan bÉng ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng ... 129

4.3.7. B°ãc 7 - KiÅm tra c¿m máu, rị mÅt, che phą dián cÇt ... 132

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

1. ĐÁc điÅm tán th°¢ng bánh lý liên quan đÁn chã đånh và kā thuÅt cÇt

gan bÉng ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki. ... 148

1.1. ĐÁc điÅm tán th°¢ng bánh lý liên quan đÁn chã đånh ... 148

1.2. Kā thuÅt cầt gan bẫng phÂng phỏp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki 148 2. Kt qu phu thut cầt gan bẫng phÂng phỏp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki điÃu trå ung th° tÁ bào gan ... 149

2.1. KÁt quÁ trong má ... 149

2.2. KÁt quÁ sãm ... 149

2.3. KÁt quÁ xa sau phÃu tht ... 149

KI¾N NGHà ... 150

CĨ LIÊN QUAN ắN TI LUấN NTI LIặU THAM KHO

PH LC

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MĂC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Hình thÅ ngồi cąa gan ... 3

Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud ... 4

Hình 1.3. Phân chia gan theo Takasaki ... 6

Hình 1.4. MÁng rán gan ... 8

Hình 1.5. Phân lo¿i đáng m¿ch theo Hiatt ... 8

Hình 1.6. Phân lo¿i t*nh m¿ch cửa theo Torres ...10

Hình 1.7. Phân lo¿i đ°ßng mÅt theo Healey v Schroy ...11

Hỡnh 1.8. SÂ ò 6 cỏng theo Sugioka ...12

Hình 1.9. PhÃu tích cng gan trong bao Glisson ...26

Hỡnh 1.10. PhÂng phỏp cầt gan Lortat-Jacob (A) và Tơn ThÃt Tùng (B)...27

Hình 1.11. PhÃu tích cng gan ngồi bao Glisson ...28

Hình 1.12. Ph°¢ng pháp treo gan Belghiti (Hanging maneuver) ...29

Hình 1.13. KiÅm sốt cng Glisson ngồi gan theo Takasaki ...36

Hình 1.14. Phá nhu mơ gan bÉng Kelly (kelly - clasies) ...37

Hình 2.1. Dăng că phÃu tht ...44

Hình 2.2. Máy cÇt đát và máy gây mê ...44

Hình 2.3. Đ°ßng má băng ...46

Hình 2.4. Bác lá phÃu tr°ßng bÉng dàn treo ...47

Hình 2.5. KiÅm tra đánh giá đ¿i thÅ khái u và tồn bá gan ...47

Hình 2.6. Di đáng gan ...48

Hình 2.7. CÇt túi mÅt, đÁt sonde áng túi mÅt ...49

Hình 2.8. PhÃu tích cng gan theo Takasaki ...49

Hình 2.9. PhÃu tích cng Glisson t¿i rán gan, thÇt cng phân thùy sau ...50

Hình 2.10. Kháng chÁ cuáng và dián cÇt phân thùy tr°ãc ...50

Hình 2.11. Phá nhu mơ bÉng Kelly, cÇt cng Glisson trong nhu mơ ...51

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 2.12. Che phą dián cÇt bÉng Surgicel hoÁc m¿c nái lãn ...52

Hình 2.13. KiÅm tra rị mÅt bÉng g¿c trÇng hc b¢m qua sonde Escart ...52

Hình 2.14. KiÅm sốt cng Glisson trái ...53

Hình 2.15. CÇt gan phÁi ...54

Hình 2.16. CÇt gan trung tâm ...55

Hình 2.17. KiÅm sốt cng Glisson phân thùy tr°ãc ...56

Hình 2.18. KiÅm sốt cng Glisson phân thùy sau ...57

Hình 2.19. KiÅm sốt cng Glisson ngồi gan ...62

Hình 2.20. Dián cÇt gan HPT 4 ...63

Hình 2.21. Dián cÇt gan HPT 5 ...63

Hình 2.22. Dián cÇt thùy gan phÁi ...64

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MĂC CÁC L¯ĀC Đâ, S¡ Đâ

Trang

L°āc đã:

L°āc đß 1.1. Phác đß chÁn đốn ung th° biÅu mơ tÁ bào gan theo Hái nghiên cću bánh lý gan Mā (AASLD) . ...15 L°āc đß 1.2. ChÁn đốn và điÃu trå Bá Y tÁ Viát Nam 2020 ...16

S¢ ó:

SÂ ò 2.1. SÂ ò nghiờn cu ...41

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

DANH MĂC CÁC BIÂU Đâ

Trang

BiÅu đß 3.1. Phân bá giãi ...69

BiÅu đß 3.2. Triáu chćng lâm sàng...70

BiÅu đß 3.3. Sinh thiÁt gan ...73

BiÅu đß 3.4. Đ°ßng má băng ...77

BiÅu đß 3.5. Tÿ lá tái phát, tử vong t¿i thßi điÅm kÁt thúc nghiên cću ...91

BiÅu đß 3.6. Tÿ lá sáng thêm sau má ...92

BiÅu đß 3.7. Ành h°áng cąa AFP tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...92

BiÅu đß 3.8. Ành h°áng cąa kích th°ãc khái u tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...93

BiÅu đß 3.9. Ành h°áng cąa tính chÃt vß u tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...93

BiÅu đß 3.10. Ành h°áng cąa di cn h¿ch tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ....94

BiÅu đß 3.11. Ành h°áng cąa Child-Pugh tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...94

BiÅu đß 3.12. Ành h°áng cąa bß an tồn tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...95

BiÅu đß 3.13. Ành h°áng cąa HKTMC tãi thßi gian sáng thêm khơng bánh ...95

BiÅu đß 3.14. Ành h°áng giữa giai đo¿n bánh theo BCLC và thßi gian sáng thêm khơng bánh ...96

BiÅu đß 3.15. Ành h°áng cąa kích th°ãc khái u tãi thßi gian sáng tồn bá ...96

BiÅu đß 3.16. Ành h°áng cąa tính chÃt vß u tãi thßi gian sáng tồn bá...97

BiÅu đß 3.17. Ành h°áng cąa di cn h¿ch và thßi gian sáng tồn bá ...97

BiÅu đß 3.18. Ành h°áng cąa điÅm Child - Pugh tãi thßi gian sáng tồn bá ...98

BiÅu đß 3.19. Ành h°áng cąa bß an tồn tãi thßi gian sáng tồn bá ...98

BiÅu đß 3.20. Ành h°áng cąa HKTMC cửa tãi thßi gian sáng tồn bá ...99

BiÅu đß 3.21. Ành h°áng cąa giai đo¿n bánh theo BCLC và thßi gian sáng tồn bá ...99

BiÅu đß 3.22. Ành h°áng giữa u vÿ và thßi gian sáng toàn bá ...100

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

DANH MĂC CÁC BÀNG

Trang

BÁng 1.1. Thang điÅm Child - Pugh ...19

BÁng 1.2. Tình tr¿ng thÅ chÃt ...21

BÁng 3.1. Phân bá theo tuái ...69

BÁng 3.2. TiÃn sử điÃu trå u gan ...70

BÁng 3.3. Chã sá khái c¢ thÅ ...70

BÁng 3.4. Chã sá huyÁt học và Prothrombin ...71

BÁng 3.5. Chã sá sinh hóa...71

BÁng 3.6. DÃu Ãn viêm gan ...72

BÁng 3.7. BÁng kÁt quÁ siêu âm và cÇt lãp vi tính tr°ãc má ...72

BÁng 3.8. ĐiÅm Child - Pugh, MELD, ALBI ...73

BÁng 3.9. Phân bá bánh nhân theo thang điÅm Child-Pugh ...74

BÁng 3.10. Phân bá bánh nhân theo thang điÅm ALBI ...74

BÁng 3.11. Mćc đá dãn t*nh m¿ch thực quÁn ...74

BÁng 3.12. Xét nghiám Alpha-FP tr°ãc má ...75

BÁng 3.13. Kích th°ãc và sá l°āng u trên cÇt lãp vi tính ...75

BÁng 3.14. HuyÁt khái t*nh m¿ch cửa trên chÁn đốn hình Ánh ...76

BÁng 3.15. Phân lo¿i theo BCLC ...76

BÁng 3.16. BÁng đánh giá á băng ...77

BÁng 3.17. Di đáng gan và tai biÁn ...78

BÁng 3.18. CÇt túi mÅt, n¿o vét h¿ch cuáng gan ...79

BÁng 3.19. KiÅm soát cuáng Glisson ...79

BÁng 3.20. Thßi gian phÃu tích cng và tai biÁn ...80

BÁng 3.21. PhÂng tiỏn cầt nhu mụ v x lý cuỏng ...80

BÁng 3.22. KiÅm tra, c¿m máu, che phą ...81

BÁng 3.23. Những khó khn trong quy trình phÃu tht ...82

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

BÁng 3.24. Phân lo¿i và hỡnh thỏi cầt gan ...83

Bng 3.25. So sỏnh thòi gian cầt gan lón v cầt gan nhò ...84

Bng 3.26. Thòi gian phu thut, cầt nhu mụ theo loi cÇt gan ...84

BÁng 3.27. L°āng máu mÃt ...85

BÁng 3.28. Bß an tồn ...85

BÁng 3.29. Đá biát hóa ...85

BÁng 3.30. Kích th°ãc và sá l°āng u trên giÁi phÃu bánh ...86

BÁng 3.31. Phân lo¿i giai đo¿n sau má theo TNM ...86

BÁng 3.32. Sinh hoá và đông máu ngày 1, 3, 5 sau phÃu thuÅt ...87

BÁng 3.33. Chã sá huyÁt học ngày 1, 3, 5 sau phÃu thuÅt ...87

BÁng 3.34. BiÁn chćng sau má ...88

BÁng 3.35. Phân đá biÁn chćng theo Clavien - Dindo ...88

BÁng 3.36. Thßi gian hßi phăc sau má ...89

BÁng 3.37. Ành h°áng cąa giai đo¿n BCLC vãi biÁn chćng ...89

BÁng 3.38. Ành h°áng cąa hình thái cÇt gan vãi biÁn chćng ...90

BÁng 3.39. Ành h°áng hình thái cÇt gan đÁn xét nghiám sau má ngày thć 5 ....90

BÁng 3.40. Các yÁu tá Ánh h°áng đÁn thßi gian sáng thêm ...100

BÁng 3.41. KÁt quÁ phân tích đa biÁn theo thßi gian sáng thêm ...101

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ung th° gan nguyên phát mà chą yÁu ung th° biÅu mô tÁ bào gan là mát bánh lý ác tính phá biÁn á Viát Nam và trên thÁ giãi. Theo tháng kê cąa c¢ quan nghiên cću ung th° quác tÁ (Globocan 2020) °ãc tính Viát Nam có khoÁng 26.418 tr°ßng hāp ung th° mãi mßi nm và đây là lo¿i ung th° phá biÁn thć 1 á nam giãi và thć 5 á nữ giãi [1]. Viát Nam cũng là qc gia có tÿ lá mÇc ung th° gan cao do liên quan đÁn tình tr¿ng nhißm virus viêm gan B và virus viêm gan C [2].

Hián nay, có nhiÃu ph°¢ng pháp điÃu trå ung th° tÁ bào gan đ°āc áp dăng nh°: phÃu thuÅt cÇt gan, ghép gan, đát nhiát cao t¿n& Tuy nhiên, phÃu thuÅt cÇt gan vÃn đ°āc đánh giá là ph°¢ng pháp điÃu trå c¢ bÁn và hiáu quÁ [2],[3].

Theo thòi gian, phÂng phỏp v k thut cầt gan có nhiÃu tiÁn bá đáng kÅ. Má đ¿u, cÇt gan không theo cÃu trúc giÁi phÃu xÁy ra nhiÃu nguy c¢ nh° chÁy máu, ho¿i tử nhu mơ gan cịn l¿i&Ngày nay, phÃu tht cÇt gan trong ung th° ó trỏ nờn an ton, hiỏu qu hÂn nhò vo sự hiÅu biÁt vÃ cÃu trúc cuáng m¿ch - mÅt trong gan cÃp đá thùy, phân thùy, h¿ phân thùy; hiÅu biÁt vÃ chćc nng gan, l°āng giá dự trữ gan c¿n và đą đÅ duy trì sự sáng&[4]. Nm 1952 đ°āc xem là cát mác cąa cÇt gan theo cÃu trúc giÁi phÃu trong gan do Lortat-Jacob và Robert. Nm 1963, Tôn ThÃt Tùng đã cÁi tiÁn kā thuÅt dựa theo nguyên lý: tìm và buác các cuán m¿ch trong nhu mơ gan nhß sự hiÅu biÁt cÁn k¿ vÃ giÁi phÃu m¿ch máu đ°ßng mÅt trong nhu mơ gan [4],[3],[5]. ¯u điÅm cąa ph°¢ng pháp này là thßi gian phÃu thuÅt nhanh chóng, giÁm đ°āc tai biÁn do bÃt thòng gii phu cuỏng gan& Nhng phÂng phỏp ny ũi hßi phÃu tht viên có kinh nghiám nhÅn đånh các rãnh tự nhiên và kā nng khéo; kháng chÁ cuáng gan toàn bá gây thiÁu máu toàn bá gan, gây ć máu ruát đÁc biát Ánh h°áng tãi bánh nhân có bánh lý gan m¿n tính, x¢ gan. Nm 1982, Henry Bismuth đ°a ra kā thuÅt cÇt gan phái hāp ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng và Lortat - Jacob [6]. Nm 1986, Takasaki giãi thiáu kā thuÅt

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

cÇt gan có kiÅm sốt cng Glisson ngồi gan. Kā thuÅt này giúp phÃu thuÅt viên cÇt gan theo đúng giÁi phÃu, xác đånh rõ dián cÇt giữa các phân thuỳ, h¿ phân thuỳ, h¿n chÁ tái đa thiÁu máu nhu mơ gan cịn l¿i và tránh phát tán tÁ bào ung th° sang các phân thuỳ khác trong má [7],[8]. Viác kÁt hāp ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng và Takasaki trong cÇt gan giúp h¿n chÁ các nh°āc điÅm mà từng ph°¢ng pháp riêng r¿ có thÅ gÁp.

T¿i Viát Nam, cÇt gan theo ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng kÁt hāp vãi kiÅm soát cuáng gan theo kiÅu Takasaki b°ãc đ¿u đ°āc công bá trong các nghiên cću cąa D°¢ng Huỳnh Thián, Ninh Viát KhÁi, Vũ Vn Quang& đã có kÁt q b°ãc đ¿u đáng kích lá vãi tÿ lá kiÅm sốt cng thành cơng 98,4 - 100%; tÿ lá tai biÁn dao đáng 1,3 - 17,8% [9],[10],[11].

T¿i Bánh vián Hữu nghå Đa khoa Nghá An, là Bánh vián Đa khoa tuyÁn cuái BÇc Trung Bá. Từ nm 2010, đã thực hián cÇt gan theo ph°¢ng pháp Tơn ThÃt Tùng trong điÃu trå ung th° tÁ bào gan. Nh°ng ch°a có nghiên cću nào đánh giỏ k thut v kt qu ca phÂng phỏp cầt gan Tơn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki.

Từ tình hình thực tißn đó, chúng tơi tiÁn hành thực hián đÃ tài <Nghiên

cāu āng dụng cắt gan bằng ph°¡ng pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung th° tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An= vãi

2 măc tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

ChÂng 1

TọNG QUAN TI LIặU

1.1. GII PHÈU, PHÂN CHIA VÀ BI¾N ĐäI GIÀI PHÈU GAN 1.1.1. GiÁi phÉu gan

Gan là t¿ng lãn nhÃt c¢ thÅ, chim tói 2% trng lng cÂ th ỏ ngòi trỏng thành và 5% á trẻ mãi sinh. Nó là c¢ quan thiÁt u cho đßi sáng vì nó thực hián rÃt nhiÃu ho¿t đáng chuyÅn hóa c¿n thiÁt cho sự án đånh nái môi, dinh d°ÿng và đÃ kháng [12].

Gan có 2 mÁt: mÁt hồnh và mÁt t¿ng. Hai mt cỏch nhau bỏi mỏt bò sầc ỏ tróc dói gọi là bß d°ãi. Gan đ°āc cá đånh bái 3 yÁu tá: T*nh m¿ch chą d°ãi, các dây chÉng gan và lá phúc m¿c, áp lực trong á băng.

Hình 1.1. Hình thÃ ngồi cÿa gan

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13]

1.1.2. Phân chia gan

Phân chia thùy gan dựa trên c¢ sá phân bá các thành ph¿n trong bao Glisson (bá ba t*nh m¿ch cửa, đáng m¿ch gan và đ°ßng mÅt) và t*nh m¿ch gan. Nhìn chung, đã có sự tháng nhÃt đ°āc cách phân chia thùy gan trên thÁ giãi và đ°āc các nhà phÃu thuÅt đßng thuÅt [14].

Hái nghå gan mÅt tuỵ quác tÁ họp t¿i Brisbane nm 2000 đã đ°a ra mát sá thuÅt ngữ riêng trong phân chia gan nh°: phân thùy (segments) là đ¢n vå c¢ sá

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

(Tôn ThÃt Tùng gọi là h¿ phân thùy), sử dăng sá À-rÅp thay cho sá La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn ThÃt Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khá luÅn án này sử dăng thuÅt ngữ theo phân chia gan cąa Tôn ThÃt Tùng và sá À rÅp đÅ xác đånh tên h¿ phân thùy.

1.1.2.1. Couinaud

Couinaud dựa theo t*nh m¿ch cửa đÅ phân chia gan. Ông lÃy khe giữa (khe cửa chính) đÅ chia gan thành hai ph¿n là nửa gan phÁi và nửa gan trái. TiÁp đó, mßi nửa gan đ°āc chia thành hai ph¿n, mßi ph¿n đ°āc gọi tên là khu vực. Nh° vÅy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu c¿nh giữa trái, khu c¿nh giữa phÁi, khu bên phÁi. Các khu l¿i đ°āc chia thành các phân thùy đ°āc đánh sá từ 1 đÁn 9 theo chiÃu kim đßng hß nhìn từ mÁt trên gan [16].

Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud

* Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17]

A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước.

Gan phÁi và gan trái tách biát nhau bái rãnh chính, rãnh theo trăc t*nh m¿ch gan giữa. Gan phÁi bao gßm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hāp thành khu c¿nh giữa phÁi. Phân thùy 6, 7 hāp thành khu bên phÁi. Gan trái gßm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên c¿nh giữa trái. Phân thùy 2, 3 hāp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đi

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

t°¢ng ćng vãi ph¿n gan phía tr°ãc t*nh m¿ch chą. Thùy đi có những t*nh m¿ch trên gan đác lÅp, các t*nh m¿ch này đá trực tiÁp vào t*nh m¿ch chą.

Nm 1998, Couinaud chia nhß thùy đi dựa vào phân bá t*nh m¿ch cửa, đ°ßng mÅt và t*nh m¿ch gan giữa thành 2 ph¿n: ph¿n bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), ph¿n bên phÁi là phân thuỳ 9, lÃy đ°ßng đi cąa t*nh m¿ch gan giữa làm đ°ßng phân chia [16].

1.1.2.2. Tôn Thất Tùng

Theo Tôn ThÃt Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chã nên dùng đÅ gọi các thuỳ cá điÅn theo hình thÅ ngồi cąa gan: thuỳ phÁi và thuỳ trái ngn cách nhau bái khe dây chÉng tròn hay khe rán, còn l¿i gan đ°āc phân chia theo sự phân bá cąa đ°ßng mÅt [18],[19].

Hai nửa gan phÁi và trái ngn cách nhau bái khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phÁi đ°āc chia thành phân thùy tr°ãc và phân thùy sau ngn cách nhau bái khe bên phÁi; nửa gan trái đ°āc chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngn cách nhau bái khe dây chÉng tròn (khe rán). Riêng thuỳ đuôi đ°āc gọi là phân thùy l°ng.

Các phân thùy l¿i đ°āc chia thành các h¿ phân thùy và đ°āc đánh sá giáng các phân thùy cąa Couinaud từ 1 đÁn 8. Nh° vÅy, Tôn ThÃt Tùng phân chia: 8 h¿ phân thùy dựa theo Couinaud, cịn 5 phân thùy thì theo các tác giÁ Anh - Mā. ĐÃ nghå mãi cąa Tôn ThÃt Tùng chą yÁu vÃ danh pháp, há tháng hoá l¿i các Ân vồ phõn chia theo cỏch sầp xp ca Viỏt Nam. Cách gọi tên và há tháng hoá nh° vÅy rÃt thuÅn tián cho các nhà phÃu thuÅt khi gọi tờn cỏc phu thut tÂng ng, òng thòi dò dng trao đái thông tin, tránh sự nh¿m lÃn [19].

Nh° vÅy, Tôn ThÃt Tùng chia gan làm 2: gan phÁi và gan trái, ngn cách nhau bái khe cửa chính. Gan phÁi bao gßm cą đi, phân thùy sau (h¿ phân thùy 6, 7), phân thùy tr°ãc (h¿ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gßm phân thùy l°ng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (h¿ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

(phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngn cách vãi phân thùy bên bái khe cửa rán (dọc chß bám dây chÉng trịn), h¿ phân thùy 2 và 3, ngn cách nhau bái khe cửa trái. Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy l°ng. Tôn ThÃt Tùng cũng đÃ nghå cách phân chia giáng cąa Couinaud nh°ng đái các phân thùy thành các h¿ phân thùy.

1.1.2.3. Takasaki

Các thành ph¿n trong gan cąa cuáng Glisson liên tăc vãi ph¿n ngoài gan vì vÃ mÁt giÁi phÃu chúng có cùng cÃu trúc. CÃu trúc này bao gßm đáng m¿ch gan, t*nh m¿ch cửa và đ°ßng mÅt, đ°āc bọc bÉng mơ liên kÁt và sau đó đ°āc bao bọc bái phúc m¿c đÅ t¿o thành mát bó x¢ (gọi là bao Glisson). Do đó, dây chÉng gan tá tràng có thÅ đ°āc coi là thân chính cąa cuáng Glisson, má ráng thành hai nhánh t¿i rán gan; các nhánh chính phÁi và trái. Nhánh bên phÁi đ°āc chia thành hai nhánh thć cÃp, trong khi nhánh bên trái tiÁp tăc là mát ph¿n ngang vãi nhánh thć cÃp [7].

Hình 1.3. Phân chia gan theo Takasaki

* Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20]

Viác cung cÃp máu cąa gan có ngn gác từ ba nhánh thć cÃp cąa cuáng Glisson, và mßi nhánh đóng góp vào mát phân thùy gan. Do đó, gan có thÅ

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

đ°āc tách thành ba phân thùy: phÁi, giữa và trái. Khu vực bá sung, đ°āc gọi là thùy đuôi, đ°āc cung cÃp trực tiÁp từ nhánh chính. Ba phân thùy có cùng kích th°ãc và mßi ph¿n đóng góp khng 30% táng khái l°āng. 10% còn l¿i cąa táng khái l°āng là thùy đuôi [7],[8].

Takasaki đã dựa vào đÁc điÅm này đÅ chia gan thành: thuỳ đi t°¢ng ćng vãi h¿ phân thùy 1, phân thùy trái t°¢ng ćng vãi h¿ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa t°¢ng ćng vãi phân thùy tr°ãc (h¿ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phÁi t°¢ng ćng vãi phân thùy sau (h¿ phân thùy 6 - 7).

1.1.3. Bi¿n đåi giÁi phÉu t¿i cuáng gan và āng dăng

PhÃu tht cÇt gan chã đ°āc phát triÅn và hồn thián nhß những khám phá cÃu trúc giÁi phÃu gan, đÁc biát là phân chia gan và những biÁn đái bÃt th°ßng các cÃu trúc trong gan bao gßm đáng m¿ch gan, t*nh m¿ch gan, t*nh m¿ch cửa và đ°ßng mÅt. Nầm c gii phu bt thòng gan l bóc quan trọng đ¿u tiên trong phÃu thuÅt gan nói chung và cÇt gan theo giÁi phÃu nói riêng, tránh đ°āc sai l¿m cũng nh° biÁn chćng sau má.

1.1.3.1. Mảng rốn gan

Bao Glisson đ°āc Johannis Walaeus phát hián ra nm 1640 và đ°āc miêu tÁ bái Francis Glisson nm 1654. Cuáng Glisson bao gßm TM cửa, ĐM gan, đ°ßng mÅt, m¿ch b¿ch huyÁt và th¿n kinh đ°āc bọc trong bao mô liên kÁt á rán gan tr°ãc khi đi vào nhu mô gan. Bao tá chćc liên kÁt này tiÁp tăc bọc các thành ph¿n này trong nhu mô gan. à rán gan bao tá chćc này dày lên t¿o thành mÁng rán gan. Há tháng mÁng rán gan phą rán gan, gi°ßng túi mÅt, khe rán và khe dây chÉng TM. Bß tr°ãc trên cąa mÁng rán gan có thÅ tách khßi nhu mơ gan mà khơng gây tán thÂng mch no. Cú th tỏch TM ca khòi mng rỏn gan, nhng òng mt thỡ khú khn hÂn nhiu v dò gõy tỏn thÂng òng mt do mng rỏn gan liên quan chÁt ch¿ vãi cÃu trúc này [13].

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.4. MÁng rán gan

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21]

1.1.3.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan

Đáng m¿ch gan là thành ph¿n có nhiÃu biÁn đái nhÃt trong cuáng gan. Qua nhiÃu nghiên cću bÉng phÃu tích, b¢m chÃt chã thå màu, làm tiêu bÁn n mòn, chăp đáng m¿ch gan cąa các tác giÁ châu Âu, châu Á nh°ng phân lo¿i theo Hiatt 1994 đ°āc sử dăng khá phá biÁn.

* Phân loại theo Hiatt (1994):

PhÃu tích gan trên 1000 tr°ßng hāp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biÁn đái giÁi phÃu đáng m¿ch gan [22].

Hình 1.5. Phân lo¿i đßng m¿ch theo Hiatt

* Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22]

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

PhÃu thuÅt: nÇm bÇt đ°āc các d¿ng biÁn đái đáng m¿ch gan giúp phÃu thuÅt viên có thÅ nhanh chóng nhÅn biÁt đ°āc nhánh m¿ch trong q trình phÃu tích. Trong phÃu tht cÇt gan có cÁp kiÅm sốt m¿ch máu chọn lọc thì hiÅu đ°āc các d¿ng biÁn đái đáng m¿ch gan giúp viác kiÅm sốt m¿ch an tồn và hiáu q.

1.1.3.3. Biến đổi giải phẫu cÿa tĩnh mạch cửa

TM cửa là thành ph¿n ít biÁn đái nhÃt, biÁn đái giÁi phÃu TM cửa có

thÅ là: biÁn đái vÃ nguyên ąy, biÁn đái vÃ liên quan, biÁn đái vÃ ngành cùng. BiÁn đái vÃ ngành cùng là d¿ng biÁn đái rÃt đ°āc quan tâm trong phÃu thuÅt.

T¿i rán gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thơng th°ßng TM cửa trái ít biÁn đái [19]:

* Phân loại theo Torres

Alonso-Torres và cáng sự phân lo¿i TM cửa làm 5 d¿ng [23]:

- D¿ng A (d¿ng bình th°ßng - chiÁm đa sá 92,5%): có TM cửa phÁi và trái

- D¿ng B (trifurcation - 2,5%): khơng có t*nh m¿ch cửa phÁi, hay TM phÁi chia sãm t¿i rán gan.

- D¿ng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ tr°ãc xuÃt phát từ TM cửa trái á ngoài gan.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- D¿ng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ tr°ãc xuÃt phát từ TM cửa trái á trong gan.

- D¿ng E (0,8%): Không phân chia từ thân TM cửa cho hai gan.

Hình 1.6. Phân lo¿i t*nh m¿ch cāa theo Torres

* Nguồn: Theo Alonso Torres (2005) [23]

* Āng dụng

PhÃu thuÅt viên phÁi nÇm vững giÁi phÃu TM cửa và các d¿ng biÁn đái giÁi phÃu TM cửa, giúp tránh gây tán th°¢ng cÃu trúc này. Thân t*nh m¿ch cửa ph¿n trên tá tràng và đ¿u tuỵ h¿u nh° khơng có nhánh bên nào và dính vãi đáng m¿ch gan, áng mÅt chą bái tá chćc liên kÁt khá lßng lẻo nên có thÅ phÃu tích dß dàng t*nh m¿ch cửa khßi các thành ph¿n này á cuáng gan. Trong kiÅm soát chọn lọc m¿ch máu khi cÇt gan theo Takasaki là kiÅm sốt tồn bá cng Glisson, khơng tách riêng biát từng thành ph¿n cuáng gan, do đó s¿ h¿n chÁ tán thÂng trong tròng hp bin ỏi gii phu. õy l °u điÅm nái bÅt cąa kā thuÅt này [8].

1.1.3.4. Biến đổi giải phẫu cÿa đ°ờng mật

Những hiÅu biÁt vÃ biÁn đái giÁi phÃu đ°ßng mÅt ngồi gan là rÃt c¿n thiÁt trong thực hành phÃu thuÅt gan mÅt. àng gan trái ít có biÁn đái, ng°āc

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

l¿i áng gan phÁi th°ßng có những biÁn đái mà theo Couinaud áng này không thÃy trên 43% cịn theo Tơn ThÃt Tùng là trên 55% [18].

Những biÁn đái giÁi phÃu xÁy ra á túi mÅt là rÃt ít gÁp nh° hián t°āng khơng có túi mÅt, túi mÅt đôi vãi hai áng tách biát hoÁc chung mát áng túi mÅt, túi mÅt có vách, túi mÅt có túi thừa bÁm sinh.

* Phân loại Couinaud

- 12% áng mÅt khu sau phÁi, áng mÅt khu tr°ãc phÁi và áng gan trái gÁp nhau t¿i mát điÅm.

- 20% áng mÅt khu vực gan phÁi đá sai vå trí vào áng gan chung: trong đó 16% áng mÅt khu tr°ãc phÁi đá vào áng gan chung và 4% áng mÅt khu sau phÁi đá vào áng gan chung.

- 6% áng mÅt khu vực gan phÁi đá vào áng gan trái, trong đó 5% áng mÅt khu sau phÁi đá vào áng gan trái và 1% áng mÅt khu tr°ãc phÁi đá vào áng gan trái.

- 3% khơng có ngã ba đ°ßng mÅt.

- 2% áng mÅt khu sau phÁi đá vào cá túi mÅt hoÁc đá vào áng túi mÅt [13].

* Phân loại theo Healey và Schroy

Hình 1.7. Phân lo¿i đ°ãng mËt theo Healey và Schroy

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13]

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

* Āng dụng

NÇm đ°āc giÁi phÃu đ°ßng mÅt và các d¿ng biÁn đái cąa nó ra rÃt quan trọng trong phÃu thuÅt gan mÅt nói chung cũng nh° cÇt gan và ghép gan nói riêng. Trong ghép gan từ ng°ßi cho sáng thì những biÁn đái giÁi phÃu đ°ßng mÅt nh° áng PT sau đá vào áng gan trái đ°āc coi là cháng chã đånh lÃy gan đÅ ghép. Trong phÃu thuÅt cÇt gan c biỏt l cầt gan theo phÂng phỏp Lortat-Jacob thỡ theo ngun tÇc là phÃu tích và cÇt ĐM, TM ca v òng mt ỏ ngoi gan tróc khi cầt vào nhu mơ, tuy nhiên do nguy c¢ gây tỏn thÂng òng mt bờn gan li khi cú biÁn đái giÁi phÃu nên nhiÃu tác giÁ khuyên nên cầt òng mt sau cựng khi ó cầt nhu mụ gan và bác lá rõ đ°ßng mÅt.

1.1.4. GiÁi phÉu bao Laennec

Vào nm 1802, Laennec l¿n đ¿u mô tÁ mát màng riêng là mát cÃu trúc khác biát vãi thanh m¿c, gọi là bao riêng cąa gan. Sugioka và cáng sự tin rÉng bao Laennec là cÃu trúc quan trọng đÅ tiêu chuÁn hóa kā thuÅt kiÅm sốt cng Glisson trong cÇt gan [24]. Do đó, các cng Glisson đ°āc tách ra khßi bao Laennec và khơng chã có các cng Glisson chính (cng Glisson phÁi và trái) mà còn các cuáng Glisson phân thuỳ và h¿ phân thuỳ t¿i rán gan. Khái niám này chćng minh các °u điÅm cąa kā thuÅt kiÅm soát cng Glisson theo Takasaki [25].

Hình 1.8. S¢ đã 6 cång theo Sugioka

* Nguồn: Theo Sugioka (2017) [24]

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

ĐÅ thuÅn lāi viác bác lá từng cuáng Glisson ngoài gan, Sugioka và cáng sự đ°a ra 4 vùng giÁi phÃu và 6 cáng vào c¿n nhÅn biÁt t¿i vùng rán gan. 4 vùng giÁi phÃu gßm: mÁng Arantius, mÁng túi mÅt, mÁng rán gan và cuáng vùng PT đuôi (S1C và S1L).

1.1.5. Chāc nng sinh lý cÿa gan

Gan là tuyÁn lãn nhÃt cąa cÂ th, cú nhiu chc nng phc tp. Túm tầt những chćc nng chính cąa gan [26],[14]:

- Gan là c¢ quan dự trữ: Gan dự trữ glycogen, lipid, các protein, vitamin A, vitamin B, máu và các chÃt tham gia vào q trình t¿o hßng.

- Chćc nng táng hāp: Gan táng hāp các protein huyÁt t°¢ng, fbrinogen, phćc há protrombin, heparin...

- Chćc nng t¿o và phá h hßng c¿u.

- Chćc nng chun hóa: Gan là trung tâm cąa các q trình chun hóa glucid (đÁc biát là vai trò cąa glycogen gan và sự điÃu hịa đ°ßng hut), chun hóa lipid và chuyÅn hóa.

- Chćc nng bÁo vá cąa gan: Gan tham gia bÁo vá c¢ thÅ bÉng cách: + BÉng các phÁn ćng liên hāp ngh*a là gÇn mát chÃt có h¿i hc dÃn chÃt cąa nó vãi mát phân tử hoÁc mát nhóm hóa học khác đÅ t¿o thành mát hāp chÃt bài xuÃt qua n°ãc tiÅu. Ví dă: Liên hāp vãi sulfat, glycin, acid glucuronic, acid acetic.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

+ BÉng cách phá h hồn tồn: NhiÃu chÃt l¿ đái vãi c¢ thÅ bå phá huÿ hoàn toàn á gan bÉng phÁn ćng oxy hóa, ví dă các alkaloid, strychnin...

- Chćc nng đông máu: gan táng hāp h¿u hÁt các yÁu tá đông máu (trừ yÁu tá VIII). Gan bài tiÁt muái mÅt, có tác dăng hÃp thu các vitamin K. Vitamin K c¿n thiÁt cho sự thành lÅp các yÁu tá II,VII, IX, X.

1.2. CHặN ON UNG TH Tắ BO GAN 1.2.1. Chần oỏn xác đánh ung th° gan t¿ bào gan

Trên thÁ giãi có nhiÃu hiáp hái nghiên cću vÃ các tiêu chn chÁn đốn, phác đß h°ãng dÃn chÁn đốn ung th° tÁ bào gan. Hai phác đß chÁn đốn đ°āc sử dăng phá biÁn hián nay là cąa hái nghiên cću bánh lý gan Mā (AASLD) và Hiáp hái nghiên cću bánh gan và ung th° Châu Âu (EASL-EORCT).

1.2.1.1. Chẩn đoán ung th° tế bào gan cÿa EASL-EORCT

Ph°¢ng tián chÁn đốn hình Ánh là mát ph¿n thiÁt u cąa chÁn đốn ung th° biÅu mơ tÁ bào gan. Các h°ãng dÃn tr°ãc đây cąa EASL- EORTC cąa Châu Âu đã nêu lên những lo ng¿i tÅp trung đÁc biát vào hai khía c¿nh cąa chÁn đốn UTTBG: tiêu chn chÁn đốn theo kích th°ãc khái u và hình Ánh điÅn hình u. Theo h°ãng dÃn cąa EASL (2012): khái u có kích th°ãc nhß d°ãi 1cm, BN nên đ°āc theo dõi bÉng siêu âm 4 tháng mát l¿n. NÁu khái u giữ nguyên kích th°ãc tiÁp tăc theo dõi bÉng siêu âm. Khái u 1-2cm c¿n đ°āc tiÁn hành 2 ph°¢ng pháp CĐHA đáng học (CLVT và CHT có thuác đái quang hoÁc siêu âm cÁn âm). NÁu có hình Ánh điÅn hình cąa UTTBG trên cÁ hai ph°¢ng pháp thì có thÅ chÁn đốn xác đånh mà khơng c¿n làm thêm xét nghiám. NÁu chã 1 ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình thì c¿n phÁi làm sinh thiÁt chÁn đốn. NÁu khái u >2cm, chã c¿n 1 ph°¢ng pháp CĐHA đáng học có hình Ánh UTTBG điÅn hình là đą đÅ chÁn đốn. Trong tr°ßng hāp khái u >2cm nh°ng CĐHA khơng điÅn hình c¿n tiÁn hành sinh thiÁt chÁn đốn [27].

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Quy trình chÁn đoán và theo dõi này đ°āc đ¢n giÁn hóa h¢n trong h°ãng dÃn nm 2018 cąa EASL. Theo h°ãng dÃn này chã chia kích th°ãc u thành 2 lo¿i < 1 cm và > 1 cm, kÁt hāp chăp CLVT đa dãy hc CHT có tiêm chÃt t°¢ng phÁn ngo¿i bào hay gadoxetic axit. Và chã c¿n 1 ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình là có thÅ chÁn đốn. NÁu khơng chÁn đốn hình Ánh khơng điÅn hình thì c¿n sinh thiÁt gan [28].

1.2.1.2. Chẩn đốn ung th° tế bào gan cÿa AASLD

Quy trình chÁn đoán và theo dõi cąa AASLD 2011 đ°āc phát triÅn và rút gọn h¢n so vãi quy trình 2005. Theo h°ãng dÃn này tÃt cÁ các tán th°¢ng d¿ng nát <1cm c¿n đ°āc theo dõi và kiÅm tra đånh kỳ trên siêu âm 3 tháng/l¿n. Các tán th°¢ng có kích th°ãc >1cm đ°āc chÁn đoán bÉng chăp CLVT hoÁc CHT có tiêm thc đái quang, chã mát ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình là đą đÅ chÁn đốn xác đånh. NÁu CĐHA khơng điÅn hình BN c¿n đ°āc làm sinh thiÁt chÁn đoán. H°ãng dÃn này khơng cịn nhÇc tãi vai trò cąa AFP trong chÁn đoán xác đånh UTTBG.

L°āc đã 1.1. Phác đã chÇn đốn ung th° biÃu mơ t¿ bào gan theo Hòi nghiờn cu bầnh lý gan M (AASLD) [29].

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.2.1.3. Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTTBG cÿa Bộ Y tế Việt Nam (2020)

Lc ó 1.2. Chần oỏn v iu trỏ Bò Y t¿ ViÇt Nam 2020 [30]

1.2.2. ChÇn đốn giai đo¿n

Viác chÁn đoán giai đo¿n là cực kỳ quan trọng, thiÁt yÁu, giúp tiên l°āng và đ°a ra bián pháp điÃu trå phù hāp. Trong sá đó, có những bÁng phân lo¿i chą yÁu đÅ tiên l°āng bánh nhân nh°: Okuda 1985, CLIP 1998 (Cancer of the Liver Italian Program), há tháng phân lo¿i TNM 2018... Cho đÁn nay, ch°a có há tháng phân lo¿i giai đo¿n nào đ°āc đßng thn sử dăng trên tồn thÁ giãi, tuy nhiên há tháng BCLC chća cÁ 3 yÁu tá: đÁc điÅm khái u, chćc nng gan và thÅ tr¿ng bánh nhân do đó đÁm bÁo đ°āc các tiêu chí c¿n thiÁt cho viác phân lo¿i UTTBG.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1.2.2.1. Phân loại giai đoạn theo TNM 2018

T0 Không có bÉng chćng u nguyên phát IB T1bN0M0 T1 Khái u đ¢n đác f 2cm hoÁc ch°a xâm lÃn m¿ch II T2N0M0 T1a Khái u đ¢n đác f 2cm IIIA T3N0M0 T1b Khái u đ¢n đác > 2cm ch°a xâm lÃn m¿ch IIIB T4N0M0 T2 Khái u đ¢n đác > 2cm có xâm lÃn m¿ch hc nhiÃu

khái u nh°ng có kích th°ãc <5 cm IVA TbkN1M0 T3 NhiÃu khái u, ít nhÃt mát khái u > 5cm IVB TbkNbkM1 T4 Khái u đ¢n đác hc nhiÃu khái u kích th°ãc bÃt kỳ

xâm lÃn các nhánh lãn TM cửa hoÁc TM hoÁc khái u xâm lÃn trực tiÁp vào các t¿ng lân cÅn ngoài túi mÅt hoÁc xuyên thąng phúc m¿c t¿ng

H¿ch vùng

Nx Không xác đånh đ°āc di cn h¿ch vùng N0 Khơng có di cn h¿ch vùng

N1 Có di cn h¿ch vùng

Di cn xa

M0 Không di cn xa M1 Di cn xa

* Nguồn: Theo AJCC 8th 2018 [31]

1.2.2.2. Phân loại theo BCLC 2018

CÅp nhÅt mãi cąa há tháng phân lo¿i BCLC là vào nm 2018. à phiên bÁn này, ba tác giÁ A. Forner, J. M. Llovet, M. Reig và J. Bruix đã bá sung hai sửa đái rÃt quan trọng: không chã sử dăng bÁng điÅm Child-Pugh (bÁng 1.2) đÅ đánh giá chćc nng gan và đ°a thêm các thuác điÃu trå đích khác ngồi Sorafenib đÅ điÃu trå giai đo¿n C [32].

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Giai đoạn rất sớm (giai đoạn 0): Chćc nng gan còn đÁm bÁo; thÅ

tr¿ng PS 0; 1 khái u kích th°ãc f 2cm. à giai đo¿n này, ba ph°¢ng án điÃu trå triát cn đÃu có thÅ đ°āc áp dăng: đát u bÉng sóng cao t¿n, cÇt gan, ghép gan.

- Giai đoạn sớm (giai đoạn A): Chćc nng gan còn đÁm bÁo; thÅ tr¿ng PS

0; 1 khái u kích th°ãc > 2cm hoÁc 2-3 khái u kích th°ãc f 3cm. Tr°ßng hāp có 1 khái u, phÂng ỏn u tiờn la chn l cầt gan nÁu khơng có TALTMC và Bilãrubin bình th°ßng (ghép gan nÁu có mát hoÁc cÁ hai yÁu tá TALTMC và Bilirubin tng). Tròng hp cú 2-3 u, phÂng ỏn u tiên lựa chọn là ghép gan hoÁc đát sóng cao t¿n nÁu kèm theo các bánh lý toàn thân phái hāp.

- Giai đoạn trung bình (giai đoạn B): Chćc nng gan cịn đÁm bÁo; thÅ

tr¿ng PS 0; có >3 khái hoÁc 2-3 khái nh°ng kích th°ãc >3cm, khái u ch°a xâm lÃn m¿ch máu lãn và ch°a có di cn ngoài gan. Lựa chọn điÃu trå hiáu quÁ nhÃt á giai đo¿n này là nút m¿ch hóa chÃt.

- Giai đoạn muộn (giai đoạn C): Chćc nng gan cịn đÁm bÁo và có ít

nhÃt mát trong các yÁu tá: thÅ tr¿ng PS 1-2; có xâm lÃn m¿ch máu lãn, huyÁt khái t*nh m¿ch cửa; có di cn ngồi gan. à giai đo¿n này, ph°¢ng án điÃu trå duy nhÃt là các thuác ćc chÁ phát triÅn u. Hián nay trong đó Sorafenib và Lenvatinib đ°āc coi là hai thuác đ¿u tay; tiÁp theo đó là các thuác nh°: Regorafenib, Carbozantinib, Ramucirubab.

- Giai đoạn cuối (giai đoạn D): có ít nhÃt mát trong các yÁu tá: Chćc

nng gan giai đo¿n cuái (ESLD); thÅ tr¿ng tßi vãi PS 3-4. Bián pháp duy nhÃt á giai đo¿n này là chm sóc giÁm nhẹ. Tuy nhiên c¿n chú ý những tr°ßng hāp UTTBG kèm chćc nng gan giai đo¿n cuái (Child C; Child B kèm theo các yÁu tá tiên l°āng xÃu nh°: nhißm khuÁn dåch cá ch°ãng, cá ch°ãng tái phát, bánh não gan tái phát, hái chćng gan thÅn&hoÁc điÅm MELD cao) vÃn có chã đånh ghép gan, trừ khi khái u quá to hoÁc nhiÃu khái ngoài tiêu chuÁn ghép gan thì chã cịn ph°¢ng án điÃu trå giÁm nhẹ.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Nh° vÅy, há tháng phân lo¿i BCLC phân chia UTTBG thành các giai đo¿n vãi hai măc đích: tiên l°āng bánh và lựa chọn bián phỏp iu trồ u tay tÂng ng.

1.2.3. Mòt sỏ c im tồn thÂng liờn quan n chò ỏnh cÍt gan

Mát sá đÁc điÅm tán th°¢ng cąa UTTBG tr°ãc má bao gßm: (1) chćc nng gan, (2) Alpha-FP tr°ãc má, (3) đÁc điÅm cąa khái u (kích th°ãc và sá l°āng), (4) tình tr¿ng huyÁt khái t*nh m¿ch cửa, (5) giai đo¿n bánh.

Đa sá bánh nhân UTTBG có x¢ gan do viêm gan siêu vi, do đó bánh nhân UTTBG c¿n đ°āc đánh giá đ¿y đą chćc nng gan tr°ãc má đÅ lựa chọn mćc đá cÇt gan nhÉm h¿n chÁ biÁn chćng và tử vong.

* Các xét nghiệm đánh giá chāc năng gan tr°ớc mổ :

- Thang điểm Child-Pugh gßm 5 thơng sá Albumin/ máu, Bilirubin/ máu,

INR, bánh não gan và dåch cá tr°ãng.

BÁng 1.1. Thang điÃm Child - Pugh

Bilirubin mol/l (mg/dl) < 34 (< 2) 34-51 (2 - 3) > 51(> 3) Albumin g/l > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin% / INR > 65 / < 1.7 40-65 /1.71-2.3 < 40 / > 2.3

Cá tr°ãng Không Nhẹ Vừa, nhiÃu Hôn mê gan Không Thống qua, nhẹ Hơn mê

Đánh giá māc đß: Child A: 5-6 điÃm, Child B: 7-9 điÃm, Child C: 10-15 điÃm

- Thang điểm MELD

MELD = 9.57  log(creatinine) + 3.78  log(bilirubin) + 11. 2  log(INR)

+ 6.43  nguyên nhân (0: Rượu hoặc tắc mật, 1: virus hoặc nguyên nhân khác) [33].

ĐiÅm MELD có giá trå tiên l°āng nguy c¢ tử vong ca BN bồ xÂ gan sau mỏ cầt gan [34]. BN x¢ gan có điÅm MELD g 11 có nguy c¢ suy gan và tử

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

vong sau má cao. Tuy nhiên, MELD có ít giá trå khi tiên l°āng tử vong sau má á BN cầt gan khụng bồ xÂ gan [35].

- Thang im ALBI: Viác phân lo¿i Child Pugh bå giãi h¿n bái tính chą

quan trong viác đánh giá bánh não gan và cá tr°ãng, mái liên há giữa nßng đá albumin huyÁt thanh và cá tr°ãng và giá trå yÁu tá có biên đá ráng. Do đó, nm 2015 Johnson và các cáng sự đã giãi thiáu mát mơ hình mãi đÅ đánh giá chćc nng gan chã dựa vào chã sá albumin và bilirubin đ°āc gọi là phân điÅm ALBI. Phân lo¿i này đã chćng minh đ°āc lāi ích nó trong viác đánh giá tiên l°āng bánh nhân sau phÃu thuÅt UTTBG [36].

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Khi áp lực t*nh m¿ch cửa trên 10mmHg

(bình th°ßng từ 5-8 mmHg). Tng áp lực t*nh m¿ch cửa không điÃu trå s¿ dÃn đÁn nhiÃu biÁn chćng nguy hiÅm sau má nh° vÿ t*nh m¿ch thực quÁn, báng băng kéo dài và suy gan. BN có các dÃu hiáu cąa tng áp lực t*nh m¿ch cửa nh° lách to, tu¿n hoàn bàng há, dãn t*nh m¿ch thực quÁn đá II-III, tiÅu c¿u d°ãi 100.000/mm3 th°ßng là cháng chã đånh phÃu thuÅt.

- Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG: Mát sá xét nghiám giúp đánh

giá chính xỏc v khỏch quan hÂn chc nng gan thòng c nhiÃu tác giÁ á Châu Á sử dăng nh°: xét nghiám đánh giá đá thanh lọc ICG, đánh giá khÁ nng bài tiÁt galastose, khÁ nng bài tiÁt aminopyrine. Trong đó ICG là xét nghiám đ°āc chÃp nhÅn và sử dăng ráng rãi nhÃt.

- Đánh giá thể tích phần gan dự kiến cịn lại sau cắt gan: Khi cÇt gan

lãn, c¿n tính đÁn kích th°ãc ph¿n gan đÅ l¿i nhÉm tránh suy gan sau má - đây là nguyên nhân chą yÁu gây tử vong sau cÇt gan. Dựa vào CLVT hoÁc CHT đÅ đo thÅ tích gan cịn l¿i (RLV). Ph°¢ng pháp này cho kÁt q rÃt chính xác và đ°āc áp dăng ráng rãi. Có hai chã sá quan trọng liên quan đÁn thÅ tích gan cịn l¿i đó là chã sá thÅ tích gan cịn l¿i trên trọng l°āng c¢ thÅ (RLVBWR) và chã sá thÅ tích gan cịn l¿i trên thÅ tích gan chn (RLVSLV).

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

CÇt gan lãn đ°āc xem là an toàn khi chćc nng gan tát và thÅ tích gan cịn l¿i đą đÅ tránh suy gan sau má. Nhìn chung RLVBWR > 0,8% hoÁc RLVSLV tái thiÅu đái vãi gan hồn tồn bình th°ßng là 20-30%, đái vãi BN x¢ gan hc có viêm gan RLVSLV tái thiÅu phÁi đ¿t khoÁng 40% [37].

- Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân

BÁng 1.2. Tình tr¿ng thÃ chÃt [38]

0 Ho¿t đáng đ¿y đą, cc sáng bình th°ßng, khơng có triáu chćng 1 Mát ít triáu chćng, có thÅ ho¿t đáng thÅ lực nhẹ, đi l¿i bình th°ßng 2 Có khÁ nng tự chm sóc bÁn thân nh°ng khơng thÅ ho¿t đáng thÅ

lực nÁng, nÉm t¿i gi°ßng < 50% thßi gian

3 Tự chm sóc bÁn thân bå giãi h¿n, nÉm t¿i gi°ßng > 50% thßi gian 4 Khơng thÅ tự chm sóc bÁn thân, nÉm t¿i gi°ßng hồn tồn

* Alphafetoprotein tr°ớc mổ

AFP (Alpha - fetoprotein): xét nghiám sinh học th°ßng đ°āc sử dăng nhÃt trong chÁn đoán và theo dõi UTTBG. Mćc AFP 20 ng/ml là ng°ÿng th°ßng dùng đÅ đánh giá UTTBG trong thực hành lâm sàng, vãi đá nh¿y 60% và đá đÁc hiáu 80%. Nßng đá AFP trong huyÁt thanh th°ßng tng cao h¢n trong UTTBG giai đo¿n tiÁn xa so vãi UTTBG giai đo¿n sãm. Nh°ng nhìn chung thì giá trå HCC khơng t°¢ng quan vãi biÅu hián lâm sàng cąa khái u. AFP > 400ng/ml á những bánh nhân nguy c¢ cao giúp chÁn đốn UTTBG vãi đá đÁc hiáu > 95%. Tuy nhiên khoÁng 20% bánh nhân UTTBG không tng AFP [2].

AFP tng trong khoÁng 75% các tr°ßng hāp UTTBG. Mćc tng AFP có thÅ lãn, trên 500 ng/ml cho đÁn > 10000 ng/ml, mćc tng này h¿u nh° đÁc hiáu cho ung th° biÅu mô tÁ bào gan. Theo h°ãng dÃn chÁn đoán và điÃu trå

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

ung th° biÅu mô tÁ bào gan do Bá Y tÁ Viát Nam ban hành, ng°ÿng giá trå chÁn đoán cąa AFP là 400 ng/ml [30]. Ngòi ta thy sau phu thut cầt bò khỏi u hoÁc sau điÃu trå ung th° gan bÉng ph°¢ng pháp khác, nßng đá AFP giÁm nhanh. Sự tng AFP trá l¿i sau điÃu trå thÅ hián bánh tái phát hoÁc thÃt b¿i cąa điÃu trå. Vì vÅy AFP cịn đ°āc dùng đÅ đánh giá kÁt quÁ điÃu trå và theo dõi tiên l°āng bánh.

* Đặc điểm khối u (kích th°ớc và số l°ợng)

Kích th°ãc khái u lãn th°ßng đi kèm vãi xâm lÃn m¿ch máu lãn nh° t*nh m¿ch cửa hay t*nh m¿ch gan, song tã lá tái phát á nhóm u lãn đ¢n đác khơng có khác biát nhiÃu so vãi nhóm u có kích th°ãc nhß. Vãi các BN này, các chã đånh điÃu trå triát cn nh° đát nhiát cao t¿n hay ghép gan là khơng thÅ thực hián, khi đó phÃu tht cÇt gan trá thành bián pháp điÃu trå triát cn duy nhÃt cịn l¿i giúp BN có hi vọng khßi bánh. Nghiên cću cąa Zhang (2016), cho thÃy: thßi gian sáng tồn bá (OS) sau 10 nm cąa nhóm bánh nhân có kích th°ãc 3-5 cm: 96,23 tháng; 5-10 cm: 48,08 tháng và > 10 cm: 29, 11 tháng. Nh° vÅy u gan kích th°ãc lãn khơng phÁi là mát cháng chã đånh.

VÃ mÁt sá l°āng u, NC cąa Lee (2017) cho thÃy tã lá sáng sau 5 nm á các BN UTTBG nhiÃu khái đ°āc cÇt gan có thÅ lên tãi 60%. Các BN đą điÃu kián phÃu tht là các BN có thÅ tích gan cịn l¿i sau má phù hāp, khơng có các bánh lý ngoài gan đi kèm và khái u ch°a xâm lÃn m¿ch máu lãn [39].

* Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa

UTTBG có huyÁt khái TM cửa ác tính thuác giai đo¿n muán - giai đo¿n C (theo phân lo¿i cąa BCLC 2018), nên tiên l°āng kém. Trên lâm sàng phân mćc đá huyÁt khái TMC theo Hái Nghiên cću Ung th° Gan NhÅt BÁn bao gßm [40]:

+ Vp0: khơng có hut khái trong lịng TMC.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

+ Vp1: có sự hián dián cąa huyÁt khái á nhánh xa, nh°ng không xâm lÃn đÁn nhánh TMC thć hai (nhánh h¿ phân thùy).

+ Vp2: hián dián huyÁt khái á phân nhánh thć hai cąa há TMC (nhánh phân thùy).

+ Vp3: hián dián huyÁt khái á nhánh thć nhÃt cąa há TMC (nhánh cąa phÁi hoÁc nhánh cửa trái)

+ Vp4: huyÁt khái á thân chính cąa TMC và/hoÁc nhánh TMC bàng há đÁn thùy gan có khái u.

Theo Yamamoto (2015) cho thÃy tã lá sáng thêm toàn bá và tÿ lá sáng thêm không bánh 5 nm cąa 372 bánh nhân HKTMC đ°āc phÃu thuÅt l¿n l°āt là 58,3% và 31,3%, do đó khơng lo¿i bß chã đånh má cho những d¿ng tán th°¢ng này mà cháng chã đånh chã đái vãi hut khái gây tÇc hồn tồn thân

chính TM cửa [41].

* Giai đoạn bệnh theo BCLC

Đánh giá, phân lo¿i giai đo¿n ung th° biÅu mơ tÁ bào gan rÃt quan trọng vì quyÁt đånh đÁn chiÁn thuÅt điÃu trå và tiên l°āng. Hián nay, có nhiÃu há tháng phân chia giai đo¿n bánh khác nhau đ°āc áp dăng đái vãi UTTBG, nh°ng ch°a có há tháng phân chia đ°āc xem nh° tồn dián và đ¿t đ°āc sự đßng thn qc tÁ trong thực hành lâm sàng cũng nh° trong nghiên cću vÃ ung th° biÅu mô tÁ bào gan. Chúng tôi sử dăng phân chia giai đo¿n bánh theo BCLC trong lâm sàng bái nhiÃu °u điÅm và tính phá biÁn.

1.3. CÁC PH¯¡NG PHÁP ĐIÀU TRà UNG TH¯ T¾ BÀO GAN 1.3.1. Ph°¢ng pháp điÁu trá khơng phÉu tht

* Điều trị triệt căn bằng các ph°¡ng pháp tiêu hÿy tại chỗ

- Tiêm Ethanol hoÁc Axid Acetic

Ban đ¿u kā thuÅt này chã áp dăng cho các tr°ßng hāp UTTBG thÅ 1 khái đ¢n đác, kích th°ãc khái u f 3 cm. G¿n đây, nhiÃu tác giÁ đã chą tr°¢ng má ráng chã đånh điÃu trå vãi u gan từ 3-5 cm. Ph°¢ng pháp này khá hiáu quÁ,

</div>