NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG kỹ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN lọc NGOÀI GAN TRONG cắt GAN điều TRỊ UNG THƯ tế bào GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRỊNH QUỐC ĐẠT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN
LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH QUỐC ĐẠT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN
LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành

: Ngoại tiêu hoá

Mã số

: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Quốc Đạt, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2019
Người viết cam đoan

Trịnh Quốc Đạt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP
AJCC

Alpha Fetoprotein
American Joint Committee on Cancer

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GOT

Glutamate-Oxaloacetate Transaminase

GPT

Glutamate Pyruvate Transaminase

HPT

Hạ phân thùy

INR

International Normalized Ratio

NC

Nghiên cứu

PST

Performance Status (Thang điểm thể trạng)

PT

Phân thùy

TACE

Transarterial Chemoembolization

TNM

Tumor Node Metastasis

TM
TMC
UTBG

Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cửa
Ung thư tế bào gan

MỤC LỤC


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................1
Chương 1...................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan..................................................................3

1.1.1. Phân chia gan..........................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan.............................................................................8

1.2. Chẩn đoán ung thư tế bào gan......................................................................................12

1.2.1. Sàng lọc ung thư tế bào gan..................................................................................12
1.2.2. Chẩn đoán xác định...............................................................................................13
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.....................................................................................15
1.3. Điều trị ung thư tế bào gan............................................................................................18

1.3.1. Điều trị triệt căn....................................................................................................18
1.3.2. Điều trị không triệt căn.........................................................................................24
1.4. Cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan.....................................................................25

1.4.1. Sự tái phát sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan...............................................25
1.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật.....................................................................................27
1.4.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan..................................29
1.4.4. Tai biến trong khi cắt gan......................................................................................33
1.5. Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngoài gan..................................................35

1.5.1. Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngoài gan theo Takasaki...................36
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngoài
gan trong mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan................................................40


Chương 2.................................................................................................43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................43
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................43

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................44
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................................44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................................44
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu...........................................................................................44
2.2.3. Thời gian và địa điểm...........................................................................................45
2.3. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................45

2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng....................................................................................45
2.3.2. Chỉ định cắt gan....................................................................................................49
2.3.3. Loại phẫu thuật.....................................................................................................50
2.3.4. Kết quả cắt gan......................................................................................................50
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan..........................................53
2.4. Công cụ nghiên cứu.......................................................................................................56

2.4.1. Phương tiện nghiên cứu........................................................................................56
2.4.2. Các phương tiện phẫu thuật..................................................................................56
2.5. Xử lý số liệu....................................................................................................................57

2.5.1. Thu thập số liệu.....................................................................................................57
2.5.2. Xử lý số liệu..........................................................................................................57
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................57

Chương 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................58
3.1. Đặc điểm chung.............................................................................................................58
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng.............................................................................................58

3.2.1. Lâm sàng...............................................................................................................58
3.2.2. Cận lâm sàng.........................................................................................................60
3.3. Kỹ thuật..........................................................................................................................67

3.3.1. Đường mở bụng....................................................................................................67

3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu.........................................................................68


3.3.3. Phương tiện cắt gan...............................................................................................68
3.3.4. Kiểm soát cuống Glisson......................................................................................69
3.4. Kết quả............................................................................................................................70

3.4.1. Kết quả trong mổ..................................................................................................70
3.4.2. Kết quả gần...........................................................................................................74
3.4.3. Kết quả xa.............................................................................................................77

Chương 4.................................................................................................88
BÀN LUẬN.............................................................................................88
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................................................88

4.1.1. Đặc điểm chung....................................................................................................88
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................................90
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................................91
4.1.4. Giai đoạn bệnh....................................................................................................104
4.2. Đặc điểm phẫu thuật....................................................................................................105

4.2.1. Đường mổ...........................................................................................................105
4.2.2. Thăm dò ổ bụng..................................................................................................108
4.2.3. Đặc điểm khối u trong mổ..................................................................................109
4.2.4. Cắt túi mật, luồn ống cổ túi mật..........................................................................110
4.2.5. Kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngoài gan......................................................111
4.2.6. Cặp cắt cuống glisson..........................................................................................115
4.2.7. Cặp cuống glisson toàn bộ..................................................................................117
4.2.8. Cắt nhu mô gan...................................................................................................118
4.2.9. Kiểm tra cầm máu, rò mật...................................................................................120

4.3. Kết quả phẫu thuật.......................................................................................................121

4.3.1. Kết quả trong mổ................................................................................................121
4.3.2. Kết quả gần.........................................................................................................124

KẾT LUẬN...........................................................................................141
KIẾN NGHỊ..........................................................................................143
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân chia gan theo các tác giả................................................8
Bảng 1.2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư tế bào gan..........................15
Bảng 1.3. Bảng phân loại TNM dành cho ung thư tế bào gan...........................16
Bảng 1.4. Kết quả sớm sau mổ của các tác giả...................................................41
Bảng 1.5. Kết quả xa theo các tác giả..................................................................41
Bảng 1.6. So sánh kỹ thuật kiểm soát cuống Glissson và cuống gan toàn bộ....42
Bảng 1.7. So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong
cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson trong NC của Figueras
(2003)...................................................................................................................42
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo phân độ Child-Pugh............................47
Bảng 2.2. Danh pháp cắt gan..............................................................................50
Bảng 3.1. Tuổi......................................................................................................58
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh........................................................................................60
Bảng 3.3. Máu toàn bộ và prothrombin.............................................................60

Bảng 3.4. Sinh hóa...............................................................................................60
Bảng 3.5. Dấu ấn viêm gan..................................................................................61
Bảng 3.6. Đặc điểm khối u trên GPB...................................................................63
Bảng 3.7. Số lượng khối u gan trên CLVT và siêu âm..........................................63
Bảng 3.8. Kích thước khối u gan trên CLVT và siêu âm......................................63
Bảng 3.9. Phân bố vị trí u trên CLVT....................................................................64
Bảng 3.10. Tình trạng nhu mô gan trên CLVT và siêu âm...................................64
Bảng 3.11. So sánh tình trạng xâm lấn mạch trên CLVT và GPB.........................65
Bảng 3.12. Thương tổn khác trên CLVT..............................................................66
Bảng 3.13. Phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC.................................................66
Bảng 3.14. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.................................................66
Bảng 3.15. Can thiệp mạch trước mổ.................................................................67
Bảng 3.16. Đường mổ bụng................................................................................67
Bảng 3.17. Tình trạng nhu mô gan......................................................................67
Bảng 3.18. Các loại cắt gan..................................................................................68
Bảng 3.19. Xử lý túi mật khi phẫu tích cuống glisson.........................................69


Bảng 3.20. Cặp cuống gan toàn bộ.....................................................................70
Bảng 3.21. Thời gian mổ và thời gian phẫu tích cuống glisson..........................70
Bảng 3.22. Cắt cuống Glisson và nhu mô trong mổ cắt gan...............................71
Bảng 3.23. Lượng máu mất trong mổ.................................................................73
Bảng 3.24. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ..............................................................75
Bảng 3.25. So sánh thời gian nằm viện trung bình của các nhóm cắt gan........76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến
nhất ở Việt Nam cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp
ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Hiện nay
phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu
quả lâu dài tốt nhất, các phương pháp khác như nút mạch, hoá chất... chỉ
mang tích chất phụ trợ ,. Nhờ sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi
sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ
tai biến và biến chứng thấp .
Tuy nhiên tiên lượng bệnh với UTBG còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ
cao. Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất liên quan đến bệnh tái
phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa.
Cắt gan theo giải phẫu khi đủ điều kiện là phương pháp điều trị triệt để
nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt và hạn chế tái phát. Phẫu thuật cắt gan
được coi là phẫu thuật khó vì những khó khăn trong việc xác định ranh giới
giải phẫu và chảy máu trong mổ, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về kỹ thuật
kiểm soát mạch máu trong mổ cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực
hiện kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan, đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy
cơ chảy máu khi cắt gan.Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu
toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp
cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Năm 1939, Tôn Thất
Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan
bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan” phương pháp này được
phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới
(Pháp, Anh, Đức…). Tuy nhiên phương pháp này có điểm hạn chế là gianh
giới cắt gan theo giải phẫu chưa hoàn toàn chính xác theo vùng cấp máu của
cuống mạch mà chỉ dựa vào các mốc giải phẫu cố định. Lortat - Jacob (1952)

đã trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống
mạch ở rốn gan trước, phương pháp này có nhược điểm là kỹ thuật phẫu tích
khó, nguy cơ tổn thương các thành phần trong cuống glisson cao vi phải phá


2
bỏ bao glisson tại cuống gan. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa
trên nguyên tắc của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã
đưa ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp tạm thời TM cửa và ĐM
gan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm
tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan để
lại ,. Takasaki 1986 mô tả cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẩu tích cuống
Glisson của các phân thùy gan riêng biệt ở ngoài nhu mô gan mà không mở
bao glisson . Năm 1992, Launois và Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson
trong gan từ phía sau . Năm 2000, Batignani cũng báo cáo phương pháp
tương tự . Machado mô tả các mốc mở nhu mô gan để phẫu tích kiểm soát
cuống Glisson, đây là kỹ thuật cải tiến phương pháp của Launois . Sau đó,
nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã được thông báo như
Galperin (1989), Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Ji (2012)
cùng nhiều tác giả khác ,,,. Kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngoài gan giúp
cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần
gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy
gan lân cận khi mổ ,,. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị UBTG còn
nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt gan còn ít so
với nhu cầu, kỹ thuật cắt gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong,
biến chứng cao, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ hạn chế . Kỹ thuật kiểm
soát cuống glisson chọn lọc ngoài gan đã được áp dụng ở nhiều nơi trên thế
giới và đã thu được kết quả rất khả quan, tuy nhiên kỹ thuật này mới được
thực hiện trong thời gian gần đây tại Việt Nam, bước đầu được nêu lên trong
các nghiên cứu của Văn Tần và Nguyễn Cường Thịnh ,, chính vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả kỹ thuật và tính khả thi kiểm soát cuống glisson chọn lọc
ngoài gan trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thật cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát
cuống glisson chọn lọc ngoài gan trong điều trị ung thư tế bào gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan
1.1.1. Phân chia gan
Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, người ta
nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm
mốc phân chia gan được công nhận bởi hầu hết các tác giả:
- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.
- Khe phải: trong khe có TM gan phải
- Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng
liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.
- Khe bên trái: trong khe có TM gan T
Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là:
Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp)
năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963. Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên
cứu phân bố đường mật trong gan đã đưa ra phân chia gan gồm 8 hạ PT, trong
đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau:
- Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ
phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn.
- Hai phần gan được dẫn lưu bởi hai ống gan P và T được gọi là hai

nửa gan hay gan P và T, ngăn nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa.
- Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 PT: Nửa gan P được chia thành 2
PT trước và sau, ngăn cách nhau bởi khe bên P. Nửa gan T được chia thành
2 PT giữa và bên, ngăn cách nhau bởi khe rốn.
- Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng.
Ngoài ra Takasaki 1986 phân chia gan dựa theo chi phối của cuống
glisson ngoài gan.


4
Giải phẫu ngoại khoa hiện đại chia gan thành những đơn vị chức năng
có thể cắt bỏ được dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa,
đường mật) trong gan. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế tại Brisbane năm 2000
đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là
đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1,
2...) thay cho số La mã (I, II...), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác
giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT và khái
niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân
chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ PT.
1.1.1.1. Phân chia gan của Healey và Schroy
+ Năm 1953 Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn
đường mật trong gan, chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi
khe gian thuỳ. Thùy phải lại phân chia thành 2 phân thuỳ: trước và sau ngăn
cách bởi khe phân thùy phải. Thùy trái phân chia thành 2 phân thùy: giữa và
bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái.

Hình 1.1. Phân chia gan theo Healey và Schroy
Nguồn: Healey và Schroy [21]
+ Năm 1957 Goldsmith và Woodburne cũng tán thành với cách chia
phân thuỳ gan theo sự phân bố đường mật trong gan của Healey và Schroy

nhưng không chia phân thuỳ giữa thành 2 diện nhỏ và phân thuỳ bên theo một
rãnh chếch.


5
1.1.1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy
khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các
tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỗi nửa gan được chia
thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia
gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu
bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan .
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh
mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp
thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái
gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3, 4 hợp
thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi
tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh
mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: C. Couinaud
Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch
cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân
thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh
mạch gan giữa làm đường phân chia .


6

1.1.1.3. Tôn Thất Tùng
Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các
thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách
nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự
phân bố của đường mật .
Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc
giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn
cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và
phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ
đuôi được gọi là phân thùy lưng.
Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số
giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân
chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả
Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá
lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ
thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu
thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn.
Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn
cách nhau bởi khe cửa chính. Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ
phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân
thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy
giữa (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa
rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi
khe cửa trái. Như vậy, Tôn Thất Tùng đã thống nhất cách phân chia của tác
giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước,
phân thùy giữa, phân thùy bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng. Tôn
Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các
phân thùy thành các hạ phân thùy.

7

Hình 1.3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Tôn Thất Tùng
1.1.1.4. Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành
phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần
này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã dựa vào đặc
điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy
trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân
thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau
(hạ phân thùy 6 - 7) ,,. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân
thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng.
Trong phẫu thuật, việc cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng
với cuống Glisson tương ứng. Do vậy, khi tổn thương khu trú trong hạ phân
thùy hoặc phân thùy chúng ta có thể cắt gan phân thùy hoặc hạ phân thùy theo
đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học
mà không cần thiết phải cắt gan lớn gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng
đặc biệt là suy gan sau mổ. Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan
chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người cho
sống để ghép .


8

Hình 1.4. Phân chia gan theo Takasaki
Nguồn: Takasaki
Bảng 1.1. So sánh phân chia gan theo các tác giả
Cổ điển

Chức
năng

Couinaud
HPT VI

Thùy

Gan phải

phải

Thùy
trái
Thùy
đuôi

Gan trái

HPT VII

Brisbane

Tôn Thất

2000
Khu phải

Tùng

HPT V

sau
Khuphải

HPT VIII
HPT IV

trước
Khu giữa

(4A &4B)
HPT 3

trái

HPT II
Gan sau

HPT I

Phân thùy sau

Takasaki
Phân thùy

Phân thùy

phải
Phân thùy

trước

giữa

Phân thùy giữa
Phân thùy trái

Khu bên trái

Phân thùy bên

HPT 1

Phân thùy đuôi

Vùng đuôi

1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan
Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại
khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và mảng rốn gan.
1.1.2.1. Tĩnh mạch cửa


9
TM cửa cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu và 50% lượng ôxy cho
gan, là nguồn máu TM giàu ôxy nhất cơ thể. Ở cuống gan, TM cửa nằm sau
cùng, ĐM gan ở trước và bên T, đường mật ở trước nữa và bên P. Đến rốn
gan chia làm hai ngành cùng:
- TM cửa P: đi vào gan P, phân nhánh cho PT trước, PT sau và một

hay hai nhánh nhỏ cho một phần P của hạ PT 1.
- TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi.
Đoạn từ sau ra trước (ngách Rex) nằm trong đáy khe dây chằng tròn.
Những biến đổi giải phẫu TM cửa
Giải phẫu bình thường của TM cửa theo Koç gặp 78,5%, Mouly gặp
78% và Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% ,,. TM cửa chia 3 (TM cửa P chia sớm
thành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud là 7,7%, Gans là 20%, Koç là
11,1%, Trịnh Hồng Sơn là 7,1% ,,.
Koç chia biến đổi ngành cùng TM cửa thành 4 l o ạ i , cụ thể là:
+ Loại 1: phân chia bình thường, 1 TM cửa P và 1 TM cửa T.
+ Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước và TM cửa T có điểm chung.
+ Loại 3: TM cửa PT sau được chia sớm như nhánh đầu của TM cửa
chính hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T.
+ Một số loại hiếm gặp: như TM cửa hạ PT 4 hoặc TM hạ PT 8 xuất
phát từ TM cửa chính, chia bốn...
1.1.2.2. Động mạch gan
ĐM gan cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu và khoảng 50% lượng
ôxy cho gan , nằm trước và bên T TM cửa, chia hai ngành cùng.
- ĐM gan P: tách ra ĐM túi mật, rồi tận hết ở đầu P rốn gan.
- ĐM gan T: tách ra ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên.
ĐM gan riêng có thể chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông.
* Những biến đổi giải phẫu của ĐM gan


10
ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Michels đưa
ra 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành 6
loại (rút gọn phân loại của Michels) . Rafael Lopez-Andújar dựa vào phân
loại của Michels nhưng bổ sung thêm 2 loại biến đổi ĐM gan nữa. Koops
thêm 7 loại khác nhưng không gặp biến đổi loại 10 của Michels. Trịnh Hồng

Sơn dựa theo phân loại của Hiatt nhưng bổ sung thêm một dạng biến đổi nữa
(ĐM gan P và T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng) .
Trong phân loại của Michels, ĐM bất thường xuất phát từ ĐM khác
không phải ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ nếu nó cấp máu cho PT gan cùng
với ĐM gan khác, ĐM thay thế nếu chỉ ĐM này cấp máu cho PT gan. Dưới
đây là tập hợp các dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan của các tác giả trên dựa
theo phân loại của Michels.
+ Loại 1: giải phẫu bình thường
+ Loại 2: ĐM gan T thay thế xuất phát từ ĐM vị T
+ Loại 3: ĐM gan P thay thế bắt nguồn từ ĐM MTTT
+ Loại 4: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P thay thế từ ĐM MTTT
+ Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T
+ Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 8: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT
+ Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T
+ Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có trong phân loại của
Hiatt, Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn)
+ Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng


11
+ Loại 13: ĐM gan P và T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có
trong phân loại của Trịnh Hồng Sơn)
+ Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops)
+ Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops)
+ Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops)
+ Ngoài ra còn có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT

Hình 1.5. Phân loại biến đổi động mạch gan.
Nguồn: theo Koops. A (2004)
1.1.2.3. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan bao gồm ống gan chung (ống gan P và T hợp
thành), túi mật, ống túi mật và ống mật chủ. Ống mật chủ chạy xuống dưới ở
bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc 1 tá tràng, rồi chạy trong một rãnh sau
đầu tụy. Tới bờ T của khúc 2 tá tràng thì gặp ống tụy và cùng ống tụy chui
qua thành tá tràng. Trong phẫu thuật cắt gan những biến đổi vị trí hợp lưu của
ống gan T, PT trước và sau rất được quan tâm.
* Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan
Giải phẫu bình thường của đường mật ngoài gan theo Couinaud là
57% (trích dẫn từ ). Trịnh Hồng Sơn là 72.2% . Ống gan T ít có biến đổi,
ngược lại ống gan P thường có biến đổi. Ống PT trước đổ vào ống gan T theo
Couinaud là 4%, Tôn Thất Tùng là 3% . Ống PT sau đổ vào ống gan T theo


12
Healey và Schroy là 22%, Tôn Thất Tùng là 19% và Trịnh Hồng Sơn là 10% .
Có khi ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ống
gan chung (theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13%) . Ngoài ra, có
thể gặp ống PT trước hoặc sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật hoặc hiếm
gặp hơn là đổ vào túi mật.

Hình 1. 6. Những biến đổi giải phẫn đường mật ngoài gan.
Nguồn: Theo Michael. D (2007)
1.2. Chẩn đoán ung thư tế bào gan
1.2.1. Sàng lọc ung thư tế bào gan
Sàng lọc là biện pháp tốt nhất để có thể phát hiện UBTG giai đoạn sớm
để có thể áp dụng các phương pháp điều trị triệt để. Đối tượng của sàng lọc
UBTG theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) gồm

các BN xơ gan do mọi nguyên nhân và các BN nhiễm HBV mạn tính . Siêu
âm được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc UBTG . Sàng lọc được tiến hành
6 tháng một lần, đối với các nốt có kích thước trên 1cm được phát hiện trên
siêu âm thì cần phải tiếp tục làm các xét nghiệm khác để khẳng định chẩn
đoán.


13
Trước đây việc sử dụng α-fetoprotein (AFP) được khuyến cáo sử dụng
cùng với siêu âm trong sàng lọc UBTG tuy nhiên một số NC gần đây cho
thấy việc kết hợp này không làm tăng độ nhạy trong phát hiện UBTG nhưng
làm tăng giá thành chẩn đoán và tăng tỉ lệ dương tính giả .
1.2.2. Chẩn đoán xác định
UTBG là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài
tiêu chuẩn vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các tiêu chuẩn
chẩn đoán cho phép khẳng định là UTBG. Trên thế giới có nhiều hiệp hội
nghiên cứu về các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBG trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán
của hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AADSL) được sử dụng phổ biến nhất
hiện nay.
Theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ năm 2005 , chẩn đoán UBTG
được tiến hành như sau: Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới
1cm, BN nên được theo dõi bằng siêu âm 3-6 tháng một lần. Nếu khối u giữ
nguyên kích thước trong 2 năm thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6-12 tháng
một lần. Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp CĐHA động học
(CLVT và CHT có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm). Nếu có hình ảnh
điển hình của UBTG trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đoán xác định
mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điển
hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương
pháp CĐHA động học có hình ảnh UBTG điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP
huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán. Trong trường hợp khối u >2cm

nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh
thiết chẩn đoán.
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong
hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AADSL . Theo hướng dẫn này tất cả các
tổn thương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ trên


14
siêu âm. Các tổn thương có kích thước >1cm được chẩn đoán bằng chụp
CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có hình ảnh
điển hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA không điển hình BN cần
được làm sinh thiết chẩn đoán. Hướng dẫn này không còn nhắc tới vai trò của
AFP trong chẩn đoán xác định UBTG.
U gan

< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/
tính chất

CLVT/CHT có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch VÀ
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc
thì muộn

Ổn định

(+)
Kiểm tra lại
theo kích thước

UBTG

CLVT/CHT có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch VÀ dấu hiệu thải thuốc
thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

(+)

(-)

Sinh thiết

(-)

Hình 1.7. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội nghiên
cứu bệnh lý gan Mỹ.
Nguồn: Theo Bruix (2011)