luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh sốt xuất huyết dengue và chế tạo kháng nguyên ns1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút dengue bằng kỹ thuật elisa

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.85 MB, 240 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

NGHIÊN CĆU ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG,

CÀN LÂM SÀNG NG¯ìI BÈNH SàT XUÂT HUYÀT

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

B<b>è GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bè Y TÀ VIàN SàT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ¯¡NG </b>

<b>HOÀNG XUÂN C¯äNG </b>

NGHIÊN CĆU ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG,

CÀN LÂM SÀNG NG¯ìI BÈNH SàT XUÂT HUYÀT DENGUE VÀ CHÀ T¾O KHÁNG NGUYÊN NS1 TÁI Tä HĀP GèP 4 TÝP PHÁT HIÈN KHÁNG THÄ

<b>Chuyên ngành: Bánh TruyÃn nhißm và các bánh nhiát đãi Mã sá: 972 01 09 </b>

<b>LUÀN ÁN TIÀN S) Y HæC </b>

<b>Ng°åi hóng dn khoa hỗc: 1. PGS. TS. Vừ Thồ Bớch Thăy 2. TS. Tr¿n TÃt ThÃng </b>

<b>HÀ NàI – 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan ln án này là cơng trình nghiên cću cąa tôi. Mét phÅn

<i>sá liÉu sā dăng trong luÁn án thuéc đÃ tài nghiên cću có tên <Nghiên cứu chế </i>

<i>tạo que thử sắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanh kháng nguyên NS1 của virut Dengue gây bệnh sốt xuÁt huyết trên địa bàn Hà Nội=. Mã số: 01C-08/01-2020-3</i>=. KÁt quÁ đÃ tài này là thành quÁ nghiên cću cąa tÁp thÅ mà tôi là Chą nhiÉm đÃ tài. Các sá liÉu, kÁt quÁ nêu trong luÁn án là trung thąc và ch°a tÿng đ°āc ai cơng bá trong bÃt cć cơng trình nào khác./.

<b>Hà Nái, tháng 6 năm 2024 Tác giÁ </b>

<b>Hoàng Xuân C°ång </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

ĐÅ hồn thành đ°āc cơng trình nghiên cću này, tôi đã nhÁn đ°āc rÃt nhiÃu są giúp đÿ cąa các cá nhân, tå chćc. Tr°ëc tiên tôi xin bày tò lũng cỏm Ân sõu sc tởi ng y, Ban Giám đác Hãc viÉn quân y; Lãnh đ¿o, Chß huy ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Cơn trùng Trung °¢ng; cán bé, nhân viên Phòng Khoa hãc và đào t¿o, ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Cơn trùng Trung °¢ng; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Khoa TruyÃn nhiÇm, Khoa Vi sinh, Phòng KÁ ho¿ch tång hāp, Phòng Khoa hãc Quân są, Trung tâm đào t¿o và huÃn luyÉn BÉnh viÉn Quân y 175; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Khoa TruyÃn nhiÇm, Khoa Vi sinh, Phòng KÁ ho¿ch tång hāp, Ban Khoa hãc Quân są BÉnh viÉn Quân y 103; Cán bé, nhân viên Phòng HÉ gen hãc vi sinh, ViÉn Nghiên cću hÉ gen, ViÉn Hàn lâm KH&CN ViÉt Nam; CÃp ąy, Chß huy và cán bé, nhân viên phòng Khoa hãc quân są, Hãc viÉn Quân y; ĐÁng ąy, Ban Giám đác và cán bé, nhân viên Phân hiÉu Phía Nam Hãc viÉn Quân y, ... đã t¿o điÃu kiÉn cho tôi trong suát quá trình hãc tÁp và thąc hiÉn thu thÁp sá liÉu, triÅn khai và hoàn thành sá liÉu luÁn ỏn.

c biẫt, Em xin by tò lũng bit Ân sâu sÃc đÁn: PGS.TS. Võ Thá Bích Thąy, Tr°ïng phịng HÉ gen hãc vi sinh, ViÉn Nghiên cću hÉ gen, ViÉn Hàn lâm KH&CN ViÉt Nam và PGS.TS. Cao Bá Lāi, Tr°ïng phòng Khoa hãc và đào t¿o, ViÉn Sát rét-Ký sinh trùng-Cơn trùng Trung °¢ng, nhăng ng°íi thÅy cơ đã tÁn tình, trąc tiÁp đánh h°ëng, chß bÁo, h°ëng d¿n em trong st q trình nghiên cću và hồn thành đÃ tài luÁn án này.

Em xin chân thành cÁm ¢n: Các thÅy, cơ, các GS, PGS, TS trong các Héi đãng đánh giá chÃt l°āng luÁn án đã đóng góp nhiÃu ý kiÁn quý báu giúp em sāa chăa và hồn thiÉn ln án.

Em xin gāi líi cÁm ¢n đÁn: PGS. TS. Hồng Vj Hùng – Ngun Chą nhiÉm Bé mơn Trun nhiÇm, BÉnh viÉn Qn y 103; Trung tỏ PGS.TS. ỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Nh Bình, Phó Tr°ïng phịng Khoa hãc qn są, Hãc viÉn Qn y và Trung tá TS. Vj Tùng S¢n, Phó Chą nhiÉm Khoa Dách tÇ hãc Quân są, Hãc viÉn Qn y – là nhăng ng°íi thÅy đã nhiÉt tình giúp đÿ em trong suát quá trình nghiên cću và hồn thiÉn ln án.

Tơi xin c<i>Ám ¢n chân thành tëi ĐÃ tài cÃp Sï KH&CN Hà Néi <Nghiên </i>

<i>cứu chế tạo que thử sắc ký miễn dịch nano từ tính để phát hiện nhanh kháng nguyên NS1 của virut Dengue gây bệnh sốt xuÁt huyết trên địa bàn Hà Nội=. Mã s<b>ố: 01C-08/01-2020-3= đã tài trā mét phÅn kinh phí cho tôi thąc </b></i>

hiÉn luÁn án này.

Tơi xin gāi líi cÁm ¢n đÁn: B¿n bè, đãng chí, đãng đéi, đãng nghiÉp đã giúp đÿ và đéng viên tơi rÃt nhiÃu trong q trình hãc tÁp. ĐÁc biÉt là Đ¿i tá Lê ThÁ Ho¿t (Căc Cán bé, Tång Căc Chính trá) – anh là ng°íi đÅu tiên đéng viên, khích lÉ, t¿o mãi điÃu kiÉn và đãng hành cùng tơi trong st thíi gian qua.

Ci cùng, tụi xin by tò lũng kớnh tróng v bit Ân tëi Cha, Mẹ - ng°íi đã vÃt vÁ sinh thành và ni tơi khơn lën đÅ tơi có đ°āc kÁt q nh° ngày hơm nay. CÁm ¢n tồn thÅ gia đình anh em, hã hàng đã ln sát cánh, đéng viên, giúp đÿ, chia sẻ khó khn và truyÃn nhiÉt hut cho tơi trong q trình hãc tÁp và hồn thành luÁn án; đÁc biÉt là vā và các con tơi, là nhăng ng°íi thân u nhÃt đã dành tÃt cÁ są hy sinh chm sóc, đéng viên, là đéng ląc khơng nhß giúp tơi đ¿t đ°āc kÁt q này.

<i><b>Xin trân trọng cảm ơn! </b></i>

<b>Hà Nái, tháng 6 năm 2024 Tác giÁ </b>

<b>Hoàng Xuân C°ång </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Ph¿n viÁt tÃt Ngh*a tiÁng Anh Ngh*a tiÁng Viát AST Aspartate transaminase </b>

thromboplastin time

Thíi gian thromboplastin đ°āc ho¿t hố tÿng phÅn AIDS <sup>Acquired Immune Deficiency </sup>

BSA Bovine Serum Albumin HuyÁt thanh bò

DNA Deoxyribonucleic Acid

ELISA <sup>Enzyme </sup>– linked Immunosorbent Assay

Kā thuÁt miÇn dách gÃn enzym

IFA <sup>Indirect Immunofluorescence </sup>Assay

Xét nghiÉm miÇn dách huÿnh quang

IPTG Isopropyl thiogalactopyranoside

β-D-1-ChÃt cÁm ćng biÅu hiÉn protein

LB Luria Bertani Broth Mơi tr°íng ni cÃy vi

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Ph¿n viÁt tÃt Ngh*a tiÁng Anh Ngh*a tiÁng Viát </b>

khuën

NS1 Nonstructural Protein 1 Protein không cÃu trúc 1

PBS Phosphate – Buffered saline Dung dách đÉm

qRT-PCR

Quantitative Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

Phn ng chuỗi polymerase phiờn mó ngc ỏnh lng RNA Ribonucleic Acid

SDS Sodium Dodecyl Sulfate

WHO World Health Organization Tå chćc Y tÁ ThÁ giëi

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

1.1.3. C¢ chÁ bÉnh sinh sát xuÃt huyÁt Dengue ... 6

1.2. ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue ... 7

1.2.1. Các triÉu chćng lâm sàng th°íng gÁp ... 7

1.2.2. BiÅu hiÉn cÁn lâm sàng ... 12

1.3. Chën đoán sát xuÃt huyÁt Dengue ... 15

1.3.1. DiÇn biÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue ... 15

1.4.3. CÃu trúc cąa protein NS1 ... 26

1.5. Sā dăng kháng nguyên trong chën đoán sát xuÃt huyÁt Dengue ... 27

1.5.1. Quy trình sÁn xuÃt kháng nguyên tái tå hāp ... 27

1.5.2. Các kā thuÁt sā dăng kháng ngun trong chën đốn ... 29

1.6. Tình hình ćng dăng kháng ngun NS1 trong chën đốn xác đánh kháng thÅ IgM/IgG sát xuÃt huyÁt Dengue và tiÃm nng kÁt hāp NS1 và IgM trong chën đoán nhanh ... 32

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 36

2.1. Măc tiêu 1 ... 36

2.1.1. Đái t°āng nghiên cću ... 36

2.1.2. Thíi gian và đáa điÅm nghiên cću ... 36

2.1.3. Ph°¢ng pháp nghiên cću ... 37

2.1.4. Néi dung nghiên cću ... 37

2.1.5. Các tiÅu chuën và kā thuÁt sā dăng trong nghiên cću ... 37

2.2. Măc tiêu 2. ... 42

2.2.1. Đái t°āng nghiên cću ... 42

2.2.2. Thíi gian và đáa điÅm nghiên cću ... 42

2.2.3. ThiÁt kÁ nghiên cću ... 43

2.3. Các biÁn sá trong nghiên cću ... 55

2.4. Sai sá trong nghiên cću ... 59

2.5. Ph°¢ng pháp phân tích và xā lý sá liÉu ... 59

2.6. Đ¿o đćc trong nghiên cću ... 61

2.7. S¢ đã nghiên cću ... 63

Ch°¢ng 3. KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU ... 63

3.1.Mô tÁ đÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ï ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue điÃu trá t¿i BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 nm 2022 ... 63

3.1.1.ĐÁc điÅm chung cąa đái t°āng nghiên cću ... 63

3.1.2. ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue643.1.3. Mét sá yÁu tá liên quan vëi mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue 813.2. Tång hāp kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp và đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue bÅng kā thuÁt ELISA ... 84

3.2.1. ThiÁt kÁ t¿o kháng nguyên tái tå hāp NS1 ... 84

3.2.2. Tách dòng và biÅu hiÉn kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 týp vi rút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vi khuën E.coli ... 89

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

3.2.3. Đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue cąa kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp bÅng ph°¢ng pháp ELISA ... 95Ch°¢ng 4. BÀN LUÀN ... 994.1. Đánh giá đÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ï ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt

Dengue điÃu trá t¿i BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 nm 2022. ... 994.1.1. ĐÁc điÅm đái t°āng nghiên cću ... 994.1.2. ĐÁc điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng ng°íi bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue ...1004.2. Tång hāp kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp và đánh giá hiÉu quÁ

phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue bÅng kā thuÁt ELISA ... 1104.2.1. VÃ thiÁt kÁ kháng nguyên tái tå hāp NS1 ... 1104.2.2. Tách dòng và biÅu hiÉn kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 týp vi rút Dengue 1, 2, 3 và 4 trên vi khuën E.coli ... 1144.2.3. Đánh giá hiÉu quÁ phát hiÉn kháng thÅ kháng vi rút Dengue cąa kháng nguyên NS1 tái tå hāp gép 4 týp bÅng ph°¢ng pháp ELISA .... 117KÀT LUÀN ... 123KIÀN NGHà ... 125TÍNH KHOA HâC, TÍNH MêI ... 126TÀI LIÈU THAM KHÀO

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

BÁng 1.1. Sá l°āng axit amin và trãng l°āng phân tā cąa các protein cÃu trúc

và phi cÃu trúc cąa vi rút Dengue ... 24

BÁng 2.1. Xây dąng đ°íng chuën phát hiÉn màu braford ... 49

BÁng 2.2. Trình tą mãi khuÁch đ¿i các đo¿n gen xác đánh týp huyÁt thanh cąa vi rút Dengue ... 55

BÁng 2.3. Các biÁn sá trong nghiên cću ... 55

BÁng 3.1. Phân bá đái t°āng nghiên cću theo nhóm tuåi ... 63

BÁng 3.2. Phân bá đái t°āng nghiên cću theo giëi, nghÃ nghiÉp ... 64

BÁng 3.4. Sá l°āng triÉu chćng c¢ nng trên mét ng°íi bÉnh ... 66

BÁng 3.5. Tình tr¿ng sát ï đái t°āng nghiên cću tr°ëc khi vào viÉn ... 66

BÁng 3.6. ĐÁc điÅm sát tÿ khi khïi phát bÉnh theo giëi tính ... 67

BÁng 3.7. ĐÁc điÅm sát ï đái t°āng nghiên cću theo nhóm tuåi ... 68

BÁng 3.8. TriÉu chćng thąc thÅ ï đái t°āng nghiên cću ... 69

BÁng 3.9. ĐÁc điÅm xuÃt huyÁt theo giëi tính ... 69

BÁng 3.10. ĐÁc điÅm d¿ng xuÃt huyÁt theo nhóm tuåi ... 70

BÁng 3.11. Sá l°āng d¿ng xuÃt huyÁt kÁt hāp ... 71

BÁng 3.12. ĐÁc điÅm tràn dách trên siêu âm theo giëi tính ... 71

BÁng 3.13. ĐÁc điÅm tràn dách trên siêu âm theo nhóm ti ... 72

BÁng 3.14. Xét nghiÉm cơng thćc máu theo giëi tính ... 72

BÁng 3.15. Xét nghiÉm chß sá đơng máu theo giëi tính ... 74

BÁng 3.16. Xét nghiÉm chß sá đơng máu theo nhóm ti ... 75

BÁng 3.17. Xét nghiÉm chćc nng gan theo giëi tính ... 75

BÁng 3.18. Xét nghiÉm chćc nng gan theo nhóm tuåi ... 76

BÁng 3.19. Xét nghiÉm điÉn giÁi đã cąa đái t°āng nghiên cću ... 77

BÁng 3.20. Xét nghiÉm sinh hóa khác cąa đái t°āng nghiên cću ... 78

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

BÁng 3.21. Mái liên quan giăa giëi tính, tuåi, nghÃ nghiÉp và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue ... 81BÁng 3.22. Mái liên quan giăa sá ngày mÃc bÉnh tr°ëc khi vào viÉn và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue ... 81BÁng 3.23. Mái liên quan giăa tiÃn sā bÉnh và mćc đé bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue ... 82BÁng 3.24. Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá tiÅu cÅu ... 82BÁng 3.25. Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá Hematocrit . 83BÁng 3.26. Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá Hemoglobin . 83BÁng 3.27. Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá hãng cÅu ... 83BÁng 3.28. Mái liên quan giăa mćc đé bÉnh vëi biÁn đåi các chß sá b¿ch cÅu ... 84BÁng 3.29. Đé nh¿y, đé đÁc hiÉu cąa xét nghiÉm ELISA phát hiÉn kháng thÅ kháng NS1 bÅng rAgNS1-DENV1-4 ... 97

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<i>Hình 1.1. </i>Các giai on lõm sng ca SXHD ... 18

Hỡnh 1.2. Muỗi Ae. aegypti – Trung gian truyÃn bÉnh sát xuÃt huyÁt Dengue ... 22

Hình 1.3. CÃu trúc cąa h¿t vi rút Dengue ... 23

Hình 1.4. CÃu trúc hÉ gen và protein cąa vi rút Dengue ... 23

Hình 1.5. CÃu trúc 3D cąa dimer và hexamer NS1 DENV ... 26

Hình 1.6. Quy trình sÁn xuÃt kháng nguyên tái tå hāp. ... 28

<i>Hình 2.1. Kít Dengue Duo phát hi</i>Én NS1và IgG/IgM cąa vi rút Dengue ... 40

Hình 2.2. S¢ đã t¿o, sàng lãc và kiÅm tra dòng tái tå hāp pJET-rNS1 ï tÁ bào E.coli DH5α. ... 45

Hình 2.3. S¢ đã t¿o, sàng lãc và kiÅm tra dòng tái tå hāp pET22b+ và rNS1 ï tÁ bào E.coli BL21. ... 46

Hình 2.4. SÂ ó phn ng miần dỏch ELISA giỏn tip ... 51

Hình 3.1. TiÃn sā bÉnh cąa đái t°āng nghiên cću ... 64

Hình 3.2. Mćc đé sát xuÃt huyÁt Dengue ï BÉnh viÉn Quân y 103 và BÉnh viÉn Quân y 175 ... 79

Hình 3.4. Vá trí cąa 4 đo¿n trình tą trên protein NS1. ... 85

Hình 3.5. A: CÃu trúc mơ phßng cąa đo¿n peptit 112-260 B ... 86

Hình 3.6. KÁt quÁ docking giăa peptit 112-260 và kháng thÅ 1G5.3 A: ... 87

Hình 3.7. KÁt quÁ docking giăa peptit 112-260 và kháng thÅ 2B. ... 88

Hình 3.8. Sàng l<i>ãc tÁ bào E.coli BL21 sau biÁn n¿p ... 89</i>

Hình 3.9. KÁt quÁ giÁi trình tą Sanger cho khuën l¿c sá 2 ... 90

Hình 3.10. Ki<i>Åm tra są biÅu hiÉn cąa NS1 ï E. coli BL21 trong các điÃu kiÉn </i>nhiÉt đé ni cÃy cÁm ćng khác nhau. ... 91

Hình 3.11. Tái °u nãng đé chÃt cÁm ćng IPTG ï các nãng đé khác nhau. ... 92

Hình 3.12. Tái °u thíi gian biÅu hiÉn protein NS1 ... 92

Hình 3.13. Ph°¢ng trình đ°íng chn Bradford ... 94

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 3.14. KÁt quÁ phÁn ćng Western blot giăa kháng nguyên tái tå hāp NS1 gép 4 và kháng thÅ NS1 th°¢ng m¿i và kháng thÅ đ¢n dịng NS1 gép 4 tą sÁn xt ... 94Hình 3.15. Tái °u hóa ELISA gián tiÁp sā dăng protein tái tå hāp NS1 mang các điÅm epitop nhÁn biÁt bán týp huyÁt thanh DENV1-4.. ... 95Hình 3.16. KÁt q ELISA xác đánh m¿u d°¢ng tính sát xuÃt huyÁt Dengue trong 2 nhóm nghiên cću. Giá trá cut-off = 0,353. ... 96Hình 3.17. Đ°íng cong ROC đánh giá đé tin cÁy cąa kháng nguyên tái tå hāp NS1 trong xét nghiÉm ELISA ... 97

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

T¿i ViÉt Nam, tr°ëc nm 2020, tình hình dách SXHD diÇn biÁn phćc t¿p theo chu kÿ 4 - 5 nm. Nm 2016, cÁ n°ëc có 109.399 tr°íng hāp mÃc SXHD t¿i 56 tßnh thành phá, trong đó có 36 ca tā vong. Nm 2019, có 335.056 ca, trong đó có 55 ca tā vong [6]. Tháng kê cąa Bé Y tÁ cho thÃy SXHD đćng thć ba trong sá các bÉnh truyÃn nhiÇm gây dách cąa nm 2020, vëi 137.470 tr°íng hāp mÃc, 29 tr°íng hāp tā vong [7]. Nm 2022 cÁ n°ëc ghi nhÁn 367.729 ca SXHD và 140 ca tā vong [8]; tính tëi 17/12/2023, cÁ n°ëc ghi nhÁn 166.619 ca nhiÇm, trong đó có 42 ca tā vong [9].

BÉnh SXHD đ°āc gây ra bïi bán týp huyÁt thanh là: DENV1, DENV2, DENV3 và DENV4 cąa vi rút Dengue, có są l°u hành khác nhau trong các khu vąc mà bÉnh SXHD phå biÁn [10]. Bán kiÅu hut thanh này có đé t°¢ng đãng

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

trong trình tą bé gen tÿ 60 – 80%, chúng gây ra các bÉnh có biÅu hiÉn giáng cúm hoÁc nghiêm trãng h¢n nh° xuÃt huyÁt d¿n đÁn sác có thÅ gây tā vong [11]. Bé gen cÃu trúc cąa vi rút Dengue mã hóa cho 3 protein cÃu trúc (C, prM/M và E) và 7 protein phi cÃu trúc (NS1, NS2A/B, NS3, NS4A/B và NS5) [12]. Protein NS1 là protein phi cÃu trúc duy nhÃt đ°āc phát hiÉn trong máu ng°íi bÉnh SXHD trong giai đo¿n cÃp tính nhiÇm trùng, th°íng là tr°ëc khi xt hiÉn các triÉu chćng. Trong khi đó các protein khác chą yÁu ï néi bào hoÁc liên kÁt vëi các h¿t vi rút và th°íng khơng đ°āc giÁi phóng vào máu vëi sá l°āng có thÅ phát hiÉn đ°āc trong q trình nhiÇm trùng cÃp tính. Mét u tá năa cjng khiÁn NS1 trï thành măc tiêu nghiên cću cąa nhiÃu nhà khoa hãc do khÁ nng t¿o miÇn dách cao có thÅ phát hiÉn bÅng các kháng thÅ đÁc hiÉu vëi đé nh¿y và đé đÁc hiÉu tát nhÃt. Ng°āc l¿i, các protein khác đ°āc nhÁn đánh t¿o ra cỏc phn ng miần dỏch kộm hÂn hoc bỏ cụ lÁp trong tÁ bào bá nhiÇm bÉnh hoÁc các h¿t vi rút khiÁn chúng khó đ°āc phát hiÉn trong máu [13]. ViÉc chën đoán phân biÉt dąa trên các triÉu chćng là mét thách thćc do các triÉu chćng không đÁc hiÉu cąa bÉnh sát xuÃt huyÁt nh° sát, đau nhćc và mÉt mßi th°íng trùng lÁp vëi các bÉnh nhiÇm trùng l°u hành khác. Tÿ lÉ tā vong liên quan đÁn sát xuÃt huyÁt có thÅ giÁm tÿ 20–30% trong các tr°íng hāp nÁng xuáng d°ëi 1% nhí chën đốn sëm, sā dăng thc hāp lý và chm sóc hỗ tr thớch hp [14]. Cỏc phÂng phỏp truyn thỏng đÅ chën đoán SXHD bao gãm sā dăng phÁn ćng chuỗi polymerase phiờn mó ngc (RT-PCR) phỏt hiẫn RNA cąa vi rút Dengue hoÁc phân lÁp vi rút, và sau đó sā dăng xét nghiÉm miÇn dách hnh quang gián tiÁp (IFA). CÁ hai ph°¢ng pháp này đÃu hiÉu quÁ trong nm ngày đÅu tiên khi bá nhiÇm mÅm bÉnh, nh°ng đé nh¿y cąa các xét nghiÉm này giÁm theo thíi gian khi l°āng vi rút trong máu giÁm dÅn [15], [16]. H¢n năa, các ph°¢ng pháp truyÃn tháng này cÅn hÉ tháng phịng thí nghiÉm chun sâu và kĩ thuÁt viên giàu kinh nghiÉm đÅ thąc hiÉn nên khó triÅn khai réng rãi ra céng đãng. Trong sá các protein tham gia cÃu t¿o h¿t cąa vi rút Dengue và tham gia vào quá trình gây

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

bÉnh cąa cąa vi rút, protein NS1 là kháng ngun kÁt hāp bå thÅ, có vai trị quan trãng nhÃt trong phÁn ćng đáp ćng miÇn dách cąa cÂ th khi bỏ nhiầm vi rỳt, do vy protein này th°íng đ°āc sā dăng nh° chß thá phân tā protein trong chën đốn sát xt hut do nhiÇm vi rút Dengue. Mét sá xét nghiÉm kháng nguyên NS1 khác cjng đã đ°āc báo cáo là có hiÉu quÁ trong viÉc phát hiÉn vi rút Dengue trong quÅn thÅ. ĐiÃu này đãng nghĩa vëi viÉc sā dăng xét nghiÉm kháng ngun NS1 khơng chß cÁi thiÉn khÁ nng chën đốn mà cịn đóng vai trị quan trãng trong qn lý nguãn bÉnh và giám sát véc t¢ [17]. Tuy nhiên, ch°a có kháng nguyên NS1 gép đą cÁ 4 týp vi rút Dengue nào đ°āc sā dăng, điÃu này có th bò sút một sỏ trớng hp nhiầm vi rỳt Dengue. ViÉc có thêm mét ph°¢ng pháp chën đốn SXHD vÿa đÁm bÁo đé nh¿y, đé chính xác và tiÉn dăng là rÃt cÅn thiÁt,

<i><b>xuất huyết Dengue và chế tạo kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹ thuật ELISA= đ°āc thąc hiÉn </b></i>

vëi hai măc tiêu:

<i>1. Mô t¿ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở ng°ời bệnh sốt xuÁt huyết Dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Quân y 175 năm 2022. </i>

<i>2. Chế tạo kháng nguyên NS1 tái tổ hợp gộp 4 týp và đánh giá kết qu¿ phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue bằng kỹ thuật ELISA. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Ch°¢ng 1 TäNG QUAN 1.1. Tång quan bánh sát xuÃt huyÁt Dengue </b>

Sát xuÃt huyÁt Dengue là bÉnh truyn nhiầm cp tớnh do muỗi cú tỏc ộ lõy truyÃn nhanh nhÃt thÁ giëi, trong 50 nm qua diÉn tích vùng có dách tng lên 30 lÅn. Các tr°íng hāp đ°āc báo cáo cho WHO đã tng tÿ 505.430 tr°íng hāp vào nm 2000 lên 5,2 triÉu vào nm 2019. Nghiên cću cjng cho thÃy °ëc tính có 390 triẫu ca nhiầm SXHD mỗi nm, trong ú 96 triẫu ca có biÅu hiÉn lâm sàng [20]. HiÉn nay, vi rút Dengue l°u hành và gây dách ï trên 100 quác gia và vùng lãnh thå, chą yÁu ï vùng nhiÉt đëi Châu Á Thái Bình D°¢ng, Châu Phi, Châu Mā, Đáa Trung HÁi [21]. Châu Á Thái Bình D°¢ng là khu vąc cháu Ánh h°ïng cąa SXHD nhiÃu nhÃt, theo WHO, riêng t¿i khu vąc này có khoÁng 1,8 tÿ ng°íi sáng trong vùng dách tÇ SXHD, tÁp trung nhiÃu t¿i vùng Đơng Nam Á và Tây Thái Bình D°¢ng. Tÿ nm 2001 đÁn 2008, 4 qc gia có tÿ lÉ mÃc và tā vong do SXHD cao nhÃt khu vąc Tây Thái Bình D°¢ng là ViÉt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippines vëi 1.020.333 ca bÉnh [19]. Nm 2023, t¿i Bangladesh, Thái Lan, Campuchia, Lào và Philippin vëi sá mÃc (tā vong) lÅn l°āt là 308.167 (1598), 136.655 (147), 35.390 (99); 32.109 (20); 195.603 (657) [5], [9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Vă dách sát xuÃt huyÁt Dengue lÅn đÅu tiên xÁy ra t¿i miÃn BÃc vào nm 1958 và ï khu vąc phía Nam nm 1960 vëi 68 bÉnh nhi đã đ°āc ghi nhÁn tā vong. Nhăng đāt bùng phát cąa SXHD đ°āc ghi nhÁn ï n°ëc ta th°íng xÁy ra vëi chu kì khoÁng 10 nm (1987, 1998, 2009, 2017). Các ca mÃc th°íng gia tng vào mùa m°a - mùa sinh sn ca muỗi truyn bẫnh, min Bc vo khong thỏng 4 đÁn tháng 11, miÃn Nam vào khoÁng tháng 6 đÁn tháng 11 [22]. Theo báo cáo cąa Bé Y tÁ, sá ca mÃc SXHD ï khu vąc MiÃn Nam cao nhÃt chiÁm 57%, tiÁp theo là miÃn Trung chiÁm 33% và chą yÁu ï đái t°āng tÿ 15 tuåi trï lên chiÁm tÿ 57%-85% tuÿ theo khu vąc. Sá mÃc tích luā chß trong 8 tháng đÅu nm 2020 cąa thành phá Hã Chí Minh là 13.322 ca, chiÁm tÿ lÉ cao nhÃt cÁ n°ëc, đćng thć hai là Phú Yên vëi 4.898 ca. Hà Néi ï vá trí thć 10 vëi 1.993 ca. Giám sát huyÁt thanh trong 8 tháng đÅu nm 2020 cjng cho thÃy týp DENV2 chiÁm 51%, týp DENV1 chiÁm 39% và týp DENV4 chiÁm 10% [23].

Trong giai đo¿n tÿ 1998 - 2020 t¿i min Bc Viẫt Nam, trung bỡnh mỗi nm ghi nhn 8.683 tr°íng hāp mÃc, trong đó chß có tÿ 1 - 2 tr°íng hāp tā vong. Nm 2017 có sá mÃc cao nhÃt trong lách sā ghi nhÁn cąa hÉ tháng giám sát vëi 55.531 tr°íng hāp mÃc, 7 tr°íng hāp tā vong. Sá mÃc và tā vong do SXHD chą yÁu t¿i khu vąc Đãng bÅng sông Hãng (chiÁm 72,6% ca mÃc toàn khu vąc) [24]. Tÿ nm 2001 đÁn 2020, t¿i khu vąc phía Nam, sá mÃc SXHD trung bình hàng nm là 64.153 ca SXHD/nm; sá ca tā vong trung bình hàng nm trong giai đo¿n này là 53 ca/nm và giÁm dÅn qua các nm [25].

Hà Néi là mét trong các đáa ph°¢ng l°u hành bÉnh SXHD có diÇn biÁn phćc t¿p do są Ánh h°ïng cąa các yÁu tá nguy c¢ bao gãm đơ thá hóa, mÁt đé dân sá cao, vÉ sinh mơi tr°íng kém, thíi tiÁt khÃc nghiÉt. Vào các nm 2009, 2015 và 2017 đã ghi nhÁn các đāt dách lën t¿i miÃn BÃc trong đó 90% các tr°íng hāp tÁp trung t¿i Hà Néi. Týp DENV1 là cn nguyên chính gây ra các vă dách sát xuÃt huyÁt t¿i Hà Néi vào các nm 2009 và 2015. Đāt dách SXHD gÅn nhÃt xÁy ra t¿i

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Hà Néi vào nm 2017 đã có 37.651 ca mÃc và 7 ca tā vong [26].

Giai đo¿n 1999-2020 có tång sá 1.844.407 tr°íng hāp mÃc SXHD, trong đó có 1.250 tr°íng hāp tā vong. Tÿ lÉ mÃc SXHD/100.000 dân t¿i ViÉt Nam có xu h°ëng tng lên, mćc tng trung bình hÅng nm trong giai đo¿n1999-2020 bÅng 9,6% [27]. Nm 2020, cÁ n°ëc có 133.321 tr°íng hāp mÃc SXHD, trong đó có 27 tr°íng hāp tā vong [28]. Nm 2022 cÁ n°ëc ghi nhÁn 367.729 ca SXHD và 140 ca tā vong [8]; so vëi cùng kÿ nm 2021 (72.880 ca mÃc và 27 ca tā vong), sá ca mÃc céng dãn cao gÃp 5 lÅn. Tính tëi 17/12/2023, cÁ n°ëc ghi nhÁn 166.619 ca mÃc SXHD, trong đó có 42 ca tā vong [9].

<i><b>1.1.3 . Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue </b></i>

Sau khi mu<i>ỗi ỏt, vi rỳt Dengue xõm nhp vào c¢ thÅ, nÅm trong các tÁ </i>

bào đ¢n nhân lën. Các đ¿i thąc bào này tÁp trung nhiÃu ï h¿ch b¿ch huyÁt khu vąc, trong các tÁ bào Kupffer, h¿ch b¿ch huyÁt và mÁng Payer [19]. Có bÅng chćng cho thÃy các tÁ bào đích bao gãm các tÁ bào l°ëi đi gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân, tÁ bào lympho, tÁ bào gan và các tÁ bào néi mô m¿ch máu. Są sao chép cąa vi rút d°íng nh° xÁy ra ï các tÁ bào gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân, và có thÅ l°u hành các tÁ bào b¿ch hut và các tÁ bào đích khác xÁy ra thơng qua cỏc cÂ ch miần dỏch trung gian liờn quan đÁn kháng thÅ chéo và cytokine đ°āc giÁi phóng bïi tÁ bào đi gai, b¿ch cÅu đ¢n nhân và tÁ bào néi mơ m¿ch máu.

Có bÅng chćng vÃ są kích ho¿t tÁ bào đãng thíi cjng ćc chÁ miÇn dách trong q trình nhiÇm trùng. ViÉc kích ho¿t các tÁ bào T cąa bé nhë d¿n đÁn các chuỗi cytokine gõy viờm, bao góm yu tỏ hoi t khái u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chÃt trung gian hóa hãc khác làm tng tính thÃm néi mơ m¿ch máu hc gây chÁt tÁ bào thơng qua c¢ chÁ apoptosis [29]. Tình tr¿ng giãn m¿ch và tng tính thÃm thành m¿ch gây thốt hut t°¢ng, chą u là albumin qua thành m¿ch đÁn khoang gian bào. Khi thoát huyÁt t°¢ng nhiÃu d¿n đÁn hiÉn t°āng giÁm protein trong hut thanh, cơ đÁc máu, giÁm khái l°āng tn hồn và nÁng h¢n là tình tr¿ng sác. NÁu kéo dài s¿ d¿n đÁn thiÁu oxy ï các mô, toan

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

chun hóa và tā vong nÁu khơng xā trí káp thíi. Sác kéo dài cjng s¿ d¿n tëi nguy c¢ đơng máu néi qn rÁi rác [19]. Tình tr¿ng rái lo¿n đơng máu xÁy ra do 3 yÁu tá tác đéng, gãm giÁm tiÅu cÅu, biÁn đåi thành m¿ch và rái lo¿n yÁu tá đông máu. Hai rái lo¿n sinh bÉnh hãc thốt hut t°¢ng và rái lo¿n đơng máu t¿o thành mét vịng xn bÉnh lý. Tình tr¿ng thốt hut t°¢ng t¿o điÃu kiÉn cho tình tr¿ng rái lo¿n đơng máu nÁng h¢n và ng°āc l¿i. Mét sá giÁ thuyÁt giÁi thích bÉnh cÁnh sát xuÃt huyÁt Dengue nÁng:

- Gi<b>Á thuyÁt cąa Hammon cho rng cÂ th bỏ nhiầm óng thới 2 týp </b>

huy<i>Át thanh khác nhau cąa vi rút Dengue [19]. </i>

- GiÁ thuyÁt cąa Leon Rose, nhÁn thÃy các týp vi rút có khác nhau vÃ đéc l<b>ąc nh° khÁ nng ly giÁi tÁ bào sinh miÇn dách, khÁ nng nhân lên. GiÁ thuyÁt </b>

v<b>Ã đéc ląc cąa vi rút cjng phù hāp trong mét sá vă dách gây nên do vi rút Dengue týp huy</b>Át thanh 2, tÿ lÉ bÉnh nÁng và tā vong cao [19].

- Gi<b>Á thut tng c°íng miÇn dách cąa Halstead, cho rÅng đó là kÁt quÁ </b>

c<b>ąa đáp ćng nhë l¿i, do bá tái nhiÇm vëi 1 týp huyÁt thanh vi rút Dengue khỏc. </b>

ỏp ng miần dỏch ca cÂ th ù ln nhiầm th 2 mnh hÂn nhiu so vởi ln nhiÇm đÅu, d¿n đÁn tình tr¿ng tng tính thÃm thành m¿ch [19].

<b>1.2. Đ¿c điÅm lâm sàng, cÁn lâm sàng sát xuÃt huyÁt Dengue </b>

<i><b>1.2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp </b></i>

BÉnh cÁnh lâm sàng cąa nhiÇm vi rút Dengue có nhiÃu d¿ng khác nhau, tÿ khơng biÅu hiÉn triÉu chćng đÁn các biÅu hiÉn cąa héi chćng nhiÇm vi rút, biÅu hiÉn cąa sát Dengue, biÅu hiÉn bÉnh cÁnh cąa SXHD hay cÁ cąa héi chćng sác Dengue. Theo khuyÁn cáo cąa WHO nm 2009, đÅ có th dầ dng hÂn cho vi<i>ẫc ỏnh giỏ v chm sóc ng°íi bÉnh (NB), nhiÇm vi rút Dengue đ°āc phân </i>

chia làm thÅ nghiêm trãng và không nghiêm trãng. ThÅ nghiêm trãng cąa nhiÇm vi rút Dengue hay còn gãi là héi chćng sác SXHD. Sát xuÃt hut khơng nghiêm trãng bao gãm SXHD có thÅ xÁy ra, SXHD khơng có dÃu hiÉu cÁnh báo và SXHD có dÃu hiÉu cÁnh báo [1].

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Có 80% ng°íi nhiÇm vi rút Dengue khơng có biÅu hiÉn triÉu chćng, hc chß biÅu hiÉn sát nhẹ. Mćc đé biÅu hiÉn cąa bÉnh phă thuéc vào nhiÃu yÁu tá khác nhau nh°: týp vi rút Dengue gây bÉnh, sá lÅn bá nhiÇm Dengue cąa NB, thć tą nhiÇm các týp, thíi gian giăa các lÅn nhiÇm cąa NB và phă thuéc cÁ vào các yÁu tá khác nh° ti, tình tr¿ng miÇn dách, bÉnh nÃn cąa NB. Tình tr¿ng cąa bÉnh cjng có thÅ chun biÁn nhanh chóng sang thÅ SXHD nÁng, vëi các triÉu chćng lâm sàng tÿ d¿ng nhẹ nh° sát cao, đau đÅu, đau c¢, phát ban, đÁn d¿ng nÁng nh° suy đa t¿ng hay tình tr¿ng sác giÁm thÅ tích [30].

Các triÉu chćng lâm sàng th°íng gÁp gãm: sát cao, đau đÅu và đau mÃt, đau c¢ và đau khëp, phát ban và xuÃt huyÁt.

Sát trong bÉnh SXHD là kÁt quÁ cąa phÁn ćng miÇn dách ca cÂ th ỏi phú vởi tỡnh trng nhiầm vi rút. Sát trong SXHD có thÅ cao đÁn 40 đé C và th°íng diÇn tiÁn trong vịng 2-7 ngày khi vào giai đo¿n tồn phát [3]. Sát th°íng khïi phát đét ngét, chą u là sát nóng, ít khi có gai rét và rét run. Sát liên tăc, th°íng khơng có c¢n. Mét sá tr°íng hāp ít cháu tác dăng cąa thc h¿ sát thơng th°íng [31].

Khi vi rút Dengue xâm nhÁp vào tn hồn máu, nó bÃt đÅu nhân lên và xâm nhiÇm các tÁ bào khác nhau trong c¢ thÅ, đÁc biÉt là tÁ bào Langerhans. HÉ tháng miÇn dách nhÁn ra są hiÉn diÉn cąa vi rút và khïi đéng phÁn ćng miÇn dách đÅ tiêu diÉt chúng, kích thích tiÁt các phân tā tín hiÉu gãi là cytokine, bao gãm interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha). Nhăng cytokine này tác đéng lên trung tâm điÃu nhiÉt ï vùng d°ëi đãi ï não, kích thích sÁn xuÃt prostaglandin, đÁc biÉt là prostaglandin E2 (PGE2). KÁt quÁ là c¢ thÅ tng mćc đé chuyÅn hóa, d¿n tëi tng mćc thân nhiÉt và gây ra sát. Sát đóng vai trị nh° mét c¢ chÁ phịng vÉ cháng l¿i q trình nhiÇm vi rút. Nó t¿o mơi tr°íng khơng thn lāi cho są phát triÅn cąa vi rút vì nhiÉt đé cao có thÅ làm tác đéng lên quá trình nhân lên cąa vi rút và thúc đëy ho¿t đéng cąa các tÁ bào miÇn dách [31].

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Các biÅu hiÉn thÅn kinh th°íng hiÁm và xuÃt hiÉn nhiÃu ï NB mÃc sát Dengue h¢n so vëi NB SXHD hay thÁm chí NB sác Dengue. MÃt tßnh táo, buãn ngą và co giÁt là nhăng biÅu hiÉn phå biÁn nhÃt, đi kèm vëi đau đÅu và đau mÃt [32]. Đau đÅu ï NB nhiÇm vi rút Dengue đã đ°āc mô tÁ là đau nghiêm trãng, lan tßa tÿ tr°ëc ra sau và ï sau mÃt. Trong các nghiên cću (NC) tr°ëc đây, đau đÅu đ°āc tìm thÃy ï h¢n 95% NB [33]. BiÅu hiÉn đau mÃt ngày càng đ°āc quan tâm là mét biÁn chćng quan trãng cąa bÉnh SXHD, đÁc biÉt là ï các khu vąc nhiÉt đëi và cÁn nhiÉt đëi n¢i bÉnh này phå biÁn. Các biÁn đåi quan sát đ°āc trong q trình khám c¢ bÁn bao gãm xt hut điÅm vàng, bÉnh võng m¿c và quanh nhú, đám Roth, phù võng m¿c lan tßa, tÁ bào thąy tinh thÅ, mí ranh giëi đĩa thá, bong võng m¿c huyÁt thanh, tràn dách màng đÉm và các bÉnh lý khác nh° thối hóa hồng điÅm mÃt [32].

C¢ chÁ bÉnh lý thÅn kinh cąa nhiÇm DENV v¿n ch°a đ°āc hiÅu rõ. Các yÁu tá vi rút và vÁt chą mang có thÅ đóng vai trị quan trãng trong các rái lo¿n thÅn kinh liên quan đÁn Dengue. Trong bái cÁnh này, nhiÇm trùng trąc tiÁp cąa vi rút trong hÉ tháng thÅn kinh trung °¢ng, phÁn ćng tą miÇn, các rái lo¿n chun hóa và xt hut có thÅ liên quan đÁn c¢ chÁ gây bÉnh [34].

D°ëi đây là mét sá c¢ chÁ có thÅ đóng vai trị trong viÉc gây đau đÅu trong nhiÇm vi rút Dengue [34]:

- Tác đéng trąc tiÁp cąa vi rút: Vi rút Dengue có thÅ xâm nhÁp vào các mơ và tÁ bào trong c¢ thÅ, bao gãm cÁ não. ViÉc tác đéng trąc tiÁp lên các tÁ bào trong não có thÅ gây kích thích và gây ra đau đÅu.

- PhÁn ćng viêm: NhiÇm vi rút Dengue kích thích hÉ tháng miÇn dách và gây ra phÁn ćng viêm trong c¢ thÅ. Các phân tā tín hiÉu gãi là cytokine, bao gãm interleukin-1 (IL-1) và interleukin-6 (IL-6) đ°āc sÁn xt và giÁi phóng trong q trình này. Są gia tng cąa các cytokine này có thÅ gây viêm nhiÇm và tng c°íng ho¿t đéng cąa các tÁ bào viêm, gây ra đau đÅu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Thay đåi m¿ch máu và áp ląc trong não: Các mơ và m¿ch máu trong não có thÅ bá Ánh h°ïng trong q trình nhiÇm vi rút Dengue. Thay đåi này có thÅ gây ra są co bóp m¿ch máu và thay đåi áp ląc trong các khu vąc não, góp phÅn vào cÁm giác đau đÅu.

- Rái lo¿n n°ëc điÉn giÁi: nhiÇm vi rút Dengue có thÅ gây ra mÃt n°ëc và mÃt điÉn giÁi trong c¢ thÅ. HiÉn t°āng mÃt n°ëc và mÃt cân bÅng điÉn giÁi có thÅ gây ra tình tr¿ng khó cháu và đau đÅu.

ĐiÃu quan trãng là đau đÅu trong nhiÇm vi rút Dengue th°íng là mét triÉu chćng phå biÁn, nh°ng khơng đÁc tr°ng. Nó có thÅ xt hiÉn đãng thíi vëi các triÉu chćng khác nh° sát, đau nhćc c¢ x°¢ng, và có thÅ khơng cÅn phÁi coi là mét biÅu hiÉn nghiêm trãng [30], [42].

Đau c¢ đ°āc đÁc tr°ng bïi đau, nh¿y cÁm v sng cÂ nh. au cÂ lan tòa l một trong nhăng triÉu chćng đÁc tr°ng cąa bÉnh SXHD và đ°āc ghi nhÁn trong giai đo¿n đÅu cąa bÉnh. Đau c¢ th°íng Ánh h°ïng đÁn các c¢ ï l°ng và chi gÅn. NB có thÅ gÁp khó khn khi đi l¿i do đau c¢ [35].

Đau c¢ đã đ°āc xuÃt hiÉn ï 93% NB SXHD. Trong mét nghiên cću tÿ Peru, Bolivia, Ecuador và Paraguay, trong sá 1.716 tr°íng hāp SXHD đ°āc xác nhÁn, 90,1% (n = 1.546) NB bá đau c¢ [36]. Chćng đau c¢ ít xÁy ra h¢n ï nhăng du khách ph°¢ng Tây trï vÃ tÿ các quác gia l°u hành SXHD. Ng°íi bÉnh là ng°íi lën có nhiÃu khÁ nng bá đau c¢ h¢n trẻ em [37], [38].

Sinh bÉnh hãc cąa đau c¢ trong SXHD ch°a đ°āc biÁt chính xác. GiÁ thut đÁt ra có thÅ liên quan đÁn są xâm nhÁp lan tßa cąa vi rỳt vo cÂ (ti thới im nhiầm vi rỳt trong máu) và nhăng thay đåi viêm sau đó trong c¢ d¿n đÁn đau c¢ [39].

<i>1.2.1.4. Phát ban và xuÁt huyết </i>

Trong báo cáo cąa Idota và <small>CS</small> nm 2006, trong 62 tr°íng hāp SXHD đ°āc nhÁp cÁnh vào NhÁt BÁn tÿ 1985 – 2000 đã đ°āc xét nghiÉm t¿i bÉnh viÉn Komagome (Tokyo, NhÁt BÁn) có đÁn 82% có biÅu hiÉn lâm sàng phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

ban trên da [40]. Đây là mét trong nhăng biÅu hiÉn đÁc tr°ng nhÃt cąa sát Dengue và SXHD.

Trong sát Dengue, phát ban đÅu tiên là ban đß thống qua trên mÁt, th°íng xÁy ra ngay tr°ëc hc trong vịng 24-48 gií đÅu tiên kÅ tÿ khi xuÃt hiÉn các triÉu chćng và đ°āc cho là kÁt quÁ cąa są giãn nï mao m¿ch. Phát ban thć hai th°íng xÁy ra 3-6 ngày sau khi bÃt đÅu sát và nó đ°āc đÁc tr°ng bïi ban dát sën hc phát ban d¿ng sïi khơng có triÉu chćng. Trong mét sá tr°íng hāp, các tån th°¢ng riêng lẻ có thÅ liên kÁt vëi nhau và đ°āc coi là ban đß hāp l°u tồn thân vëi chÃm xt hut và các đÁo trịn khơng có lơng - <các đÁo trÃng trong biÅn đß=. Mét sá NB chß phát ban ban đÅu và hãi phăc hồn tồn, nh°ng có nhăng NB khác có thÅ tiÁn triÅn ban đß tồn thân [41]. Phát ban toàn thân bÃt đÅu ï mu bàn tay và bàn chân rãi lan ra cánh tay, chân và thân mình và kéo dài trong vài ngày và giÁm dÅn mà khơng bong vÁy. Trong mét sá tr°íng hāp, są kÁt thúc cąa c¢n sát cjng đ°āc đánh dÃu bÅng nhăng thay đåi ï da d°ëi d¿ng ban xuÃt huyÁt trên bàn tay, cẳng tay, bàn chân, cẳng chân, và trong miÉng [42].

<i> </i> Các biÅu hiÉn xuÃt huyÁt th°íng xÁy ra vào thíi kÿ giÁm sát. BiÅu hiÉn là xuÃt huyÁt d°ëi da, niêm m¿c hoÁc xuÃt huyÁt t¿ng [43].

+ XuÃt huyÁt d°ëi da: d°ëi d¿ng chÃm, nát hoÁc mÁng bÅm tím. Th°íng thÃy ï l°ng, băng và mÁt trong hai cánh tay, đùi, khi cng da không mÃt. Đây là biÅu hiÉn t°¢ng đái phå biÁn ngay cÁ ï các tr°íng hāp SXHD không nghiêm trãng; xÁy ra trong khoÁng mét phÅn ba các tr°íng hāp mÃc bÉnh

+ XuÃt huyÁt niêm m¿c: chÁy máu mji, lāi; nơn ra máu, đi ngồi phân đen hoÁc máu; tiÅu ra máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o

+ XuÃt huyÁt t¿ng: xuÃt huyÁt trong c¢, phåi, não, gan, lách th°íng là biÅu hiÉn cąa bÉnh nÁng.

<i>1.2.1.5. Một số các triệu chứng khác </i>

Các biÅu hiÉn thốt hut t°¢ng (do tng tính thÃm thành m¿ch), th°íng xuÃt hiÉn tÿ ngày thć 3 đÁn ngày thć 7 cąa sát, kéo dài 24 - 48 gií. DÃu hiÉu cąa tình tr¿ng thốt hut t°¢ng trên lâm sàng có thÅ là tràn dách trong các

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

khoang c¢ thÅ, nh° màng phåi, màng băng, mơ k¿. Thốt hut t°¢ng nÁng có thÅ d¿n đÁn tình tr¿ng sác giÁm thÅ tích vëi các triÉu chćng nh° vÁt vã, bćt rćt hoÁc li bì, l¿nh đÅu chi, da l¿nh ëm, m¿ch nhanh nhß hoÁc mÃt, huyÁt áp kẹt (hiÉu sá huyÁt áp tái đa và huyÁt áp tái thiÅu f 20 mmHg), tăt (d°ëi mćc sinh lý lća ti), khơng đo đ°āc, l°āng n°ëc tiÅu ít. Khng 50% sá ng°íi bÉnh có biÅu hiÉn gan to, đơi khi có đau [43].

BiÅu hiÉn suy t¿ng: mét sá tr°íng hāp có suy t¿ng nh° viêm gan nÁng, suy thÁn cÃp, viêm não, viêm c¢ tim. BiÅu hiÉn suy t¿ng có thÅ cjng gÁp trong SXHD khơng sác, khơng có dÃu hiÉu thốt hut t°¢ng.

- TiÅu cÅu: Sá l°āng tiÅu cÅu giÁm d°ëi 100.000 tÁ bào/mm<small>3</small> trong giai đo¿n toàn phát cąa bÉnh. Mćc đé giÁm tiÅu cÅu có t°¢ng quan vëi mćc đé nghiêm trãng cąa bÉnh. Ng°íi bÉnh SXHD có héi chćng sác th°íng có tình tr¿ng giÁm tiÅu cÅu nÁng và có nguy c¢ xt hut nÁng.

- Hematocrit: Tÿ lÉ Hematocrit có thÅ bình th°íng hc tng nhẹ trong nhăng ngày đÅu cąa bÉnh, liên quan vëi tình tr¿ng sát cao, chán n, nôn māa. Tÿ ngày thć 3 đÁn ngày thć 7 cąa bÉnh, hiÉn t°āng cô đÁc máu có thÅ xÁy ra khi Hematocrit tng trên 20% so vëi giá trá ban đÅu cąa ng°íi bÉnh hoÁc so vëi giá trá trung bình cąa dân sá ï cùng lća tuåi. Vào ngày thć 7 – 10 cąa bÉnh,

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

hematocrit trï vÃ bình th°íng hc có thÅ thÃp h¢n do hiÉn t°āng pha loãng máu khi d<i><b>ách đ°āc tái hÃp thu trï l¿i lịng m¿ch. </b></i>

<i>1.2.2.2. Xét nghiệm sinh hố máu, n°ớc tiểu </i>

Nhăng thay đåi chß sá sinh hóa máu th°íng xt hiÉn tÿ ngày thć 3 cąa bÉnh.

- Enzym gan (AST và ALT): PhÅn lën tng gÃp 2 đÁn 5 lÅn giëi h¿n trên cąa giá trá bình th°íng, khng 10% NB có mćc tng gÃp 5 đÁn 15 lÅn giëi h¿n trên cąa mćc bình th°íng. Trong SXHD, AST thớng tng cao hÂn so vởi ALT. Tò lÉ NB tng enzym gan rõ rÉt gÁp ï nhăng NB sác SXHD nhiÃu h¢n so vëi các tr°íng hāp khơng phÁi SXHD nÁng [45].

- Creatinin: Tình tr¿ng tng creatinin gāi ý bÉnh cÁnh suy thÁn cÃp, n°ëc tiÅu đơi khi có albumin niÉu nhẹ thống qua và có thÅ thÃy hãng cÅu trong mét sá tr°íng hāp. ỵ NB SXHD nÁng có tån th°¢ng thÁn cÃp, creatinine máu tng  1,5-2 lÅn trá sá bình th°íng hc đé thanh thÁi creatinine giÁm  50% ï trẻ em; creatinine máu tng  1,5 lÅn giá trá nÃn hoÁc trong 7 ngày tr°ëc đó hoÁc n°ëc tiÅu < 0,5 ml/kg/gií trong 06 gií ï ng°íi lën [46].

Xét nghiÉm điÉn giÁi đã, đ°íng máu và thng bÅng kiÃm toan: Natri máu giÁm, h¿ đ°íng huyÁt th°íng gÁp trong SXHD và tình tr¿ng toan chun hóa, tng urê máu th°íng gÁp trong sác kéo dài [47].

Mét sá biÁn đåi bÃt th°íng khác nh° giÁm albumin máu > 0,5 gm/dl, hoÁc < 3,5 mg% là bÅng chćng gián tiÁp vÃ rũ rò huyt tÂng [48].

Xét nghiÉm các u tá đơng máu có thÅ thÃy tình tr¿ng fibrinogen giÁm d°ëi 2g/l, tÿ lÉ prothrombin (PT) giÁm d°ëi 70%, thíi gian thromboplastin đ°āc ho¿t hố tÿng phÅn (APTT) kéo dài. Thíi gian APTT và tÿ lÉ prothrombin là các xét nghiÉm sàng lãc đ°āc sā dăng đÅ đánh giá ban đÅu vÃ các rái lo¿n đông cÅm máu. Chćc nng cąa gan bá tån th°¢ng có thÅ là ngun nhân Ánh h°ïng đÁn dịng thác đơng máu, d¿n đÁn giÁm tång hāp các yÁu tá trong con đ°íng đơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

máu néi sinh, các yÁu tá phă thuéc vitamin K nh° yÁu tá V, VII, IX và X. MÁt khác, nhiÇm vi rút Dengue sÁn sinh chÃt ho¿t hóa plasminogen mơ cjng nh° IL-6. IL-6 có thÅ điÃu hịa tång hāp u tá đông máu XII - yÁu tá đÅu tiên bÃt đÅu con đ°íng đơng máu néi sinh. Ngồi ra, u tá antithrombin III và sá l°āng plasmin giÁm đã đ°āc ghi nhÁn trong mét sá tr°íng hāp, đãng thíi vëi są phát hiÉn các kháng thÅ tą miÇn kháng antithrombin trong huyÁt thanh NB [49].

Các hình Ánh trên siêu âm ï nhăng NB có thốt hut t°¢ng ï mćc đé nÁng bao gãm: dày thành túi mÁt, cå tr°ëng, tràn dách màng phåi, tràn dách màng tim, dách quanh túi mÁt, gan lách to và h¿ch m¿c treo. Các triÉu chćng này là bÅng chćng cąa thốt hut t°¢ng, xt hiÉn thống qua, hÁt sau 7 ngày. Trong nhiÃu NC, dày thành túi mÁt cjng liên quan đÁn giÁm tiÅu cÅu mćc đé nÁng (< 50 G/l). Các có báo cáo chß ra rÅng tß lÉ NB bá tràn màng băng là 41,7%, tß lÉ phù nÃ quanh túi mÁt là 86,5%, tràn dách màng phåi hai bên là 17,9% và tràn dách màng phåi phÁi là 40,3% [50].

<i>1.2.2.5. Các xét nghiệm chẩn đốn sự có mặt của vi rút Dengue </i>

Chën đốn cn ngun vi rút Dengue có thÅ sā dăng các ph°¢ng pháp trąc tiÁp hay gián tiÁp. Ph°¢ng pháp trąc tiÁp tćc là phân lÁp đ°āc vi rút Dengue trong máu NB ï giai đo¿n sát. Ph°¢ng pháp gián tiÁp là tìm ra są hiÉn diÉn cąa bé gen vi rút hoÁc kháng thÅ kháng vi rút Dengue trong máu NB. Tùy theo są đáp ćng cąa c¢ thÅ trong các giai đo¿n cąa q trình bÉnh lý đÅ lÃy máu xét nghiÉm phù hāp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i> Hut thanh chën đốn: tìm kháng thÅ IgM và IgG kháng vi rút Dengue, </i>

cjng nh° phÁn ćng ngn ng°ng kÁt hãng cÅu (IHA) v¿n là các ph°¢ng pháp chën đốn hut thanh hãc cąa SXHD đ°āc sā dăng th°íng xuyên nhÃt:

+ Ph<i>Án ćng MAC-ELISA tìm kháng thÅ IgM kháng vi rút Dengue đÅ </i>

ch<i>ën đốn nhiÇm vi rút Dengue cÃp tính. Xét nghiÉm th°íng d°¢ng tính tÿ ngày </i>

thć 5, kÅ tÿ khi sát. MAC-ELISA là kā thuÁt đ°āc WHO công nhÁn là tiêu chuën vàng trong chën đoán sinh hãc sát xuÃt huyÁt [51].

+ Xét nghiÉm nhanh: cho kÁt q nhanh trong vịng 30 phút đÁn 3 gií. Tìm kháng thÅ IgM, IgG hoÁc tìm kháng nguyên NS1.

+ Phát hiÉn kháng nguyên: Đo l°íng bÅng kā thuÁt ELISA phát hiÉn protein NS1 cho phép chën đoán sëm bÉnh SXHD ù NB sÂ nhiầm v tái nhiÇm. Trong chën đốn SXHD hiÉn nay th°íng dùng NS1 test do tính đÁc hiÉu cao, thíi gian cho kÁt quÁ nhanh chß sau 15 – 30 phút, giúp cho chën đốn sëm SXHD [52].

+ Tìm kháng thÅ IgM tÿ ngày thć 5 trï đi: Xét nghiÉm đánh l°āng kháng thÅ (tìm kháng thÅ IgM: xét nghiÉm tÿ ngày thć 5 cąa bÉnh; tìm kháng thÅ IgG: lÃy máu 2 lÅn cách nhau 1 tuÅn tìm đéng ląc kháng thÅ);

Ngồi ra có mét sá ph°¢ng pháp khác nh° phÁn ćng ćc chÁ hãng cÅu, phÁn ćng cá đánh bå thÅ, phÁn ćng trung hòa; Mét sá ph°¢ng pháp mëi: Phát hiÉn bé gen vi rút có thÅ lÃy m¿u tÿ sau khi sát 5 ngày. BÅng kā thuÁt khuÁch đ¿i đo¿n gen sau khi sao chép ng°āc (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction = RT-PCR) đ°āc sā dăng réng rãi hiÉn nay đÅ phát hiÉn các gen vi rút trong m¿u huyÁt thanh giai đo¿n cÃp; mÁnh lai ghép; hóa mơ miÇn dách.

<b>1.3. Ch</b><i><b>Án đốn sát xuÃt huyÁt Dengue </b></i>

<i><b>1.3.1. Diễn biến lâm sàng sốt xuất huyết Dengue (Hình 1.1) </b></i>

Sát xt hut Dengue có biÅu hiÉn lâm sàng đa d¿ng, tÿ nhẹ đÁn nÁng. BÉnh th°íng khïi phát đét ngét và diÇn biÁn qua 3 giai đo¿n [18]:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<i>- Lâm sàng:</i> Sát cao đét ngét, liên tăc; nhćc đÅu, chán n, buãn nôn; da xung huyÁt; đau c¢, đau khëp, nhćc hai há mÃt; nghiÉm pháp dây thÃt d°¢ng tính; th°íng có chÃm xt hut d°ëi da, chÁy máu chân rng hoÁc máu mji.

<i>- Cận lâm sàng: Hematocrit (Hct) bình th°íng; sá l°āng tiÅu cÅu bình </i>

th°íng hc giÁm dÅn; sá l°āng b¿ch cÅu th°íng giÁm.

<i> - Lâm sàng: </i>Ng°íi bÉnh có thÅ cịn sát hc đã giÁm sát; có thÅ có các biÅu hiÉn sau:

+ Đau băng nhiÃu: đau băng nhiÃu và liên tăc hoÁc tng cÁm giác đau nhÃt là ï vùng gan;

+ VÁt vã, lÿ đÿ, li bì;

+ Gan to > 2 cm d°ëi bí s°ín, có thÅ đau; nơn ói;

+ BiÅu hiÉn thoát huyÁt t°¢ng do tng tính thÃm thành m¿ch (th°íng kéo dài 24-48 gií): Tràn dách màng phåi, mơ k¿ (có thÅ gây suy hô hÃp), màng băng, phù nÃ mi mÃt; nÁu thốt hut t°¢ng nhiÃu s¿ d¿n đÁn sác vëi các biÅu hiÉn vÁt vã, bćt rćt hoÁc li bì, l¿nh đÅu chi, m¿ch nhanh nhß, huyÁt áp kẹt (hiÉu sá huyÁt áp tái đa và tái thiÅu f 20mmHg hoÁc tăt HuyÁt áp, không đo đ°āc huyÁt áp, m¿ch khơng bÃt đ°āc, da l¿nh, nåi vân tím (sác nÁng), tiÅu ít.

+ XuÃt huyÁt: XuÃt huyÁt d°ëi da (nát xuÃt huyÁt rÁi rác hoÁc chÃm xuÃt huyÁt th°íng ï mÁt tr°ëc hai cẳng chân và mÁt trong hai cánh tay, băng, đùi, m¿n s°ín hoÁc mÁng bÅm tím); xuÃt huyÁt niêm m¿c (chÁy máu chân rng, chÁy máu mji, nôn ra máu, tiêu phân đen hoÁc máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o hoÁc tiÅu máu); xuÃt huyÁt nÁng (chÁy máu mji nÁng (cÅn nhét bÃc hoÁc g¿c cÅm máu), xuÃt huyÁt âm đ¿o nÁng, xuÃt huyÁt trong c¢ và phÅn mÃm, xt hut đ°íng tiêu hóa và néi t¿ng (phåi, não, gan, lách, thÁn), th°íng kèm theo tình tr¿ng sác, giÁm tiÅu cÅu, thiÁu oxy mơ và toan chuyÅn hóa có thÅ d¿n đÁn suy đa phą t¿ng và đông máu néi m¿ch nÁng. XuÃt huyÁt nÁng cjng có thÅ xÁy ra ï ng°íi bÉnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

dùng các thuác kháng viêm nh° acetylsalisilic acid (aspirin), ibuprofen hoÁc dùng corticoid, tiÃn sā loét d¿ dày-tá tràng, viêm gan m¿n).

+ Mét sá tr°íng hāp nÁng có thÅ có biÅu hiÉn suy t¿ng nh° tån th°¢ng gan nÁng/suy gan, thÁn, tim, phåi, não. Nhăng biÅu hiÉn nÁng này th°íng có thÅ xÁy ra ï ng°íi bÉnh có hc khơng có sác do thốt hut t°¢ng: Tån th°¢ng gan nÁng/suy gan cÃp, enzyme gan ALT, ALT g 10000 U/L; tån th°¢ng/suy thÁn cÃp; rái lo¿n tri giác (SXHD thÅ não); viêm c¢ tim, suy tim hoÁc suy chćc nng các c¢ quan khác.

+ Tr°íng hāp nÁng có thÅ có rái lo¿n đơng máu

+ Siêu âm hc X quang có thÅ phát hiÉn tràn dách màng băng, màng phåi

+ Ng°íi bÉnh hÁt sát, toàn tr¿ng tát lên, thèm n, huyÁt đéng ån đánh và tiÅu nhiÃu

+ Có thÅ phát ban hãi phăc hc ngća ngồi da + Có th<i>Å có nháp tim chÁm, khơng đÃu </i>

+ AST, ALT có khuynh h°ëng giÁm

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i><b>Hình 1.1. </b></i>Các giai đo¿n lâm sàng cąa SXHD [18]

<b><small>Thay đåi vÃ xét nghiám </small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i>- Lâm sàng:</i> Bao gãm các triÉu chćng lâm sàng cąa SXHD, kèm theo mét hoÁc nhiÃu dÃu hiÉu cÁnh báo sau:

+ VÁt vã, lÿ đÿ, li bì.

+ Đau băng nhiÃu và liên tăc hoÁc tng cÁm giác đau vùng gan. + Gan to > 2 cm d°ëi bí s°ín

+ Nơn ói nhiÃu g 3 lÅn/1 gií hoÁc g 4 lÅn/6 gií

+ XuÃt huyÁt niêm m¿c: chÁy máu chân rng, mji, nôn ra máu, tiêu phân đen hoÁc có máu, xuÃt huyÁt âm đ¿o hoÁc tiÅu máu

+ Tràn dách màng phåi, màng băng trên siêu âm hoÁc Xquang.

Ng°íi bÉnh có dÃu hiÉu cÁnh báo có thÅ tiÁn triÅn thành sát xuÃt huyÁt Dengue nÁng. Vì vÁy cÅn lÁp kÁ ho¿ch theo dõi ý thćc, m¿ch, huyÁt áp, sá l°āng n°ëc tiÅu và làm l¿i xét nghiÉm hematocrit, tiÅu cÅu đÅ có chß đánh điÃu trá káp thíi [18].

<i>c, Chẩn đoán sốt xuÁt huyết Dengue nặng </i>

- S<i>át xuÃt huyÁt Dengue nÁng là sát xuÃt huyÁt có mét hoÁc nhiÃu biÅu </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

+ Suy các t¿ng: Suy gan cÃp (enzyme gan AST hoÁc ALT > 1000 U/l); ThÅn kinh trung °¢ng (Rái lo¿n tri giác); Suy thÁn cÃp; Viêm c¢ tim, suy tim, hoÁc suy chćc nng các c¢ quan khác [18].

- Sát xuÃt huyÁt có sác:

+ Th°íng xÁy ra vào ngày thć 3-7 cąa bÉnh, biÅu hiÉn bÅng các triÉu chćng vÁt vã; bćt rćt hoÁc li bì thÁm chí hơn mê; l¿nh đÅu chi, da l¿nh ëm; m¿nh nhanh nhß hoÁc mÃt, huyÁt áp kẹt, tăt huyÁt áp hoÁc không đo đ°āc; tiÅu ít.

+ Đ°āc chia làm 2 lo¿i: SXHD có sác (m¿ch nhanh nhß, huyÁt áp kẹt hoÁc tăt, kèm theo các triÉu chćng da l¿nh, ëm, bćt rćt hoÁc vÁt vã li bì) và SXHD có sác nÁng (m¿ch khó bÃt, hut áp khơng đo đ°āc).

BÉnh SXHD có biÅu hiÉn lâm sàng đa d¿ng, diÇn biÁn nhanh chóng tÿ nhẹ đÁn nÁng, viÉc phát hiÉn sëm bÉnh và hiÅu rõ nhăng vÃn đÃ lâm sàng trong tÿng giai đo¿n cąa bÉnh giúp chën đoán sëm, điÃu trá đúng và káp thíi, nhÅm cću sáng ng°íi bÉnh [18].

- Sát phát ban do vi rút - Tay chân miÉng - Sát mò

Vi rút Dengue thu<i>éc nhóm Arbovirus, giáng Flavivirus, có 68 thành </i>

viên trong đó có 26 lồi gây bÉnh ï ng°íi [53]. Vi rút Dengue có 4 týp huyÁt thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Sau khi nhiÇm mét vi rút Dengue s¿

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

có phÁn ćng d°¢ng tính vëi týp hut thanh đó nh°ng khơng trung hịa hồn tồn đ°āc các týp huyÁt thanh còn l¿i. Nh° vÁy, mét ng°íi có thÅ bá SXHD nhiÃu lÅn [1], [54]. T¿i ViÉt Nam trong nhăng nm qua có są l°u hành cąa cÁ 4 týp huy<i>Át thanh vi rút Dengue, tuy nhiên phå biÁn h¢n cÁ là vi rút Dengue týp </i>

hut thanh 2 [19]. ỵ vùng dách l°u hành nÁng, tÿ lÉ mÃc bÉnh cąa trẻ em th°íng cao h¢n, còn ï vùng dách l°u hành nhẹ, khÁ nng mÃc cąa trẻ em và ng°íi lën nh° nhau. Ng°íi tÿng nhiÇm vi rút Dengue hc đã mÃc bÉnh th°íng có miÇn dách lâu dài vëi vi rút cùng týp huyÁt thanh. Tuy nhiên, nÁu nhiÇm l¿i mét týp huyÁt thanh vi rút Dengue khác th°íng xuÃt hiÉn bÉnh cÁnh lâm sàng nÁng h¢n [54], [55], [56]. Vi rút Dengue lan truyÃn tÿ ng°íi này sang ng°íi khác qua trung gian truy<i>n bẫnh l muỗi vn tc l Aedes aegypti, ngoi ra cũn do Aedes albopictus [57]. Muỗi Aedes l trung gian truyÃn bÉnh sát xuÃt huyÁt </i>

Dengue, có thÅ bay trong bỏn kớnh 100 một, khong bay ca muỗi thớng không v°āt quá 300 mét tÿ å lng qung [58]. Muỗi trùng thnh cú th di chuyn n cỏc nÂi khác cùng vëi nhăng ph°¢ng tiÉn di chuyÅn cąa con ng°íi. Do đó, giúp chúng có thÅ nhanh chóng lây lan dách. Nguy c¢ lây trun cho con ng°íi

<i>đ°āc coi là cao h¢n ï nhăng n¢i có są hiÉn diÉn cąa Aedes aegypti trong khu </i>

v<i>ąc cąa Aedes albopictus. ĐiÅm này đ°āc minh chćng cho są bùng nå cąa bÉnh </i>

s<i>át xuÃt huyÁt Dengue khi kÁt hāp Aedes albopictus vởi Aedes aegypti. Vũng ới ca muỗi Aedes aegypti qua 4 giai đo¿n. Giai đo¿n trćng tÿ 2 đÁn 3 ngày, </i>

lng qung tÿ 6 đÁn 8 ngày, nhéng tÿ 2 n 3 ngy, muỗi trùng thnh t 2 n 3 ngày. NÁu nhiÉt đé khoÁng 20<small>o</small>C và đé ëm là 80% thì tÿ lúc trćng cho đÁn khi thành muỗi trùng thnh mt t 12 n 17 ngy [59]. ợ Viẫt Nam, 95% SXHD l do mu<i>ỗi Aedes aegypti truyn, do Aedes albopictus chò 5%. Muỗi </i>

<i>Aedes albopictus</i> ít có vai trị truy<i>Ãn bÉnh do ít hút máu ng°íi h¢n Aedes </i>

<i>aegypti</i> và có thÅ sáng ngoài thiên nhiên, rÿng núi hoÁc xung quanh nhà [60]. Mu<i>ỗi Aedes aegypti cỏi hỳt mỏu v truyn bẫnh vào ban ngày, trong lúc con </i>

ng°íi đang thćc và di chuyn nờn muỗi thớng phi hỳt mỏu na chng sau đó hút máu tiÁp ng°íi khác, đó là lý do làm vi rút lây lan đÁn nhiÃu ng°íi. H¢n

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

n<i>a do muỗi Aedes thớch hỳt máu ng°íi vì thÁ chúng tÁp trung ï nhăng n¢i có </i>

m<i>Át đé dân sá cao. Sau khi hút máu ngới, muỗi Aedes aegypti s mang vi rỳt </i>

v truy<i>n bÉnh cho ng°íi khác. Âu trùng cąa Aedes aegypti phát triÅn rÃt tát ï </i>

nhiÉt đé 25-32°C. Mćc đé phát triÅn cąa bÉnh SXHD gia tng cùng vëi sá l°āng Ãu trùng. SXHD lan truyÃn không phă thuéc đé bay xa ca muỗi v trong nhng thới im cú dỏch, muỗi theo phÂng tiẫn giao thụng di chuyn t vùng này sang vùng khác và truyÃn vi rút cho ngới [58], [61].

<b>Hỡnh 1.2. Mu</b><i>ỗi Ae. aegypti Trung gian truyn bẫnh sỏt xut huyt Dengue </i>

Mu<i>ỗi Aedes aegypti có màu đen s¿m, trên thân và chân có nhng ỏm trng </i>

<i>Muỗi Aedes aegypti phõn bá khÃp thÁ giëi, chą yÁu ï vùng nhiÉt đëi và </i>

cÁn nhiÉt đëi. Các giai đo¿n ch°a tr°ïng thành ca muỗi u diần ra ù nhng nÂi nởc óng, chą yÁu trong các bÅ chća gÅn nhà [3], [62], [63].

<i><b>1.4.2. Cấu trúc vi rút Dengue </b></i>

Vi rút Dengue thu<i>éc chi Flavivirus cąa hã Flaviviridae có cÃu t¿o d¿ng </i>

hình cÅu, đ°íng kính khng 35-50nm, đái xćng khái. Vß ngồi là lëp lipid kép chća glycoprotein và protein có nguãn gác tÿ màng l°ëi néi bào cąa tÁ bào chą. Protein capsid (cÃu thành bïi 32 capsomer) bao quanh acid nucleic t¿o thành nucleocapsid có đ°íng kính 30nm; vi rút có 3 protein cÃu trúc cùng 7 protein khơng c<b>Ãu trúc (Hình 1.3) [64], [65]. </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Hình 1.3. CÃu trúc cąa h¿t vi rút Dengue [64] </b>

HÉ gen cąa vi rút Dengue chća mét sāi RNA đ¢n d°¢ng, kích th°ëc khng 11 kb, vëi đÅu 59 vùng không dách mã (59- UTR) khoÁng 100 bp, trong khi đÅu 39-UTR dài khoÁng 450 bp (Hình 1.4). Giăa vùng không dách mã ï hai đÅu là mét khung đãc mï (ORF- open reading frame) mã hóa mét polyprotein gãm khoÁng 3400 axit amin trong đó có 3 protein cÃu trúc là protein C (protein capsid), protein M (protein màng), protein E (protein vß) và 7 protein phi cÃu trúc (NS). Nhăng protein này đ°āc t¿o ra trong quá trình phân tách sau dách mã bïi protease cąa vi rút và vÁt chą và chúng đÃu có các vai trị khác nhau trong q trình gây bÉnh cąa cąa vi rút [64].

<b>Hình 1.4. C</b>Ãu trúc hÉ gen và protein cąa vi rút Dengue [4]

Protein capsid có khái l°āng khoÁng 11 kDa nÅm ï bên trong lëp lipid kép. Vùng kỵ n°ëc ï trung tâm cąa protein capsid cú kh nng tÂng tỏc vởi

<small>Protein màng (M) </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

màng tÁ bào và đóng vai trị trong q trình lÃp ráp vi rút. Protein C chća mét vùng C-terminal tác đéng nh một chuỗi tớn hiẫu cho s chuyn on ca protein M vào khoang m¿ng l°ëi néi chÃt. Capsid đ°āc tách ra khßi polyprotein cąa vi rút d°ëi tác dăng cąa protease NS3/2B. Są phân tách này là cÅn thiÁt cho są hình thành nucleocapsid [64], [65].

Protein prM/M gãm 166 a xit amin có khái l°āng là 26 kDa. Trong đó, đÅu N-terminal cąa prM đ°āc t¿o ra bïi peptidase ï m¿ng l°ëi néi chÃt trong suát quá trình giÁi phóng vi rút tÿ tÁ bào chą. Protein prM (màng) có vai trị quan trãng trong đánh hình và są tr°ïng thành cąa h¿t vi rút, bao gãm 7 cÃu trúc gÃp nÁp β ng°āc chiÃu. Trong quá trình t¿o ra vi rút hồn chßnh, prM trong m¿ng l°ëi Golgi bá cÃt thành peptide 8pr9 đ°āc giÁi phóng khßi h¿t vi rút hồn chßnh và protein M v¿n tãn t¿i trên vß vi rút [66].

Protein E (vß) th°íng đ°āc glycosyl hóa đÅ thành glycoprotein, vëi khái l°āng phân tā xÃp xß 50 kDa. ĐÅu C-terminal cąa protein E cha một chuỗi tớn hiẫu chuyn NS1 vo trong m¿ng l°ëi néi chÃt. Đây là mét protein đ°āc tìm thÃy trên bÃ mÁt vi rút, đóng vai trị quan trãng trong viÉc gÃn kÁt h¿t vi rút vào tÁ bào chą. Mét vài thă thÅ t°¢ng tác vëi protein E (ICAM3, CD209, Rab 5, GRP 78 và thă thÅ Mannose) là tác nhân quan trãng giúp quá trình gÃn kÁt và xâm nhÁp cąa

<i>vi rút [66]. </i>Ngoài ra, đét biÁn tÿ các vùng khác nhau cąa protein này đã t¿o nên các týp biÁn thÅ cąa vi rút [64].

<b>Bng 1.1. Sỏ lng axit amin v trỗng lng phân tĉ căa các protein cÃu trúc và phi cÃu trúc căa vi rút Dengue </b>

<b>Protein Sá l°ÿng axit amin Trỗng lng phõn t (kDa) </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>Protein Sỏ lng axit amin Trỗng lng phõn t (kDa) </b>

NS1 là mét glycoprotein 45 kDa nÅm bên trong m¿ng l°ëi néi chÃt và đ°āc tiÁt tÿ tÁ bào. Đây là kháng nguyên kÁt hāp bå thÅ, có vai trị quan trãng trong phn ng ỏp ng miần dỏch ca cÂ th khi bá nhiÇm vi rút [67].

NS2A là mét lo¿i protein kỵ n°ëc vëi khoÁng 231 axit amin. NS2A đ°āc tách ra tÿ NS1 trong m¿ng l°ëi néi chÃt và đ°āc tách ra khßi NS2B bïi protease NS3. NS2A liên kÁt vëi đÅu 39-UTR trong hÉ gen cąa vi rút, đ°āc cho là có liên quan đÁn khÁ nng lÃp ráp và bài tiÁt vi rút. NS2B là mét protein liên kÁt màng, khái l°āng 14 kDa, có chća 2 miÃn kỵ n°ëc bao quanh vùng °a n°ëc. Vùng trung tâm cąa NS2B đóng vai trò nh° cofactor cąa protease NS3 [64], [68].

NS3 cąa vi rút Dengue là mét serine protease, đãng thíi cjng có ho¿t tính RNA helicase và RTPase/NTPase. Vùng protease bao gãm sáu sāi β sÃp xÁp thành hai khái tră bïi các thành phÅn 1-180 cąa protein. Ba gác axít amin trong trung tâm ho¿t đéng cąa enzym (His-51, Asp73, và Ser-135), đ°āc tìm thÃy ï giăa hai khái này, và ho¿t tính protease phă thuéc vào są có mÁt cąa cofactor NS2B. Các thành phÅn cịn l¿i cąa NS3 (180-618) t¿o thành ba tiÅu vùng helicase cąa vi rút Dengue [68].

NS4A (16kDa) và NS4B (27kDa) là các protein tích hāp màng. NS4A đ°āc cho là kích thích są thay đåi màng giúp vi rút sao chép. NS4B là protein phă trā sao chép RNA vi rút thơng qua t°¢ng tác trąc tiÁp cąa nó vëi NS3 [67].

NS5 là protein lën nhÃt (900 axit amin, 104 KDa) và bÁo toàn nhÃt trong vi rút Dengue (67 % trình tą giáng nhau giăa các týp huyÁt thanh vi rút Dengue 1-4). Nó cjng là mét enzym hai chćc nng vëi vùng methyltransferase (MTase, tÿ vá trí 1-296) ï đÅu N và polymerase RNA phă thuéc RNA (RdRp; tÿ vá trí 320-900) ï đÅu C [68].

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><b>1.4.3. Cấu trúc của protein NS1 (Hình 1.5) </b></i>

NS1 (Nonstructural Protein 1) là mét protein phi cÃu trúc, vëi đé dài 352 axit amin và tãn t¿i ï nhiÃu d¿ng oligomer khác nhau. D¿ng monomer cąa phân tā này có khái l°āng phân tā tÿ 46 – 55 kDa tùy thuéc vào tr¿ng thái glycosyl hóa. Monomer cąa NS1 th°íng tãn t¿i trên màng l°ëi néi sinh chÃt cąa tÁ bào, bao gãm 3 vùng chćc nng chính: <miÃn β-roll=, <miÃn cánh= và <thang β =. MiÃn β-roll trÁi dài tÿ axit amin 1 đÁn 29, t¿o thành hai cÃu trúc hình kẹp tóc. Vùng chćc nng thć 2 kéo dài tÿ axit amin 30 đÁn 180, t¿o thành mét đÅu nhô ra đ°āc gãi là miÃn cánh. Vùng này có 2 vá trí glycosyl hóa (Asn130 và Asn175) và 2 vùng chćc nng phă (α/β và vùng nái <connector=). Thang β là vùng chćc nng chính cąa NS1, kéo dài tÿ axit amin 181 đÁn 352 [69].

Sau khi đ°āc dimer hóa, NS1 trï nên kỵ n°ëc mét phÅn. Trong cÃu trúc dimer cąa NS1, 4 cÃu trúc kẹp tóc cąa <miÃn β-roll= đan xen vëi nhau và t¿o thành mÁt phẳng beta, sau đó nó cn trịn l¿i vào t¿o thành cÃu trúc hình áng. Vùng <thang β= có cÃu trúc có hình thang có hai mÁt, mÁt tr°ëc có d¿ng tÃm beta, mÁt sau đ°āc miêu tÁ nh° mét vịng lÁp đám rái [70].

<b>Hình 1.5. C</b>Ãu trúc 3D cąa dimer và hexamer NS1 DENV [70].

<i>(Ba dimer NS1 liên kết với nhau để tạo thành cÁu trúc hexamer. Mỗi dimer chứa ba vùng:miền β-roll (đỏ), miền cánh (vàng) và thang β (xanh). ChÁt </i>

<i>mang lipid (lõi kỵ n°ớc) ở bên trong hexamer (màu cam)) </i>

Hexamer

(ngo¿i bào) ChÃt mang lipid <sub>(n</sub><sub>éi bào/ bÃ mÁt) </sub><sup>Dimer </sup>(lõi kỵ n°ëc)

miÃn cánh (lõi kỵ

n°ëmiÃn β-

roll (lõi kỵ

n°ë<sup>thang β </sup>

</div>