giá trị dấu hiệu sắp xếp đều đặn của tĩnh mạch góp rac trên nội soi và tình trạng nhiễm hp ở bệnh nhân bệnh lý dạ dày tá tràng tại bệnh viện quốc tế thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.34 MB, 86 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Ọ T N U N

TRƯỜN I HỌC Y - ƯỢC

VƯƠN T Ị HỒNG THÚY

GIÁ TRỊ DẤU HIỆU SẮP XẾP ỀU ẶN CỦA

TĨN M CH GĨP (RAC) TRÊN N I SOI VÀ TÌNH TR NG NHIỄM HP Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ D DÀY TÁ TRÀNG

T I BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN U ÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô công tác tại Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên lời cảm ơn chân thành và sâu sắc vì đã hết lòng giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện học tập trong suốt thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên, Hội đồng quản trị, Ban lãnh đạo công ty cùng tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Khám bệnh – Bệnh viện Quốc tế Thái nguyên đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về người Thầy hướng dẫn tôi là TS. Nguyễn Thị Thu Huyền. Cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi đã học tập ở cô không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.

Cuối cùng, tơi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu.

Thái nguyên, ngày 02 tháng 02 năm 2023

Tác giả

Vương Thị Hồng Thúy

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜ AM OAN

Tôi là Vương Thị Hồng Thúy, học viên chuyên khoa II khóa 14 -

chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Dược Thái nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.Nguyễn Thị Thu Huyền.

2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái nguyên, ngày 02 tháng 02 năm 2023

Tác giả

Vương Thị Hồng Thúy

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ Cs Cộng sự DSR Dị sản ruột

HP Helicobacter pylori LS Loạn sản

MBH Mơ bệnh học

TNMNS Hình ảnh viêm teo niêm mạc qua nôi soi UTDD Ung thư dạ dày

VDDM Viêm dạ dày mạn tính VTNMDD Viêm teo niêm mạc dạ dày VDD Viêm dạ dày

(+) Dương tính (-) Âm tính

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm dạ dày ... 3

1.1.3. Phân loại viêm dạ dày ... 4

1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm dạ dày ... 8

1.2. Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori ... 10

1.2.1. Cơ chế gây bệnh của HP ... 11

1.2.2. Chẩn đốn HP ... 12

1.2.3. Vai trị của HP trong bệnh lý dạ dày tá tràng ... 14

1.3. Tổng quan về dấu hiệu RAC ... 17

1.3.1. Lịch sử và đặc điểm chung... 17

1.3.2. Hình ảnh nội soi của RAC ... 19

1.3.3. Một vài các nghiên cứu trong nước và nước ngoài ... 21

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ... 25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 25

2.1.3. Thời gian và địa điểm... 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

2.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ... 30

2.4.1. Kỹ thuật thu thập số liệu ... 30

2.4.2. Các phương pháp chẩn đoán HP ... 34

2.5. Một số tiêu chí đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ... 34

2.5.1. Kết quả CLO test ... 34

2.5.2. Đánh giá một số đặc điểm tiền sử hay gặp ở BN nghiên cứu ... 34

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ... 35

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ... 35

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 37

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 37

3.1.1. Đặc điểm chung ... 37

3.1.2. Phân bố theo giới của nhóm bệnh ... 38

3.1.3. Đặc điểm về tuổi ... 39

3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ... 40

3.3. Kết quả soi dạ dày ... 41

3.3.1. Chẩn đoán nội soi theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến ... 41

3.3.2. Vị trí tổn thương trên nội soi ... 42

3.4. Liên quan giữa dấu hiệu RAC và các đặc điểm ... 43

BÀN LUẬN ... 49

1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 49

2. Liên quan dấu hiệu RAC và tình trạng nhiễm HP ở niêm mạc dạ dày ... 53

KẾT LUẬN ... 63

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày có nhiễm HP ... 63

2. Đánh giá giá trị dấu hiệu RAC trên nội soi và tình trạng nhiễm HP ở niêm mạc dạ dày. ... 63

KHUYẾN NGHỊ ... 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 66

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ... 37

Bảng 3.2. Tỷ lệ theo nhóm có nhiễm HP và khơng nhiễm HP ... 38

Bảng 3.3. Phân bố theo giới của hai nhóm có nhiễm HP và không nhiễm HP ... 38

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 39

Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori theo nghề nghiệp. ... 39

Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori theo tiền sử và các yếu tố nguy cơ ... 40

Bảng 3.7. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ... 40

Bảng 3.8. Số triệu chứng lâm sàng trên một bệnh nhân ... 41

Bảng 3.9. Các tổn thương trên nội soi ... 41

Bảng 3.10. Vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi... 42

Bảng 3.11. Các tổn thương kết hợp quan sát trên nội soi ... 42

Bảng 3.12. Liên quan giữa giới tính và dấu hiệu RAC ... 43

Bảng 3.13. Sự tương quan giữa nhiễm HP với RAC ở nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và bệnh nhân < 60 tuổi ... 43

Bảng 3.14. Sự tương quan giữa nhiễm HP với RAC ở nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và bệnh nhân ≥ 60 tuổi ... 43

Bảng 3.15. Liên quan giữa dấu hiệu RAC và các yếu tố nguy cơ ... 44

Bảng 3.16. Liên quan giữa RAC và vị trí tổn thương của dạ dày... 44

Bảng 3.17: Liên quan tình trạng nhiễm HP (theo kết quả urese test) và đặc điểm nội soi dạ dày ... 45

Bảng 3. 18: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị (+), (-) và độ chính xác của RAC được phân loại theo các nhóm tuổi ... 45

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.19: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị (+), (-) và độ chính xác của RAC được phân loại theo sự có mặt hoặc vắng mặt của viêm teo dạ

dày ... 46 Bảng 3.20: Sự đồng thuận giữa quan sát viên và nội bộ đối với mẫu

RAC và tình trạng nhiễm HP ... 46 Bảng 3.21. Sự sắp xếp không đều của tĩnh mạch góp (RAC âm tính) và

mối tương quan với nhiễm Helicobacter pylori ... 47 Bảng 3.22: Liên quan giữa dấu hiệu RAC và tình trạng nhiễm HP qua

MBH ... 48 Bảng 3.23: Tương quan giữa RAC và test HP theo kết quả Urease test ... 48

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Dấu hiệu RAC với sự sắp xếp đều đặn của tĩnh mạch góp

bằng nội soi độ phân giải cao ... 19 Hình 1.2: Dấu hiệu IRAC: Hình ảnh nội soi điển hình về sự sắp xếp

không đều của các tiểu tĩnh mạch góp bằng nội soi độ phân giải cao ... 20 Hình 1.3: Sự sắp xếp thường xuyên của các tiểu tĩnh mạch góp. A:

RAC Âm tính ở vị trí mơn vị; B: RAC Dương tính ở thân vị của dạ dày ... 20 Hình 1.4. RAC hiện diện trong một dạ dày bình thường, ở thân vị... 22 Hình 2.1. Hình ảnh RAC (+) ... 29

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ẶT VẤN Ề

Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý phổ biến trên thế giới và Việt nam,

trong đó nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (viết tắt H. Pylori) được coi là

tác nhân chính gây bệnh viêm dạ dày mạn, viêm teo dạ dày, chuyển sản và loạn sản ruột, đỉnh điểm là sự phát triển thành ung thư biểu mô tuyến dạ dày [41]. Do đó việc phát hiện và tiệt trừ HP rất quan trọng, giúp ngăn ngừa ung thư dạ dày[8], [77].

Có nhiều kỹ thuật để chẩn đốn nhiễm H. pylori như xét nghiệm hơi thở

urê, xét nghiệm kháng nguyên trong phân và xét nghiệm huyết thanh học. Các mẫu mơ cũng có thể được lấy trong q trình nội soi và được đánh giá bằng kính hiển vi, nuôi cấy hoặc xét nghiệm urease test nhanh. Hoặc, sử dụng các kỹ thuật nội soi có độ phân giải cao để đánh giá mức độ chi tiết của niêm mạc dạ dày [76], [75].

Người ta thấy rằng các trạng thái chưa nhiễm, đang nhiễm hoặc đã diệt

trừ H. pylori có thể liên quan đến hình ảnh khác biệt của niêm mạc dạ dày và

đặc điểm để xác định các bệnh lý, các mẫu hình ảnh tổn thương này cũng là một lĩnh vực đang được nhiều tác giả quan tâm. Một dấu hiệu “sự sắp xếp thường xuyên, đều đặn của các tiểu tĩnh mạch góp” quan sát được ở phía trước bờ cong nhỏ phần thấp thân vị và phía bờ cong lớn phần cao thân vị (Dấu hiệu RAC – Reguler Arrangement of Collecting Venules), dấu hiệu này lần đầu tiên được mô tả bởi Yagi và cộng sự năm 2005 [72], được quan sát dưới kính lúp và nội soi tiêu chuẩn. Hình ảnh quan sát được là nhiều chấm, hoặc các điểm giống sao được phân bố đều trong thân dạ dày đặc biệt là phần đứng của BCN [72],.

Nghiên cứu sâu hơn về RAC tác giả Yagi và cộng sự đã gợi ý rằng dấu

hiệu RAC có độ nhạy >90% trong dự đoán bệnh nhân chưa nhiễm H. pylori

[72]. Tỷ lệ này có thể lên tới 100% khi dạ dày được kiểm tra bằng hình ảnh

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

nâng cao, chẳng hạn như NBI. Các loại mơ hình RAC bình thường hoặc bất thường khác nhau cũng đã được mô tả [20],[43].

Những năm gần đây, tại Việt Nam sự phát triển công nghệ trong nội soi như nội soi độ phân giải cao, nội soi nhuộm màu và nội soi phóng đại đã cho phép quan sát tốt hơn cấu trúc bề mặt mạch máu và bề mặt niêm mạc dạ dày.

Do đó, chẩn đốn H. Pylori bằng hình ảnh nội soi sẽ được các nhà nội soi

quan tâm nhiều,vì nó giúp xác định tình trạng nhiễm HP ngay trong khi nội soi mà không cần sinh thiết, giúp làm giảm bớt chi phí cho BN, giảm khối lượng công việc không cần thiết đồng thời tăng khả năng phát hiện tổn thương ung thư sớm nhờ phân tầng được nguy cơ của BN [20].

Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu đề tài:

“ iá trị dấu hiệu sắp xếp đều đặn của tĩnh mạch góp (RAC) trên nội soi và tình trạng nhiễm HP ở bệnh nhân bệnh lý dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Quốc tế Thái nguyên”. Đề tài nghiên cứu với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày ở bệnh nhân bệnh lý dạ dày tá tràng có nhiễm HP

2. Đánh giá giá trị dấu hiệu RAC trên nội soi và tình trạng nhiễm HP ở bệnh nhân bệnh lý dạ dày tá tràng có nhiễm HP.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

hương 1

TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về viêm dạ dày

VDD là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và sự mất dần các tuyến ở hang vị, thân vị. Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn sản. Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh tiến triển qua những đợt tái phát xen kẽ với những giai đoạn ổn định hay kém hoạt động và hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm mà trước đây thường dùng danh từ viêm dạ dày cấp [18], [13].

1.1.1. Dịch tễ học

Viêm dạ dày là một tình trạng viêm của niêm mạc dạ dày đặc trưng bởi những tổn thương cơ bản, mức độ và phân loại của bệnh có liên quan với

nguyên nhân và cơ địa của người bệnh. Nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori)

cho đến nay được coi là nguyên nhân phổ biến nhất (90%) của viêm dạ dày hoạt động mãn tính trên tồn thế giới. Ngoài ra nguyên nhân tự miễn, các tác nhân hóa học, vật lý... chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ.

Tỷ lệ mắc viêm dạ dày ở người có nhiễm H.pylori tại các nước Tây Âu là 60%, Nhật Bản khoảng 80%. Cho dù là ở vùng nào thì tỷ lệ mắc VDDMT ở người nhiễm HP cũng cao hơn người không nhiễm H.pylori.

1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm dạ dày [5]

Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả cơng nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ.

- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

- Tuổi: Tỷ lệ VDD tăng theo tuổi.

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer.

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết dù khơng có thiếu máu ác tính.

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD trong viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm dạ dày dạng herpes.

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày. Dịch trào ngược chứa các chất của tá tràng như dịch tụy các acid mật, muối mật và lysolecithin. Nhiều tác giả nghiên cứu đã chứng minh tính chất gây viêm của chất này đối với niêm mạc dạ dày.

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, các thuốc hại dạ dày.

1.1.3. Phân loại viêm dạ dày

Viêm dạ dày là hậu quả của sự kích thích niêm mạc bởi các yếu tố ngoại sinh hoặc nội sinh.

Theo phân loại thể bệnh hay thời gian chia 2 nhóm là: viêm dạ dày cấp và viêm dạ dày mạn [56]. Mỗi nhóm có những đặc điểm riêng:

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

- Viêm dạ dày cấp: là tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc dạ dày, thường có tính chất tạm thời, có thể kèm xuất huyết niêm mạc và nặng hơn có thể kèm viêm loét niêm mạc dạ dày.Bệnh có thể khỏi hẳn và không để lại di chứng.

- Viêm dạ dày mạn: là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày, hiện tượng này diễn ra từ từ và tồn tại trong thời gian dài.

Thực tế thì viêm dạ dày mạn tính thường gặp chủ yếu

Dựa trên các kết quả nghiên cứu nội soi và MBH, nhiều phân loại VDD đã được giới thiệu và áp dụng, trong số đó có một số phân loại được phổ biến hơn đó là:

Phân loại Sydney: [27], [2]

Phân loại Sydney (1990) Phần nội soi.

+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp như bơm căng hơi (Dày > 5mm) trên có các giả mạc bám.

+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết,các nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

Phần mô bệnh học.

Dựa trên các nguyên tắc và các tiêu chuẩn đánh giá của các phân loại trước, nhất là dựa trên phân loại của Whitehead và cộng sự. Chẩn đốn mơ bệnh học gồm 3 phần:

+ Phần nguyên nhân. + Phần trung tâm.

+ Phần mức độ: Đánh giá 5 tổn thương: Viêm - mức độ hoạt động - mức

độ teo - dị sản ruột - mức độ nhiễm H.pylori theo các mức độ: Khơng có- Nhẹ

- Trung bình - Nặng.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

+ Cách đánh giá các thay đổi mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của Whitehead.

- Viêm: Viêm mạn tính khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhập vào mơ đệm.

- Hoạt động: Sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính trong mơ đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt (đặt biệt là ở vùng cổ tuyến).

Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có ở 1/3 trên của khe và biểu mơ phủ. Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe.

Nặng: Khi bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 độ sâu của khe. Đánh giá mức độ hoạt động rất có lợi khi cần đánh giá đáp ứng của điều trị nhất là

trong viêm dạ dày có H.pylori (+)

- Khơng hoạt động: Viêm dạ dày mạn không hoạt là viêm dạ dày mạn không đi kèm với tổn thương viêm cấp tính tức là khơng có bạch cầu đa nhân trung tính.

- Viêm mạn nơng: Khơng có giảm số lượng tuyến. - Viêm teo mạn: Giảm số lượng tuyến.

+ Nhẹ: Khi số lượng tuyến giảm ít.

+ Vừa: Số lượng tuyến giảm vừa, có dị sản ruột xuất hiện.

+ Nặng: Số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn. Dị sản ruột lan rộng. Để chẩn đoán VDDM theo phân loại Sydney người ta cần phải tiến hành lấy ít nhất 4 mẫu sinh thiết từ các vị trí:

+ 2 mảnh hang vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau) + 2 mảnh thân vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau của vùng giữa thân vị)

Phân loại Sydney cải tiến [6],[24]

Xác định các tổn thương và xếp loại các viêm dạ dày mạn tính theo phân loại của Sydney cải tiến:

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Phần nội soi.

Gồm 7 loại viêm dạ dày theo hình ảnh nội soi

+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc có nhiều trợt nơng trên có giả mạc bám hoặc có các trợt nơng chạy dài trên các nếp niêm mạc.

+ Viêm dạ dày trợt nổi: Khi có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có trợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt nổi)

+ Viêm dạ dày teo: Nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi khơng bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng những mảng trắng.

+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.

+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm). Trên có các đám giả mạc bám.

+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

Phần mô bệnh học

Đánh giá viêm niêm mạc dạ dày theo phân loại của Sydney trên cơ sở nòng cốt của phân loại Whitehead 1985.

Xác định mức độ viêm teo Viêm mạn tính nơng. Viêm teo mạn tính.

+ Viêm teo mạn tính nhẹ. + Viêm mạn tính teo vừa. + Viêm mạn tính teo nặng.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm dạ dày [8], [18] Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn, đa phần triệu chứng rất hạn chế, ít có giá trị chẩn đốn xác định mà chỉ giúp gợi ý bệnh lý dạ dày tá tràng.

Thường biểu hiện một số triệu chứng rối loạn chức năng dạ dày không đặc hiệu sau:

- Đau rát thượng vị, đau khơng có chu kỳ - Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu

- Ợ hơi, ợ chua - Buồn nôn...

Khám lâm sàng chỉ giúp gợi ý viêm dạ dày tá tràng khơng có ý nghĩa trong chẩn đốn viêm dạ dày mạn tính.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Triệu chứng cận lâm sàng

* Chụp dạ dày tá tràng có thuốc barit

- Ưu điểm: Đơn giản, khơng xâm nhập, bệnh nhân dễ chấp nhận, ít nguy cơ lây chéo và giá thành rẻ

- Nhược điểm: độ nhạy kém nội soi, không phát hiện được ổ loét nhỏ, không tiến hành sinh thiết và đánh giá tình trạng nhiễm HP nên hiện nay ít được dùng.

* Nội soi dạ dày tá tràng

Hiện nay, phương pháp chẩn đốn này được lựa chọn và có giá trị chẩn đốn cao các bệnh lý đường tiêu hóa trên, cho phép quan sát từ thực quản đến các phần của dạ dày và tá tràng, phát hiện cac tổn thương đống thời sinh thiết để chẩn đốn mơ bệnh học tổn thương và phân loại viêm, loét dạ dày tá tràng.

Định khu tổn thương:

- Viêm thân dạ dày, viêm hang vị, viêm toàn bộ dạ dày, viêm thực quản, viêm hành tá tràng.

- Loét thực quản, loét dạ dày, loét hành tá tràng.

Mô tả tổn thương (Hình ảnh tổn thương cơ bản).

- Phù nề, sung huyết, tiết dịch: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng mảng sung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi.

- Trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều chỗ trợt nơng trên có giả mạc bám hoặc những vết trợt nơng trên niêm mạc.

- Trợt lồi: Có những mắt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc niêm mạc dạ dày phù, nền phì đại trên có trợt. Nodule (hình hạt).

- Chảy máu: có những chấm xuất huyết hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc.

- Trào ngược mật: niêm mạc phù nề, xung huyết phì đại và có nhiều dịch mật trong dạ dày.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

- Teo niêm mạc: các lớp niêm mạc mỏng khi khơng bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy các dị sản ruột là những mảng màu trắng.

Phì đại nếp niêm mạc: niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to và không xẹp khi bơm hơi

Hiện nay việc xác định nhiễm HP đã được xác định qua hình ảnh nội soi với độ phân giải cao đang được áp dụng ở nhiều bệnh viện, điều đó giúp giảm bớt các cơng việc và chi phí cho cả thầy thuốc và bệnh nhân rất nhiều.

1.2. ặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc hình chữ chình chữ S, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 1-6 lông mảnh ở mỗi đầu, chính nhờ các lơng này cùng với hình thể của mình mà HP có thể chuyển động trong môi trường nhớt [2], [27].

HP thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị và có thể thấy HP ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng. Không thấy HP trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày. HP gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của màng. Nó sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của HP. Urease thủy phân urê có trong dạ dày thành ammoniac và CO2. Ammoniac có phản ứng kiềm từ đó tạo nên một lớp đệm bao quanh HP từ đó giúp cho HP sống được [32].

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

HP tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5- 8,5 và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này.

Nhiễm HP là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người. Tần suất nhiễm HP thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc.Ước tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm HP, chủ yếu ở các nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8. Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm HP cao, vào khoảng> 70% ở người lớn. Ở các nước phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [8], [26].

HP có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệngmiệng, phân miệng,dạ dày-miệng và dạ dày- dạ dày. Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu.

-1.2.1. Cơ chế gây bệnh của HP [46] [34] [42]

Nhờ hoạt động của các lông mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn HP dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhầy dạ dày, HP bám dính vào biểu mơ tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp HP tránh được sự tấn công của acid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, HP sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [7], [16].

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Do HP gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin. Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang vị), còn gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn cơng chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng.

HP sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mơ phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm HP, sản xuất ra kháng thể chống lại HP. Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do HP gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10-20 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính.

1.2.2. Chẩn đốn HP [12] [11]

Dựa trên cơ sở của phương pháp có cần nội soi dạ dày tá tràng hay không người ta chia thành hai nhóm chính gồm các phương pháp xâm phạm và phương pháp không xâm phạm.

. Các phương pháp xâm phạm [35]

+ Nội soi:

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

- Một số tác giả đã nghiên cứu chẩn đốn nhiễm HP qua hình ảnh nội soi dạ dày. - Labenz và cộng sự đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán viêm dạ dày có nhiễm HP:

*Các vết trợt mạn vùng hang vị. *Hình ảnh nốt vùng hang vị. *Ban đỏ rõ rệt vùng hang vị.

*Các tổn thương phức hợp vùng hang vị: những nốt ban đỏ với những vùng nhạt hơn.

*Những vùng viêm dạ dày rõ rệt hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm đốm vùng đáy.

+ Xét nghiệm urease: Nhằm phát hiện men urease của HP .

Xét nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang đỏ tía. Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để chẩn đoán HP. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95%.

+ Nuôi cấy

Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm HP. Trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ là xét nghiệm có ích và gần như duy nhất để đánh giá tình trạng kháng thuốc của HP. Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy thì rất khác nhau do ảnh hưởng của các yếu tố như mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến hành nuôi cấy, môi trường nuôi cấy... .

+ Chẩn đốn Mơ bệnh học [1]

Đây là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với các phương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry... Để tăng độ nhạy, có thể dung phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch với kháng thể kháng H.P. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là > 95%. Xét nghiệm này còn cho phép đánh giá các tổn thương của NMDD.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

+ Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR là một kỹ thuật chẩn đốn có trong các phịng thí nghiệm tiên tiến nhưng chưa thơng dụng trong chẩn đốn nhiễm HP. Độ nhạy của phương pháp này > 90% .

. Các phương pháp không xâm phạm [24]

+ Xét nghiệm hơi thở C13 hoặc C14

Nghiệm pháp thở khơng chỉ là phương pháp chẩn đốn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (> 90%) mà còn là phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận hơn các thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi. Đây là xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá sau điều trị và cho trẻ em. Tuy nhiên, vì giá khá cao nên cịn ít được sử dụng tại Việt Nam.

+ Xét nghiệm tìm kháng thể kháng HP trong huyết thanh

Đây là thử nghiệm bằng phương pháp ELISA, là thử nghiệm được sử dụng để phát hiện kháng thể IgG kháng HP. Xét nghiệm có độ nhạy trên 90%. Nhưng xét nghiệm huyết thanh ít được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi sau khi điều trị tiệt trừ HP vì kháng thể vẫn tồn tại từ 6 tháng đến 1 năm kể từ khi bị nhiễm HP và sau khi tiêu diệt.

+ Xét nghiệm tìm kháng thể HP trong nước tiểu

Đây là phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện kháng thể kháng vi khuẩn HP trong nước tiểu trong vòng 10 đến 20 phút cho nên phương pháp này thường được sử dụng trong tầm soát nhiễm HP, độ nhạy đạt 80% và độ đặc hiệu 90%, khơng có giá trị cho chẩn đoán, theo dõi sau điều trị diệt trừ HP.

+ Xét nghiệm kháng nguyên trong phân

Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của HP trong phân. Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 94% kể cả sau khi đã tiệt trừ HP.

1.2.3. Vai trò của HP trong bệnh lý dạ dày tá tràng [15], [39] * HP với viêm dạ dày

- Tỷ lệ HP trong viêm dạ dày mạn tính:

+ Nhiều cơng trình đã chứng minh mối liên hệ giữa viêm dạ dày mạn tính và vị trí khu trú của HP trong dạ dày và tỷ lệ HP(+) chiếm 70%- 90% các

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

trường hợp viêm dạ dày mạn tính. Nhất là viêm dạ dày cấp. Dixon nhận thấy HP(+) trong 88% các viêm dạ dày mạn tính hoạt động, 49% trong các viêm dạ dày mạn tính khơng hoạt động. Lamouliatte cũng có nghiên cứu tương tự: HP(+) trong 85% các viêm dạ dày mạn tính hoạt động, 65% các viêm dạ dày mạn tính khơng hoạt động. Như vậy viêm dạ dày mạn tính hoạt động có liên quan chặt chẽ với sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dày [55].

+ Các nghiên cứu thấy HP khu trú chủ yếu ở hang vị ít hơn ở thân vị. + Những thể khác của viêm dạ dày hoặc khơng liên quan với HP hoặc có liên quan ở mức độ thấp như ở viêm dạ dày mạn typ A của thiếu máu ác tính, viêm dạ dày typ. Tỷ lệ nhiễm HP trong viêm dạ dày lympho 41%.

+ Theo Strickland HP là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu của viêm dạ dày mạn tính typ B.

Marshall năm 1984 và Morris năm 1987đã tạo ra được những người tình nguyện bệnh viêm dạ dày cấp có HP(+) và bệnh cảnh lâm sàng rất rõ sau khi cho họ uống một dịch cấy đơn thuần HP [54]. Morris còn thấy nhiễm khuẩn vẫn tồn tại với sự xuất hiện của viêm dạ dày mạn tính vùng hang vị typ B. Sau khi điều trị tiệt trừ HP viêm teo dạ dày được cải thiện tốt hơn. Điều này chứng minh là HP là nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính [38].

Trước khi phát hiện ra HP, Dawodt cho rằng các thuốc và hóa chất làm tăng khuếch tán ngược của H+ vào niêm mạc dạ dày, phá hủy hàng rào niêm mạc dạ dày gây tổn thương niêm mạc dạ dày đưa đến viêm dạ dày. Sau khi phát hiện ra HP, với các enzym và độc tố do HP tiết ra gây tổn thương niêm mạc dạ dày [67].

* HP với loét tá tràng

+ Cơ chế bệnh sinh: HP gây viêm dạ dày ở vùng hang vị sau đó xuống khu trú ở những ổ dị sản dạ dày tá tràng. Ở đó, HP gây nên và duy trì viêm tá tràng mạn tính làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dần dần cùng với tác dụng của dịch vị acid của dạ dày gây loét tá tràng.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

* HP với loét dạ dày

+ Cơ chế bệnh sinh của HP với loét dạ dày hiện nay chưa được biết rõ ràng cịn ít cơng trình nghiên cứu ít tài liệu cơng bố.

Về mặt lý thuyết: HP tiết ra các enzym như urease, catalase, lipase có tác dụng độc hại với các lớp nhầy và độc tố tế bào hốc nhỏ làm giảm sự bảo vệ của niêm mạc dạ dày đối với HCL.

* HP với ung thư dạ dày [65],[42]

+ Một số yếu tố sau đây giải thích mối liên quan giữa HP và ung thư dạ dày. Viêm dạ dày do HP có vai trị quan trọng trong cơ chế gây ung thư dạ dày. Có thể là do HP đẩy nhanh việc tăng sinh tế bào hoặc HP gây đột biến tế bào.

Theo nghiên cứu của và cộng sự cho thấy viêm dạ dày mạn đặc biệt là viêm dạ dày mạn tính nặng nguyên nhân hầu hết là do HP gây ra có liên quan đến việc phát triển tăng sinh tế bào của niêm mạc dạ dày. Các sản phẩm của viêm như gốc tự do có khả năng gây tổn thương cho ADN và có thể hoạt động như chất gây đột biến. Những hiện tượng này có thể khơng đáng kể nếu thời gian viêm ngắn. Song ngược lại rất quan trọng trong viêm mạn thể hoạt động. Ở đây hoạt động của các tế bào đa nhân và các sản phẩm độc cảu HP tồn tại trong thời gian dài.

Đó có thể là cơ chế quan trọng giải thích những đột biến đầu tiên đưa đến dị sản ruột trong quá trình gây ung thư dạ dày.

Muối: nghiên cứu của Koster và cộng sự cho thấy muối làm tăng sinh tế bào vùng hang vị ở bệnh nhân có nhiễm HP.

Acid ascorbic (vitamin C) trong dạ dày: có tác dụng bảo vệ chống ung thu dạ dày.Ở nhũng bệnh nhân có HP(+) sau khi điều trị tiệt trừ HP thấy nồng độ vitamin C trong dịch vị trở lại bình thường.

Ammoniac: do HP tạo ra đẩy nhanh việc tăng sinh tế bào gây viêm dạ dày. Muối, nồng độ vitamin C giảm trong dịch vị dạ dày. Ammoniac do HP tạo ra là những yếu tố trung gian quan trọng giữa HP và ung thư dạ dày.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

* HP với u lympho dạ dày

+ Ở niêm mạc dạ dày nhiễm mạn tính HP đều thấy có kết tụ lympho và những nang lympho.

Wotherspoon nghiên cứu trên những mảnh cắt dạ dày có u lympho của 110 bệnh nhân thấy các u này có nhiễm HP trong 92% các trường hợp một tỷ lệ khá cao. M.Stolte và cộng sự tìm thấy một tỷ lệ cao hơn 98,3%.

Các tác giả như: M.Stolte, B.Dragosics, T. Radaskiewiz, Wotherspoon, Isaason, điều trị tiệt trừ HP ở bệnh nhân có U lympho dạ dày thấy bệnh giảm rõ rệt. Như vậy HP đóng vai trị quan trọng trong việc hình thành và phát triển u lympho dạ dày.

1.3. Tổng quan về dấu hiệu RAC [72] [40] [29]

1.3.1. Lịch sử và đặc điểm chung [31]

Từ lâu, người ta đã nghi ngờ rằng sự xuất hiện của niêm mạc dạ dày trong nội soi có thể thay đổi do hậu quả của nhiễm vi khuẩn HP, cung cấp thơng tin chẩn đốn hữu ích cho bác sĩ nội soi. Công việc ban đầu trong lĩnh vực này được đặc trưng bởi việc sử dụng nội soi phóng đại để kiểm tra kỹ dạ dày và chứng minh những thay đổi có thể nhìn thấy được trong các tiểu tĩnh mạch góp của dạ dày bị nhiễm vi khuẩn HP. Sự xuất hiện bình thường được đặc trưng bởi sự sắp xếp đều đặn của các tiểu tĩnh mạch góp (RAC) ở niêm mạc dạ dày đặc biệt là ở vị trí phần đứng bờ cong nhỏ, sự mất đi của tiểu tĩnh mạch này có liên quan đến nhiễm vi khuẩn HP [48], [29],

Gần đây hơn, độ phân giải và chất lượng hình ảnh được cải thiện của các ống nội soi hiện đại đã cho phép đánh giá cao hơn mức độ chi tiết của niêm mạc dạ dày, nâng cao khả năng có thể nhìn thấy các đặc điểm dự đốn nhiễm HP ngay cả khi khơng sử dụng phóng đại. Sự ra đời của cải tiến hình ảnh như một biện pháp hỗ trợ cho nội soi ánh sáng trắng (WLE) đã cải thiện hơn nữa mức độ tương phản thị giác và cho phép đánh giá độ chính xác cao hơn đối với các đặc điểm của niêm mạc dạ dày [50].

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Trong kỷ nguyên hiện đại của nội soi độ nét cao, RAC đã được xác nhận là một yếu tố nội soi quan trọng để dự đoán dạ dày chưa nhiễm HP, có thể nhìn thấy bằng cách quan sát cẩn thận mà không cần sự trợ giúp của phóng đại. Các đặc điểm khác của niêm mạc dạ dày, bao gồm ban đỏ lan tỏa, ban đỏ tuyến tính, ăn mòn dạ dày, phù niêm mạc dạ dày, nếp gấp dạ dày, biểu hiện khảm của niêm mạc, polyp tuyến cơ bản, teo niêm mạc, chuyển sản ruột và nốt loạn sản ở dạ dày, đã được đề xuất để dự đốn tình trạng HP [35].

Những đặc điểm này và những đặc điểm khác, đã được nghiên cứu ở các mức độ khác nhau, sử dụng nhiều phương thức hình ảnh nội soi và thiết kế nghiên cứu, và phân loại viêm dạ dày của tác giả Kyoto tại Nhật chia bệnh nhân thành ba nhóm: chưa từng mắc HP (viêm dạ dày mạn tính), bệnh nhân đang bị viêm dạ dày cấp (viêm dạ dày có HP đang hoạt động) và bệnh nhân bị

nhiễm H.pylori trong quá khứ (viêm dạ dày đã ổn định). Nỗ lực đã được thực

hiện trong các nghiên cứu riêng lẻ để xác định, tính tốn các giá trị tiên đoán của các kết quả nội soi dạ dày theo phân loại Kyoto và để tạo ra các mô hình dự đốn nhưng các nghiên cứu hiện tại chỉ nằm trong các nhóm bệnh nhân tương đối nhỏ và đồng nhất [49].

Đánh giá nội soi về tình trạng HP đã được xác định bởi báo cáo đồng thuận toàn cầu của Kyoto về viêm dạ dày do nhiễm H pylori, đây được coi như là một phương pháp để chẩn đốn sớm tình trạng nhiễm H pylori và điều đó giúp ích cho việc chẩn đốn của các sinh thiết đích [61] [63].

Các tác giả đã thử một nghiên cứu với quan sát nội soi độ phân giải cao với hệ thống thông tin video nội soi được thực hiện bởi hai nhà nội soi Yuan, C. và CF, những người này khơng biết về tình trạng H. pylori huyết thanh học trước đó [40]. Các bệnh nhân được quan sát chặt chẽ sau khi nội soi thông thường. Quan sát đường viền teo nội soi được coi là có hoặc khơng có theo phân loại của Kimura-Takemoto. Sau nội soi thơng thường, hình thái quan sát được của cấu trúc mạng mao mạch được chia thành hai dạng: RAC - sự sắp

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

xếp đều đặn của các tiểu tĩnh mạch thu thập và IRAC - sự sắp xếp bất thường của các tiểu tĩnh mạch thu thập. Một mẫu RAC được định nghĩa là nhiều điểm màu đỏ nhỏ có kích thước tương tự xuất hiện đều đặn trong toàn bộ khu vực quan sát. Và tương ứng với kết quả viêm dạ dày không nhiễm H. pylori [41]. Ngược lại, mẫu IRAC được định nghĩa là sự phân bố không đều hoặc vắng

mặt của các điểm đỏ và tương ứng với tình trạng nhiễm H. Pylori. 1.3.2. Hình ảnh nội soi của RAC [72, 40],[49]

Bệnh nhân được nội soi dạ dày bằng hệ thống Olympus CV 170, niêm mạc được quan sát bằng ánh áng trắng thơng thường (khơng phóng đại). Dấu hiệu RAC được quan sát ở thân vị, tại phần đứng của bờ cong nhỏ, gần góc bờ cong nhỏ, khi dạ dày được bơm hơi đầy đủ. Nếu thấy các tiểu tĩnh mạch góp dạng chấm đỏ hình sao xuất hiện đều đặn và đồng nhất trên niêm mạc thì dấu hiệu RAC (+), cịn khi các chấm nhỏ này khơng xuất hiện hoặc phân bố khơng đều thì dấu hiệu RAC (-). Đồng thời bệnh nhân cũng được ghi nhận các tổn thương trên nội soi như: viêm trợt, xung huyết, xuất huyết, loét dạ dày - hành tá tràng…

Hình 1.1: Dấu hiệu RAC với sự sắp xếp đều đặn của tĩnh mạch góp bằng nội soi độ phân giải cao [72]

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.2: Dấu hiệu IRAC: Hình ảnh nội soi điển hình về sự sắp xếp khơng đều của các tiểu tĩnh mạch góp bằng nội soi độ phân giải cao[52]

Hình 1.3: Sự sắp xếp thường xuyên của các tiểu tĩnh mạch góp. A: RAC Âm tính ở vị trí mơn vị; B: RAC Dương tính ở thân vị của dạ dày [49]

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.3.3. Một vài các nghiên cứu trong nước và nước ngoài * Nghiên cứu trong nước:

Hiện nay đã có rất nhiều các cơng trình nghiên cứu được công bố về các bệnh lý dạ dày tá tràng có nhiễm HP cũng như các cơng trình về hình ảnh nội soi niêm mạc dạ dày có nhiễm HP, tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiều nghiên cứu về dấu hiệu RAC trong nội soi dạ dày khi có nhiễm HP [36]. Tính đến thời điểm hiện tại trong nước chỉ có một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Minh cùng CS đã thực hiện nghiên cứu liên quan giữa dấu hiệu RAC trên nội soi của bệnh nhân viêm dạ dày có nhiễm HP tại bệnh viện Bưu điện thì thấy kết quả khi nghiên cứu 275 bệnh nhận có kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán âm tính, dương tính, độ chính xác của dấu hiệu RAC lần lượt là: 98,1%: 39,6%: 69,3%; 93,8%; và 73,4%. Độ nhạy và giá trị dự đốn âm tính âm tính của RAC khá cao [20].

* Nghiên cứu nước ngoài:

Nhiễm H. pylori lần đầu tiên được đánh giá bằng chẩn đoán bệnh lý. Các nghiên cứu ban đầu về chẩn đoán H. pylori qua nội soi được thực hiện với

thiết bị nội soi độ nét tiêu chuẩn; năm 2003 Redéen và cộng sự đã xác định

một số đặc điểm nội soi tiềm ẩn của H. pylori bằng phân tích hồi quy logistic,

bao gồm hình ảnh hang vị bất thường, bề mặt tiểu thể có xung huyết và xói

mịn ở hang vị là những yếu tố có khả năng dự đoán sự hiện diện của H. pylori [58]. Tuy nhiên, khi được áp dụng trong tương lai, độ nhạy và độ đặc

hiệu của các tính năng này được phát hiện chỉ là 75 % và 63 % [71]. Một nghiên cứu khác của Laine và cộng sự đã xác định nốt sần ở hang vị là một

yếu tố tiên đoán mạnh mẽ đối với nhiễm H. pylori (PPV 90 %) và tìm thấy sự

đồng thuận tốt giữa các nhà điều hành [70].

Điều quan trọng là vào năm 2002 Yagi và cộng sự đã mô tả “các điểm nhỏ được nhìn thấy đều đặn” trong dạ dày của những bệnh nhân âm tính

với H. pylori. Điều này được đặc trưng là “sự sắp xếp đều đặn của các tiểu

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

tĩnh mạch góp” (RAC), sự hiện diện của tiểu tĩnh mạch này được báo cáo là cho

thấy độ nhạy 93,8 % để chẩn đốn và tình trạng âm tính với H. pylori [73].

Các nghiên cứu sâu hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên của Machado vào năm 2008 đã đồng ý rằng kết quả dương tính của RAC dự báo mạnh mẽ tình

trạng âm tính với H. pylori, đặc biệt là trong trường hợp khơng có nốt sần ở

hang vị [68]. Phân tích sâu hơn về hình ảnh nội soi của Alaboudy đã ủng hộ

giả thuyết rằng sự hiện diện của RAC cho thấy không nhiễm H. pylori, nhưng

cũng lưu ý rằng RAC có thể trở nên ít rõ ràng hơn khi tuổi ngày càng cao, cần thận trọng trong việc diễn giải nó đối với bệnh nhân lớn.

Hình 1.4. RAC hiện diện trong một dạ dày bình thường, ở thân vị [29]

Trong số 256 bệnh nhân Trung Quốc được đưa vào nghiên cứu của tác

giả Tao Mao và Yang Man 44,14% (113/256) được chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng chẩn đoán bệnh lý, bao gồm 48,31% (57/118) bệnh nhân nam và

40,58% (56/138) bệnh nhân nữ [50] [47]. Tuổi trung bình của bệnh nhân nam (51,94 ± 12,51 tuổi) khơng khác biệt có ý nghĩa so với tuổi trung bình của bệnh nhân nữ (52,03 ± 11,70 tuổi).

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Chẩn đoán nội soi rất phù hợp với chẩn đoán bệnh lý. Trong số 256 bệnh

nhân, 102 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm H. pylori qua nội soi, 12 trong số đó âm tính với H. pylori theo xét nghiệm bệnh lý (độ nhạy: 90,18%, độ đặc hiệu: 90,91%, PPV: 88,69%, NPV: 92,14%, ROC/AUC: 0,906,P <0,0001). Ngoài ra, 11 trong số 113 bệnh nhân được phát hiện dương tính với H. pylori qua xét nghiệm bệnh lý được phân loại là âm tính với H. pylori theo

nội soi (tỷ lệ âm tính giả: 9,73%) [47].

Mặc dù một số nghiên cứu nội soi về nhiễm H. pylori (không nhiễm so

với nhiễm) đã được báo cáo, kết quả trái ngược nhau. Khaloo và cộng sự đã đánh giá hệ thống Sydney cập nhật (USS) trên nội soi và thu được kết quả chẩn đoán thấp là 41,8% [37] và Cho, J. H kết luận rằng nội soi chẩn

đoán nhiễm H. pylori khơng hữu ích vì ROC thấp 0,55. Redeen và cộng

sự. cũng báo cáo năng suất chẩn đoán thấp (43–53%) trong khi năng suất chẩn đoán cao hơn một chút là 64% do Cho, J. H [66] [32].

Ngược lại, một nghiên cứu của Ebigbo. A về nhiễm H. pylori ở các khu

vực lưu hành bệnh cao thu được năng suất chẩn đoán cao 79,5%. Sự không nhất quán trong kết quả chẩn đốn có thể do sự khác biệt về tỷ lệ lưu hành bệnh theo vùng [36]. Trong nghiên cứu này, năng suất chẩn đoán được tương đối thấp so với các nghiên cứu trước đó, như được phản ánh bởi sự khó khăn

trong việc phân biệt giữa H. pylori dương tính và H. pylori âm tính. Hiệu quả chẩn đốn ở các trường hợp khơng nhiễm H. pylori là cao. Chúng tôi tin rằng polyp tuyến là đặc điểm của niêm mạc không bị nhiễm H. pylori . Những phát

hiện này trên thực tế đã đạt được sự đồng thuận tốt giữa các quan sát viên.

Cuối cùng, kết quả chẩn đoán niêm mạc dạ dày nhiễm H. pylori và phân

cấp đã tăng lên ở hai người mới bắt đầu sau hai năm đào tạo, và sau đó, thỏa thuận giữa các quan sát viên sau đào tạo của họ cũng được cải thiện. Chúng tôi tin rằng việc đào tạo đã nâng cao hiểu biết của họ về các phát hiện nội soi

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

riêng lẻ xác định các trạng thái khác nhau của nhiễm H. pylori, dẫn đến sự

thống nhất giữa các quan sát viên và kết quả chẩn đoán cao hơn.

Năm 2010, Yan và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu sử dụng WLE (ánh sáng trắng) có độ phân giải cao ở 112 bệnh nhân bị chứng khó tiêu để thiết lập sự phân loại các mơ hình niêm mạc trong dạ dày liên quan

đến nhiễm H. pylori. Điều này báo cáo một mơ hình “giống như khe hở”, một

“sự sắp xếp thông thường của các chấm đỏ”, một “dạng khảm” thu được độ

nhạy, độ đặc hiệu và NPV tổng hợp đối với nhiễm H. pylori của hai mẫu

“khảm” được báo cáo lần lượt là 100 %, 86 % và 100 % [62].

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân > 16 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân không sử dụng PPI hay kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi nội soi.

- Bệnh nhân chưa phẫu thuật dạ dày.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, hoặc các bệnh lý: gù vẹo cột sống, tâm thần..

- Xơ gan

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia.

2.1.3. Thời gian và địa điểm

- Thời gian: từ tháng 8/2021 đến tháng 11/2022.

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Thăm dò chức năng – Bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả. - Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu [23]

- Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

- Cỡ mẫu: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả * Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

+ n là cỡ mẫu nghiên cứu

+ z2 1 – α/2: độ tin cậy mong muốn = 1,96 + d: sai số cho phép = 0,05

+ p: 0,9. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh (2018) [20] * Thay vào cơng thức ta có:

- Các chỉ số về đặc điểm tiền sử của bệnh nhân: + Uống rƣợu

+ Hút thuốc lá + Loét dạ dày + Loét tá tràng

+ Loét dạ dày tá tràng

+ Tiền sử đã điều trị hay chƣa từng điều trị HP + Tiền sử đã/ đang điều trị hay chƣa dùng NSAID

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

+ Tiền sử khác như: sử dụng cà phê, Stress tâm lý, bệnh phối hợp...

2.3.2. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh nội soi bệnh nhân loét dạ dày tá tràng

- Chỉ tiêu về đặc điểm triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng vùng thượng vị + Ợ hơi, ợ chua

+ Buồn nôn, nôn

+ Đầy bụng, chướng hơi + Rối loạn đại tiện

- Chỉ tiêu về đặc điểm xét nghiệm + Xét nghiệm CLO test

- Chỉ tiêu về hình ảnh nội soi:

+ Hình ảnh dạ dày: sung huyết, xuất huyết, trợt lồi,

+ Vị trí ổ loét: loét dạ dày, loét tá tràng, loét dạ dày tá tràng + Các tổn thương ở tá tràng

Các dấu hiệu quan sát trên nội soi khi đánh giá dấu hiệu RAC [49], [24]

Các bài kiểm tra nội soi được thực hiện bằng ống nội soi video có độ phân giải cao (Olympus CV 170, Nhật Bản). Các hình ảnh nội soi được ghi lại tại các vị trí cố định trong thực quản, dạ dày, tá tràng. Các đặc điểm nội soi đặc biệt sau đây, dựa trên Hệ thống Sydney trong hình ảnh của màng đệm, angulus, độ cong nhỏ hơn và lớn hơn của phần dưới cơ thể, độ cong lớn hơn của phần trên cơ thể và tim của dạ dày đã được ghi lại:

1. Chất nhầy trên niêm mạc dạ dày: được xác định bằng khả năng nhìn

thấy chất nhầy trên bề mặt niêm mạc dạ dày; nó có thể được quan sát chủ yếu ở độ cong lớn của thân dạ dày; nó cũng có thể được nhìn thấy trong niêm mạc không bị tổn thương của cơ thể dạ dày

2. Đỏ lan tỏa: đỏ đồng đều trên toàn bộ niêm mạc của tuyến cơ bản

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

3. Đỏ đốm niêm mạc: nhiều chấm đỏ li ti trên vùng tuyến cơ bản; kích

thước của vết đỏ đốm điển hình thường có đường kính <1 mm

4. Đỏ loang lổ: những vùng đỏ cục bộ với nhiều kích thước khác nhau,

có thể nhìn thấy ở dạ dày và vùng teo của thân dạ dày

5. Nếp gấp mở rộng: nếp gấp mở rộng, so với nếp gấp bình thường

thẳng, mịn và đường kính khoảng 5 mm

6. Phù / sưng niêm mạc (niêm mạc quỹ đạo / môn vị):

+ Niêm mạc tuyến cơ bản mềm, dày và căng phồng + Niêm mạc môn vị mềm và lồi - lõm.

7. Vệt đỏ: các vệt đỏ dọc ở cổ áo và tiểu thể

8. Sắp xếp đều đặn các tiểu tĩnh mạch thu thập (RAC): các đốm đỏ

giống sao biển xếp đều đặn, có thể nhìn thấy ở niêm mạc cơ bản của dạ dày nhưng rõ nhất ở phần cong nhỏ của thân dạ dày; chúng tôi tiếp tục chia RAC

thành ba loại: (a) loại thông thường (Loại R): đường kính và khoảng cách của RAC là đều đặn và có thể nhìn thấy mức nhánh thứ 2 hoặc thứ 3; (b) Loại khơng đều (Loại I): đường kính và khoảng của RAC khơng đều và khơng thể nhìn thấy mức nhánh thứ 2 hoặc thứ 3; (c) loại biến mất (Loại D): RAC là ẩn

9. Xanthoma: các nốt hoặc mảng màu trắng vàng và được phân chia rõ

ràng với nhiều kích thước khác nhau; xanthoma có thể được quan sát thấy ở bất kỳ phần nào của dạ dày

10. Polyp tuyến cơ: các polyp không cuống với nhiều kích thước khác

nhau, thường nằm rải rác ở vùng tuyến cơ.

11. Polyp tăng sản: là những polyp ở thân dạ dày và bao tử, thường có

đường kính 1 cm; nó có hình cầu, khơng cuống, và đơi khi có cuống; niêm mạc thường xuất hiện bình thường hoặc ban đỏ; sự ăn mịn nhỏ có thể xảy ra

12. Lt dạ dày: loét trong dạ dày

13. Loét tá tràng: loét ở vùng trên của ruột non

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

14. Xói mịn: (a) loại phẳng: các khuyết tật niêm mạc phẳng với các

mảng màu trắng xám; (b) loại nổi lên: niêm mạc nâng cao với phần đào trắng ở trung tâm; (c) xói mịn xuất huyết: xói mịn với chảy máu; (d) vết xuất huyết: chấm, vết đỏ hoặc sậm màu, vệt hoặc đốm

Mỗi trường hợp được xác định bởi ít nhất 2 bác sĩ nội soi được đào tạo

bài bản. Mỗi bệnh nhân được coi là dương tính với H. pylori nếu có ít nhất

một trong các đặc điểm nội soi quan trọng đã được quan sát.

Hình 2.1. Hình ảnh RAC (+)

(a) và Hình ảnh RAC (-) (b – f) trong dạ dày được quan sát bằng nội soi khơng phóng đại. b Xuất hiện đốm đỏ; c Xuất hiện chấm đỏ lan tỏa; d Bề mặt giống như khảm; e ; f

RAC-niêm mạc hình dạng khơng điển hình để phân loại. [49]

* Xét nghiệm bằng test CLO:

- Dung dịch Ure- indol sử dụng làm Test urease trong nghiên cứu

- Các mảnh niêm mạc dạ dày này sau khi sinh thiết được cho ngay vào dung dịch ure- indol và giữ nhiệt độ môi trường từ 30 - 370C. Nhận định kết quả sau 15 phút cho tới từ 5 - 6 giờ.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

- Dung dịch Ure- indol chuyển màu từ vàng nhạt sang hồng cánh sen là Test urease dương tính, nếu vẫn giữ nguyên màu vàng sau 5- 6 giờ là Test Urease âm tính.

* Xét nghiệm mô bệnh học:

Phát hiện trên các tiêu bản MBH nhuộm Giemsa bằng kính hiển vi quang học, độ phóng đại 1000 lần là phảy khuẩn (hình chữ S hoặc chữ C) dài khoảng 1,5- 5µm màu xanh sẫm (tím đỏ nếu nhuộm HE; màu đen khi nhuộm Warthin- Starry), có từ 1- 6 lơng mảnh ở đầu. thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mơ dạ dày, có khi thấy trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc. Để tăng độ nhậy có thể dùng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể HP.

Đếm số lượng vi khuẩn trên 5 vi trường, chia lấy số lượng trung bình. Đánh giá mức độ nhiễm theo 3 mức sau trên vi trường có độ phóng đại 400 lần:

- (-) (âm tính): Khơng có trên bất kỳ vi trường nào. - (+) (nhẹ): có vi khuẩn rời rạc từng vi khuẩn. - (++) (vừa): có ổ nhỏ vi khuẩn rời rạc.

- (+++) (nặng): Có nhiều ổ vi khuẩn liên tục nhau.

2.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.4.1. Kỹ thuật thu thập số liệu

+ Dân tộc: Kinh, Tày, Nùng và dân tộc thiểu số khác.

+ Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức, nông dân, công nhân, nghề khác

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

+ Nơi ở: thành phố; thị xã, thị trấn; nơng thơn.

- Tìm hiểu các yếu tố thuận lợi liên-quan đến viêm DDTT: uống rượu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân có mắc bệnh loét dạ dày tá tràng.

- Ợ chua: Là hiện tượng do các thành phần acid của dịch dày và/hoặc thực quản trào ngược lại ra vùng hầu họng, ợ chua được xác định khi xuất hiện > 2 lần/tuần.

- Đầy bụng, chướng hơi: là biểu hiện của rối loạn thần kinh thực vật ruột. Bệnh nhân bị chướng hơi, ợ hơi.

- Một số triệu chứng khác: Buồn nôn, nôn, mất ngủ, rối loạn đại tiện, ăn kém.

* Nội soi dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân được nhịn ăn trước đó 6 giờ để làm nội soi tại phòng nội soi, kỹ thuật này được thực hiện bởi các bác sỹ khoa Thăm dò chức năng của

Bệnh viện Quốc tế Thái nguyên.

Thiết bị nội soi: Ống nội soi được sử dụng là ống nội soi mềm hiệu OLYMPUS GIF- V70 và kìm sinh thiết có trục xoay đường kính 2,8 mm do hãng Olympus - Nhật Bản sản xuất.

Tiến hành nội soi quan sát tổn thương viêm (theo kết quả phân loại của hệ thống phân loại Sydney):

</div>

giá trị dấu hiệu sắp xếp đều đặn của tĩnh mạch góp rac trên nội soi và tình trạng nhiễm hp ở bệnh nhân bệnh lý dạ dày tá tràng tại bệnh viện quốc tế thái nguyên

<i><b>LUẬN VĂN U ÊN KHOA II </b></i>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về