đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và thần kinh gian cốt trước

<span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu khoa học của cá nhântôi. Các số liệu và những kết quả được trình bày trong luận văn này là hoàn toàntrung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì một cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lý Thiên Tài

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 4</b>

1.1. Thần kinh quay và nhánh thần kinh chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn ... 4

1.2. Thần kinh gian cốt trước ... 9

1.3. Tổn thương thần kinh gian cốt trước và quan điểm điều trị hiện nay ... 14

<b>Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 23</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 23

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 23

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 23

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 23

2.5. Các biến số nghiên cứu ... 24

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 29

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 38

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 38

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

<b>Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39</b>

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 39

3.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian cốt trước ... 41

3.3. Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn.. 51

3.4. Đặc điểm mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn vàthần kinh gian cốt trước và tương quan giữa hai sợi thần kinh ... 58

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>Chương 4.BÀN LUẬN ... 64</b>

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 644.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian cốt trước ... 654.3. Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn.. 714.4. Đặc điểm mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn vàthần kinh gian cốt trước và tương quan giữa hai sợi thần kinh ... 76

<b>KẾT LUẬN ... 81KIẾN NGHỊ ... 83TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Danh mục các chữ viết tắt</b>

C5,C6,C7,C8,T1 Rễ thần kinh cổ 5,6,7,8, ngực 1

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Danh mục đối chiếu Việt - Anh</b>

Cơ duỗi cổ tay quay ngắn Extensor carpi radialis brevis muscle

Đĩa tận cùng vận động Motor end plate

Đường liên lồi cầu xương cánh tay Humeral intercondylar line

Hội đồng y khoa Anh Quốc British Medical Research Council

Mỏm trên lồi cầu ngoài Lateral epicondyle

Mỏm trên lồi cầu trong Medial epicondyle

Sự di động theo chiều dọc Longitudinal excursion

Thần kinh gian cốt trước Anterior interosseous nerve

Tổn thương thần kinh giữa đoạn cao High median nerve injury

Tổn thương thân dưới đám rối cánh tay Lower brachial plexus injury

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Danh mục các bảng</b>

Bảng 1.1. Vị trí nguyên ủy nhánh TK quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn ... 6

Bảng 1.2. Mức độ phục hồi cảm giác theo thang điểm BMRC ... 19

Bảng 1.3. Mức độ phục hồi vận động theo thang điểm BMRC ... 20

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ... 24

Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi của mẫu nghiên cứu ... 39

Bảng 3.2. Chiều dài tương đối cẳng tay của mẫu nghiên cứu ... 40

Bảng 3.3. Tỉ lệ kiểu hình thần kinh gian cốt trước ... 42

Bảng 3.4. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến đường liên lồicầu xương cánh tay ... 42

Bảng 3.5. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trên lồi cầutrong xương cánh tay ... 44

Bảng 3.6. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trâm trụ .. 45

Bảng 3.7. Tương quan giữa chiều dài tương đối cẳng tay và khoảng cách từ nguyênủy thần kinh gian cốt trước đến các mốc giải phẫu ... 45

Bảng 3.8. Số nhánh thần kinh gian cốt trước chi phối cho các cơ ... 47

Bảng 3.9. Khoảng cách từ điểm A đến đường liên lồi cầu xương cánh tay ... 49

Bảng 3.10. Khoảng cách có thể dùng chuyển thần kinh của TKGCT ... 49

Bảng 3.11. Tỉ lệ kiểu hình nhánh TK quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn... 51

Bảng 3.12. Khoảng cách từ điểm TK quay chia hai nhánh tận đến ĐLLCXCT ... 53

Bảng 3.13. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quayngắn đến đường liên lồi cầu xương cánh tay ... 54

Bảng 3.14. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh TK quay chi phối CDCTQN đếnĐLLCXCT theo vị trí nguyên ủy ... 55

Bảng 3.15. Khoảng cách từ điểm B đến nguyên ủy thần kinh gian cốt trước ... 56

Bảng 3.16. Số lượng bó sợi nhánh TK quay chi phối CDCTQN ... 58

Bảng 3.17. Số lượng sợi trục nhánh TK quay chi phối CDCTQN ... 58

Bảng 3.18. Tổng diện tích các bó sợi nhánh TK quay chi phối CDCTQN ... 59

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.19. Mật độ sợi trục nhánh TK quay chi phối CDCTQN ... 60

Bảng 3.20. Số lượng bó sợi thần kinh gian cốt trước... 61

Bảng 3.21. Số lượng sợi trục thần kinh gian cốt trước ... 62

Bảng 3.22. Tổng diện tích các bó sợi của thần kinh gian cốt trước ... 62

Bảng 3.23. Mật độ sợi trục của thần kinh gian cốt trước ... 62

Bảng 4.1. Vị trí nguyên ủy TKGCT trong các nghiên cứu khác nhau... 65

Bảng 4.2. Vị trí tương đối của thần kinh gian cốt trước so với thần kinh giữa ... 66

Bảng 4.3. Tỉ lệ kiểu hình thơng nối thần kinh gian cốt trước - thần kinh trụ trong cácnghiên cứu khác nhau ... 66

Bảng 4.4. So sánh khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến đườngliên lồi cầu xương cánh tay trong các nghiên cứu khác nhau ... 67

Bảng 4.5. So sánh khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trênlồi cầu trong xương cánh tay trong các nghiên cứu khác nhau ... 68

Bảng 4.6. So sánh khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏmtrâm trụ trong các nghiên cứu khác nhau ... 69

Bảng 4.7. Số nhánh TKGCT chi phối cho cơ trong các nghiên cứu khác nhau ... 69

Bảng 4.8. So sánh khoảng cách từ điểm A đến đường liên lồi cầu xương cánh taytrong các nghiên cứu khác nhau ... 70

Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ kiểu hình nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quayngắn trong các nghiên cứu khác nhau ... 71

Bảng 4.10. So sánh khoảng cách từ điểm thần kinh quay chia hai nhánh tận đếnđường liên lồi cầu xương cánh tay trong các nghiên cứu khác nhau ... 73

Bảng 4.11. So sánh khoảng cách từ nguyên ủy nhánh thần kinh quay chi phốiCDCTQN đến ĐLLCXCT trong các nghiên cứu khác nhau ... 74

Bảng 4.12. Tương quan về vị trí giải phẫu giữa thần kinh gian cốt trước và nhánhthần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn ... 75

Bảng 4.13. So sánh các đặc điểm mô học nhánh TK quay chi phối CDCTQN trongcác nghiên cứu khác nhau ... 76

Bảng 4.14. So sánh đặc điểm mô học TKGCT trong các nghiên cứu khác nhau ... 79

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>Danh mục các hình</b>

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh quay và các nhánh ... 5

Hình 1.2. Thần kinh quay và các nhánh tại vùng khuỷu tay ... 7

Hình 1.3. Mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn ... 9

<i>Hình 1.4. Giải phẫu các nhánh của thần kinh giữa và thần kinh gian cốt trước ... 11</i>

Hình 1.5. Vị trí các nhóm bó sợi của thần kinh giữa trên mặt cắt ngang tại vùngkhuỷu ... 12

Hình 1.6. Phẫu tích bóc tách vỏ bao thần kinh giữa bộc lộ TKGCT ... 13

Hình 1.7. Cơ chế chấn thương thân dưới đám rối cánh tay ... 15

Hình 1.8. Phẫu thuật chuyển thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn đếnthần kinh gian cốt trước ... 22

Hình 2.1. Bộ dụng cụ thực hiện phẫu tích... 30

Hình 2.2. Tư thế phẫu tích ... 31

Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ thần kinh gian cốt trước và các nhánh... 32

Hình 2.4. Thông nối thần kinh gian cốt trước - thần kinh trụ ... 33

Hình 2.5. Thần kinh gian cốt trước sau khi bóc tách ... 34

Hình 2.6. Mơ tả cách chọn điểm cắt trên thần kinh gian cốt trước ... 36

Hình 2.7. Hình ảnh mơ học thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn dướikính hiển vi (x10) ... 37

Hình 3.1. Đo chiều dài tương đối cẳng tay ... 41

Hình 3.2. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến đường liên lồi cầuxương cánh tay ... 43

Hình 3.3. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trên lồi cầutrong xương cánh tay ... 44

Hình 3.4. Khoảng cách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trâm trụ .. 47

Hình 3.5. Các nhánh chi phối cho cơ của thần kinh gian cốt trước ... 48

Hình 3.6. Khoảng cách có thể dùng để chuyển thần kinh của TKGCT ... 50

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 3.7. Nhánh TK quay chi phối CDCTQN xuất phát từ điểm TK quay chia hainhánh tận và có một nhánh chi phối cơ ... 52Hình 3.8. Nhánh TK quay chi phối CDCTQN xuất phát từ nhánh nơng TK quay vàcó hai nhánh chi phối cơ ... 52Hình 3.9. Khoảng cách từ điểm TK quay chia hai nhánh tận đến ĐLLCXCT ... 54Hình 3.10. Khoảng cách từ điểm B đến nguyên ủy thần kinh gian cốt trước ... 56Hình 3.11. Tương quan vị trí giữa TKGCT và nhánh TK quay chi phối cơ duỗi cổtay quay ngắn sau khi chọn điểm cắt ... 57Hình 3.12. Đếm số lượng sợi trục mẫu mô nhánh TK quay chi phối cơ duỗi cổ tayquay ngắn (x20) ... 59Hình 3.13. Diện tích bó sợi của nhánh TK quay chi phối CDCTQN (x10) ... 60Hình 3.14. Hình ảnh mơ học thần kinh gian cốt trước ... 61Hình 3.15. Tương quan về mơ học giữa nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổtay quay ngắn và thần kinh gian cốt trước ... 62Hình 4.1. Hình ảnh mơ học thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn bịthối hóa một phần ... 77Hình 4.2. Hình ảnh mơ học nhánh thần kinh quay chi phối CDCTQN (x20) ... 78

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Danh mục các biểu đồ</b>

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu ... 40Biểu đồ 3.2. Biểu đồ mối tương quan giữa chiều dài tương đối cẳng tay và khoảngcách từ nguyên ủy thần kinh gian cốt trước đến mỏm trâm trụ ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Thần kinh gian cốt trước là một nhánh của thần kinh giữa, chia nhánh chi phốicho các cơ lớp sâu vùng cẳng tay trước, giúp thực hiện động tác cầm nắm của bàntay. Tổn thương thần kinh gian cốt trước có thể do các nguyên nhân như chấnthương, đè ép tại nơi dây thần kinh đi qua hoặc ở vị trí cao hơn như tổn thương thầnkinh giữa đoạn cao, thân dưới đám rối cánh tay (C8-T1). Những tổn thương này cóthể dẫn tới giảm hoặc mất chức năng cầm nắm của bàn tay, làm giảm khả năng laođộng và sinh hoạt đáng kể. Trên thế giới, tổn thương thần kinh ngoại biên gặp trongkhoảng 2-3% tại Bắc Mĩ và 2% tại Úc trong các chấn thương.¹ Con số thống kê vềtổn thương này tại Việt Nam vẫn chưa có tuy nhiên xuất độ khơng hiếm. Việc bỏsót chẩn đoán do bị che lấp bởi các tổn thương nghiêm trọng như chấn thương sọnão, chấn thương bụng kín, lồng ngực,…có thể gây ra chậm trễ trong điều trị.

Để khắc phục hậu quả các tổn thương không hồi phục của thần kinh giữa đoạncao hoặc thân dưới đám rối cánh tay, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ranhư khâu nối vi phẫu trực tiếp, ghép đoạn thần kinh, phẫu thuật chuyển gân,... Tuynhiên, tỷ lệ hồi phục chức năng cầm nắm bàn tay sau các phẫu thuật kể trên thườngmang lại kết quả không cao.^2-4 Các yếu tố gây khó khăn, làm giảm hiệu quả củaphẫu thuật bao gồm: khoảng cách từ vị trí khâu nối thần kinh đến cơ đích mục tiêudài khiến thời gian phục hồi lâu; khó phân biệt sợi vận động và cảm giác trong cáctổn thương thần kinh giữa đoạn cao; khó khăn trong việc tiếp cận, khâu nối các tổnthương tại thân đám rối cánh tay.

Để giải quyết những khó khăn nói trên, phương pháp phẫu thuật chuyển thầnkinh đến thần kinh gian cốt trước giúp phục hồi chức năng cầm nắm bàn tay đãđược thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật vi phẫu trên thế giới bởi XinZhao,Yudong Gu, García-López, Bertelli.^5-8 Phương pháp này giúp khoảng cách từ vị tríkhâu nối đến cơ đích mục tiêu gần hơn, giúp giảm thời gian phục hồi. Các tác giả đãsử dụng nhiều nhánh thần kinh cho như nhánh thần kinh cơ bì chi phối cơ cánh tay,

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

nhánh thần kinh quay chi phối cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổtay quay ngắn. Báo cáo của tác giả Bertelli⁹ sử dụng nhánh thần kinh quay chi phốicơ duỗi cổ tay quay ngắn cho kết quả phục hồi rất khả quan. Nhánh thần kinh nàycó nhiều ưu điểm như: có tương quan giải phẫu gần thần kinh gian cốt trước nên cónhiều khả năng khâu nối tận - tận không cần phải ghép thần kinh, giúp giảm thờigian phục hồi; cơ duỗi cổ tay quay ngắn là cơ hiệp lực với cơ gấp các ngón tay nêngiúp hỗ trợ phục hồi chức năng sau mổ.

Để thực hiện tốt phẫu thuật chuyển thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quayngắn đến thần kinh gian cốt trước, việc hiểu rõ giải phẫu của hai nhánh thần kinhtrên là rất cần thiết. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giải phẫu của hainhánh thần kinh này nhưng số liệu không tương đồng, đồng thời chưa có nghiêncứu nào về vấn đề này tại nước ta. Câu hỏi đặt ra là ―Có sự tương quan về giải phẫugiữa nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và thần kinh gian cốttrước trên người Việt Nam trưởng thành hay khơng?‖

<i>Vì vậy, chúng tơi quyết định thực hiện đề tài “Đặc điểm giải phẫu ứng dụngnhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và thần kinh gian cốttrước”</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian cốt trước: vị trí, đường đi, sự phân nhánh vàtương quan với một số mốc giải phẫu.

2. Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn: vịtrí, đường đi, sự phân nhánh và tương quan với một số mốc giải phẫu.

3. Đặc điểm mô học và tương quan giữa hai sợi thần kinh: số lượng bó sợi, sốlượng sợi trục, diện tích các bó sợi, mật độ sợi trục.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Thần kinh quay và nhánh thần kinh chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn1.1.1. Vị trí, đường đi, sự phân nhánh của nhánh thần kinh quay chi phối cơ</b>

<b>duỗi cổ tay quay ngắn và tương quan với các mốc giải phẫu</b>

Thần kinh quay có nguồn gốc từ các rễ C5-C8 của đám rối cánh tay.¹⁰ Đây là mộtdây thần kinh hỗn hợp, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay cùng với thần kinh nách,đi phía sau động mạch cánh tay. Thần kinh quay chui qua lỗ tam giác cánh tay tamđầu ra vùng cánh tay sau, sau đó tiếp tục đi theo hướng từ trong ra ngoài và từ trênxuống dưới, nằm sát rãnh thần kinh quay của xương cánh tay. Khi ra khỏi rãnh thầnkinh quay của xương cánh tay, thần kinh quay đi xuyên qua vách gian cơ ngoài đểra vùng cánh tay trước, đi trong rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu, giữa các cơ vùngcánh tay trước và cơ cánh tay quay. Tại mặt trước khuỷu tay, thần kinh quay chialàm hai nhánh tận là nhánh nông thần kinh quay và thần kinh gian cốt sau đi xuốngvùng cẳng tay và bàn tay. Tác giả Urkit¹¹ ghi nhận vị trí chia nhánh này nằm dướiđường liên lồi cầu xương cánh tay một khoảng 2,9 ± 0,7 cm. Nghiên cứu của HyejinCho¹² và Caetano¹³ ghi nhận điểm chia nhánh này nằm trên ĐLLCXCT lần lượt là0,57 cm và 1,2 cm.

Sau khi đi qua vách gian cơ ngoài ra vùng cánh tay trước, thần kinh quay tiếp tụccho các nhánh chi phối vận động, cảm giác cho vùng cẳng tay và bàn tay. Nghiêncứu của tác giả G.Branovacki và cs¹⁴ trên 60 khuỷu và cẳng tay ở xác ghi nhận kiểuphân nhánh của thần kinh quay chi phối cho các cơ vùng cẳng bàn tay theo thứ tự từgần đến xa thường gặp nhất là: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗicổ tay quay ngắn, cơ ngửa, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út, cơdạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón trỏ.Trong đó, nhánh thần kinh chi phối cho cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dàibắt nguồn từ thần kinh quay, nhánh thần kinh chi phối cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

có thể xuất phát từ điểm thần kinh quay chia hai nhánh tận, thần kinh gian cốt sauhoặc nhánh nơng thần kinh quay. Các nhánh thần kinh cịn lại được phân nhánh từthần kinh gian cốt sau. Nghiên cứu của tác giả Sawyer và cs¹⁵ cũng cho kết quả

tương tự.

<b>Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh quay và các nhánh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>“Nguồn: Netter 2008”<small>16</small></i>

Cơ duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy tại lồi cầu ngoài xương cánh tay, gân cơbám tận vào mặt lưng nền xương bàn ngón III, được chi phối bởi nhánh thần kinhcó nguồn gốc từ thần kinh quay. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn cùng với cơ duỗi cổ tayquay dài và cơ duỗi cổ tay trụ thực hiện chức năng duỗi cổ tay. Nghiên cứu củaSmith và cs¹⁷ sử dụng gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn trong phẫu thuật chuyển gângiúp phục hồi khép ngón cái trên 18 bệnh nhân, kết quả không ghi nhận trường hợpnào ảnh hưởng đáng kể chức năng duỗi cổ tay. Kết quả này giúp ủng hộ việc có thểsử dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm thần kinh chotrong phẫu thuật chuyển thần kinh giúp phục hồi chức năng cầm nắm của bàn tay.

Theo tác giả Collado¹⁸, nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắncó nguyên ủy nằm dưới ĐLLCXCT một khoảng 2,39 ± 0,84 cm. Khoảng cách nàyđo được trong nghiên cứu của Urkit<small>11</small> và Heyjin Cho¹² lần lượt là 2,3 ± 1,5 cm và0,44 ± 1,08 cm. Vị trí nguyên ủy của nhánh thần kinh này cũng có kiểu hình đadạng, được trình bày trong bảng 1.1.

<b>Bảng 1.1. Vị trí nguyên ủy nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tayquay ngắn</b>

Sau khi được phân nhánh từ thần kinh quay, nhánh thần kinh này tiếp tục đixuống vùng cẳng tay, giữa cơ ngửa và cơ duỗi cổ tay quay ngắn rồi cho các nhánh

<b>Nghiên cứu Cỡmẫu</b>

<b>Vị trí nguyên ủyThần kinh</b>

<b>quay (trướckhi chia 2nhánh tận)</b>

<b>Điểm thầnkinh quaychia hainhánh tận</b>

<b>Nhánh nôngthần kinh</b>

<b>Thần kinhgian cốt</b>

<b>sau</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

vào cơ ở đoạn 1/3 gần đến 1/3 giữa mặt trước cơ duỗi cổ tay quay ngắn.<small>19</small> Nghiêncứu của tác giả Caetano và cs¹³ xác định số nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi cổ tayquay ngắn là 2.7 ± 1.2 nhánh, tác giả Fuss¹⁹ và Branovacki¹⁴ ghi nhận tất cả cáctrường hợp đều chỉ có 1 nhánh thần kinh chi phối cho cơ.

<b>Hình 1.2. Thần kinh quay và các nhánh tại vùng khuỷu tay</b>

<i>“Nguồn: Hyejin Cho 2013”<small>12</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>1.1.2. Đặc điểm mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quayngắn</b>

Một yếu tố khác được quan tâm đến khi thực hiện phẫu thuật chuyển thần kinh làtương quan về các đặc điểm mô học như số lượng sợi trục, tổng diện tích các bó sợi,mật độ sợi trục giữa hai sợi thần kinh. Theo nghiên cứu của Sananpanich²⁰, sốlượng sợi trục của nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn là 576 ±175 sợi, với tổng diện tích các bó sợi là 0,198 ± 0,077 mm<small>2</small>. Con số này đo được ởnghiên cứu của tác giả Urkit<small>11</small>

lần lượt là 2798 ± 464 sợi và 0,128 ± 0,113 mm². Tácgiả Sugekawa<small>21</small> và Cheah²² ghi nhận số lượng sợi trục của nhánh thần kinh này lầnlượt là 548 ± 175 sợi và 745 ± 99 sợi.

Các nghiên cứu trên cho thấy số lượng sợi trục và tổng diện tích các bó sợi củanhánh thần kinh này có sự khác biệt tương đối lớn và vẫn chưa có con số thống

nhất.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Hình 1.3. Mơ học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn</b>

TKGCT nằm ở vị trí tương đối sâu ở vùng cẳng tay, được bảo vệ bởi những cấutrúc xung quanh nên hiếm khi bị tổn thương từ những nguyên nhân bên ngoài. Tuynhiên, những cấu trúc bảo vệ này lại có thể là nguyên nhân làm tổn thương thầnkinh như bị chèn ép bởi dây chằng Struthers, trẽ cân cơ nhị đầu, cung sợi giữaxương cánh tay và đầu trụ của cơ sấp tròn, cung sợi tạo bởi ngun ủy của cơ gấpcác ngón nơng. Sự hình thành của những khối u, nang, áp xe hoặc chấn thương nhưgãy trên hai lồi cầu xương cánh tay, gãy 1/3 trên cẳng tay cũng góp phần gây tổnthương thần kinh gian cốt trước; thậm chí có thể do q trình nắn chỉnh xương hoặctiêm thuốc tại vùng cẳng tay.^25,26

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Hiện nay có nhiều nghiên cứu khảo sát về giải phẫu của thần kinh gian cốt trước,cho thấy kiểu hình khá đa dạng. Nghiên cứu của Caetano và cs²⁷ trên 50 mẫu xáccẳng tay cho thấy thần kinh gian cốt trước tách ra từ thần kinh giữa ở khoảng 5.2cm dưới đường liên lồi cầu xương cánh tay. Tác giả Vincelet<small>28</small> và Yang²⁹ ghi nhậnnguyên ủy TKGCT nằm dưới đường liên lồi cầu xương cánh tay lần lượt là 4,5 cmvà 4,46 cm. Nghiên cứu của Tubss³⁰ cho thấy tất cả các mẫu đều có nguyên ủyTKGCT nằm giữa hai bó cơ sấp trịn, cách mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tayvà mỏm trâm trụ lần lượt là 5,4 cm và 21 cm. Một nghiên cứu khác của Johnson³¹ghi nhận 90% các mẫu phẫu tích có TKGCT xuất phát từ TK giữa sau khi ra khỏicơ sấp tròn.

Về sự phân nhánh thần kinh chi phối các cơ lớp sâu vùng cẳng tay trước, nghiêncứu của Ankolekar và cs³² quan sát thấy trong 44 mẫu phẫu tích cẳng tay có 30 mẫucho 1 nhánh chi phối cơ gấp các ngón sâu, 31 mẫu cho 1 nhánh chi phối cơ gấpngón cái dài; 12 mẫu cho 2 nhánh chi phối cơ gấp các ngón sâu, 13 mẫu cho 2nhánh chi phối cơ gấp ngón cái dài và có 2 mẫu cho 3 nhánh chi phối cơ gấp cácngón sâu. Nghiên cứu của Ceatano và cs²⁷ trên 50 mẫu phẫu tích ghi nhận sự hiệndiện của một nhánh đi đến mỗi cơ được tìm thấy ở 6 chi; 2 nhánh đi đến cơ gấp cácngón sâu và 1 nhánh đi đến cơ gấp ngón cái dài ở 14 chi; 2 nhánh đi đến mỗi cơ ở14 chi; ba nhánh đi đến cơ gấp các ngón sâu và 2 nhánh đi đến cơ gấp ngón cái dàiở 7 chi; 3 nhánh đi đến cơ gấp các ngón sâu và 1 nhánh đi đến cơ gấp ngón cái dài ở5 chi; 3 nhánh đi đến mỗi cơ gặp ở 3 chi; và 1 trường hợp khác có 6 nhánh đi đến cơgấp các ngón sâu và 2 nhánh đi đến cơ gấp ngón cái dài. Các nghiên cứu trên chothấy sự đa dạng, không hằng định giải phẫu về vị trí, đường đi, sự phân nhánh củaTKGCT. Đồng thời cũng chưa có nghiên cứu nào trên dân số Việt Nam về vấn đềnày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i><b>Hình 1.4. Giải phẫu các nhánh của thần kinh giữa và thần kinh gian cốt</b></i>

<i>“Nguồn: Netter 2008”<small>16</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Một đặc điểm giải phẫu khác đáng lưu ý là thần kinh giữa tại tại vùng cánh tayvà khuỷu tay được tạo thành từ nhiều nhóm bó sợi.³³ Trong đó, nhóm bó sợi trướcđược tạo thành từ các bó sợi chi phối cho cơ sấp trịn; nhóm bó sợi phía trong baogồm các bó sợi chi phối cho cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp các ngónnơng; nhóm bó sợi phía ngồi tạo thành từ chủ yếu từ các bó sợi cho các nhánh chiphối các cơ lòng bàn tay và các nhánh cảm giác; nhóm bói sợi phía sau gồm các bósợi của thần kinh gian cốt trước. Đặc điểm giải phẫu này giúp phẫu thuật viên có thểdễ dàng bóc tách thần kinh gian cốt trước dọc theo vỏ bao thần kinh giữa.

<b>Hình 1.5. Vị trí các nhóm bó sợi của thần kinh giữa trên mặt cắt ngang tạivùng khuỷu</b>

<i>“Nguồn: Sinha 2016”<small>34</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Nghiên cứu của García-López và cs⁶ trên 14 mẫu ghi nhận thần kinh gian cốttrước có thể bóc tách dọc theo vỏ bao thần kinh giữa tối đa về phía đầu gần đếnđiểm trên đường liên lồi cầu khoảng 4.2 ± 1.9 cm. Q trình bóc tách ghi nhậnTKGCT luôn nằm ở phía sau hoặc sau ngoài so với thần kinh giữa.^27,35 Tác giảBertelli⁵ đã thực hiện thủ thuật này trong phẫu thuật chuyển thần kinh quay chi phốicơ duỗi cổ tay quay ngắn - gian cốt trước và ghi nhận cả 4 trường hợp đều có thểkhâu nối tận - tận mà khơng có sự căng miệng nối. Tuy nhiên, thần kinh gian cốttrước là nhánh thần kinh nhận trong phẫu thuật này, việc bóc tách và chọn điểm cắtquá cao làm tăng nguy cơ tổn thương sợi thần kinh và tổn thương mạch máu ở vỏbao thần kinh trong q trình phẫu tích, tăng khoảng cách từ miệng nối thần kinhđến cơ đích mục tiêu, làm tăng thời gian hồi phục. Vì vậy, một điểm cắt phù hợp đểđảm bảo hòa hợp các yếu tố kể trên là cần thiết.

<b>Hình 1.6. Phẫu tích bóc tách vỏ bao thần kinh giữa bộc lộ TKGCT</b>

Ghi chú: mũi tên đen – thần kinh gian cốt trước sau khi bóc tách

<i>“Nguồn: Bertelli 2015”<small>5</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.2.2. Đặc điểm mô học thần kinh gian cốt trước</b>

Nghiên cứu của Tung³⁶ ghi nhận số lượng sợi trục và tổng diện tích các bó sợilần lượt là 3153 sợi và 0,8 mm². Con số này đo được ở nghiên cứu của tác giảSananpanich²⁰ lần lượt là 2904 ± 1049 sợi và 0,925 ± 0,420 mm². Tác giả GarciaLopez⁶ xác định số lượng sợi trục của thần kinh gian cốt trước ngay tại điểm caonhất của sợi thần kinh sau khi bóc tách tối đa về phía đầu gần là 2266 ± 274 sợi.

Các nghiên cứu trên cho thấy sự khác biệt và vẫn chưa có con số thống nhất chocác đặc điểm mô học của thần kinh gian cốt trước.

<b>1.3. Tổn thương thần kinh gian cốt trước và quan điểm điều trị hiện nay1.3.1. Tổn thương thần kinh gian cốt trước</b>

Như đã trình bày ở mục 1.2.1, TKGCT nằm ở vị trí tương đối sâu ở vùng cẳngtay, được bảo vệ bởi những cấu trúc xung quanh nên hiếm khi bị tổn thương từnhững nguyên nhân bên ngoài. Tuy nhiên, do TKGCT xuất phát từ thần kinh giữavà có nguồn gốc từ 2 rễ thần kinh C8 và T1, tổn thương thần kinh giữa đoạn caohoặc thân dưới đám rối cánh tay cũng dẫn đến mất chức năng của TKGCT.

Thần kinh giữa đoạn cao được xác định là đoạn thần kinh giữa nằm trên vị tríchia nhánh thần kinh gian cốt trước. Tổn thương thần kinh giữa đoạn cao có thể ảnhhưởng đến sấp cẳng tay, gấp các ngón, gấp ngón cái, gấp cổ tay, đối ngón cái và rốiloạn cảm giác các vùng da ở cẳng bàn tay do TK giữa chi phối . Khi tổn thương chỉgiới hạn tại thần kinh giữa, một số chức năng của cẳng bàn tay có thể được bù trừvà duy trì bởi các cơ chi phối bởi thần kinh trụ như gấp cổ tay (bởi cơ gấp cổ taytrụ), gấp khớp liên đốt xa ngón IV,V (bởi phần cơ gấp các ngón sâu chi phối bởithần kinh trụ).

Tổn thương hai rễ thần kinh C8-T1, hay còn gọi là tổn thương thân dưới đám rốicánh tay. Cơ chế chấn thương thường gặp là do kéo căng đám rối cánh tay, gặptrong trường hợp kéo mạnh cánh tay khi đang trong tư thế tay dang qua đầu. Đây là

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

những tổn thương nghiêm trọng với dự hậu thường xấu, đặc biệt là những tổnthương nhổ rễ đám rối cánh tay. Trong tổn thương thân dưới đám rối cánh tay, chứcnăng của khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay và duỗi các ngón tay thường được bảo tồn.Bệnh nhân mất vận động gấp các ngón,liệt tất cả các cơ nội tại ở bàn tay và mấtcảm giác mặt trụ bàn tay.

<b>Hình 1.7. Cơ chế chấn thương thân dưới đám rối cánh tay</b>

<i>“Nguồn: Moran 2005”<small>37</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.3.2. Quan điểm điều trị tổn thương thần kinh gian cốt trước hiện nay</b>

Điều trị tổn thương thần kinh ngoại biên nói chung và TKGCT nói riêng đều tuântheo một số nguyên tắc:³⁸

‒ Nếu tình trạng thuận lợi, khâu nối thì đầu ngay là phương pháp được lựa chọn,cho kết quả có lợi nhất.³⁹ Sự co rút lại của các đầu thần kinh chắc chắn sẽ xảy rakhi thần kinh bị tổn thương, dần dần các đầu thần kinh sẽ bị dính trong mơ sẹoxơ và khâu nối tận - tận sẽ khó khăn hơn nếu khơng kéo căng hoặc làm di độngsợi thần kinh rộng hơn.

‒ Một trong những điều kiện quan trọng nhất trong phẫu thuật sửa chữa thần kinhlà phẫu thuật phải được hoàn thiện với ít hoặc khơng bị căng miệng nối, nếukhơng thì có thể thực hiện ghép thần kinh.⁴⁰ Sức căng miệng nối được đánh giábằng cách thực hiện vận động thụ động tối đa các khớp của chi sau khi khâu nốivi phẫu hai đầu thần kinh với nhau bằng chỉ khâu phù hợp (thường là Nylon 9-0,10-0). Để giảm lực căng miệng nối tại vị trí khâu nối hai sợi thần kinh, nhiềuphương pháp đã được đưa ra như bóc tách và di động thân thần kinh ở phía đầugần và xa tổn thương, bất động khớp ở tư thế giảm lực căng, chuyển đổi vị trídây thần kinh (như chuyển thần kinh trụ ra trước tại khuỷu tay). Những phươngpháp này giúp đạt được khâu nối tận - tận mà khơng có hoặc ít lực căng miệngnối đối với những thiếu hụt thần kinh mức độ nhỏ (<1 cm). Với những tổnthương thiếu hụt thần kinh lớn hơn, phẫu thuật ghép đoạn thần kinh nên được lựachọn. Mảnh ghép nên dài hơn 10-15% so với đoạn thần kinh bị thiếu hụt do quátrình co rút mảnh ghép sau mổ.³⁹ Sự di động theo chiều dọc bình thường của sợithần kinh nên được xem xét, độ dài này tốt nhất nên được tính thêm vào độ thiếuhụt thần kinh khi ước lượng chiều dài mảnh ghép nhằm tránh căng miệng nối.^38,41Sự di động theo chiều dọc bình thường của thần kinh quay tại khuỷu tay khi phốihợp động tác của vai, khuỷu, cổ tay và các ngón tay là 14.2 mm.⁴² Với thần kinhgiữa, thơng số này đo được là 12.3 ± 4.2 mm.⁴³ Các nghiên cứu trên cũng báocáo rằng sợi thần kinh sẽ căng nhất ở tư thế khuỷu tay duỗi hoàn toàn. Do đó,

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

một khoảng chồng lấp giữa hai đầu sợi thần kinh khoảng 2 cm khi khuỷu tay ở tưthế duỗi hoàn toàn là đủ để khâu nối trực tiếp mà khơng có sự căng miệng nối.‒ Các đầu miệng nối thần kinh phải được xoay về đúng vị trí của chúng nhằm giúp

giảm nguy cơ khơng tương hợp giữa các bó sợi hai đầu thần kinh với nhau. Sữachữa ngay thì đầu dễ dàng hơn về mặt kỹ thuật so với sữa chữa trì hỗn, vì sựtương xứng rõ ràng hơn giữa đầu gần và đầu xa bằng cách xoay các đầu sợi thầnkinh sẽ nhìn thấy rõ sự hiện diện của mạch máu vỏ bao ngoài thần kinh.

‒ Thời điểm can thiệp, phẫu thuật phụ thuộc vào cơ chế chấn thương cũng như loạitổn thương. Thám sát và khâu nối thì đầu được chỉ định cho những tổn thươnghở, sắc gọn, nhằm tạo điều kiện cho khâu nối tận - tận dễ dàng hơn. Khi tổnthương gây ra bởi vật tù,giật bứt hoặc xé rách sợi thần kinh, đầu tận của thầnkinh bị tổn thương có thể được đánh dấu lại và phẫu thuật trì hỗn sau 3-4 tuần.Sau thời gian này, đầu tận của thần kinh bị tổn thương có ranh giới rõ ràng giữamơ sẹo khơng thể phục hồi và mơ thần kinh có thể phục hồi, giúp phẫu thuật viêntiếp cận dễ dàng hơn. Đầu miệng nối phải được cắt bỏ hết mơ sẹo cho đến khitìm được dấu hiệu nấm mọc, là dấu hiệu lồi ra của các sợi trục cùng với sự co rútnhẹ của vỏ bao ngoài thần kinh tại đầu miệng nối.³⁸

Nền vết thương và mô mềm che phủ cũng là một yếu tố quan trọng. Với nhữngvết thương dơ, nguy cơ cao nhiễm trùng hoặc những vết thương mất mô mềmkhông thể khâu che phủ các mô quý như xương, thần kinh, mạch máu. Phẫu thuậttrì hỗn cũng được đặt ra nhằm phẫu thuật cắt lọc lại nhiều lần giúp vết thương sạchgọn và khâu nối thần kinh phối hợp với xoay vạt che phủ vết thương nhằm tạo điềukiện thuận lợi cho sự phục hồi.

Đối với tổn thương kín, thời điểm can thiệp, phẫu thuật vẫn cịn nhiều tranh cãi.Phẫu thuật sớm có thể không đủ thời gian cho sự tự hồi phục của sợi thần kinh,nhưng thời gian theo dõi quá lâu cũng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới kếtquả do mất chức năng của đĩa tận cùng vận động và teo cơ không hồi phục. Phẫuthuật thăm dò thường được đặt ra sau 3-6 tháng đối với những tổn thương khơng códấu hiệu hồi phục dựa vào khám lâm sàng, điện cơ đồ. Phẫu thuật thăm dị và sữa

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

chữa có thể được đặt ra sớm hơn, khoảng sau 3-6 tuần đối với những trường hợpgợi ý cao tổn thương nhổ rễ.

Tốc độ hồi phục của sợi trục thần kinh khoảng 1 mm/ngày, xấp xỉ 1 inch/thángvà tương đối hằng định.<small>44</small> Với những tổn thương không hồi phục của thân dưới đámrối cánh tay hoặc thần kinh giữa đoạn cao sau thời gian theo dõi 3-6 tháng, thám sátvà khâu nối trực tiếp hoặc ghép đoạn thần kinh thường cho kết quả phục hồi khơngcao.^3,4 Có hai giả thuyết chính lý giải cho kết quả này:

‒ Do vị trí tổn thương sợi thần kinh có đa bó sợi, hỗn hợp giữa vận động và cảmgiác, dẫn đến gặp nhiều khó khăn trong việc khâu nối chính xác các bó sợi giữahai đầu miệng nối.

‒ Khoảng cách từ vị trí khâu nối đến cơ đích mục tiêu dài, khiến thời gian phục hồilâu, gây ảnh hưởng đến kết quả.

Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra nhằm phục hồi lại chức năng bàntay người bệnh như phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ chức năng, hàn khớp. Tuynhiên, kết quả hồi phục của các phẫu thuật kể trên thường không cao.² Do đó,phương pháp phẫu thuật chuyển thần kinh giúp phục hồi gấp các ngón và động táccầm, nắm của bàn tay đã được đặt ra. Phương pháp này có ưu điểm:

‒ Khoảng cách từ vị trí khâu nối đến cơ mục tiêu gần hơn, giúp giảm thời gianphục hồi.

‒ Sử dụng một nhánh thần kinh vận động đơn thuần chuyển đến một nhánh thầnkinh vận động đơn thuần khác (TKGCT) giúp tỉ lệ phục hồi cao hơn.

TKGCT chi phối cho cơ các ngón sâu ngón II và III, cơ gấp các ngón sâu ngónIV và V được chi phối bởi thần kinh trụ. Tuy nhiên, trong báo cáo kết quả sau phẫuthuật của tác giả Bertelli và cs⁹, cả 4 trường hợp sau phẫu thuật đều ghi nhận sựphục hồi của cơ gấp các ngón sâu ngón IV và V. Điều này có thể giải thích do sựhiện diện của thơng nối giữa thần kinh gian cốt trước và thần kinh trụ tại cẳng tay.Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ hiện diện của thơng nối này rất khác nhau^45-47 và cóthể có liên quan đến yếu tố di truyền.⁴⁸ Trong trường hợp không phục hồi được

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

chức năng cơ gấp các ngón sâu ngón IV và V, một số tác giả đã đưa ra giải pháp sửdụng thủ thuật chuyển gân gấp các ngón sâu ngón IV và V vào gân gấp các ngónsâu ngón II và III.

Chức năng thiếu hụt trước mổ và kết quả phục hồi tổn thương được đánh giá theothang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh Quốc (BMRC).

<b>Bảng 1.2. Mức độ phục hồi cảm giác theo thang điểm BMRCMức độ Phục hồi cảm giác</b>

<b>S0 </b> Khơng có sự phục hồi cảm giác tại các vùng chi phối bởi thần kinh

<b>S1 </b> Chỉ phục hồi cảm giác sâu tại vùng chi phối

<b>S1+ </b> Phục hồi cảm giác nông

<b>S2 </b> Phục hồi cảm giác nông và cảm giác sờ chạm

<b>S2+ </b> Tương tự S2, nhưng quá nhạy cảm

<b>S3 </b> Phục hồi cảm giác đau và sờ chạm, không bị quá nhạy cảm, khả năngphân biệt 2 điểm > 15 mm

<b>S3+ </b> Tương tự S3, khả năng xác định vị trí kích thích tương đối tốt, khảnăng phân biệt 2 điểm 7-15 mm

<b>S4 </b> Phục hồi hoàn toàn, khả năng phân biệt 2 điểm < 7 mm

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Bảng 1.3. Mức độ phục hồi vận động theo thang điểm BMRCMức Độ Phục hồi vận động</b>

<b>M1 </b> Vận động cơ có thể nhìn thấy được, nhưng khơng cử động được khớp

<b>M2 </b> Cử động được khớp, nhưng không thắng được trọng lực

<b>M3 </b> Cử động thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực cản

<b>M4 </b> Cử động thắng được lực cản, nhưng chưa đạt tới sức cơ bình thường

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

phục hồi của những trường hợp sử dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổtay quay ngắn rất khả quan.

Toàn bộ phẫu thuật được thực hiện dưới hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây têvùng. Tác giả sử dụng một đường mổ đi qua mặt trước khuỷu tay, dọc theo cơ sấptròn, cắt trẽ cân cơ nhị đầu để xác định thần kinh giữa và thần kinh gian cốt trước -thường nằm giữa 2 đầu cơ sấp trịn. Sau đó xác định bờ trong của cơ cánh tay quayvà nằm bên dưới bờ này, nhánh nơng thần kinh quay được tìm thấy. Đi sâu hơn vàsong song với nhánh nông thần kinh quay, tác giả xác định được nhánh thần kinhquay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn. TKGCT được bóc tách dọc theo vỏ baothần kinh giữa về phía đầu gần để đảm bảo khơng có sự căng miệng nối. Nhánhthần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn được cắt ngay trên điểm mà thầnkinh chia bất kì nhánh nào đến cơ để chuyển toàn bộ sợi trục của nhánh thần kinhnày đến TKGCT. Trước khi hai nhánh thần kinh cho và nhận được khâu nối, mộtthủ thuật kích thích điện được sử dụng để xác nhận sự bảo toàn chức năng của thầnkinh cho và mất chức năng của thần kinh nhận. Sau đó 2 đầu thần kinh được khâu

<small>Nhánh thần kinh chi phối cơduỗi cổ tay quay ngắn</small>

<small>Thần kinh gian cốttrước</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

nối dưới kính vi phẫu bằng chỉ Nylon 9-0.

<b>Hình 1.8. Phẫu thuật chuyển thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quayngắn đến thần kinh gian cốt trước</b>

<i>“Nguồn:Bertelli 2015”<small>5</small></i>

Tác giả Bertelli⁵ đã thực hiện phẫu thuật này trên 4 bệnh nhân, trong đó có 2bệnh nhân tổn thương phối hợp thần kinh giữa và trụ đoạn cao tại vùng nách, 2bệnh nhân tổn thương nhổ rễ C7-T1 đám rối cánh tay. Với độ tuổi trung bình củabệnh nhân là 28 (16-35 tuổi) và thời điểm can thiệp trung bình là 5 tháng sau chấnthương. Vận động chủ động gấp các ngón bắt đầu phục hồi từ 3 đến 4 tháng sauphẫu thuật. Sự phục hồi bắt đầu từ cơ gấp ngón cái dài và cuối cùng là cơ gấp sâungón V. Tại thời điểm theo dõi cuối cùng (13 tháng sau phẫu thuật), mức độ phụchồi vận động của khớp liên đốt xa ngón I,II,III,IV đạt được M4 trên tất cả bệnhnhân. Sức cơ ngón V đạt được M4 trên 2 bệnh nhân và M3 trên 2 bệnh nhân. Chứcnăng duỗi cổ tay được bảo tồn trên cả 4 bệnh nhân.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

<b>2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

‒ Xác có biểu hiện u bướu, chấn thương, biến dạng đại thể làm thay đổi cấu trúcbình thường của vùng cần khảo sát.

‒ Có tiền căn phẫu thuật vùng khuỷu tay, cẳng tay trước đây.

‒ Các tiêu bản mô thần kinh bị biến dạng nhiều, không thể khảo sát các đặc điểmmơ học dưới kính hiển vi. Những mẫu này được loại trừ khỏi phần nghiên cứuđặc điểm mô học, các thông số đo đạc về đặc điểm giải phẫu vẫn được đưa vàomẫu nghiên cứu.

<b>2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

‒ Từ tháng 2/2023 đến tháng 8/2023 tại Bộ môn Giải phẫu học và Bộ môn Giảiphẫu bệnh – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

<b>2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>

‒ 26 mẫu được phẫu tích từ 13 xác tươi.‒ Tay trái 13 mẫu, tay phải 13 mẫu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>2.5. Các biến số nghiên cứu</b>

<b>Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu</b>

Ghi nhận thông tintừ mẫu xác

Xem thông tin trênmẫu xác

Nam, Nữ

<b>Tay phẫutích</b>

Vị trí tay đượcphẫu tích

Quan sát trực tiếptrên xác

Trái, Phải

<b>Chiều dàitương đốicẳng tay</b>

Khoảng cách từmỏm trên lồi cầutrong xương cánhtay đến mỏm trâmtrụ

Đo trực tiếp bằngthước thép thẳng

<b>Tương quanvị trí nguyênủy thần kinhgian cốttrước và cơsấp trịn</b>

Vị trí thần kinhgiữa cho nhánhthần kinh gian cốttrước so với cơ sấptròn

Quan sát trực tiếptrên xác

Trước khiTK đivào cơsấp trịn,Giữa haibó cơ sấptrịn, Saukhi TK đira khỏicơ sấptrịn

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Vị trí tươngđối của thầnkinh gian cốttrước so vớithần kinhgiữa</b>

Vị trí của thần kinhgian cốt trước sovới thần kinh giữatrong q trình bóctách thần kinh giancốt trước về phíađầu gần

Quan sát trực tiếptrên xác

<b>Khoảng cáchnguyên ủythần kinh giancốt trước đếnđường liên lồicầu xươngcánh tay</b>

Khoảng cách từnguyên ủy thầnkinh gian cốt trướcđến đường liên lồicầu xương cánhtay cùng bên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

<b>Khoảng cáchtừ nguyên ủythần kinh giancốt trước đếnmỏm trên lồicầu trongxương cánhtay</b>

Khoảng cách từnguyên ủy thần kinhgian cốt trước đếnmỏm trên lồi cầutrong xương cánhtay cùng bên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

Cm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Khoảng cáchtừ nguyên ủythần kinh giancốt trước đếnmỏm trâm trụ</b>

Khoảng cách từnguyên ủy thầnkinh gian cốt trướcđến mỏm trâm trụcùng bên

lượng ^{Đo trực tiếp bằng}thước kẹp điện tửVernier Caliper

<b>Số nhánh thầnkinh gian cốttrước chi phốicho cơ</b>

Số nhánh thần kinhtách ra từ thần kinhgian cốt trước đivào cơ gấp cácngón sâu, cơ gấpngón cái dài, cơsấp vuông

Quan sát trực tiếptrên xác

<b>Khoảng cáchtừ điểm A đếnđường liên lồicầu xươngcánh tay</b>

Khoảng cách từđiểm cao nhất củathần kinh gian cốttrước sau khi bóctách đến đườngliên lồi cầu xươngcánh tay cùng bên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

<b>Khoảng cáchcó thể dùngchuyển thầnkinh của thầnkinh gian cốttrước</b>

Khoảng cách từđiểm cao nhất củathần kinh gian cốttrước sau khi bóctách đến thần kinhgian cốt trước cùngbên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

Cm

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>Thông nốithần kinhgian cốttrước - thầnkinh trụ</b>

Sự hiện diện củathông nối giữa thầnkinh gian cốt trướcvà thần kinh trụ

Quan sát trực tiếptrên xác

<b>Khoảng cáchtừ điểm thầnkinh quay</b>

<b>nhánh tận đếnđường liên lồicầu xươngcánh tay</b>

Khoảng cách từ vịtrí thần kinh quaychia hai nhánh tậnđến đường liên lồicầu xương cánh taycùng bên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

<b>Khoảng cáchtừ nguyên ủynhánh thầnkinh quay chiphối cơ duỗicổ tay quay</b>

<b>đường liên lồicầu xươngcánh tay</b>

Khoảng cách từ vịtrí nguyên ủynhánh thần kinhquay chi phối cơduỗi cổ tay quayngắn đến đườngliên lồi cầu xươngcánh tay cùng bên

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

Cm

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>Vị trí nguyênủy nhánh thầnkinh quay chiphối cơ duỗicổ tay quayngắn</b>

Vị trí chia nhánhthần kinh quay chiphối cơ duỗi cổ tayquay ngắn

Quan sát trực tiếptrên sát

Điểm TKquay chianhánh tậnnhánhnông TKquay, TKgian cốtsau

<b>Khoảng cáchtừ điểm B đếnnguyên ủythần kinh giancốt trước</b>

Khoảng cách từđiểm cắt nhánhthần kinh quay chiphối cơ duỗi cổ tayquay ngắn đếnnguyên ủy thầnkinh gian cốt trước

Đo trực tiếp bằngthước kẹp điện tửVernier Caliper

<b>Số nhánh thầnkinh quay chiphối cơ duỗicổ tay quayngắn</b>

Số nhánh tách ra từthần kinh quay đivào cơ duỗi cổ tayquay ngắn

Quan sát trực tiếptrên xác

<b>Thần kinhgian cốt trướcsau khi bóctách về phíađầu gần tối đacó chọn đượcđiểm C haykhơng</b>

Có thể chọn đượcđiểm C trên thầnkinh gian cốt trướcsau khi thần kinhnày đã được bóctách tối đa về phíađầu gần hay khơng

Quan sát trực tiếptrên xác

Có,Khơng

</div>