Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng thành trước của nách

1


Dự có sự khác biệt về văn hóa cũng như quan điểm thẩm mỹ giữa các
dân tộc, giữa cỏc vựng địa lý nhưng đối với phụ nữ, vỳ luụn là biểu tượng của
giới tính và thẩm mỹ. Trong phẫu thuật tạo hình ngực nói chung và tạo hình
độn ngực nói riêng (thiểu sản tuyến vú, sau điều trị ung thư vú hoặc sẹo do di
chứng bỏng…) và đặc biệt là người có nhu cầu tạo hình độn ngực, phục hồi
lại hình dáng và thể tích thích hợp của vú tạo nên sự cân đối, hài hòa cho hình
dáng cơ thể bên ngoài, giúp người bệnh tự tin và hoà nhập với cuộc sống.
Từ trước đến nay, có rất nhiều phương pháp (tạo hình ngực một thì hay
hai thì), nhiều chất liệu (vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa hay túi độn) được sử
dụng trong phẫu thuật tạo hình vú. Tuỳ thuộc vào nhu cầu phẫu thuật tạo
hình, tình trạng bệnh lý, cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà
chỉ định phương pháp này hay phương pháp khác. Phương pháp đơn giản nhất
là đặt túi độn ngực, phức tạp hơn - người ta có thể dùng vạt tại chỗ, vạt lân
cận, rồi đến các vạt từ xa có sử dụng kỹ thuật vi phẫu [10], [13].
Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm và những đường mổ
khác nhau (quầng vỳ,nếp lằn vú, đường nỏch…). Trong đó sử dụng đường
nách trong phẫu thuật tạo hình ngực (tạo hình ngực sau phẫu thuật ung thư vú,
đặt túi độn ngực…) có khá nhiều ưu điểm, đã và đang được nhiều bác sỹ quan
tâm. Tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là làm sao để có thể sử dụng đường nách
trong phẫu thuật tạo hình ngực một cách an toàn và đạt hiệu quả cao nhất,
tránh làm tổn hại các cấu trúc quan trọng,giảm thiểu chấn thương và chảy
máu trong phẫu thuật. Để đạt được điều này chúng ta cần phải nắm được đặc

2
điểm giải phẫu và mối tương quan giữa các thành phần của vùng này. Xuất phát
từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài 
p với hai mục tiêu sau:

 nách.
2.   .


3





ch [52]
Nách là một hố hình tháp nằm giữa cánh tay và thành ngực. Nỏch cú 4
thành: trước, sau, trong và ngoài.
Đỉnh ở trên, là một khoảng nằm sau xương đòn, bờ trên xương vai và
bờ ngoài xương sườn 1.
Nền ở dưới tạo bởi mạc nách nối giữa các bờ dưới của cơ ngực lớn và
cơ lưng rộng.

4
1.2.  im gii ph thành tr c nách [1],[6],
1.2.1. C

]
- Nguyên uỷ: Có 3 phần
+ Phần đòn: 2/3 trong bờ trước xương đòn.
+ Phần ức sườn: Mặt trước xương ức, các sụn sườn 1 đến 6 và xương
sườn 5, 6.
+ Phần bụng: Bao cơ thẳng bụng.
- Bám tận
Mép ngoài rãnh gian củ xương cánh tay.

- Động tác
Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong. Khi tỳ vào xương cánh tay
thì cơ làm nâng lồng ngực và thân mình lên như trong động tác leo trèo.
- Thần kinh điều khiển

5
Nhỏnh bên của đám rối thần kinh cánh tay.

Hình 1.3[14]
1.2.2
- Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn 1.
- Bám tận: Rãnh dưới đòn.
- Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn 1.
- Thần kinh điều khiển: Nhỏnh bờn của đám rối thần kinh cánh tay.
1.2.3. 
- Nguyên ủy: xương sườn 3, 4, 5.
- Bám tận: mỏm quạ xương vai.

6
- Động tỏc: kéo xương vai xuống. Nếu tỳ vào mỏm quạ, cơ góp phần làm
nở lồng ngực.
- Thần kinh điều khiển: nhánh của đám rối thần kinh cánh tay.
1.2.4. 
Mạc ngực dính với xương đòn và xương ức, bọc lấy cơ ngực lớn, khi đến
bờ dưới của cơ ngực lớn, mạc chạy ra sau đến dính vào cơ lưng rộng. Khoảng từ
cơ ngực lớn đến cơ lưng rộng, mạc dày lên tạo nên mạc nông của nách.
1.2.5. 
Mạc đòn ngực ở trên dính vào xương đòn, bọc lấy cơ dưới đòn, khi ra
ngoài, mạc đòn ngực chạy đến tận mỏm quạ, ở đó, mạc liên tục với mạc bao
bọc cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay; khi xuống dưới mạc tách ra hai lá bọc lấy

cơ ngực bé. Từ bờ dưới của cơ ngực bộ, lỏ sõu của mạc chạy ra sau tạo nên
mạc sâu của nỏch, cũn lỏ nụng thỡ dính vào tổ chức dưới da ở nền nách tạo
nên dây treo nách.
1.3.  thành tr [1],[6],[10]

1.3.1.1. Động mạch nách:
Động mạch nách là động mạch chính của nách, là sự nối tiếp của động
mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch
cánh tay.
- Đường đi: Động mạch bắt đầu từ khoảng giữa xương đòn đến bờ dưới
cơ ngực lớn. Trong tư thế giải phải động mạch chạy chếch xuống dưới,
ra ngoài và ra sau, tương ứng với đường cong lõm nhẹ hướng xuống
dưới vào trong.

7
- Liên quan: Động mạch đi sau cơ ngực bé, cơ này chia động mạch làm 3
phần: phần đầu tiên nằm giữa xương đòn và bờ trên của cơ ngực bé.
Động mạch được che phủ ở trước bởi mạc đòn ngực và cơ ngực lớn,
nằm trên cơ răng trước. Ở trước động mạch lúc này là tĩnh mạch nách,
ở sau ngoài là đám rối thần kinh cánh tay.
Phần thứ hai của động mạch nách nằm sau cơ ngực bé, cũng được che
phủ bởi cơ ngực lớn và ở sau động mạch là cơ dưới vai. Phần này nằm giữa
hai rễ của thần kinh giữa.
Phần thứ ba của động mạch nằm giữa bờ dưới cơ ngực bé và bờ dưới
cơ ngực lớn. Động mạch nằm trờn gõn cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, ở ngoài
có thần kinh giữa, thần kinh cơ bì và cơ quạ cánh tay, ở trong có thần kinh trụ,
thần kinh bì cẳng tay trong, ở sau có thần kinh quay và thần kinh nách.
1.3.1.2. Cỏc nhỏnh động mạch nách:



8
 Động mạch ngực trên
Động mạch ngực trên là một nhánh nhỏ, tách từ mặt trước động mạch
nách, ngay dưới xương đòn, chọc qua mạc đòn - ngực để cấp máu cho phần
trên ngực và vú
 Động mạch cùng vai – ngực
Động mạch cùng vai ngực là nhánh tách ra từ động mạch nách, ngang
mức bờ trên cơ ngực bé, xuyên qua mạc đòn ngực, chia thành 4 nhánh (nhỏnh
cùng vai, nhánh delta, nhỏnh đũn và nhánh ngực) trong đó nhánh ngực chia
thành nhiều nhánh nhỏ đi vào cơ ngực bé và cơ ngực lớn.
 Động mạch ngực ngoài :
+ Nguyên uỷ: Động mạch ngực ngoài thường xuất phát độc lập từ
đoạn II của động mạch nách, đường kính 2 ± 0,5 mm [13],[15],[18],[25],[26]
(Cơ ngực bé bắt chéo phía trên động mạch nách, chia động mạch nách thành 3
đoạn: đoạn II (nằm dưới cơ ngực bé), đoạn I và III (lần lượt ở 2 phía là bờ
trong và bờ ngoài của cơ ngực bé ) [25].
+ Đường đi và liên quan: Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch từ trên
xuống dưới, chạy dọc theo bờ ngoài cơ ngực bé tới thành ngực. Động mạch
thường có 2 tĩnh mạch đi kèm [9],[11],[13],[15],[18],[25],[26].
+ Phân nhánh: Trên đường đi, động mạch tách ra một số nhánh cung
cấp máu cho cơ răng trước, các cơ ngực, cơ lưng rộng… Đặc biệt, động mạch
ngực ngoài cho nhánh vú ngoài, chạy ngoằn ngoèo dọc bờ ngoài cơ ngực lớn
tới cực trên tuyến vú và tận hết bằng cách cho các nhánh (2 -3 nhánh) tới
phức hợp quầng – núm vú [9],[13],[26].

9
 Động mạch ngực nông:

Hình 1.5: 34][35]

Trong một số Ýt các tài liệu, các tác giả có đề cập đến động mạch ngực
nông. Nguyên uỷ của động mạch này có thể rất biến đổi, nhưng thường xuất
phát giữa động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai. Động mạch thường
đi từ hố nách xuống dưới dọc bờ ngoài cơ ngực lớn, sau đó đi nông ra dần rồi
bắt chéo bờ ngoài cơ ngực lớn và kết thúc ở tuyến vú [34],[35].
1.3
Thành trước trong của hỏm nách được chi phối chủ yếu bởi cỏc nhỏnh
thần kinh
 Thần kinh gian sườn cánh tay:
Xuất phát từ khoang gian sườn thứ hai (đôi khi xuất phát từ khoang
gian sườn thứ ba) và chạy xiên về hướng cánh tay, tại đây nó nối với thần

10
kinh bì cánh tay trong. Chi phối cảm giác cho mặt trong cẳng tay và bờ ngoài
ngực.[39]
 Thần kinh ngực ngoài: Chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua
mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai - ngực.[39]
 Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này
 Thần kinh ngực dài: Chi phối cho cơ răng trước [1],[6].
 Thần kinh ngực lưng: Chi phối cơ lưng rộng
 Thần kinh dưới vai dưới: Chi phối cơ tròn lớn và cơ dưới vai

Hình 1.6 [14]
Các dây thần kinh có thể bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuật cắt
bỏ mô bạch huyết nách. Bằng cách lấy tĩnh mạch nách như là ranh giới
trong phạm vi giải phẫu hạch bạch huyết, cỏc bú và nhánh khác nhau của
đám rối thần kinh cánh tay sẽ tránh thương tổn do sơ suất. Tuy nhiên, một
số dây thần kinh có thể bị tổn thương trong quá trình thực hiện phẩu thuật
cắt bỏ mô bạch huyết. Dây thần kinh gian sườn cánh tay cần phải bộc lộ

11
rỏ và tránh làm tổn thương khi phẩu thuật (nó nằm trong phần hạch bạch
huyết). Bởi vì đây là một dây thần kinh cảm giác, khi bị tổn thương sẽ
làm giảm cảm giác của da vùng nách và mặt trong cánh tay. Dây thần
kinh ngực lưng có thể bị tổn thương nếu các tĩnh mạch dưới vai bị tổn
thương hoặc bị thắt lại. Các dây thần kinh dưới vai trên và dây thần kinh
dưới vai dưới sẽ bị tổn thương nếu mạc cơ dưới vai bị tách ra và vùng
phẫu thuật kéo dài ra phía sau tới tĩnh mạch nách hoặc trên và bên cơ lưng
rộng (dõy thần kinh dưới vai dưới). Dây thần kinh ngực trong có thể bị
tổn thương khi cơ ngực bé bị tách ra hoặc khi khoang giữa các cơ ngực bị
búc tỏch trên diện rộng.
1.3.3]
Mô liên kết mềm của khoang nách chứa một vài nhóm hạch bạch huyết.
Theo truyền thống, có 5 nhóm hạch bạch huyết nỏch: nhúm ngực, dưới vai,
giữa, cánh tay và đỉnh.

Hình 1.7

12
Nhóm hạch bạch huyết ngực (nhóm hạch bạch huyết trước): được tạo
nên bởi 3 – 5 hạch bạch huyết nằm dọc theo thành giữa của nách, xung quanh
tĩnh mạch ngực bên và bờ dưới của cơ ngực nhỏ.
Nhóm hạch bạch huyết dưới vai (nhóm hạch bạch huyết sau): bao gồm
6 - 7 hạch bạch huyết nằm dọc theo mép của thành ngực sau và các tĩnh mạch
dưới vai.
Nhóm hạch bạch huyết cánh tay (nhóm hạch bạch huyết bên): được tạo
thành bởi 4-6 hạch bạch huyết nằm ở giữa và trước tĩnh mạch nách, ở phần
gần gốc của tĩnh mạch, gần với thành bên của nách.
Nhóm hạch bạch huyết giữa: được tạo thành bởi 3-5 hạch bạch huyết
lớn nằm sâu với cơ ngực bé, gần đáy của nách và phần thứ hai của động

mạch nách.
Nhóm hạch bạch huyết đỉnh: cũng được gọi là nhóm hạch bạch huyết
dưới xương đòn, được tạo nên bởi tất cả các hạch bạch huyết nằm ở đỉnh của
nách dọc theo mộp bờn của phần xa của tĩnh mạch nách và phần đầu tiên của
động mạch nách.
1.3. vú

- Da: Da vú không đồng nhất, da ở vùng ngoại vi dày hơn da ở vùng
trung tâm, da phần dưới vú dày hơn da nửa trên vú. Tại quầng vú da mỏng
nhất, dính với mô tuyến, không qua lớp mỡ dưới da mà thông qua các bó sợi
và một cơ bám da là cơ núm vú [5],[8],[12].
- Mô mì: Mô mỡ và mô tuyến có tỉ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ
toàn thân, tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú. Mặt trước tuyến vú là
mô mỡ dưới da, độ dày thay đổi theo chiều hướng giảm dần từ ngoại vi đến
vùng quầng núm vú; tại vùng quầng vú thì tuyến vú và da chỉ ngăn cách nhau

13
bởi Ýt mô liên kết và cơ quầng vú. Mặt sau tuyến vú, mô mỡ mỏng nằm lẫn
với mô tuyến và phía trước cân nông [5],[8],[12],[54]

1.3.2.1. Mô tuyến: Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thuỳ, nằm
xung quanh các ống nang tuyến. Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một
ống trong tiểu thùy. Tập hợp các tiểu thùy bao quanh một ống trong tiểu thuỳ
cấu tạo nên một thuỳ vú. Các ống ngoại tiết của thuỳ vú hay ống dẫn sữa, sau
khi phình ra thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú. Ở ngoại vi,
tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú [8],[48],[54].

Hình 1.8 [11]

14

1.3.2.2. Các phương tiện cố định tuyến vú: Tuyến vú được cố định vào các
thành phần xung quanh bởi các phương tiện như sau:
- Ở trước: Tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ - tuyến. Cấu trúc
này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục với mô liên kết có nguồn gốc
từ trong tuyến vú. Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ - tuyến nói
trên được lấp đầy bởi mô mỡ. Đây là đường vào mặt trước tuyến của vú, cho
phép bộc lộ mặt trước tuyến vú. Phức hợp quầng - núm vú là vùng duy nhất
mà tuyến vú dính trực tiếp vào da không thông qua trung gian mô tế bào dưới
da [8],[54].
- Ở sau: Tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc,
gọi là túi Chassaignac. Tại đây, việc bóc tách giữa tuyến và cân cơ ngực lớn
rất dễ dàng. Do vậy, túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích phía
sau của tuyến vú. Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú
cũng như trong phẫu thuật tạo hình vú [8],[52].
1.3.2.3. Đặc điểm hệ thống cấp máu cho tuyến vú
 Tuyến vó:
Mặc dù có sự khác nhau giữa các cá thể, giữa các bên khác nhau trong
từng cá thể về sự phân bố các nguồn mạch cấp máu cho vó, tuy nhiên người ta
thấy các nguồn cấp máu cho vú tạo nên 3 hệ mạng mạch [8],[13]:
- Mạng mạch da - tuyến: Cấu tạo bởi mạng mạch dưới da rất giàu
nhánh nối, đặc biệt dày đặc xung quang phức hợp quầng - núm vú và mạng
mạch trước tuyến nằm trên bề mặt tuyến qua trung gian là các mạch nối chạy
qua lớp cấu trúc xơ tuyến.
- Mạng mạch trong tuyến: Thông nối với mạng mạch da – tuyến.
- Mạng mạch sau tuyến: Nằm ở mặt sau của vú.

15
Các mạng mạch trên được tạo nên bởi 6 nguồn động mạch cấp máu cho
tuyến vú[33],[45],[52] (động mạch vú trong, động mạch ngực trên, nhánh bên
của động mạch liên sườn 3, 4, 5, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực

nông, động mạch ngực ngoài và ngực ngoài phụ.
Trong các nguồn trên, có 3 nguồn mạch chính (động mạch vú trong,
động mạch ngực ngoài và động mạch liên sườn) và 3 nguồn phụ (động mạch
ngực nông, động mạch ngực trên và động mạch cùng vai ngực)[45],[54].


h 1.9: Các ngu]

16

1.3.2.4. Hệ thống bạch huyết
Gồm 2 hệ bạch huyết [8],[42],[54].:
- Hệ bạch huyết da: ở nông, dày đặc quanh quầng vú tạo thành mạng
bạch huyết quanh quầng vú (Sappey).
- Hệ bạch huyết tuyến: ở sâu.
Hai hệ này dẫn bạch huyết về hai nhóm hạch chủ yếu là nhóm hạch
nách và nhóm hạch ngực trong, sau đó đổ về các hạch trên đòn. Đôi khi có
đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ vú về các hạch trên đòn.
1.3.2.5. Thần kinh chi phối cảm giác cho tuyến vú:
- Phần trên tuyến vú do dây thần kinh trên đòn chi phối. Dây này được
tạo thành do sự kết hợp của nhánh thứ 3 và thứ 4 của đám rối cổ[8],
[39],[43],[52],[54].
- Phần giữa vú bao gồm cả phức hợp quầng núm vú do các nhánh bì
trước của các dây thần kinh liên sườn từ 2 đến 7 chi phối; đặc biệt cảm giác
cho núm vú do các dây liên sườn trước giữa 3, 4, 5 chi phối [8],[39],[43],[52].
- Phần ngoài của vú do các nhánh bì ngoài của các dây thần kinh liên
sườn từ 3 đến 6 chi phối, đặc biệt chi phối cho núm vú do nhánh bì ngoài của
dây thần kinh liên sườn thứ 4 [39].

17
Hình 1.10]
1.4




1.4.1. V:
Hình vòng cung theo nếp nhăn tự nhiên trong hỏm nách, sao cho đường
sẹo được che dấu tốt nhất.

Hình 1.11[30]
1.4:
Chiều dài đường mổ có thể thay đổi từ 2 đến 6cm tuỳ thuộc vào chất
liệu đặt túi độn ngực (thông thường khi độn ngực bằng túi nước biển thì vết
mổ sẽ ngắn hơn khi đặt túi ngực bằng túi gel). Trung bình độ dài của vết mổ
từ 4 đến 5cm có thể làm giảm thiểu chấn thương cho bờ da (ảnh hưởng đến
chất lượng của đường sẹo mổ) và túi độn trong quá trình thao tác và đặt túi
độn. [30].
1.4.3




Vị trí và chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật tạo hình ngực qua
đường nách là rất quan trọng vỡ vựng này có mạng mạch máu và thần kinh
phong phú.

18
Có thể gây tổn thương động mạch ngực nông (chạy dọc bờ ngoài cơ

ngực lớn) làm chảy máu trong lúc phẫu thuật hay chảy máu sau mổ.
Có thể gây tổn thương thần kinh gian sườn cánh tay (nếu phẫu thuật
vào trong mô mỡ của nỏch) gõy mất cảm giác mặt trong cánh tay và bờ ngoài
ngực [30].
1.4          
 .
- Ưu điểm: dấu được sẹo, có thể sử dụng trong trường hợp da vùng
ngực bị tổn thương hoặc thiếu tổ chức (sẹo xấu, tạo hình vú do ung thư).
- Nhược điểm: có thể gây tổn thương một số mạch máu và thần kinh
lớn, không áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương vựng nỏch.

19





Đối tượng nghiên cứu gồm hai nhóm :
Nhóm 1: nhóm nghiên cứu giải phẫu (nghiên cứu trờn xỏc bảo quản).
Nhóm 2: nhóm ứng sàng (bệnh nhân)
2.1. 
Mẫu nghiên cứu gồm 10 xác (10 x 2 = 20 tiêu bản) với các tiêu chuẩn
lựa chọn và loại trừ sau:
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Xác nam/nữ (chủ yếu là nữ)
- Được bảo quản ngâm formol tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Phạm
Ngọc Thạch.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Các nguyên nhân tử vong do các bệnh lý liên quan đến thành trước
của nách.

2.1.2. 
t.
Mẫu nghiên cứu ứng dụng lâm sàng gồm 7 bệnh nhân .
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân nam, nữ có chỉ định phẫu thuật tạo hình đặt túi ngực
qua đường nách.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật: suy tim, rối loạn
đụng mỏu, rối loạn tâm thần
- Da ở vùng hỏm nách không tốt (bỏng, sẹo lồi, bệnh ngoài da ).

20


 Nghiên cứu mô tả cắt ngang:
- Đối với nhóm 1: trực tiếp phẫu tích xác, thu thập số liệu theo mẫu
phiếu điều tra.
- Đối với nhóm 2: Chúng tôi thu thập hồi cứu số liệu theo mẫu bệnh án
(có ảnh trước và sau mổ).

Nhóm 1: 20 tiêu bản
Nhóm 2: 7 bệnh nhân hồi cứu

- Bộ dụng cụ phẫu tích
- Thước đo độ dài.
- Thước kẹp palmer
- Dao mổ, kim chỉ các loại
- Bỳt vẽ khụng xoỏ
- Compa có 1 đầu nhọn.


 Nhóm 1:
- Rạch da: chúng tôi tiến hành rạch da theo các đường như sau :
+ Từ bờ dưới xương đòn tới mỏm cùng vai kéo dài tới điểm giữa
của đường kẻ nối từ mỏm cùng vai tới giữa nếp gấp khuỷu.
+ Dọc bờ ngoài xương ức.
+ Đường ngang nếp lằn dưới vú.
+ Lật vạt da của thành trước ngực ra ngoài phía hỏm nách.

21

Hình 2.1MSX 52.07]
+ Phẫu tích theo rảnh delta ngực vào tìm động mạch nách và từ đó xác
định cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách và các thành phần liên quan đến
thành trước của hỏm nách.

Hình 2.2 
. Xác định động mạch ngực trên: là nhánh xuất phát cao nhất của động
mạch nách (chi phối cho khoang gian sừơn 1).
. Xác định nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực : gồm nhánh
ngoài đi dưới cơ ngực bé và nhánh trong đi dưới cơ ngực lớn.

22
. Xác định động mạch ngực ngoài: Động mạch ngực ngoài nằm bờ
dưới cơ ngực bé, chạy dọc bờ ngoài cơ ngực bé (chi phối cho cơ răng trước)
đi cùng thần kinh ngực dài.
. Xác định động mạch ngực nông (nhỏnh vú ngoài): chạy dọc bờ
ngoài cơ ngực lớn và tận hết vào tuyến vú.
. Xác định thần kinh gian sườn cánh tay: xuất phát từ thần kinh bỡ
cỏnh tay trong nằm dưới cơ ngực bé, bắt chéo với động mạch ngực ngoài,
động mạch ngực nông và thần kinh ngực dài, chi phối cho các cơ răng trước.

. Xác định cơ ngực lớn, cơ ngực bé và mối tương quan giữa cơ ngực
lớn và cơ ngực bé.
Sau khi xác định được các thành phần liên quan đến thành trước ngực.
Chúng tôi tiến hành đo đạc, ghi chộp các chỉ số nghiên cứu:
- Đối với cơ: chúng tôi xác định nguyên uỷ, bám tận, bề dày của cơ ngực
lớn , cơ ngực bé và chiều rộng của cơ ngực bé so với khoang gian sườn.
- Đối với động mạch : chúng tôi tiến hành đo đạc các chỉ số:
. Nguyên uỷ, đường kính ngoài của động mạch tại nguyên uỷ
. Khoảng cách nguyên uỷ so với bờ ngoài xương sườn 1
. Chiều dài từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ
. Số nhánh vào cơ ngực lớn
. Đường đi và liên quan (liên quan với cơ, với thần kinh gian sườn
cánh tay, với thần kinh ngực dài)
. Khoảng cách từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức
. Chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lờn thõn xương ức (đến hỏm
ức)
. Vị trí vào tuyến, số nhánh vào tuyến
- Đối với thần kinh: chúng tôi tiến hành đo các chỉ số :

23
. Nguyên uỷ
. Số nhánh vào cơ, số nhánh vào tuyến
. Đường đi và liên quan
Đường kính tại nguyên ủy của động mạch và tĩnh mạch mà chúng tôi
đo được thực chất đó là đường kính dẹt (d
dẹt
), muốn tính đường kính tròn
(d
tròn
) phải tính theo công thức: d.

tròn
= (2xd
dẹt
)/3,14.do đó đường kính thực tế
(d
thực
) mà chúng tôi có được tính theo công thức: d
thực
= 1,18 x d.
tròn
(theo
công thức tính của Bộ môn Giải phẫu trường đại học Y Hà Nội ).
 Nhóm 2 :
- Trước phẫu thuật:
+ Lựa chọn bệnh nhân
+ Khám toàn thõn,tại chỗ:
. Tuổi, tiền sử liên quan đến bệnh lý
. Khám tại chổ: khám da vùng ngực, tuyến vỳ…
+ Xét nghiệm cận lâm sang :
. Xét nghiệm công thức máu, sinh húa…
. Siêu âm tuyến vú, chụp X.Quang vú …
+ Dự kiến kế hoạch tạo hình :
. Thiết kế đường rạch da.
. Chọn chất liệu và thế tớch tỳi độn
- Trong phẫu thuật :
+ Vô cảm : Gây mê NKQ
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa, hai tay giang rộng

24

Hình 2.3 ]
+ Kỷ thuật:
. Rạch da theo đường vẽ
. Búc tách khoang đặt túi ngực

Hình 2.4]

25
. Cầm máu khoang đặt túi ngực.
. Đưa túi độn vào khoang búc tỏch
. Đặt dẫn lưu vết mổ
. Đóng kín vết mổ
. Băng ép nhẹ ngực hai bên
- Sau phẫu thuật:
+ Thay băng và rửa vết thương
+ Rút dẫn lưu sau 24 giờ
+ Theo dừi cỏc biến chứng như chảy máu, nhiểm khuẩn…

Tháng 1/2010 đến tháng 9/2010

- Thu thập số liệu theo các mẫu thu thập số liệu thống nhất.
- Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0. Các thuật toán
được sử dụng gồm: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn