đánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp gây tê thần kinh đùi trong phẫu thuật thay khớp háng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.36 MB, 92 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---NGUYỄN QUANG TUYẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAUCỦA DEXAMETHASONE TĨNH MẠCH

PHỐI HỢP GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙITRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---NGUYỄN QUANG TUYẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAUCỦA DEXAMETHASONE TĨNH MẠCH

PHỐI HỢP GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙITRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS. HOÀNG QUỐC THẮNG

2. TS. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Quang Tuyến

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng ... 3

Đau sau phẫu thuật thay khớp háng ... 11

Đường mổ thay khớp háng và tương quan với phân vùng đau ... 12

Gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm ... 13

Thuốc tê ropivacaine ... 17

Dexamethasone ... 18

Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật ... 21

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ... 22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28

Thiết kế nghiên cứu ... 28

Đối tượng nghiên cứu... 28

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 29

Cỡ mẫu nghiên cứu ... 29

Các biến số độc lập và phụ thuộc ... 29

Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 31

Quy trình nghiên cứu ... 33

Phương pháp phân tích dữ liệu ... 35

Đạo đức trong nghiên cứu ... 36

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ... 37

Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu ... 38

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Thời gian giảm đau sau phẫu thuật ... 40

Tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật ... 42

Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động tại các thời điểm nghiên cứu ... 43

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 46

Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu ... 46

Thời gian giảm đau sau phẫu thuật ... 48

Tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật ... 52

Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động tại các thời điểm nghiên cứu ... 56

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ... 57

KẾT LUẬN ... 59

KIẾN NGHỊ ... 60TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

ASA American Society of Anesthesiologists

ASRA American Society of Regional Anesthesia andPain Medicine

PONS Postoperative neurologic symptomsPCA Patient-Controlled Analgesia

VAS Visual Analogue Scale

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANHMỤCĐỐI CHIẾUANH

-

VIỆT

American Society ofAnesthesiologists

Hiệp hội Gây mê Hoa KỳAmerican Society of Regional

Anesthesia and Pain Medicine

Hiệp hội Đau và Gây têvùng Hoa Kỳ

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thểElectrocardiogram Điện tâm đồ

Faces Pain Scale Thang điểm đau dựa vàotrạng thái nét mặt

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Chi phối thần kinh ở mặt trước bao khớp háng. ... 13

Hình 1.2 Vị trí đầu dị và kỹ thuật đi kim trong mặt phẳng. ... 15

Hình 1.3 Giải phẫu cắt ngang của thần kinh đùi ở nếp lằn đùi. ... 15

Hình 1.4 Giải phẫu siêu âm thần kinh đùi ở tam giác đùi ... 16

Hình 1.5 Đầu kim ngay ngoài thần kinh và sự lan thuốc tê (vùng xanh) ... 16

Hình 1.6 Gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm ... 16

Hình 1.7 Gây tê thần kinh bì đùi ngồi dưới siêu âm. ... 16

Hình 1.8 Cấu trúc phân tử ropivacaine ... 17

Hình 1.9 Cấu trúc phân tử dexamethasone. ... 19

Hình 1.10 Thang điểm đau theo nhìn ... 22

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 38

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ... 39

Bảng 3.3 Các tai biến và tác dụng phụ ... 40

Bảng 3.4 Kết quả thời gian giảm đau sau phẫu thuật ... 40

Bảng 3.5 Phân nhóm mức độ đau khi nghỉ giữa hai nhóm ... 44

Bảng 3.6 Phân nhóm mức độ đau khi vận động giữa hai nhóm ... 45

Bảng 4.1 Thuốc giảm đau sau phẫu thuật trong các nghiên cứu ... 52

Bảng 4.2 So sánh tổng lượng morphine giữa các nghiên cứu ... 54

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Quy trình triển khai nghiên cứu ... 37

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

MỞ ĐẦU

Gây tê thần kinh đùi liều đơn đã được chứng minh là một kỹ thuật có hiệuquả giảm đau tốt sau phẫu thuật thay khớp háng, là một phần của chiến lượcgiảm đau đa mô thức nhằm làm giảm lượng opioid tiêu thụ sau phẫu thuật.Nhược điểm của kỹ thuật này là thời gian tác dụng giảm đau còn hạn chế.1–4Các thuốc hỗ trợ pha chung với thuốc tê để kéo dài tác dụng giảm đau nhưopioid, tramadol, clonidine, dexmedetomidine, magiê, midazolam vàneostigmine đã được nghiên cứu nhưng bằng chứng về hiệu quả của chúngkhơng đồng nhất.5

Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh dexamethasone tiêm tĩnhmạch một liều đơn kết hợp gây tê vùng làm tăng thời gian tác dụng giảm đausau phẫu thuật đáng kể, có ý nghĩa so với nhóm chứng. Desmet (2013) thửnghiệm lâm có đối chứng, khơng ngẫu nhiên, mù đơn trên 240 người bệnh phẫuthuật nội soi khớp vai được gây mê toàn diện và giảm đau với gây tê đám rốithần kinh cánh tay ngả gian cơ bậc thang cho thấy dexamethasone tiêm tĩnhmạch liều 10 mg làm kéo dài thời gian giảm đau đáng kể so với nhóm chứng(thời gian trung vị 12,2 giờ và 17,4 giờ với khoảng tứ phân vị tương ứng là 11.0– 14,1 giờ và 14,9 – 21,5 giờ, p < 0,0001).6 Bên cạnh đó, Szucs (2015) chứngminh nhóm dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều 0,1 mg/kg (n = 13) có điểm đautại thời điểm 6 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm chứng (n = 17) trongphẫu thuật cố định gãy cổ xương đùi (điểm đau trung bình lần lượt là 0,8 và 3,9với p = 0,0004). Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau phẫu thuật cũng thấp hơncó ý nghĩa thống kê ở nhóm dexamethasone so với chứng (7,7 mg và 15,1 mgvới p = 0,04).7 Tuy nhiên, Rahangdale (2014) thử nghiệm lâm sàng có đốichứng, ngẫu nhiên, mù đơi trên 78 người bệnh được gây tê thần kinh tọa khoeođể phẫu thuật bàn chân chứng minh dexamethasone tiêm tĩnh mạch kéo dài thời

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

gian phục hồi cử động ngón chân cái nhưng khơng kéo dài thời gian giảm đau(p = 0,18), cũng như khơng có sự khác biệt về lượng opioid tiêu thụ sau mổ củahai nhóm.8

Thuốc dexamethasone có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau trong gây têvùng đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới. TạiViệt Nam, gây tê vùng để giảm đau sau phẫu thuật hiện nay đã được thực hiệnphổ biến nhưng ít các nghiên cứu đánh giá tác dụng của dexamethasone tronggây tê vùng, đặc biệt là cho phẫu thuật ở chi dưới.9–11 Do đó chúng tôi thực hiệnnghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone phối hợpvới gây tê thần kinh đùi trong phẫu thuật thay khớp háng. Giả thuyết nghiêncứu của chúng tơi là nhóm gây tê thần kinh đùi phối hợp với dexamethasone 8mg tĩnh mạch có thời gian giảm đau sau phẫu thuật kéo dài hơn nhóm gây têthần kinh đùi khơng có dexamethasone là 30%. Từ đó chúng tơi đặt ra các mụctiêu nghiên cứu sau đây:

1. So sánh thời gian giảm đau sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi dướisiêu âm với 20 ml ropivacaine 0,25% giữa nhóm có dùng dexamethasone8 mg tĩnh mạch và không dùng dexamethasone.

2. So sánh tổng lượng thuốc opioid sử dụng sau phẫu thuật 24 giờ của hainhóm.

3. So sánh điểm VAS sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi dưới siêu âmcủa hai nhóm tại thời điểm 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng

Thuốc giảm đau toàn thân

1.1.1.1. Opioid

Mức độ giảm đau đầy đủ đạt được với opioid toàn thân thường đi kèm vớicác tác dụng phụ như an thần, buồn nôn, ngứa. Tuy nhiên, opioid vẫn là mộtthành phần không thể thiểu trong giảm đau sau phẫu thuật. Opioid tồn thân cóthể được sử dụng qua đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc đường uống. Các phácđồ giảm đau thường sử dụng giảm đau do người bệnh tự kiểm soát (Patient-Controlled Analgesia – PCA) đường tĩnh mạch trong 24 – 48 giờ sau phẫuthuật, sau đó chuyển sang đường uống.

Thiết bị PCA được lập trình với nhiều thơng số như liều tải, thời gian khóavà liều truyền nền. Các nghiên cứu lớn đã xác định khoảng liều và thời giancho các thông số cũng như khuyến cáo việc điều chỉnh cá thể hóa phác đồ PCAcho từng người bệnh nhằm đạt được hiệu quả giảm đau tối ưu và hạn chế cáctác dụng phụ.12,13

Tác dụng phụ của opioid có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng chongười bệnh được phẫu thuật lớn về chấn thương chỉnh hình. Trong một tổngquan hệ thống, Wheeler14 đã báo cáo tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồnnơn, nơn, liệt ruột) ở 37%, tác động đến nhận thức (ngủ gà, choáng váng) ở34%, ngứa ở 15%, bí tiểu ở 16% và ức chế hơ hấp ở 2% người bệnh sử dụnggiảm đau opioid PCA.

Việc sử dụng opioid đường tĩnh mạch thường được khuyến cáo để giảm đaucấp sau mổ và các liều nhỏ của morphine (<5 mg) cho phép sự dò liều nhanhđể đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ. Các tác dụng phụ của liều đầu cần đượccân nhắc trước khi quyết định lặp lại các liều tiếp theo. Những yếu tố tiên lượng

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

độc lập của việc sử dụng morphine sớm sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh là:phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật > 100 phút, điểm đautrung bình – nặng khi chuyển đến phòng hồi tỉnh.15 Các phác đồ sử dụngmorphine ngắt quãng dò liều áp dụng khi điểm đau VAS >3 và ngừng khi ngườibệnh có tình trạng an thần với điểm Ramsay >2, tần số thở <12 lần/phút, SpO2<95% hoặc tác dụng phụ nặng (tụt huyết áp, phản vệ, nơn nặng). Sử dụng phácđồ dị liều giúp đạt được hiệu quả giảm đau cho 98% người bệnh và giảm tốithiểu nguy cơ xảy ra ức chế hô hấp nặng (<1%).16 Liều tiêm mỗi lần thấp cóthể làm chậm thời gian tới lúc đạt giảm đau nhưng hạn chế được các tác dụngphụ liên quan đến tích tụ morphine. Liều lặp lại 2-3 mg phù hợp cho ngườibệnh chưa từng sử dụng opioid.17

Tramadol là thuốc giảm đau tác động vào thần kinh trung ương có cấu trúcliên quan đến morphine và codeine (nhưng không phải là một opioid thật sự).Tác động giảm đau của tramadol thông qua sự gắn kết với thụ thể opioid cũngnhư ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin. Tramadol trở nênphổ biến do ít nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn như ức chế hơhấp, táo bón và nguy cơ lạm dụng. Do đó, tramadol có thể được dùng như mộtthuốc thay thế cho opioid trong các phác đồ giảm đau đa mô thức, đặc biệt ởnhững người bệnh không thể dung nạp với opioid.

1.1.1.2. Paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Việc sử dụng paracetamol và các NSAID làm giảm nhu cầu sử dụng opioid,cải thiện tình trạng đau và giảm các tác dụng phụ liên quan đến opioid. Tácdụng đa mơ thức được tối ưu hóa thơng qua việc lựa chọn các thuốc giảm đaucó vị trí tác động bổ sung cho nhau. Ví dụ, paracetamol tác động chủ yếu ở thầnkinh trung ương, còn các NSAID tác động ở ngoại biên.

Các NSAID có cơ chế tác động thông qua con đường men cyclooxygenase(COX) và dẫn tới ức chế 2 con đường prostaglandin riêng biệt là COX-1 (liên

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

quan đến sự bảo vệ niêm mạc dạ dày và kết tập tiểu cầu) và COX-2 (liên quanđến các prostaglandin điều hòa đau và sốt).

Các tác dụng phụ chủ yếu giới hạn việc sử dụng NSAID để kiểm soát đausau phẫu thuật (suy thận, rối loạn chức năng tiểu cầu, loét hoặc xuất huyết dạdày) liên quan đến sự ức chế không đặc hiệu của enzyme COX-1.18 Sự ra đờicủa các thuốc ức chế COX-2 chọn lọc là một bước tiến bộ trong điều trị đau vàviêm nhờ ưu điểm không ức chế tiểu cầu và giảm tần suất tác dụng phụ trênđường tiêu hóa.

Tất cả các NSAID có tiềm năng gây tổn thương thận nghiêm trọng, đặc biệtở người bệnh cao tuổi, người bệnh đã có rối loạn chức năng thận hoặc bệnhcảnh giảm thể tích tuần hoàn do mất máu.18 Tác động của các NSAID lên sựhình thành và lành xương cũng là một lo ngại ở người bệnh phẫu thuật chấnthương chỉnh hình. Một số nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế COX-2 có thể ứcchế sự lành xương ở động vật.19 Vì vậy, lợi ích và nguy cơ tác dụng phụ nênđược cân nhắc khi sử dụng thuốc ức chế COX-2 nói riêng và các NSAID nóichung.

1.1.1.3. Nefopam

Nefopam là một thuốc giảm đau trung ương không gây nghiện đã được sửdụng để giảm đau từ trung bình đến nặng, phối hợp với nhóm opioid.20 Thuốccó tác dụng tại tủy và trên tủy với cơ chế là ức chế sự tái hấp thu noradrenalin,dopamin và serotonin tại các khớp nối thần kinh. Nefopam còn ức chế kênhnatri, canxi tiền synap, làm giảm phóng thích glutamate vào các khe synap, dođó hạn chế sự hoạt hóa thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) sau synap cótác dụng giảm nhạy cảm với đau.20,21

Nefopam khơng có tác dụng hạ sốt, kháng viêm, không làm giảm nhu độngruột và không gây ức chế tiểu cầu. Thuốc cịn có tác dụng hiệp đồng với các

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

NSAID, làm giảm sử dụng opioid sau phẫu thuật, giảm sự tăng đau quanh vếtphẫu thuật ở những người bệnh sau phẫu thuật tim. Vì vậy, sự kết hợp của cácloại thuốc này là hữu ích trong bối cảnh giảm đau đa mơ thức.20,21

1.1.1.4. Gabapentinoids:

Gabapentinoids bao gồm pregabalin và gabapentin đều được dùng bằngđường uống. Nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được một giờ sau khi uốngpregabalin và bốn giờ sau khi uống gabapentin. Thời gian bán hủy của hai thuốctương tự nhau, khoảng 6 giờ. Cần điều chỉnh liều trong trường hợp suy thận.Cơ chế tác động đầy đủ của thuốc vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Chúng là thuốcchẹn kênh canxi và có tác dụng làm giảm sự giải phóng các chất dẫn truyềnthần kinh kích thích.22 Tác dụng phụ bao gồm an thần, chóng mặt và đau đầuvà hiếm gặp hơn là suy hô hấp. Việc sử dụng chúng trong việc kiểm sốt đauchu phẫu khơng do bệnh lý thần kinh là chỉ định ngoài hướng dẫn. Mặc dù thựctế việc sử dụng chúng trong phẫu thuật đã tăng lên nhưng kết các nghiên cứuvề vai trò của chúng trong giảm đau chu phẫu, trong đó có các nghiên cứu vềhiệu quả giảm đau khi phối hợp gabapentinoids với gây tê vùng vẫn cho cáckết quả rất khác nhau.22–24

Liều gabapentin chu phẫu từ 300 đến 1200 mg đã được nghiên cứu trongnhiều loại phẫu thuật khác nhau và đã được chứng minh làm giảm sử dụngthuốc giảm đau opioid và cải thiện điểm đau qua các tổng quan hệ thống vàphân tích gộp. Đối với việc sử dụng pregabalin chu phẫu, kết quả ít nhất quánhơn. Một nghiên cứu về việc sử dụng 300 mg pregabalin trước phẫu thuật đểphẫu thuật thay khớp háng tự chọn cho thấy việc sử dụng thuốc phiện sau phẫuthuật giảm, tăng mức độ an thần nhưng tổng điểm đau không thay đổi.25 Có thểcó một số bằng chứng về việc sử dụng gabapentinoids trong việc ngăn ngừachứng đau mãn tính sau phẫu thuật.26 Một nghiên cứu về việc sử dụng

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

pregabalin trước phẫu thuật có tác dụng kéo dài thời gian phong bế cảm giácvà vận động khi gây tê tủy sống với cơ chế không rõ ràng.24

1.1.1.5. Thuốc đối kháng thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate)

Thuốc đối kháng thụ thể NMDA bao gồm cả ketamine và magiê. Kích hoạtthụ thể NMDA đã được chứng minh là góp phần gây nhạy cảm trung tâm và cóthể dẫn đến đau mãn tính. Ngồi ra, việc sử dụng opioid sẽ kích hoạt các thụthể mu có thể làm tăng hoạt động ở thụ thể NMDA dẫn đến chứng tăng cảmgiác đau.

Ketamine chu phẫu có thể được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch, tiêmtruyền, tiêm bắp hoặc dưới dạng thuốc ngậm dưới lưỡi hoặc thuốc xịt mũi. Nócó thể được sử dụng trong phẫu thuật như một phần của chiến lược giảm đausau phẫu thuật hoặc là một phần của chiến lược giảm đau cứu hộ. Tác dụnggiảm đau và phân ly đều có thể hữu ích. Liều lượng thuốc giảm đau đòi hỏiphải điều chỉnh cá thể hóa trong điều kiện được theo dõi sát thích hợp. ASRAkhuyến cáo liều bolus không được vượt quá 0,35 mg/kg. Liều truyền dao độngtừ 0,5 đến 1 mg/kg/giờ, tối đa là 1 mg/kg/giờ để kiểm sốt cơn đau cấp tính.27Sử dụng ketamine như một phần của thuốc giảm đau đa phương thức đã đượcchứng minh là cải thiện mức độ đau và giảm nhu cầu opioid, nhất là hiệu quảở một số nhóm phẫu thuật bụng, ngực hoặc chỉnh hình. Sử dụng thuốc có thểgây ảo giác khó chịu và tương đối chống chỉ định khi có bệnh động mạch vành,bệnh gan nặng và ở người bệnh tăng áp lực nội sọ hoặc nội nhãn.28

Mặc dù magiê cũng hoạt động như một chất đối kháng thụ thể NMDA, nhưngnó khó vượt qua hàng rào máu não nên không rõ liệu đây có phải là cơ chế hoạtđộng cho tác dụng giảm đau của thuốc hay khơng. Một phân tích gộp của cácnghiên cứu này cho thấy nhu cầu opioid giảm khi sử dụng magiê chu phẫu. vớiphương thức liều bolus hoặc truyền magiê kéo dài. Mặc dù có những tác dụng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

phụ tiềm ẩn do sử dụng magiê liều cao, bao gồm nhịp tim chậm, hạ huyết áp vàphong tỏa thần kinh cơ kéo dài, các nghiên cứu chưa báo cáo bất kỳ tác dụngphụ hoặc biến chứng đáng kể nào. Thử nghiệm lâm sàng của Sherif (2022) ghinhận hiệu quả kéo dài thời gian giảm đau khi phối hợp ketamin hoặc magiê vớilevobupivacaine trong gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật đoạnnhũ, với cơ chế không rõ ràng.29

1.1.1.6. Thuốc chủ vận alpha-2-adrenergic

Thuốc chủ vận alpha-2-adrenergic bao gồm clonidine và dexmedetomidine.Các thụ thể alpha-2-adrenergic có mặt ở cả hệ thần kinh ngoại biên và trungương, trước và sau khớp thần kinh. Cơ chế tác động chính của clonidine vàdexmedetomidine là phong bế các thụ thể tiền synap, làm giảm giải phóngnoradrenaline và giảm kích hoạt giao cảm. Ngồi ra, chúng được cho là có tácdụng ức chế con đường gây đau thơng qua tác động lên các thụ thể ở chất keocủa sừng sau.

Clonidine có thể được dùng bằng đường uống, tiêm tĩnh mạch hoặc trongtrục thần kinh. Liều khởi đầu sau phẫu thuật đối với clonidine đường uống là50 µg, tối đa ba lần một ngày và có thể tăng lên 75 µg. Khi sử dụng trong phẫuthuật, thuốc được tĩnh mạch, thường với lượng nhỏ và đánh giá đáp ứng cũngnhư điều chỉnh liều. Liều duy nhất 1 – 2 µg/kg với tê tủy sống hoặc 2 – 4 µg/kgvới gây tê ngoài màng cứng đã được đề xuất.30 Dexmedetomidine được dùngdưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch, việc sử dụng nó chỉ giới hạn ở phịng mổhoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Cả clonidine và dexmedetomidine đều được chứng minh là làm giảm đausau phẫu thuật và giảm nhu cầu opioid. Clonidine đã được chứng minh là làmgiảm nhu cầu thuốc phiện trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tới 25% vàdexmedetomidine tới 30%.31 Thuốc chủ vận alpha-2-adrenergic có một số tác

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

dụng phụ được báo cáo bao gồm tác dụng an thần và tim mạch, gây hạ huyếtáp cả trong và sau phẫu thuật.

Mặc dù lợi ích kéo dài thời gian giảm đau khi sử dụng clonidine trong trụcthần kinh, việc sử dụng phối hợp khi gây tê thần kinh ngoại biên vẫn còn tranhcãi. Một phân tích gộp của Mccartney cho thấy hiệu quả kéo dài thời gian giảmđau khi pha chung với thuốc tê trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đườngnách và tê quanh nhãn cầu.32

Giảm đau trục thần kinh

1.1.2.1. Opioid trong tủy sống và ngoài màng cứng liều đơn

Opioid trong trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với opioidđường tĩnh mạch. Thời gian khởi phát và kéo dài tác dụng của thuốc được quyếtđịnh bởi tính ưa mỡ. Ví dụ, opioid ưa mỡ như fentanyl khởi phát tác dụngnhanh, lan truyền giới hạn trong dịch não tủy (ít ức chế hô hấp hơn), và thanhthải nhanh. Ngược lại, opioid ưa nước như morphine có thời gian tác dụng dàihơn nhưng tần suất mắc tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn và nôn, và ức chế hôhấp muộn cũng cao hơn.13 Các tác dụng phụ trung ương khi sử dụng opioidtrong trục thần kinh thường gặp hơn nhiều lần và tác dụng kéo dài hơn so vớicác đường sử dụng khác. Trong một nghiên cứu lớn, tần suất ngứa, buồn nônvà nôn, và ức chế hô hấp là 37%, 25%, và 3% ở người bệnh sử dụng morphinekhoang dưới nhện.

1.1.2.2. Giảm đau ngoài màng cứng

Giảm đau ngoài màng cứng có thể bao gồm opioid, thuốc tê hoặc phối hợpcủa cả hai. Sự phối hợp của thuốc tê và opioid tạo nên tác dụng giảm đau hiệpđồng và cho phép sử dụng nồng độ thấp hơn của từng thuốc. Từ đó mang lạihiệu quả giảm đau tốt hơn, ức chế vận động và cảm giác tối thiểu (cho phép đilại và vận động), và giảm tác dụng phụ do opioid (buồn nôn, nôn, và ngứa).33

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Mặc dù mang lại hiệu quả giảm đau tốt, lo ngại nguy cơ tụ máu ngoài màngcứng ở những người bệnh (sử dụng thuốc kháng đơng) có lưu catheter đã dẫnđến việc tìm kiếm các phương pháp khác để giảm đau sau phẫu thuật lớn vềchấn thương chỉnh hình.34

Tê thấm vết mổ

Tê thấm vết mổ là kỹ thuật sử dụng thuốc tê tiêm vào trong khớp hay xungquanh khớp khi kết thúc phẫu thuật. Tê thấm vết mổ có lợi hơn các phong bếdây thần kinh ngoại vi, bởi vì nó khơng phong bế vận động. Điều này có thểcho phép người bệnh đi lại sớm an toàn hơn (do giảm các tác dụng phụ liênquan với phong bế các dây thần kinh ngoại vi).35

Các tai biến, biến chứng liên quan với tê thấm vết mổ bao gồm nguy cơ ngộđộc thuốc tê, chậm lành vết mổ và nhiễm trùng36. Tuy nhiên, một vài nghiêncứu đã ghi nhận rằng chưa thấy ngộ độc thuốc tê trong mẫu khảo sát khi sửdụng kỹ thuật tê thấm vết mổ.37 Kuchálik và cộng sự theo dõi người bệnh đến2 năm sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần nhận thấy chất lượng cuộc sốngvà đau sau phẫu thuật không khác biệt giữa người bệnh được tê thấm vết mổvới người bệnh sử dụng morphine trong gây tê tủy sống.4

Gây tê thần kinh ngoại biên

Gây tê thần kinh đùi, đám rối thắt lưng, khoang cơ thắt lưng chậu, cơ vuôngthắt lưng và mạc chậu đã được chứng minh làm giảm đau và giảm nhu cầu sửdụng morphine sau phẫu thuật.38 Các tiến bộ trong công nghệ về kim gây têvùng, catheter, máy kích thích thần kinh cũng như máy siêu âm đã tạo điều kiệncho việc định vị cấu trúc thần kinh và cải thiện tỷ lệ gây tê thành công.12,39

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Đau sau phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng thường có mức độ đau từ trung bình đến nặng vàngười bệnh có nguy cơ lạm dụng việc sử dụng opioid. Cơn đau cấp sau phẫuthuật do có nhiều nguồn gốc, do vết mổ, bóc tách hoặc cắt đốt trong phẫu thuậtgây ra tổn thương mô, tổn thương thần kinh do cắt, chèn ép hoặc kéo căng quámức khi thao tác phẫu thuật.40 Nghiên cứu của Panzenbeck trên 5973 ngườibệnh thay khớp háng toàn phần cho thấy đường cong đau trung bình cơ bản ởnhững người bệnh được gây mê toàn diện và phác đồ giảm đau với opioid lànền tảng, có đỉnh đau với cơn đau cấp nhất giảm dần sau 4-8 giờ ngay cả khidùng thuốc giảm đau cơ bản. Điều quan trọng là có sự khác biệt đáng kể trongđáp ứng đau ngay cả ở những người bệnh trải qua cùng một loại phẫu thuật vớicùng phác đồ giảm đau. Người bệnh được tê tủy sống để phẫu thuật dường nhưđược bảo vệ gần như hoàn toàn khỏi đỉnh đau sớm này. Tuy nhiên, điều này cóthể đạt được với cái giá phải trả là lượng opioid tiêu thụ cao hơn khi thuốc gâytê tủy sống hết tác dụng và người bệnh được sử dụng giảm đau opioid tại phònghồi tỉnh và sau phẫu thuật. Sau 8-10 giờ, cả người bệnh gây mê toàn diện và têtủy sống được sử dụng phác đồ giảm đau cơ bản dường như đều có kết quảtương tự về cơn đau.

Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá mức độ đau tại các thời điểm như 12và 24 giờ sau phẫu thuật, nhưng mức độ đau đỉnh điểm sau phẫu thuật cấp tínhkhi phẫu thuật tạo hình khớp háng đã giảm vào thời điểm này. Việc xem xétcác thời điểm trong khoảng từ 0-8 giờ sau phẫu thuật cho phép tập trung vàogiai đoạn đầu quan trọng của cơn đau dữ dội, và đây cũng là khoảng thời gianmà hiệu quả của gây tê thần kinh liều đơn đạt tối ưu.41 Ngoài ra, vận động sớmlà nền tảng của phẫu thuật tạo hình khớp hiện đại. Giảm đau tốt có ý nghĩa quantrọng đối với sự hài lịng của người bệnh, điều đó cũng có nghĩa là người bệnh

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

có thể được vận động sớm và nhờ đó nhanh chóng trở lại với các sinh hoạt bìnhthường.

Đường mổ thay khớp háng và tương quan với phân vùng đau

Việc xuất viện sớm, ít sử dụng thuốc giảm đau, tiết kiệm chi phí, phục hồichức năng sớm và thời gian bất động ngắn hơn là những yêu cầu của phẫu thuậtthay khớp háng. Các phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được phát triển vớinhững thách thức, hạn chế và tỷ lệ thành công riêng. Việc lựa chọn phươngpháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm sự lựa chọn của bác sĩphẫu thuật, loại bệnh lý, xương, tuổi của người bệnh và kinh nghiệm của bác sĩphẫu thuật. Dù sử dụng phương pháp nào cho thay khớp háng, mục tiêu chínhcủa phẫu thuật sẽ là giảm đau và nâng cao chất lượng cuộc sống của ngườibệnh. Vì có nhiều lối tiếp cận cho phẫu thuật khác nhau về đường rạch da, mặtphẳng phẫu thuật và kỹ thuật được sử dụng nên điều quan trọng là phải xem xétcác phương pháp khác nhau có thể ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ thành côngcủa phẫu thuật. Hai tiếp cận phổi biến nhất là lối trực tiếp trước (Heuter) và lốisau (Moore).42

Lối sau là đường mổ kinh điển, được sử dụng rộng rãi bởi nhiều bác sĩ phẫuthuật, có độ dài đường rạch da và mức độ bảo tồn cơ tương đương với lối trước,với mức độ máu mất ít hơn. Cơ mơng lớn được bảo tồn nhờ thủ thuật tách màkhơng cắt trong q trình phẫu thuật. Hai trong số 4 cơ xoay ngoài nhỏ bị cắtngang (cơ hình lê và cơ sinh đơi trên) được khâu cuối phẫu thuật và không ảnhhưởng đến sức mạnh toàn thể của khớp háng. Nguy cơ gãy xương đùi thấp hơnlối trước do cần lực kéo ít hơn để bộc lộ. Nguy cơ trật khớp háng với phẫu thuậtlối sau là rất thấp, và hướng trật sau có thể được phịng ngừa bằng việc khơngngồi thấp. Các chỏm khớp hiện đại có đầu lớn giúp ổn định khớp và hạn chếtối đa khả năng trật.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm

Giải phẫu thần kinh chi phối khớp háng

Mục tiêu của phong bế thần kinh giảm đau trong các phẫu thuật ở khớp hánglà các thần kinh chi phối cảm giác đau chủ yếu ở mặt trước bao khớp, xuất pháttừ đám rối thắt lưng.

Thần kinh đùi: các nhánh cho khớp háng của thần kinh đùi đi qua bề mặt củarãnh thắt lưng chậu, nằm giữa gai chậu trước trên và cạnh trong của gờ chậumu. Đầu tận của các thần kinh này nằm trong mặt phẳng giữa cơ thắt lưng chậuvà dây chằng chậu đùi, chi phối cảm giác mặt trước và ngoài của bao khớp.

Thần kinh bịt: các nhánh khớp ra khỏi xương chậu thơng qua lỗ bịt giữa cơbịt ngồi và cơ lược để chi phối cảm giác mặt trước trong của bao khớp.

Hình 1.1 Chi phối thần kinh ở mặt trước bao khớp háng.

Thần kinh bịt phụ: thần kinh này được hình thành bởi nhánh bụng của thầnkinh L2-L5 và hiện diện ở 10% đến 30% của các trường hợp. Nó di chuyển sâu

Thần kinh bì đùi ngồiGai chậu trước trênThần kinh đùi

Động mạch và tĩnh mạch đùiGai chậu trước dướiDây chằng thắt lưng chậuThần kinh bịt phụ

Các thần kinh cảm giác khớpThần kinh bịt

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

đến cơ chậu và qua ngành mu trên, chi phối cảm giác mặt trước và trong củabao khớp.

Phân bố cảm giác da của vùng đùi trước ngoài chủ yếu do thần kinh bì đùingồi di chuyển bên dưới dây chằng bẹn, phía trong gai chậu trước trên và dichuyển ra xa, nằm nông trên cơ may.

Mặt sau của khớp háng được chi phối bởi thần kinh tọa và các nhánh củađám rối cùng như thần kinh mông trên và dưới và nhánh khớp từ thần kinhvuông đùi.43

Siêu âm trong gây tê thần kinh đùi

Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi với hướng dẫn siêu âm cho phép bác sĩ theodõi sự lan của thuốc tê, vị trí đặt kim và thực hiện các điều chỉnh thích hợp đểđưa thuốc tê vào đúng vị trí mong muốn. Siêu âm cũng có thể làm giảm nguycơ thủng động mạch đùi. Mặc dù máy kích thích thần kinh khơng cần thiết đểgây tê thành cơng, nhưng đáp ứng vận động quan sát được trong quá trình kíchthích dây thần kinh thường cung cấp thêm thơng tin an tồn nếu khó nhìn rõtương tác kim – thần kinh dưới siêu âm.44 Hình ảnh thần kinh đùi dưới siêu âmđược mô tả tương tự như nhiều dây thần kinh ngoại biên khác, là nhiều vùnggiảm âm (tối) hình trịn hoặc hình bầu dục được bao quanh bởi các vành tăngâm (sáng). Cấu trúc giảm âm là các bó dây thần kinh. Dây thần kinh đùi có thểđược xác định trên siêu âm dưới dạng hình bầu dục (95% hình bầu dục bêndưới dây chằng bẹn) hoặc cấu trúc hình tam giác có đường kính trước saukhoảng 3 mm và đường kính trong bên khoảng 10 mm. Góc đầu dị chính xáclà điều cần thiết để hình dung đầy đủ về dây thần kinh.

Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi

Gây tê thần kinh đùi thường được thực hiện khi người bệnh nằm ngửa trêngiường phẳng để tối ưu việc tiếp cận vùng bẹn. Sau khi sát khuẩn da, đặt đầu

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

dò siêu âm ngang trên nếp lằn đùi, phía trên vị trí đập động mạch đùi và dichuyển chậm theo hướng từ ngoài vào trong để xác định động mạch và thầnkinh đùi. Nếu không thấy rõ thần kinh ở ngay phía ngồi động mạch, nghiêngđầu dị lại gần hoặc ra xa thường giúp làm nổi bật và phân biệt thần kinh với cơchậu và mơ mỡ nơng.

Hình 1.2 Vị trí đầu dị và kỹ

thuật đi kim trong mặt phẳng.

Hình 1.3 Giải phẫu cắt ngang của thần

kinh đùi ở nếp lằn đùi.

Khi xác định được thần kinh đùi, tê tại chỗ tạo nốt sẩn da cách bờ ngoài đầudò 1 cm. Đi kim tê trong mặt phẳng siêu âm theo hướng từ ngoài vào trong tiếpcận thần kinh đùi, thường cảm giác được kim xuyên qua mạc chậu. Nếu sửdụng máy kích thích thần kinh (0,5 mA trong 0,1 mili giây), đường đi của kimxuyên qua mạc chậu và đầu kim tiếp xúc với thần kinh đùi thường kèm theođáp ứng vận động của cơ tứ đầu đùi. Khi đầu kim tới gần cận thần kinh (có thểtrên, dưới hay ngồi) và sau khi hút ngược bơm tiêm cẩn thận, bơm 1 – 2 mlthuốc tê để xác định đúng vị trí kim, với hình ảnh dây thần kinh bị đẩy ra xanơi tiêm.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Ở người lớn, cần khoảng 10 – 15 ml thuốc tê để phong bế thành cơng thầnkinh đùi.44

Hình 1.4 Giải phẫu siêu âm thần

kinh đùi ở tam giác đùi.

Hình 1.5 Đầu kim ngay ngồi thần

kinh và sự lan thuốc tê (vùng xanh).

Hình 1.6 Gây tê thần kinh đùi dưới

siêu âm.

Hình 1.7 Gây tê thần kinh bì đùi

ngồi dưới siêu âm.

“Nguồn: Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhân dân Gia Định”

Sau khi gây tê thần kinh đùi, đặt đầu dò ở ngay dưới gai chậu trước trên,song song với dây chằng bẹn để xác định cơ căng mạc đùi và cơ may. Thầnkinh bì đùi ngồi xuất hiện dưới dạng một cấu trúc hình bầu dục giảm âm nhỏcó viền tăng âm, nằm giữa cơ căng mạc đùi và cơ may ở mặt cắt trục ngắn. Đi

Động mạch đùiMạc chậu

Thần kinh đùi

Thần kinh đùiMạc chậu

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

kim tê trong mặt phẳng siêu âm theo hướng từ ngồi vào trong, qua mơ dướida. Cảm giác “pop” qua lớp mạc có thể cảm nhận khi đầu kim vào tới mặtphẳng giữa cơ căng mạc đùi và cơ may. Ở người lớn, một thể tích tổng 5 mlthuốc tê đủ để phong bế thần kinh bì đùi ngồi, được xác nhận khi thấy hìnhảnh thuốc lan trong mặt phẳng giữa 2 cơ nói trên.

Thuốc tê ropivacaine

Ropivacaine là một một trong hai thuốc tê mới nhất nhóm amid tác dụng kéodài bên cạnh levobupivacaine. Đây là một đồng phân đối quang thuần chất, vớipKa cao và độ ưa mỡ tương đối thấp. Kể từ khi được đưa vào sử dụng lâm sàngnăm 1996, ropivacaine đã được quan tâm và ưa chuộng đặc biệt vì tính an tồnđáng kể trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch so với bupivacaine.45,46

Hình 1.8 Cấu trúc phân tử ropivacaine.

Về mặt cấu trúc, ropivacaine rất giống với cả bupivacaine và mepivacaine,và nó là đồng phân đối quang của propivacaine (1-propyl-2´, 6´-pipecoloxylidide hydrochloride monohydrate). Ropivacain được điều chế dướidạng muối hydroclorua lỏng có độ pH khoảng 5,5 và pKa là 8,2. Các nồng độcó sẵn trên thị trường là từ 0,2 đến 1%.45,47

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Ropivacaine gây ra sự ức chế có thể đảo ngược của dịng ion natri, và do đóngăn chặn sự dẫn truyền xung động trong các sợi thần kinh. Hoạt động nàyđược tăng cường bởi sự ức chế kênh kali phụ thuộc vào liều lượng. Ropivacaineít ưa mỡ hơn bupivacaine và ít xâm nhập vào các sợi vận động lớn có myelin;do đó, nó có tác động chọn lọc trên các dây thần kinh Aδ và C truyền đau hơnlà các sợi Aβ, có liên quan đến chức năng vận động.45,46,48

Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào tổng liều dùng vàđường dùng, cũng như tình trạng huyết động và tuần hoàn của người bệnh vàmạch máu tại nơi dùng. Ropivacaine liên kết với protein huyết tương đến 94%,chủ yếu là với α1-acid glycoprotein. Khi ropivacaine được tiêm tĩnh mạch chocác đối tượng, dược động học của nó là tuyến tính và tỷ lệ với liều lượng lênđến 80 mg. Ropivacaine được chuyển hóa nhiều ở gan, chủ yếu bằng cáchhydroxyl hóa nhân thơm thành 3'-hydroxy-ropivacaine bởi cytochrom P450(CYP) 1A2 và N-dealkyl hóa thành 2 ′, 6'-pipecoloxylidide bởi CYP3A4.[16,17] Thận là cơ quan bài tiết chính đối với ropivacain, chiếm 86% lượngthuốc thải trừ qua nước tiểu sau khi tiêm một liều tĩnh mạch duy nhất. Thuốccó thời gian bán hủy 4,2 ± 1,0 giờ sau khi tiêm vào khoang ngồi màng cứng.Nồng độ pha lỗng của ropivacaine ở mức 0,2-0,25% là thích hợp để gây têgiảm đau sau phẫu thuật.44,46,49,50

Dexamethasone là một corticosteroid tổng hợp, một dẫn xuất flo hóa củaprednisolon, và một đồng phân của bethamasone. Thuốc có tác dụng khángviêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch, điều trị dự phịng buồn nơn và nơn óisau phẫu thuật. Về hoạt lực kháng viêm, dexamethasone mạnh hơnhydrocortisone là 30 lần.51,52

Cơ chế chính xác mà dexamethasone ngăn buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

(PONV) vẫn chưa được biết rõ ràng. Tác dụng chống viêm, ức chế biểu hiệnserotonin và tác dụng trung tâm trực tiếp ở nhân bó đơn độc đã được đề xuất.53Dexamethasone cũng làm giảm đau sau phẫu thuật và tiêu thụ opioid,54,55 có thểdẫn đến ít PONV hơn.56 Trong phẫu thuật, dexamethasone thường được tiêmtĩnh mạch một liều thấp (4 – 5 mg) trước hoặc sau khi khởi mê để dự phịngPONV và khơng có tác dụng phụ đáng kể,54,55,57,58 ngồi một sự gia tăng đườnghuyết nhỏ và có lẽ không đáng kể, ngay cả ở người bệnh đái tháo đường.57,59

Hình 1.9 Cấu trúc phân tử dexamethasone.

Tác dụng giảm đau của dexamethasone là nhờ sự ức chế phospholipase cầnthiết cho chuỗi phản ứng viêm của cả con đường cyclooxygenase vàlipoxygenase. Dexamethasone ức chế các chất trung gian gây viêm giúp hạnchế hoạt hóa các thụ thể đau ngoại vi. Sau khi hấp thu vào trong tế bào, cácglucocorticoid hoạt hóa các thụ thể tiếp nhận trong tương bào. Các thụ thể nàyliên kết với các yếu tố giải mã glucocorticoid trong nhân tế bào dẫn đến giảmsản xuất các protein gây viêm (COX-2, cPLA2, interleukin…) và tăng sản xuấtcác protein kháng viêm (chất kháng thụ thể lipocortin-1).60

Sử dụng dexamethasone liều cao kéo dài gây ra các tác dụng phụ như:- Tăng đường huyết dẫn đến đái tháo đường do glucocorticoid.

- Tăng huyết áp do giữ muối ở thận và do đáp ứng co mạch của angiotensinII và catecholamine.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

- Ức chế sự phát triển các tế bào sụn làm chậm tăng trưởng ở trẻ em, làmhủy xương và tăng nguy cơ gãy xương ở người lớn.

- Làm chậm lành các vết thương nhiễm trùng, do dexamethasone ức chế cáccytokine, ức chế sự tổng hợp collagen và các yếu tố cần cho sự lành vết thương.

- Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên và làm tăng đề kháng glucocorticoid.Các nghiên cứu gần đây về việc sử dụng dexamethasone liều cao hơn trướcphẫu thuật, bao gồm các phẫu thuật thay khớp lớn, đã cho các kết quả hứa hẹnvề giảm đau và hồi phục sớm sau phẫu thuật. Thực tế, các bác sĩ lâm sàng vẫnhạn chế sử dụng dexamethasone liều trung bình – cao do lo ngại tác dụng phụđặc biệt là chậm lành vết thương và nguy cơ nhiễm trùng. Bên cạnh đó, do tácđộng vào q trình phiên mã gen, thuốc có thể gây một số tác dụng phụ toànthân như vấn đề về tâm thần kinh và tim mạch, rối loạn đường huyết và tăngnguy cơ loét dạ dày, đặc biệt khi phối hợp với thuốc NSAID. Tuy nhiên, liềuduy nhất tương đương dexamethasone 8 – 10 mg đã được chứng minh khônglàm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật thay khớp, các phẫu thuật lớn trongổ bụng và phẫu thuật tim.57,61–64

Nhìn chung, các corticoid được hấp thu tốt từ đường tiêu hóa, hoặc ngay tạivị trí dùng thuốc. Sau đó, thuốc được phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể.Sau khi tiêm, dexamethasone natri photphat thủy phân nhanh thànhdexamethasone. Khi tiêm tĩnh mạch liều 20 mg, nồng độ đỉnh xuất hiện tronghuyết tương sau 5 phút. Thuốc cũng liên kết với protein huyết tương (tới 77%)và chủ yếu là albumin. Thuốc được hấp thu cao ở gan, thận và các tuyến thượngthận. Chuyển hóa ở gan chậm và thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, hầu hết ở dạngsteroid không liên hợp. Thời gian đạt tác dụng 1-2 giờ, thời gian bán hủy là 36-54 giờ.54

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật là một dạng đau cấp do sự phối hợp của các trải nghiệmkhông dễ chịu về cảm giác, cảm xúc và tâm thần gây ra bởi tổn thương ngoạikhoa và đi kèm các đáp ứng tự động, nội tiết – chuyển hóa, sinh lý và hành vi.65Đánh giá mức độ đau cẩn thận bằng cách sử dụng một công cụ hợp lệ vàđáng tin cậy là bước đầu tiên để lựa chọn liệu pháp giảm đau hợp lý. Đây làđiều thiết yếu để đảm bảo sự thoải mái, khả năng vận động và sự hài lịng củangười bệnh và giảm chi phí chăm sóc y tế.67 Các công cụ để đánh giá đau sauphẫu thuật là đơn chiều và chỉ đánh giá cường độ đau, nhưng có ưu điểm là ápdụng nhanh chóng và khơng chiếm thời gian dành cho chăm sóc thơng thường.4 công cụ phổ biến hiện nay để tự đánh giá đau là68:

Thang điểm đau theo nhìn (Visual Analogue Scale – VAS)

Dùng một thước đo hai mặt. Mặt dành cho người bệnh có hai trạng thái khơngđau và đau tột cùng. Mặt sau có chia khoảng cách như thang điểm đánh số đểthầy thuốc lượng giá.

Thước mơ tả bằng lời nói (Verbal Rating Scale – VRS)

Người bệnh kể cho thầy thuốc nghe mức độ đau của mình theo 5 mức độ:khơng đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều, rất đau (đau không thể chịu đựng được).

Thang điểm đau theo số (Numerical Rating Scale – NRS)

Thầy thuốc hướng dẫn cho người bệnh chọn mức đau trên thang điểm đánhsố từ 0 (không đau) đến 10 (đau tột cùng hoặc đau không thể chịu đựng được).

Thang điểm đau dựa vào trạng thái nét mặt (Faces Pain Scale – FPS)

Người bệnh tự chỉ ra mức độ đau dựa vào trạng thái của nét mặt. Thangđiểm này thường áp dụng cho những người bệnh tiếp xúc khó khăn (người già,người bệnh khơng nói được, bất đồng ngôn ngữ, trẻ nhỏ…).

Mặc dù được áp dụng rộng rãi, việc dựa vào các công cụ đơn chiều này nhưlà cách tiếp cận duy nhất để đo lường đau thường không đầy đủ do ngưỡng đau

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.10 Thang điểm đau theo nhìn.

mà các bác sĩ sử dụng không phản ánh nhu cầu của người bệnh được bổ sungthuốc giảm đau của người bệnh.69,70 Hơn nữa, người bệnh có thể gặp khó khăntrong mơ tả sự phức tạp của trải nghiệm đau của họ bằng một giá trị số, các từmô tả hoặc dưới dạng dấu trên một dòng.71 Sự phục hồi chức năng cho phépngười bệnh thở, ho, vận động và trở mình trên giường là mục tiêu quan trọngcủa giảm đau sau phẫu thuật. Do đó, các lựa chọn để điều trị cơn đau sẽ đượcsử dụng để tối đa hóa năng lực chức năng, thay vì nỗ lực để giảm điểm số đausau phẫu thuật của người bệnh xuống dưới một giá trị số cụ thể.66,72

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2008, Kardash thực hiện một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng trên 50 người bệnh phẫu thuật chương trình thay khớp háng toàn phần,một bên, chia ngẫu nhiên người bệnh vào nhóm chứng hoặc nhóm điều trị.Nhóm điều trị được tiêm liều duy nhất dexamethasone 40 mg trước phẫu thuật

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

và sau khi được gây tê tủy sống với 15 mg bupivacaine 0,5% và an thần vớipropofol tĩnh mạch. Kết quả của nghiên cứu cho thấy khơng có bất kỳ sự cảithiện nào về điểm đau khi nghỉ giữa nhóm điều trị và nhóm chứng tại bất cứthời điểm nào cũng như lượng opioid tiêu thụ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, điểmđau khi vận động thấp hơn đáng kể ở nhóm được tiêm dexamethasone và kéodài suốt thời gian theo dõi là 48 giờ.73

Năm 2011, De Oliveira thực hiện một phân tích gộp từ 24 thử nghiệm ngẫunhiên có đối chứng với 2751 người bệnh nhằm xác định liều duy nhấtdexamethasone tĩnh mạch có tác dụng giảm đau, an tồn sau phẫu thuật. Liềudexamethasone tính theo cân nặng chia làm ba nhóm: liều thấp (0,01 – 0,1mg/kg), liều trung bình (0,11 – 0,2 mg/kg), liều cao (≥ 0,21 mg/kg). Kết quả làdexamethasone liều thấp (< 0,1 mg/kg) không làm giảm liều opioid; liều caodexamethasone (≥ 0,2 mg/kg) có làm giảm liều opioid và thuốc giảm đau sauphẫu thuật, nhưng khơng có tác dụng vượt trội khi so sánh với liềudexamethasone trung bình (0,11 – 0,2 mg/kg). Nghiên cứu kết luận liều trungbình là an toàn và là một giải pháp trong điều trị đau đa mô thức sau phẫuthuật.54

Năm 2012, Waldron thực hiện một phân tích gộp từ 45 nghiên cứu với 5796người bệnh được dùng dexamethasone tĩnh mạch liều duy nhất từ 1,25 – 20 mgtrong phẫu thuật, trong đó liều 8 mg phổ biến nhất, các người bệnh đều đượcgây mê để phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu là xác định hiệu quả giảm đau sauphẫu thuật của dexamethasone liều duy nhất trong phẫu thuật và tìm hiểudexamethasone có làm tăng nguy cơ tác dụng phụ sau phẫu thuật hay không.Nghiên cứu ghi nhận việc dùng dexamethasone liều thấp duy nhất có tác dụnglàm tăng thời gian giảm đau sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê, giảm tiêu thụopioid, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau cứu hộ, giảm thời gian nằm lưu tạihồi tỉnh, thời điểm dùng liều giảm đau đầu tiên lâu hơn, không làm tăng nguy

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

cơ nhiễm trùng hay chậm lành vết thương, mặc dù dexamethasone có làm tăngnhẹ đường huyết ngày đầu sau phẫu thuật.55

Năm 2016, Szucs đã đánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone trênngười bệnh phẫu thuật cố định gãy cổ xương đùi. Một cỡ mẫu tương đối nhỏvới 37 người bệnh được tuyển chọn và phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm điều trịđược tiêm dexamethasone liều 0,1 mg/kg, hoặc nhóm đối chứng được tiêm giảdược. Kết quả của nghiên cứu có sự giảm điểm đau đáng kể khi nghỉ tại thờiđiểm 6 giờ sau phẫu thuật. và các người bệnh ở nhóm được tiêm dexamethasonecó lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với nhómchứng.7

Năm 2018, Turner tiến hành nghiên cứu trên 115 người bệnh thay khớp hángtoàn phần với gây tê tủy sống hoặc gây mê tồn diện qua nội khí quản và gâytê khoang cơ thắt lưng. Tác giả ghi nhận thời gian dùng thuốc giảm đau đầutiên ở nhóm chứng là 432 (383 – 491) phút, nhóm được tiêm tĩnh mạch 8 mgdexamethasone là 533 (415 – 716) phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,047. Tuy nhiên tác giả nhận thấy tổng lượng opioid tiêu thụ ở thời điểm 30giờ giữa nhóm có phối hợp tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone và nhóm chứngkhác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,39.74

Năm 2017, Morales – Munoz nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứngtrên 81 người bệnh phẫu thuật thay khớp gối với gây tê thần kinh đùi giảm đausau phẫu thuật, người bệnh được chia thành 3 nhóm: nhóm gây tê thần kinh đùivới 20 ml ropivacaine 0,5% và 8 mg dexamethasone tiêm quanh thần kinh,nhóm gây tê thần kinh đùi với 20 ml ropivacaine 0,5% và 8 mg dexamethasonetiêm tĩnh mạch, nhóm chứng chỉ gây tê thần kinh đùi với 20 ml ropivacaine0,5%. Kết quả nghiên cứu cho thấy gây tê thần kinh đùi kết hợp dexamethasonecó thời gian tác dụng giảm đau kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómchứng.75

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Năm 2016, Dawson tiến hành nghiên cứu trên 90 người bệnh phẫu thuậtxương bàn chân với gây tê cổ chân. Người bệnh được chia thành 3 nhóm: nhóm1 được gây tê cổ chân với 20 ml ropivacaine 0,75% và 8 mg dexamethasone,tiêm tĩnh mạch 2 ml nước muối sinh lý; nhóm 2 được gây tê cổ chân với 20 mlropivacaine 0,75% và tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone, nhóm 3 được gâytê cổ chân với 20 ml ropivacaine 0,75% và tiêm tĩnh mạch 2 ml nước muối sinhlý. Kết quả ghi nhận khi tiêm 8 mg dexamethasone quanh thần kinh hay tiêmtĩnh mạch đều giúp kéo dài thời gian phong bế cổ chân hơn khi khơng sử dụngdexamethasone. Tác giả khơng tìm thấy sự khác biệt trong việc tiêu thụ thuốcgiảm đau sau phẫu thuật giữa các nhóm nghiên cứu.76

Năm 2015, Abdallah tiến hành nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật cẳngtay hoặc bàn tay dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn. Kếtquả nghiên cứu cho thấy thời gian giảm đau trung bình ở nhóm có phối hợptiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone (nhóm DexIV) là 25 giờ (KTC 95% 17,6– 23,6 giờ) kéo dài hơn so với nhóm chứng là 13,2 giờ (KTC 95% 11,5 – 15,0giờ) với p < 0,001. Tổng lượng morphine tiêu thụ sau phẫu thuật 24 giờ củanhóm DexIV là 12,5 mg (KTC 95% 2,4 – 22,6 mg) giảm có ý nghĩa thống kêso với nhóm chứng 22,1 mg (KTC 95% 7,6 – 36,6 mg) với p = 0,013.56

Năm 2016, Rosenfeld tiến hành nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật khớpvai dưới gây mê toàn diện sau khi phong bế đám rối cánh tay đường gian cơbậc thang, kết hợp với 8 mg dexamethasone tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm quanhthần kinh. Tác giả kết luận lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu ở nhómsử dụng dexamethasone tiêm tĩnh mạch ít hơn 7 mg morphine so với nhómngười bệnh chỉ tiêm tĩnh mạch với nước muối sinh lý, sự khác biệt có ý nghĩathống kê p < 0,05 nhưng thời gian sử dụng thuốc giảm đau lần đầu tiên giữanhóm sử dụng dexamethasone tiêm tĩnh mạch khác người bệnh chỉ tiêm tĩnhmạch với nước muối sinh lý khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.78

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2013, Vũ Minh Hùng thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đaucủa gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới máy kích thích thần kinhtrong phẫu thuật vùng cẳng chân. Nhóm nghiên cứu tiến hành tê thần kinh đùivới 15 ml bupivacaine 0,5% phối hợp với adrenaline 1/400.000, tê thần kinhhông to với 20 ml bupivacaine 0,5% phối hợp với adrenaline 1/400.000. Kếtquả cho thấy tê thần kinh đùi phối hợp với thần kinh hơng to có hiệu quả giảmđau trong phẫu thuật gần tương đương tê tủy sống (97,1%).79

Năm 2017, Nguyễn Nhựt Nam thực hiện thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệuquả giảm đau sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi liên tục trên 81 ngườibệnh thay khớp háng chia làm hai nhóm: gây tê thần kinh đùi liên tục và nhómmorphin tồn thân. Kết quả: điểm đau VAS trung bình khi vận động của nhómtê ở các thời điểm 24 giờ, 48 giờ giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so vớinhóm khơng tê. Liều morphin trung bình sau 24 giờ ở nhóm tê giảm 40% sovới nhóm chứng.80

Năm 2018, Võ Thị Cẩm Hiền thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có nhómchứng đánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone tiêm tĩnh mạch, với 60người bệnh được chia làm hai nhóm: nhóm gây tê đám rối thần kinh cánh taykèm với 8 mg dexamethasone tiêm tĩnh mạch và nhóm chỉ gây tê đám rối thầnkinh cánh tay. Kết quả nhóm có dexamethasone tiêm tĩnh mạch có thời giangiảm đau kéo dài hơn, lượng morphine tiêu thụ, điểm đau VAS thấp hơn nhómchứng có ý nghĩa thống kê.81

Năm 2019, Đỗ Ngọc Xuân Quỳnh nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đausau mổ của tê ống cơ khép bằng bupivacaine kết hợp dexamethasone trong thaykhớp gối. Tác giả ghi nhận gây tê ống cơ khép phối hợp tiêm tĩnh mạch 8 mgdexamethasone giúp giảm tổng liều morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổso với nhóm chứng.9

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Năm 2019, Trần Chí Hiếu thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứngđánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp gây tê thầnkinh đùi trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước với 70 người bệnh đượcchia làm hai nhóm 35 người bệnh tê thần kinh đùi kèm 8 mg dexamethasonetiêm tĩnh và 35 người bệnh tê thần kinh đùi không sử dụng dexamethasone. Kếtquả, thời gian giảm đau sau phẫu thuật kéo dài hơn, điểm đau VAS khi nghỉngơi cũng như vận động, tỷ lệ đau vừa và nặng và tổng lượng morphine tiêuthụ trong 48 giờ đều thấp hơn ở nhóm tê thần kinh đùi kèm với 8 mgdexamethasone tiêm tĩnh mạch so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê.10

Năm 2021, Nguyễn Thỵ Quỳnh Lưu tiến hành nghiên cứu hiệu quả giảmđau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên 60 người bệnh, chia ngẫunhiên thành hai nhóm: 30 người bệnh được gây tê khoang mạc cơ chậu phốihợp tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone và 30 người bệnh ở nhóm chứng đượcgây tê khoang mạc cơ chậu đơn thuần. Nghiên cứu kết luận nhómdexamethasone có lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuậtgiảm 28,6%, thời gian giảm đau sau phẫu thuật 45,5% so với nhóm chứng, cóý nghĩa thống kê.

Nhìn chung, cho đến nay mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả giảmđau sau phẫu thuật của tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone phối hợp với gâytê thần kinh ngoại biên ở nhiều loại phẫu thuật khác nhau nhưng kết quả chưađồng nhất. Tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố về hiệuquả phối hợp của dexamethasone tiêm tĩnh mạch và gây tê thần kinh ngoại biêncho phẫu thuật chi dưới. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu tiến cứu nhằmso sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của hai nhóm: Nhómgây tê thần kinh đùi với 20 ml ropivacaine 0,25% phối hợp với dexamethasone8 mg tiêm tĩnh mạch so với nhóm chỉ tê thần kinh đùi với 20ml ropivacaine0,25%.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh phẫu thuật thay khớp háng chương trình.

Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh phẫu thuật thay khớp háng chương trình tại Bệnh việnNhân dân Gia Định.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào nghiên cứu sẽ bắt đầu được theodõi và thu thập số liệu.

Tiêu chí nhận vào:

- Người bệnh phẫu thuật thay khớp háng chương trình.

- Người bệnh được đánh giá tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê

Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist): ASA I–III.

đùi cùng bên, thoát vị bẹn.

- Người bệnh có tiền căn nghiện thuốc phiện.

- Người bệnh có rối loạn tâm thần, lú lẫn, không hợp tác (không hiểu

được thang điểm đau VAS).

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Nhân dânGia Định từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 6 năm 2023.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Dựa vào nghiên cứu của Loncar,82 giảm đau trung bình (μ1) và độ lệch chuẩn(σ1) của nhóm gây tê thần kinh đùi với ropivacain khơng có dexamethasone là294 ± 82 phút.

Chúng tôi giả định là dùng dexamethasone tĩnh mạch phối hợp với gây têthần kinh đùi giúp kéo dài thời gian tác dụng thêm 30% so với nhóm chứng(tính được: 383 phút).Cơng thức tính cỡ mẫu dùng cơng thức ước tính cho 2giá trị trung bình:

n =

2σ12(z1−β+ z1−α2)2(μ1− μ2)2

Trong đó:n: cỡ mẫu

12: Phương sai của nhóm chứngµ: Trị số trung bình cần kiểm địnhα: xác suất sai lầm loại 1 (α=0,01)

β: xác suất sai lầm loại 2 (β=0,1), 1–β: độ mạnh của nghiên cứu

Dựa vào các chỉ số trên chúng tơi tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhómlà 29 người bệnh.

Các biến số độc lập và phụ thuộc

Biến số độc lập

Dexamethasone 8 mg tiêm tĩnh mạch. Là biến nhị giá: có/khơng.

Biến số phụ thuộcBiến số kết cục chính

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Thời gian giảm đau sau phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật.

Lượng máu mất trong phẫu thuật.

Định nghĩa biến số

Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: Là thời gian được tính từ lúc kết thúc

gây tê thần kinh đùi cho đến khi yêu cầu liều giảm đau cứu hộ đầu tiên. Là biếnsố định lượng liên tục, đơn vị tính bằng phút.

Lượng morphine 24 giờ: Là biến số định lượng liên tục; là lượng morphine

sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, đơn vị tính bằng miligam (mg).

Điểm đau VAS: Là biến số định lượng, liên tục, từ 0 đến 10 điểm. Trong đó

mức độ 0 là khơng đau, 1 điểm là đau ít, 2–3 điểm là đau nhẹ, 4–6 điểm là đautrung bình, 7–10 là đau dữ dội. VAS khi nghỉ: mức độ đau lúc người bệnh nằmn, hít thở bình thường tại giường. VAS khi vận động: mức độ đau lúc ngườibệnh nằm tại giường, gấp háng bên phẫu thuật 45°.

An thần: Là biến số định tính, có 2 giá trị là có và không; người bệnh được

xem là an thần khi điểm Ramsay ≥ 4.

Suy hơ hấp: Là biến số định tính, có 2 giá trị là có và khơng; người bệnh có

tần số thở < 10 lần/phút và/hoặc SpO2 ≤ 90%.

Buồn nôn – nơn: Là biến số định tính, có 2 giá trị là có và khơng; người bệnh

cảm thấy muốn nơn hoặc nơn ra dịch tiêu hóa.

</div>