đánh giá hiệu quả levodopa trên dáng đi ở bệnh nhân parkinson

(4(9cŒ1124

BQ GIAO DUC VA DAO TAO BO Y TE

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHĨ HỊ CHÍ MINH

tt dl] wR KEK KEKE

1V

-NGO MINH TRIET

DANH GIA HIEU QUA LEVODOPA TREN
DANG DI O BENH NHAN PARKINSON

Chuyén nganh: THAN KINH
Mã số: 62.72.21.40

LUẬN VĂN TÓT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn: PGS.TS. VŨ ANH NHỊ

TP. HO CHI MINH - 2014

LOI CAM DOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình do chính tơi thực hiện. Những số liệu,
kết quả ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng

trình nào khác.

Tác giả

oe [rowel
Ngô Minh Triết

MUC LUC

DAT VAN ĐỨ......................... 53c nh TH TH TH ng TH HT HT TT Trường 1

Chung 1. TONG QUAN TALI LIỆU...........55-.5 .S2.2E2.ES.EE.2EE.SE.EE.Ee.Ers.ce.ced 3

1.1. Lịch sử nghiên cứu rồi loạn dáng đi trên bệnh nhân Parkinson............... 3

0x ó2 an. ằằ... 3

1.3. Rối loạn dáng đi ở bệnh nhân Parkinson .............-.¿.S2.2 .Ss.c.se.e.cx.ec.s-zc 14

1.4. Tém tat cde nghién ctru tuong tute.c.ccecccsscccecsesscscseseesccecscssevsreececseesen 26

Chương 2. PHƯƠNG PHAP NGHIEN CUU .....ccccccccsccssecscssesescssesessevees 27
2.1. Thiết ké nghién Uru... cceccscsscsessesesesesscssssessssessssessscsessesssseseaeereeeeeeeses 27

2.2. Di trong nghién Ct..ccccesssssecssesecssessessesaccsesesseasecsssseesvssssasereeeve 27

2.3. Phuong phap thu thap s6 li8U .....eecccececssscseseccsecessecssesesceceeeveve eeeeeeeeens 28

2.4. Phương pháp phan tich va xtr ly $6 i8t...ceeccscccscscsccssscecccececssececeeseceees 33
2.5. Trinh bay két qua ...ccccecccscsssssccessessesececsessesassuesesearsssavssvssessavsreeverseneece 34
Churong 3. KET QUA oo...cccccccccscssesssessesessessessessecscsueancsssresseavesecsessvesaneecen 35

3.1. Đặc điểm của déi tong nghién COU... cecccccsecsssessecsccssesesesesesssstesseeseeeees 35

3.2. Các đặc điểm bệnh Parkinson của đối tượng nghiên cứu........................... 38

3.3. Số liệu đi bộ trong thời kỳ “không thuốc”.................. Seo 4]

3.4. Số liệu đi bộ trong thời kỳ “có thuốc'”......-.-s.cs.xcs.xc.srr.ve.rk.sve.re.rk.esr.rei 44

3.5. Tương quan giữa thang điểm và số liệu đi bộ ở thời kỳ “có thuốc” so với

thời kỳ “khơng thuỐc””................ ¿+ 2+ t2 2x2 221 21272011221112111112111111111x1e 46

3.6. Ảnh hưởng của các yếu tố khác lên sự cải thiện đáng đi......................... 48

Chương 4. BÀN LUẬN............5.t...c.1..SE...2E .2.E....-r-en 52

4.1. TUỔI.....................- G11 TH g1 1111111111111 1111 11110 g1 g1 52

“Ác. 8. 53

4.3. Triệu chứng bệnh ParkinSon.................. ..... + vn vn nh ng ke, 54

4.4. Ảnh hưởng của Levodopa trên dáng đi của bệnh nhân Parkinson......... 56

KẾT LUẬN ........................... 1c th HH HH HT TT 50x caro 61

KIÊN NGHỊ,....................... SG St SE 1 131511 811111 2 TT TT ngư 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MUC CHU VIET TAT

BN : Bệnh nhân
BVĐHYD: Bệnh viện Đại Học Y Dược
COMIT: Catechol-O-methyl Transferase
RBD: Rapid Eyes Movement (REM) Behavior Sleep Disorder- Rối loạn hành vi
trong giai đoạn giấc ngủ cử động mắt nhanh.

TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh

UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — thang điểm thống nhất
danh gia bénh Parkinson.

DANH MUC BANG

Bảng 3.1: Vùng cư ngụ của đối tượng nghiên cứu.......................- ¿555cc cs55cs¿ 36

Bảng 3.2: Học vấn của đối tượng nghiên cứu.....................-.--..5-.55-+-: — 36

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu........................---¿-5-s+s+s+sss¿ 37

Bảng 3.4: Phân độ Hoehn & Yahr/ “không thuốc””............s.ex..cc.cr-sz-sc¿ee 42

Bảng 3.5: Phân độ Hoehn & Yahr/ “có thuỐc”............s.e .cc.cc.c.rv.ce.sr-r-er-rr:ee 44

Bảng 3.6: Tương quan giữa độ nặng Hoehn & Yahr, điểm UPDRS III ở thời kỷ

“có thc” và ““ khơng thuÔC................. c nncHHHn TT SH 1 1 ng kg ng. 46

Bảng 3.7: Tương quan giữa vận tốc, chiều đài bước đi bộ ra trước ở thời kỳ “có

thc” và “khơng thC”............. . c1 k4 47

Bảng 3.8: Tương quan giữa vận tốc chiều đài bước đi bộ ra sau ở thời kỳ “có

thuốc” và “ khơng thuỐc”.................. cà Sv Ty HE TT TH TT cty 47

Bảng 3.9: Tương quan giữa tuổi và sự cải thiện các thông số đáng đi......... 48

Bảng 3.10: Tương quan giữa thời gian bệnh và sự cải thiện các thông số

005158000... ................a.... 49

Bang 3.11: Tương quan giữa BMI và sự cải thiện các thông số dáng đi...... 50

Bang 3.12: Tương quan giữa sự cải thiện thang điểm UPDRS III và sự cải thiện
các thông số đáng đi........t.e cs.S.T..T c.1 .K.T....--t-r-uy-, 5]

DANH MUC BIEU DO

Biểu đô 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi ..................-...s.e.-- 35
Biểu đô 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI......................-- 5ccscss¿ 38
Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi khởi bệnh ................... 39

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng bệnh Parkinson...............c..v....s.rv.e.vs.ex-rx-s-xe-c 40

DANH MUC HINH VE

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế tác dụng các thuốc điều trị bệnh Parkinson..............

Hình 1.2: Chu kỳ dáng đi COHORT REET H EEE EOE SO HAAR HE PHAR HEE HH EHH EE e Tee ee DEBE eee eee Poe Eee

DAT VAN DE

Bệnh Parkinson là bệnh thối hóa thần kinh đứng hàng thứ hai trên thé

giới chỉ sau bệnh Alzheimer, ảnh hưởng 1% đến 2% dân số trên 65 tuổi [84].
Rối loạn dang di va cac triệu chứng vận động (run khi nghỉ, cử động chậm, đơ
cứng, mất phản xạ tư thế...) là các đặc điểm gây tàn phế và ảnh hưởng tiêu
cực lên chất lượng sông của bệnh nhân Parkinson. Các đặc điểm rối loạn dáng
đi của bệnh Parkinson bao gồm giảm tốc độ đi bộ, chiều dài bước ngăn lại và
các đợt đông cứng [15]. Rối loạn dáng đi và mất thăng băng đưa tới bệnh
nhân Parkinson sẽ bị té ngã.

Các triệu chứng vận động của bệnh Parkinson đáp ứng tốt với
Levodopa. Tuy nhiên, người ta chưa rõ rỗi loạn dáng đi trên bệnh nhân

Parkinson cải thiện với điều trị Levodopa như thế nào. Trên thế giới đã có

một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của Levodopa trên đáng đi ở bệnh nhân
Parkinson. Moore và cộng sự (2008) nghiên cứu đáp ứng động học của

chuyển động khi điều trị Levodopa ở bệnh nhân Parkinson và báo cáo rằng sự
gia tăng tốc độ đi bộ tương ứng sự thay đổi chiều dài bước đi [57]. Nghiên

cứu của Bryant và cộng sự năm 2011 cho thấy Levodopa giúp gia tăng tốc độ
đi bộ và chiều dài bước, cải thiện dáng đi ra trước cũng như ra sau ở bệnh
nhân Parkinson [23].

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vân đề này. Vì
vậy, chúng tơi tiên hành nghiên cứu này nhăm các mục đích sau:

e Dánh giá sự cải thiện triệu chứng vận động của bệnh nhân Parkinson
thông qua thang điểm vận động UPDRS III ở thời kỳ có thuốc so với
thời kỳ không thuốc.

e Đánh giá sự cải thiện về dáng đi bao gồm các thông số tốc độ (Gait

Speed), chiều dài bước (Stride Length) ở thời kỳ có thuốc so với thời

kỳ không thuốc.

CHUONG 1: TONG QUAN TAI LIEU

1.1. Lịch sử nghiên cứu rối loạn dáng đi trên bệnh nhân Parkinson:
Vào năm 1886, Sir William Richard Gowers đã mô tả các đặc điểm

dáng đi bất thường ở bệnh nhân Parkinson trong cuốn sách “A Manual of
Diseases of the Nervous System” của ông ấy [36]. Năm 1991 nghiên cứu đầu
tiên về đánh giá hiệu quả của Levodopa trên dáng đi ở bệnh nhân Parkinson
của tác giả Blin và cộng sự đã được thực hiện cho thay Levodopa có hiệu quả
cải thiện các bất thường dáng đi ở bệnh nhân Parkinson [15]. Từ đó đến nay
trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của Levodopa trên
dáng đi ở bệnh nhân Parkinson, tiêu biểu là nghiên cứu của M Vokaer và
cộng sự năm 2003 [78], nghiên cứu của Bryant và cộng sự năm 2011 [23].
1.2. Bénh Parkinson:
1.2.1. Giới thiệu:

Vao nam 1817, James Parkinson đã mô tả các đặc điểm lâm sảng
chính mà ngày nay được nhận biết là phức hợp các triệu chứng của bệnh
Parkinson trong cuốn sách “Essay on Shaking Palsy” của ông ấy [3].

Một số nghiên cứu đã xác định tần suất của bệnh Parkinson. Ở Mỹ

tần suất bệnh là 13,5 — 13,9/100.000 dân mỗi năm [54, 21]. Tỷ lệ hiện mắc

hiệu chỉnh theo tuổi là khoảng 1 15/100.000 dân và ước lượng 1,3/100000 dân

ở dân số dưới 45 tuổi và 1192,9/100.000 dân ở dân số từ 75 — 85 tuổi [54].

Đặc điểm sinh hóa cốt lõi của bệnh Parkinson là do thối hóa tế bào

thần kinh ở chất đen đưa đến các rối loạn vận động gây tàn phế theo thời gian

[3].
1.2.2. Đặc điểm lâm sang bénh Parkinson:

Các nghiên cứu dịch tế học đã xác định một số đặc điểm lâm sàng
xảy ra trước khi chân đốn bệnh Parkinson khoảng vài năm. Rơi loạn chức

năng khứu giác rất phố biến trong bệnh Parkinson và xảy ra ở trên 90% bệnh

nhân [11]. Điều đó đã gợi ý rằng giảm khứu giác là chỉ dấu tiền lâm sàng của

bénh Parkinson [30, 31]. Rối loạn hành vi trong giai đoạn giấc ngủ cử động
mắt nhanh (RBD) là rối loạn giấc ngủ phổ biến trong bệnh Parkinson. Lên tới

1⁄3 bệnh nhân bệnh Parkinson thỏa tiêu chuẩn chân đoán RBD [26, 33]. RBD

thường xảy ra trước triệu chứng vận động của bệnh Parkinson và dự báo khởi
phát triệu chứng vận động lên tới 40%⁄% bệnh nhân Parkinson [68§, 63]. Táo bón
thường xảy ra trước khi chân đốn bệnh Parkinson [12, 24]. Bệnh nhân bị táo
bón có nguy cơ tăng gấp 3 lần bệnh Parkinson [6]. Thời gian trung bình từ lúc
khởi phát triệu chứng táo bón đến khi tiễn triển bệnh Parkinson là 10 năm.

Sáu đặc điểm vận động chính của bệnh Parkinson là run, cử động
chậm, đơ cứng, mất phản xạ tư thế, tư thế khom gấp và hiện tượng đông cứng
[32]. Không phải tất cả các đặc điểm đều cùng hiện diện, nhưng ít nhất hai
đặc điểm cần có, bao gồm run khi nghỉ và cử động chậm thì mới chân đốn
xác định bệnh Parkinson.

Run khi nghỉ có tần số từ 4 đến 6 Hz thấy ở ngọn chỉ, run kinh điển

liên quan đến ngón cái và ngón trỏ theo kiểu “đếm tiền”. Run khi nghỉ biến

mất khi hoạt động cũng như khi duy trì tư thế. Run cũng hay gặp ở môi, cam
và lưỡi. Run khi nghỉ ở bàn tay tăng khi đi bộ và có lẽ là dấu hiệu sớm khi các
triệu chứng khác chưa xuất hiện. Căng thắng tỉnh thần làm nặng thêm run.

Bắt động là thuật ngữ mô tả bệnh nhân với đặc điểm cử động chậm
hoặc giảm động. Cử động chậm (sự nghèo nàn vận động, khó khăn khi khởi

đầu vận động và mắt các vận động tự động) và giảm động (giảm biên độ vận

động đặc biệt là với các vận động lặp lại) là các đặc điểm phổ biến nhất của

bệnh Parkinson, mặc dù chúng có thể xuất hiện sau triệu chứng run. Cử động
chậm có nhiều khía cạnh phụ thuộc vào phần cơ thể bị ảnh hưởng. Khuôn mặt

mắt những biểu lộ tự phát (mặt như mặt nạ) đi kèm giảm tần số nhằm mắt. Sự

nghèo nàn các vận động tự phát do mất tư thế và bệnh nhân có xu hướng ngồi

bất động. Lời nói trở nên nhỏ và giọng nói đơn điệu, thiếu dấu nhấn. Một số
bệnh nhân khó phát âm và nói có xu hướng chạy theo từ (nói lắp). Cử động

chậm ở tay thuận làm cho chữ viết nhỏ và chậm, khó cạo râu, đánh răng, chải
đầu, gài nút áo hoặc trang điểm, kỹ năng chơi các dụng cụ âm nhạc cũng Suy
giảm. Di bộ chậm chạp, bước đi ngắn với xu hướng chúi người ra trước, cử
động đong đưa cánh tay giảm, thậm chí mất khi đi bộ. Bệnh nhân khó đứng
dậy từ ghê, khó ra khỏi xe và khó xoay trở trên giường là các triệu chứng của
cử động chậm trục thân, chảy nước dãi do giảm khả năng nuốt tự phát chứ

không phải do tiết nhiều nước bọt là một đặc điểm của cử động chậm.
Cử động chậm thường bị bệnh nhân nhằm lẫn là yếu liệt. Mệt mỏi là

một than phiên thường gặp ở bệnh nhân Parkinson, đặc biệt trong giai đoạn

sớm của bệnh trước khi sự chậm chạp xuất hiện rõ, có lẽ liên quan với cử
động chậm và đơ cứng nhẹ. Dấu hiệu kín đáo cuả cử động chậm có thể khám
thay trong giai đoạn sớm của bệnh Parkinson với các đặc điểm giảm đong đưa
cánh tay khi đi bộ và giảm biên độ các vận động nhanh. Với cử động chậm

trong giai đoạn muộn sự chậm chạp và khó khăn khi thực hiện các hoạt động
sơng hàng ngày gia tăng. Bữa ăn bình thường mất 20 phút nhưng ở thời điểm
này có thể mất hơn I tiếng đồng hồ. Cử động nuốt giảm nhiều trong giai đoạn

muộn của bệnh gây ra dễ bị sặc và biến chứng viêm phổi hit.

Đơ cứng là sự gia tăng trương lực cơ được tạo ra khi người khám di
chuyển các chi, cổ, thân mình của bệnh nhân khi bệnh nhân đang thư giãn

hoàn toàn. Sự tăng trương lực cơ với các vận động thụ động đều nhau ở tất cả
các hướng và thường có hiện tượng “bánh xe răng cưa”. Người ta cho rằng
hiện tượng “bánh xe răng cưa” là do đơ cứng kèm với run. Đơ cứng gia tăng ở
một chi khi chi còn lại thực hiện các hoạt động có chủ ý.

Mat phản xạ tư thế dẫn đến ngã và thậm chí mất khả năng đứng.
Phản xạ tư thế được kiểm tra bằng test kéo, người khám đứng sau lưng bệnh
nhân kéo đột ngột vai của bệnh nhân ra sau. Bệnh nhân bị mất phản xạ tư thé
có thể ngã. Khi phản xạ tư thế giảm hoặc mất bệnh nhân sẽ quy xuống ghế khi
cô găng ngồi xuống.

Tư thê khom gấp thường khởi đầu ở hai cánh tay và lan ra tồn bộ
thân thể. Đầu cúi xuống, thân mình gập ra trước, lưng gù, hai tay ở phía trước
cơ thể và khuỷu, hông, gối đều ở tư thế gập. Dị dạng bàn tay bao gồm gập các
khớp bàn ngón, duỗi khớp gian ngón (bàn tay thể vân). Bàn chân xoay trong
và ngón cái duỗi và các ngón khác gập xuống (ngón cái thể vân), thân mình
nghiêng sang một bên vẫn thường thấy. Trường hợp nặng thì thân mình gập
cong như con tôm.

Hiện tượng đông cứng là hiện tượng mat khả năng thực hiện các vận
động một cách thoáng qua. Hiện tượng này hầu như ảnh hưởng hai chân khi

đi bộ nhưng cũng có thể liên quan đến mở mắt (mất thực hành động tác mở

mắt), lời nói (sự nhại lời), và viết. Hiện tượng đơng cứng xuất hiện đột ngột
và thoáng qua thường chỉ kéo dài vài giây. Hai bàn chân dường như “dính
chặt vào sàn” và sau đó đột ngột trở lại bình thường, cho phép bệnh nhân đi

bộ tiếp tục. Hiện tượng đông cứng điển hình xuất hiện khi bệnh nhân bắt đầu
đi bộ, cố gắng rẽ trái hoặc rẽ phải, đi đến ghế để ngồi hoặc đi vào thang máy.
Sự kết hợp hiện tượng đông cứng và mat phan xa tu thé sẽ gây tàn phế cho

bệnh nhân. Té ngã làm cho bệnh nhân Parkinson dễ bị gãy xương.
Các đặc điểm ngoài vận động của bệnh Parkinson bao gồm rồi loạn

ngơn ngữ, sa sút trí tuệ, trầm cảm, lo âu, hạ huyết áp tư thế, táo bón, rối loạn

chức năng tình dục, rỗi loạn đi tiểu, vã mồ hơi, đau, rối loạn cảm giác, mất
ngủ, ngưng thở khi ngủ...

1.2.3. Chan doan bénh Parkinson:

Dưới đây là tiêu chuẩn chấn đoán bệnh Parkinson của Quỹ Não thuộc Hiệp

Hội Bệnh Parkinson Anh Quốc [2]:

Tiêu chuẩn chấp nhận chan đoán:

Cử động chậm và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Đơ cứng.

- Run khi nghỉ tần số 4 đến 6 Hz.

- Mất vững tư thế không do các rối loạn chức năng thị giác, tiền đình, tiểu

não, cảm giác bản thể.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tiền sử đột quy tái phát với các triệu chứng Parkinson tiến triển đột ngột

theo từng nắc.

- Tiền sử chấn động não lặp đi lặp lại.

- Tiền sử viêm não đã được xác định.

- Cơn hồi mắt (oculogyric): biểu hiện loạn động mắt, miệng sau sử dụng
loạn thân lúc bắt đầu có các triệu chứng giống
thuốc hướng tâm thân.

- Đang điều trị thuốc chống

Parkinson.

- Có ít nhất một người họ hàng cũng bị bệnh Parkinson.

- Có sự thuyên giảm bệnh kéo dài.

- Các triệu chứng chỉ khu trú một bên kéo dài trên 3 năm.

- Liệt nhìn trên nhân tiễn triển.

- Có dấu tiểu não.

- Rối loạn thần kinh tự chủ nặng xảy ra sớm.

- Sa sút trí tuệ nặng xảy ra sớm với rồi loan trí nhớ, rối loạn ngơn ngữ và mất

thực hành động tác.

- Có dâu Babinski.

- Có bằng chứng u não hay não úng thủy do tắc nghẽn trên CT Scan.
- Không đáp ứng với levodopa liều cao (nêu đã loại trừ được tình trạng kém

hấp thu).

- Phơi nhiễm MPTP.
Tiêu chuẩn hỗ trợ: (cần có ít nhất là 3 tiêu chuẩn để chẵn đoán bệnh
Parkinson)
- Khởi phát một bên.
- Có run khi nghỉ.

- Bệnh tăng tiến dân dân.
- Các triệu chứng không đối xứng giữa hai bên kéo dài từ đầu.

- Đáp ứng rất tốt với levodopa (từ 70% đến 100%).
- Múa giật nặng do levodopa.
- Đáp ứng với levodopa từ 5Š năm trở lên.
- Tién triển lâm sàng từ 10 năm trở lên.

Chân đoán phân biét bénh Parkinson:

Chan đoán bệnh Parkinson tốt nhất dựa trên sự hiện diện một hội
chứng đơ cứng cử động chậm không đối xứng kèm theo run khi nghỉ và đáp

ứng tốt với levodopa [44]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn hiện diện thách

thức chân đoán, đặc biệt là những bệnh nhân khơng có triệu chứng run hoặc
những bệnh nhân run không đối xứng nổi trội nhưng cử động chậm và đơ

cứng ít [77]. Các chân đốn phân biệt của bệnh Parkinson bao gồm hội chứng

Parkinson do thuốc: bệnh nhân có hội chứng Parkinson đối xứng sau sử dụng
các thuốc vốn dễ gây hội chứng Parkinson [40], run vơ căn: giai đoạn muộn
cũng có thể có run khi nghỉ, chú ý run vùng đầu rat hiém gặp trong bệnh
Parkinson [28], teo nhiều hệ thống: tụt huyết áp tư thế, các biểu hiện thần

kinh thực vật, dấu tiểu não... [79], liệt trên nhân tiến triển: liệt nhìn trên nhân,

sa sút trí tuệ sớm [47], thối hóa vỏ não hạch nền: có dấu tháp, hiện tượng bàn

tay xa lạ (alien hand) {[3§], hội chứng Parkinson mạch máu: triệu chứng trục
thân, dáng đi, triệu chứng Parkinson nửa thân dưới [81], sa sút trí tuệ thể
Lẹwy: ảo giác, sa sút trí tuệ đi trước đặc điểm parkinson [51, 55], hội chứng
Parkinson sau viêm não, hội chứng Parkinson đo độc chất...
1.2.5 Điều trị bệnh Parkinson và tiên lượng:

Điều trị bệnh Parkinson bao gdm một số giai đoạn được xác định bởi
sự tiến triển tự nhiên của bệnh và bởi các biến chứng vốn có thê tiến triển như
là hậu quả của việc sử dụng thuốc. Các thuốc dopaminergic hiệu quả nhất
trong việc cải thiện các khiếm khuyết vận động của bệnh Parkinson, bao gồm
levodopa, thuốc đồng vận dopamine, thuốc ức chế men monoamine oxidase B
(MAO - B). Một số thuốc khác bao gôm thuốc ức chế men COMT, thuốc
kháng cholinergic, amantadine [9]. Điều trị nên được cá thể hóa bởi vì mỗi

bệnh nhân có các triệu chứng, dấu hiệu, sự đáp ứng với thuốc không giống
nhau đồng thời nhu cầu xã hội, nghề nghiệp và tỉnh thần cũng nên được xem
xét. Mục đích điều trị là giữ cho bệnh nhân có chức năng khơng lệ thuộc càng
lâu càng tốt. Phần nhiều sự cô găng điều trị bệnh Parkinson giai đoạn muộn
liên quan đến việc kiểm soát các tác dụng phụ về vận động của levodopa, loạn
động và hiện tượng mòn dần (wearing of). Mặc dù điều trị thuốc là cơ bản,
nhưng vật lý trị liệu cũng rất quan trọng. Vật lý trị liệu liên quan đến sự sẵn
sóc bệnh nhân, cải thiện khả năng tập thể dục, giữ cho cơ hoạt động và bảo

tôn khả năng cử động. Hướng tiếp cận này đặc biệt hiệu quả khi bệnh

Parkinson tiễn triển nặng, bởi vì nhiều bệnh nhân có xu hướng vẫn ngồi được
và không hoạt động. Hỗ trợ về mặt tâm thần cần thiết để đương đầu với trầm
cảm và các vẫn đề gia đình xã hội có thể phát triển với bệnh gây tàn phế này.
Ngoài các triệu chứng vận động người thầy thuốc cũng cần chú ý điều trị các
triệu chứng ngoài vận động của bệnh nhân đề nâng cao chât lượng cuộc sông.

10

Dưới đây là sơ đô cơ chê tác dung của các thuôc điêu trị bệnh
Parkinson và chúng tôi sẽ thảo luận kỹ về dược lý học của Levodopa.

Apomorphine . Rasagiline Anticholinergics:
Selegiline Benzotropine
Rotigotine Orphenadine
Procyclidine
Bromocriptine
Trihexyphenidyl
Cabergoline - -
LÔLevo-DOPA’ |Carbidopa Monoamine oxidase _ 3,4-dihydoxy-phenylacetic

| Pergolide ˆ acid
Levo-DOPA Benserazide’
Pramipexole
DOPA decarboxylase Ropinirole

——————> Dopa mine

vocals re mm | > 3-O-methyldopa

Amantadine, Catechol-O-methy! transferase

Entacapone

Tolcapone

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế tác dụng các thuốc điều trị bệnh Parkinson
Dược lý học Levodopa :

Levodopa được hấp thu nhanh ở ruột non, nhưng sự hấp thu lệ thuộc

vào tốc độ làm trống dạ dày và pH của dịch dạ dày. Tiêu hóa thức ăn làm

chậm sự xuất hiện levodopa trong huyết tương. Nồng độ thuốc trong huyết
tương thường đạt đỉnh sau khoảng 1 đến 2 giờ uống thuốc, thời gian bán hủy

của thuốc thường khoảng từ 1 đến 3 giờ, mặc dù có thê thay đổi theo từng

người. Khoảng 2/3 liều thuốc xuất hiện trong nước tiểu như một chất chun
hóa trong vịng 8 giờ sau uống, sản phẩm chun hóa chính là (homovanillic
acid, HVA) và dihydroxyphenylacetic acid (DOPAC). Thật không may chỉ

1% dén 3% levodopa uống vào thật sự đi vào não, phần còn lại chuyển hóa

1]

ngoài não, nỗi trội la bi decarboxylat thanh dopamine, vốn không xuyên qua
đường hàng rào máu não. Theo đó, levodopa phải được cho ở liều rất lớn khi
sử dụng đơn độc. Tuy nhiên, khi cho kết hợp với một chất ức chế dopa
decarboxylase vốn không xuyên qua hàng rào máu não, chuyển hóa ngoại
biên của levodopa giảm đi, nồng độ huyết tương của levodopa tăng lên, thời
gian bán hủy huyết tương dải ra, và nhiều dopamine có thể đi vào não. Thật
vậy, sử dụng đồng thời chất ức dopa decarboxylase như là carbidopa có thể
giảm nhu cầu hàng ngày của levodopa tới 75%.

Hiệu quả tốt nhất của điều trị levodopa quan sát thấy trong vài năm
đầu. Thỉnh thoảng liều hàng ngày của levodopa phải giảm theo thời gian để
tránh tác dụng phụ khi điều trị tại liều vốn dung nạp tốt lúc đầu. Một số bệnh
nhân trở nên kém đáp ứng với levodopa, có lẽ bởi vì mất các tận cùng thần
kinh dopaminergic ở thể vân chất đen hoặc một số tiến trình bệnh học trực
tiếp liên quan đến thụ thể dopamine ở thể vân. Vì những lý do như vậy, hiệu
quả của điều trị levodopa thường bắt đầu giảm sau 3 - 4 năm điều trị, bất chấp

đáp ứng điều trị ban đầu. Mặc dù điều trị levodopa không làm ngưng sự tiến

triển của bệnh Parkinson, sử dụng thuốc sớm làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy
nhiên, điều trị dài hạn có thể dẫn đến một số vấn đề cần giải quyết như là hiện

tuong “ bat- tat” (on — off) . Vi vay, thời gian thích hợp nhất dé bắt đầu điều

trị levodopa phải được xác định theo từng bệnh nhân.

Khi sử dụng levodopa nhìn chung thường kết hợp với carbidopa, một

chất ức chế dopa decarboxylase ngoại biên, vốn làm giảm sự chuyên thành

dopamine ở ngoại biên. Điều trị kết hợp được bắt đầu với liều thấp, ví dụ,

carbidopa 25mg, levodopa 100mg 3 lần/ngày, và từ từ gia tăng liều. Thuốc
nên được uống khoảng 30 - 60 phút trước bữa ăn. Hầu hết bệnh nhân cuối
cùng cần liều carbidopa 25mg, levodopa 250mg từ 3 - 4 lần/ngày. Nhìn chung
có xu hướng giữ điều trị thuốc ở liều thấp ( ví dụ, carbidopa - levodopa

12

25/100 3 lần/ngày) khi có thể, và sử dụng đồng vận dopamine déng thoi, dé

làm giảm nguy cơ tiến triển đến dao động vận động. Một cơng thức phóng

thích chậm của carbidopa — levodopa có thể sử dụng và hữu ích ở bệnh nhân

với sự đao động đáp ứng được xác lập hoặc với ý nghĩa giảm số lần dùng

thuốc trong ngày. Tác dụng phụ chủ yếu của levodopa bao gồm buôn nơn,

nơn và chán ăn và các triệu chứng này có thê phòng ngừa được. Các tác dụng

phụ khác bao gồm táo bón, hạ huyết áp tư thế, đứng ngồi khơng yên, ảo giác

và ngủ ngày quá nhiễu...Levodopa có thể cải thiện tất cả các đặc điểm lâm

sàng của bệnh Parkinson, nhưng thuốc đặc biệt hiệu quả trong việc làm giảm

các triệu chứng cử động chậm và bất kì sự tàn phế nào từ cử động chậm đó.

Khi được uống lần đầu, khoảng 1/3 bệnh nhân đáp ứng rất tốt va 1/3 dap ứng

khá tốt. Hầu hết nhứng bệnh nhân còn lại có thể khơng dung nạp thuốc hoặc

đơn giản là do không đáp ứng ngoạn mục, đặc biệt nếu họ không phải bị

Parkinson kinh điển [10].

Tiên lượng bệnh:

Những tiến bộ gần đây trong chiến lược điều trị như kích thích não

sâu và kích thích dopaminergic liên tục khơng chỉ gia tăng chất lượng cuộc

sơng mà cịn kéo dài tuổi thọ ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson [22]. Bệnh

Parkinson đã không còn được xem là bệnh gây tử vong, mặc dù tuổi thọ có

thể vẫn thấp hơn người bình thường một ít do các biến chứng như viêm phổi

hít, ngã có thể xuất hiện dẫn đến tàn phế nặng hoặc thậm chí gây tử vong.

Tiến triển của triệu chứng Parkinson có thể kéo dài 20 năm, tuy nhiên ở một
số bệnh nhân bệnh tiến triển nhanh hơn. Khơng có cách nào dự báo diễn tiến

của bệnh sẽ xảy ra như thế nào trên một bệnh nhân cụ thể. Mặc dù VẬY, VỚI

điều trị thích hợp hầu hết bệnh nhân Parkinson có thể sống và làm việc bình

thường trong nhiều năm sau chẩn đoán.

1.2.6. Các thang điểm đánh giá bệnh Parkinson