đánh giá kết quả nội soi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật cắt nổi đại tràng do ung thư

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.93 MB, 101 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI ĂN SỚMĐƯỜNG MIỆNG

SAU PHẪU THUẬT CẮT NỐI ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :1. TS.BS LƯU NGÂN TÂM2. TS.BS UNG VĂN VIỆT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Lời cam đoan

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu vàkết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳ cơngtrình nghiên cứu nào khác.

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH- VIỆTDANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒDANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH-VIỆTBẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ ... Error! Bookmark not defined.

CHƯƠNG 1 ... 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu đại tràng ... 4

1.2 Sơ lược về sinh lý của đại tràng20 ... 8

1.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng21 ... 9

1.4 Phân loại TNM ung thư đại tràng ... 13

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊU CỨU... 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu ... 24

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

2.2 Phương pháp nghiên cứu ... 24

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ... 25

2.4 Phương pháp xử trí số liệu ... 36

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ... 37

CHƯƠNG 3 ... 39

KẾT QUẢ ... 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ... 39

3.2 Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng sau phẫu thuật ... 49

3.3 Kết quả điều trị ... 56

3.4 Liên quan những yếu tố nguy cơ với rối loạn dung nạp (RLDN) ... 57

BÀN LUẬN ... 61

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ... 61

4.2 Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng sau phẫu thuật ... 65

4.3 Kết quả điều trị hậu phẫu nuôi ăn sớm ... 72

4.4 Can thiệp nuôi ăn sớm thất bại ... 76

4. 5 Liên quan giữa thời gian có gas với thời gian cho ăn ... 77

KẾT LUẬN ... 79

KIẾN NGHỊ ... 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 81

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH-VIỆT

Viết tắtSGA

Tiếng Anh

Subjective Global Assessment

Body Mass Index

World Health OrganizationAmerican Society of

Hội chống ung thƣ Mỹ

Hội chống ung thƣ thế giớiChỉ số đánh giá tiên lƣợngdinh dƣỡng

Hội dinh dƣỡng lâm sàngvà chuyển hóa Châu ÂuPhục hồi nhanh sau phẫuthuật

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮTViết tắt

Viết đầy đủ

Thần kinhMạch máuĐộng mạchTĩnh mạchPhẫu thuậtCộng sự

Hậu phẫu ngàyRối loạn dung nạpPhục hồi lưu thông ruộtPhương pháp mổ

Nhiễm trùng vết mổ

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu khung đại tràng ... 5

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng ... 6

Hình 1.3 Các hạch bạch huyết của đại tràng ... 7

Hình 1.4 Cắt đại tràng phải do ung thư ... 10

Hình 1.5 Cắt đại tràng ngang do ung thư ... 11

Hình 1.6 Cắt đại tràng trái, đại tràng ngang do ung thư ... 12

Hình 1.7 Cắt đại tràng chậu hông ... 13

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒBiểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ... 40

Biểu đồ 3.2 Đánh giá dinh dưỡng theo BMI ... 41

Biểu đồ 3.3 Phân loại dinh dưỡng theo SGA ... 42

Biểu đồ 3.4 Vị trí ung thư đại tràng ... 44

Biểu đồ 3.5 Kích thước u ... 45

Biểu đồ 3.6 Các phương pháp phẫu thuật ... 45

Biểu đồ 3.7 Các phương pháp phục hồi lưu thông ruột ... 46

Biểu đồ 3.8 Thời gian mổ theo từng phương pháp nối ruột ... 48

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA... 26

Bảng 2.2 Thành phần chế phẩm và tốc độ nuôi ăn ... 29

Bảng 2.3 Qui trình ni ăn sau phẫu tht. ... 33

Bảng 3.1 Phân bố theo khoảng tuổi ... 39

Bảng 3.2 Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ ... 42

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng ... 43

Bảng 3.4 Bệnh kèm theo ... 43

Bảng 3.5 Thời gian mổ theo từng phương pháp ... 47

Bảng 3.6 Thời gian mổ theo từng phương pháp nối ruột ... 47

Bảng 3.7 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ ... 49

Bảng 3.8 Năng lượng cung cấp được so với nhu cầu ... 50

Bảng 3.9 Sự cải thiện các chỉ số máu và sinh hóa trước và sau khi can thiệp ... 55

Bảng 3.10 Kết quả điều trị hậu phẫu ... 57

Bảng 3.11 Phân tích mối liên quan giữa RLDN với thời gian rút thông mũi dạdày, thời gian cho ăn ... 58

Bảng 3.12 Liên quan giữa rối RLDN với thời gian mổ, phương pháp nối ruột ... 58

Bảng 3.13 Liên quan giữa RLDN với BMI, SGA, tuổi ... 59

Bảng 3.14 Sự tương quan thời gian có gas với thời gian cho ăn đường miệng.... 59

Bảng 3.15 Hệ số tương quan giữa thời gian có gas với thời gian cho ăn ... 60

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với các tác giả ... 61

Bảng 4.2 So sánh kết quả nuôi ăn sớm với nuôi ăn truyền thống ... 72

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

MỞ ĐẦU

Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân nằm viện 1-6.Những bệnh nhân phải trải qua cuộc phẫu thuật thì việc cung cấp dinh dưỡngđầy đủ là rất cần thiết, một cuộc phẫu thuật dù lớn hay nhỏ đều gây ra mộtkích ứng về chuyển hóa khi đó cơ thể sẽ đáp ứng lại bằng một số biểu hiệnnhư tăng năng lượng chuyển hóa, tăng phân hủy đạm… Những phản ứng nàytiêu thụ năng lượng của cơ thể, khi không cung cấp đầy đủ năng lượng, cơ thểsẽ suy dinh dưỡng, giảm các yếu tố hóa học có lợi đưa đến người bệnh chậmlành vết thương, tăng nguy cơ nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm viện3,7,8.Ngoài ra cung cấp dinh dưỡng khơng đầy đủ có thể làm cho bệnh nhân rốiloạn nội tiết tố, suy hơ hấp, suy kiệt có thể tử vong9-11.

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Năng (2008) „„ Yếu tố nguy cơ dinhdưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật vùngbụng‟‟ cho thấy 55,7 % bệnh nhân suy dinh dưỡng trong thời gian nằm việnvà tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng ở nhóm bệnh nhânsuy dinh dưỡng cao hơn nhóm bệnh nhân khơng có suy dinh dưỡng12

. Nhữngbệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa, người bệnh rất dễ bị mất nước và điệngiải do trong q trình phẫu thuật, do dẫn lưu, do ống thơng mũi- dạ dày vàngười bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn trước và sau mổ do tình trạng bệnh lý13

. .Thời gian ruột phục hồi nhu động ruột trở lại từ 6h- 8h sau phẫu thuật, do đóđối với những bệnh nhân hậu phẫu nên ni ăn qua đường tiêu hóa càng sớmcàng tốt kể cả những phẫu thuật lớn vùng bụng14. Yếu tố quan trọng để bàochữa cho việc không cho bệnh nhân hậu phẫu ăn bằng đường miệng sớm theothực hành lâm sàng từ trước đến giờ là sợ hậu phẫu bệnh nhân chướng bụng,tắc ruột. Tuy nhiên quan điểm này là khơng có bằng chứng khoa học15. Theonghiên cứu của tác giả người Anh nuôi ăn sớm trong vòng 24 giờ hậu phẫu ở

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

bệnh nhân cắt đại trực tràng do ung thư, cũng như nghiên cứu của tác giảngười Trung Quốc nuôi ăn hậu phẫu ngày 1, hai tác giả này đều kết luận nuôiăn sớm bệnh nhân trung tiện sớm hơn, giảm biến chứng hậu phẫu 16,17

.Những cơng trình nghiên cứu của các tác giả Châu Á về nuôi ăn sớm quađường tiêu hóa hậu phẫu ngày 1 ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắtđại tràng17,18

. Những tác giả này cũng đã làm nghiên cứu lâm sàng có nhómchứng giữa 2 nhóm ni ăn sớm qua đường tiêu hóa so với ni ăn qua đườngtĩnh mạch, kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng xì rị,nhiễm trùng vết mổ giữa 2 nhóm. Trong khi đó nhóm ni ăn sớm qua đườngtiêu hóa bệnh nhân trung tiện sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm chiphí điều trị hơn so với nhóm nuôi ăn đường tĩnh mạch6,19

Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc (2014) “Vaitrò của dinh dưỡng hỗ trợ sớm sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng” Tác giảđã kết luận ni ăn tiêu hóa sớm giúp cải thiện lympho bào trong máu vàgiảm biến chứng sau mổ. Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ n=24 nên kếtluận này của tác giả chưa có bằng chứng thuyết phục 20.

Năm 2015 chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả nuôi ăn sớmqua đường miệng sau phẫu thuật cắt dạ dày” tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Phố Hồ Chí Minh 2016, kết quả nghiên cứu cho thấy nuôi ăn sớm qua đườngmiệng là an toàn và khả thi, cải thiện lympho bào trong máu, bệnh nhân trungtiện sớm và cảm thấy dễ chịu do được rút ống thông mũi dạ dày sớm4.

Đối với phẫu thuật cắt nối đại tràng nhiều bác sỹ điều trị vẫn cịn ngần ngạitrong việc ni ăn sớm. Những bác sĩ điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệmcủa mỗi người chưa có một quan điểm thống nhất. Đó là lý do chúng tơi thựchiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả nuôi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuậtcắt nối đại tràng do ung thư”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Với điều kiện thực tế ở Việt Nam hiện nay, chúng ta cho ăn sớm qua đườngmiệng (trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật) sau phẫu thuật cắt nối đại tràng doung thư có thật sự mang lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá tính an tồn và khả thi của phương pháp ni ăn sớm qua đường

miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư.

2. Xác định tỉ lệ biến chứng: (xì rị tiêu hóa, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi,rối loạn tiêu hóa, tử vong) sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư ở nhữngbệnh nhân cho ăn sớm đường miệng.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Sơ lược về giải phẫu đại tràng

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu của toàn bộ khung đại tràng21

Đại tràng là ống tiêu hóa bất đầu từ van hồi manh tràng đến hậu môn. Đại

tràng như một cái khung tạo thành bờ bao xung quanh các quai ruột non nằmgiữa ổ bụng.

Đại tràng bắt đầu từ manh tràng ở hố chậu phải, phần trên manh tràng trởthành đại tràng lên, đại tràng lên đi thẳng lên trên ở vùng thắt lưng phải đếnhạ sườn phải ở mặt dưới gan thì uốn cong sang trái tạo nên đại tràng góc ganrồi trở thành đại tràng ngang. Phần đại tràng này đi ngang qua ổ bụng tạothành quai có độ cong lồi hướng xuống dưới ra trước đến hạ sườn trái tạothành đại tràng góc lách, rồi trở thành đại tràng xuống, đại tràng xuống đitrong vùng thắt lưng trái và hố chậu trái, đến hố chậu trái thì đổi tên thành đạitràng sigma.

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Cường thì kích thước đại tràng ở ViệtNam từ 104,8 - 172,3 cm gần tương đương với người phương Tây.

Đại tràng khác với ruột non ở nhiều phương diện: đường kính lớn hơn, trongđa số trường hợp thì đại tràng cố định hơn. Đại tràng ngang, đại tràng sigmadi động, còn lại những phần khác cố định.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.1: Giải phẫu khung đại tràngNguồn: Atlas of human anatomy22

1.1.2 Sự cấp máu và dẫn lưu bạch huyết cho đại tràng21

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràngNguồn: Atlas of human anatomy22

Tĩnh mạch

Máu tĩnh mạch vùng đại tràng thường được dẫn lưu chủ yếu về tĩnh mạch cửagan thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràngdưới, một phần nhỏ tĩnh mạch trực tràng giữa đổ vào tĩnh mạch chậu trong,tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào tĩnh mạch sinh dục.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Hạch bạch huyết của đại tràng

Mạch bạch huyết của vùng manh tràng, đại tràng lên và phần gần của đạitràng ngang sẽ được dẫn lưu về hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treotràng trên, trong khi bạch huyết của phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống,đại tràng sigma, trực tràng sẽ được dẫn lưu về hạch bạch huyết quanh độngmạch mạc treo tràng dưới. Trong trường hợp phần xa của đại tràng ngang, đạitràng góc lách được cấp máu bởi nhánh của động mạch đại tràng giữa thì bạchhuyết của vùng này sẽ đổ về hạch bạch huyết mạc treo tràng trên là chủ yếu.

Hình 1.3 Các hạch bạch huyết của đại tràngNguồn: Atlas of human anatomy22

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1.2 Sơ lược về sinh lý của đại tràng23

Chức năng của ruột già là hấp thu nước và chất điện giải từ dưỡng trấp và tíchtrữ phân cho đến khi phân được tống thốt.

1.2.1 Các cử động của ruột già

Cử động phân đoạn: Ruột già được chia thành những phân đoạn giống như

các túi và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi mặt tiếpxúc với niêm mạc ruột, nhờ vậy trong 1000ml dưỡng trấp ở ruột non khixuống đến ruột già cịn 80-150 ml là khơng được hấp thu và đưa ra ngoài theophân.

Nhu động: Cử động phân đoạn ở trên cũng có tác động nhu động đẩy dưỡng

trấp dọc theo ruột già chậm với vận tốc 5cm/giờ, dưỡng trấp có khi mất 48tiếng để đi qua hết ruột già.

Cử động toàn thể: khoảng 3-4 lần trong ngày có những cử động tồn thể đẩy

dưỡng trấp về phía trực tràng, tần số co thắt của trực tràng cao hơn của sigmanên phân đẩy ngược lên sigma.

1.2.2 Sự tống thoát phân

Trong phần lớn thời gian trực tràng khơng chứa phân. Khi có cử động toànthể phân được đẩy vào trực tràng gây phản xạ co thắt trực tràng và giãn cơthắt hậu môn. Khi phân làm căng thành trực tràng, các tín hiệu hướng tâm dẫnđến sự co thắt của đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng, khi nhu độngđi về phía hậu môn cơ thắt hậu môn giãn ra tạo cảm giác muốn đại tiện.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.2.3 Hoạt động khác của ruột già

Bài tiết chất nhầy: niêm mạc ruột già bài tiết chất nhầy, có vai trị làm trơn

dưỡng trấp và bảo vệ niêm mạc không bị tấn công bởi axít của vi khuẩn.

Bài tiết nước và điện giải: ruột già chỉ có thể hấp thu tối đa 5-8 lít nước

trong tổng số 8-10 lít nước đi vào ruột. Bình thường ruột già hấp thu 400 mlnước. Na+

và Cl_ chưa được hấp thu ở ruột non sẻ được hấp thu tiếp ở ruộtgià. K+, HCO3_ được bài tiết ở ruột già.

Vi khuẩn ruột già: vi khuẩn ruột già là vi khuẩn yếm khí, có vai trị trong

chuyển hóa muối mật, tổng hợp vitamin K, vitamin B.

Sự sinh hơi trong ruột già: hơi trong ruột già do hít vào, do vi khuẩn tạo ra

và do khuếch tán từ máu vào. Hơi được sản xuất trong ruột lên đến 7 lít/ ngàychủ yếu do sự chuyển hóa thực ăn khơng được tiêu hóa.

1.3.1 Phẫu thuật cắt đại tràng phải

Chỉ định: khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn đại

tràng ngang bên phải cách góc gan 0-5 cm.

Kỹ thuật: thắt bó mạch hồi manh đại tràng, đại tràng phải. Cắt toàn bộ đại

tràng phải thành một khối: gồm 20 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đạitràng lên, góc gan và 1/3 hoặc ½ bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí u.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.4 Cắt đại tràng phải do ung thư

Tai biến phẫu thuật: rách tá tràng, tổn thương niệu quản phải, rách tĩnh

mạch chủ dưới.

Biến chứng sau mổ: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân, viêm

khoang tế bào sau phúc mạc.

1.3.2 Phẫu thuật cắt đại tràng ngang

Chỉ định: khối u ở đoạn giữa của đại tràng ngang

Kỹ thuật: cắt mạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng giữa, hạch mạc

treo vùng, nối 2 đầu đại tràng ngang phải và trái.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 1.5 Cắt đại tràng ngang do ung thư

Tai biến phẫu thuật: tổn thương tá tràng, tụy hiếm gặp.

Biến chứng sau mổ: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

1.3.3 Phẫu thuật cắt đại trái

Chỉ định: khối u ở đại tràng trái, đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0- 5

cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.

Kỹ thuật: cắt bỏ mạc treo đại tràng trái với mạch máu, hạch vùng. Lập lại lưu

thông ruột nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.6 Cắt đại tràng trái, đại tràng ngang do ung thư

Tai biến: vỡ lách, tổn thương niệu quản trái

Biến chứng: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân, viêm khoang tếbào sau phúc mạc.

1.3.4 Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông

Chỉ định: khối u ở đại tràng chậu hông

Kỹ thuật: thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc, cắt đoạn đại tràng chậu

hơng trên dưới khối u ít nhất 5 cm, cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấyhạch mạc treo vùng. Nối đại tràng xuống với trực tràng.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.7 Cắt đại tràng chậu hông

Tai biến: tổn thương niệu quản trái, động tĩnh mạch hạ vị.Biến chứng: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.1.4 Phân loại TNM ung thư đại tràng

1.4.1 Phân loại TNM theo AJCC 2010

Năm 1954 hiệp hội ung thư hoa kỳ (AJCC), năm 2018 hiệp hội ung thư quốctế chống ung thư (UJCC) sửa đổi để đưa hệ thống TNM đánh giá giai đoạncho hầu hết các loại ung thư. Hệ thống này gồm 3 yếu tố T (tumor) khối u, N(note) hạch, M (metastasis) di căn. Hệ thống này được cập nhật theo thời gianđể phân độ chi tiết hơn25

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

T: U nguyên phát.

Tx: U nguyên phát không thể xác định được.T0: Không thấy u nguyên phát.

Tis: Carcinôm tại chỗ: u trong lớp biểu mô chưa xâm lấn lớp cận niêm,Loạn sản mức độ nặng.

T1: U xâm lấn lớp cận niêm, lớp cơ hay lớp dưới niêm mạc.T1a: U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm.

T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.T2: U xâm lấn đến lớp cơ.

T3: U xâm lấn dưới thanh mạc.

T4: U xâm lấn xuyên thanh mạc hoặc xâm lấn vào tổ chức lân cận.T4a: U xâm cấu trúc lân cận.

N (Hạch vùng)

Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được.N0: Khơng có di căn hạch vùng.

N1: Di căn 1- 2 hạch vùng.N2: Di căn 3-6 hạch vùng.

N3: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.N3a: Di căn 7-15 hạch vùng.N3b: Di căn từ 16 hạch trở lên.

M: Di căn xa

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

M0: Khơng có di căn.

M1: Có di căn (Gan, phổi, buồng trứng, hạch thượng địn).

Xếp giai đoạn UTĐT

Giai đoạn 0: TisN0M0.Giai đoạn Ia: T1N0M0.

Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0.

Giai đoạn IIa: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0.

Giai đoạn IIb: T4aN0M0; T3N1M0; T2N2M0; T1N3M0.Giai đoạn IIIa: T4aN1M0, T3N2M0, T2N3M0.

Giai đoạn IIIb: T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0.Giai đoạn IIIc: T4aN3M0, T4bN2M0, T4bN3M0.

Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1.

1.5 Dinh dưỡng lâm sàng

1.5.1 Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên điều trị

Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn,chậm lành vết thương, làm tăng biến chứng đặc biệt là biến chứng sau phẫuthuật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc và tăng tỉ lệ tửvong26-29. Mức độ suy dinh dưỡng liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cũngnhư những biến chứng không nhiễm trùng. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơnhiễm trùng bệnh viện đối với bệnh nhân hậu phẫu30.

Tác giả Đ. T. Khiêm nghiên cứu trên 209 bệnh nhân phẫu thuật gan mật tụycho thấy nhóm bệnh nhân có SGA -A thì tỷ lệ xì miệng nối, nhiễm trùng vếtmổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm bệnh nhân có suy dinh

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

dưỡng (SGA- B hay SGA -C) tính cả những cuộc phẫu thuật trung bình hayphẫu thuật lớn 31. Ni dưỡng đường tĩnh mạch cả tiền phẫu và hậu phẫu nênđược chỉ định ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, người không thể ăn đượcqua đường miệng hoặc không dung nạp được qua đường tiêu hóa (chứng cứA)32. Giảm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa dẫn đến: thiếu máu ruột, phá tủyniêm mạc ruột, giảm nhu động ruột, giảm hấp thu và tiêu hóa14.

1.5.2 Ảnh hưởng của phẫu thuật lên tình trạng dinh dưỡng

Phẫu thuật cũng như bất kỳ những phản ứng nào khác của cơ thể gây ra mộtchuỗi những phản ứng như bài tiết các hormone và các chất trung gian gâyviêm, các chất trung gian này vào máu gây ra một sự biến đổi lớn về chuyểnhóa. Chúng gây dị hóa glycogen, mỡ và đạm tạo ra các phân tử đường, axitbéo tự do và amino axit vào tuần hoàn, để những chất nền này một phầnchuyển từ việc phục vụ cho q trình khơng stress qua việc làm tăng đáp ứnglành vết thương thích hợp. Để vấn đề hồi sức và lành vết thương được tốt, cơthể cần được nuôi dưỡng tốt để huy động những chất nền thích hợp được lấytừ cơ và mơ mỡ. Có dinh dưỡng hỗ trợ cho phép tổng hợp những protein phacấp, bạch cầu, nguyên bào sợi, collagen và những thành phần mô khác giúpcho việc lành vết thương32.

Nhiều bệnh viện trên thế giới đã triển khai phục hồi nhanh sau phẫu thuật(Fast- track-surgery) được nhấn mạnh đến những yếu tố giảm đáp ứng stressphẫu thuật, giảm đau lý tưởng, vận động sớm và dinh dưỡng đường miệng.Những điều này giúp cải thiện chức năng hô hấp, tim mạch và cơ, đồng thờiduy trì tốt thành phần cơ thể khi có chế độ ăn giàu năng lượng và protein quađường miệng33

. Phục hồi nhanh sau phẫu thuật (Enhance recovery aftersurgery) chú trọng đến những yếu tố sau: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, kỹthuật mổ, cân bằng dịch, gây mê, thuốc giảm đau sau mổ, dinh dưỡng chu

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

phẫu và vận động sớm. Những kỹ thuật gây mê mới và thuốc giảm đau giúpbệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, vì thế cho phép bệnh nhân ăn uốnglại sớm hơn34.

1.5.3 Dinh dưỡng và lành vết thương35

1.5.3.1 Các giai đoạn lành vết thương (3 giai đoạn)

 Sự đông máu và phản ứng viêm

Phản xạ co thắt mạch máu và hoạt hóa con đường đơng máu nội sinh thôngqua yếu tố mô, canxi, yếu tố VII để hoạt hóa con đường đơng máu, sau đó kếtthúc bằng cục máu đơng.

Các chất điều hịa kết hợp với q trình đơng máu khởi động q trình viêmtại chỗ. Tình trạng viêm tạo ra hàng rào ngăn cản sự xâm lấn của vi khuẩn,kích thích bạch cầu hạt, đại thực bào. Bên cạnh quá trình miễn dịch, tình trạngviêm cịn hoạt hóa q trình lành vết thương.

 Tăng sinh

Qúa trình tăng sinh bất đầu khi tế bào đơn nhân thay thế bạch cầu và đại thựcbào, nguyên bào sợi bắt đầu di chuyển từ trong ra ngoài bờ vết thương lên hỗnhợp fibrin. Collagen trở thành phần ngoài của lành vết thương và làm tăng sứccăng.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

 Acid amin được tiết từ cơ, xương, glucose được tạo ra từ gan, khả năngoxy hóa glucose thấp trong giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương.

 ATP được sinh ra từ phân hủy glucogen và lactate chuyển thành glucosetrong gan.

 Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ cao chậm lành vết thương và hìnhthành vết thương mạn tính. Khi tình trạng dinh dưỡng liên quan đến đáp ứngviêm hệ thống thì quá trình lành vết thương hầu như bị chặn lại kèm theo: Trì hỗn tái sinh mạch và giảm tổng hợp collagen.

 Kéo dài giai đoạn viêm.

 Giảm khả năng thực bào của bạch cầu. Mất chức năng tế bào B và T.

Vì vậy đánh giá tình trạng dinh dưỡng và theo dõi thức ăn vào là quan trọng ởbệnh nhân có vết thương. Cung cấp dinh dưỡng phải luôn đảm bảo nhu cầunăng lượng hàng ngày (30-35 kcal/kg), protein (1-1,5 g/kg). Tuy nhiên ở bệnhnhân suy dinh dưỡng năng lượng cần cung cấp (35-40 kcal/kg) và protein(1,5-2g/kg).

Đối với bệnh nhân nằm viện và suy dinh dưỡng cần bổ sung dinh dưỡng baogồm protein, vitamin và vi dưỡng chất, arginin. Arginin cải thiện chức năngmiễn dịch và kích thích lành vết thương.

1.5.3.3 Các chất dinh dưỡng chuyên biệt

 Protein và axit amin cần thiết cho sự phân chia tế bào và lành vết

thương. Thiếu protein làm giảm tổng hợp collagen và nguyên bào sợi, axitamin làm tân tạo protein.

 Acid béo là thành phần quan trọng của màng tế bào và tổng hợp

eicosanoid và thúc đẩy quá trình viêm, acid béo cải thiện lành vết thương.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

 Vitamin C, acid ascorbic: cần thiết cho q trình hydroxy hóa prolin và

lysin trong tổng hợp collagen. Acid ascorbic cũng cần thiết cho đáp ứng miễndịch tối ưu, nguyên phân tế bào, di chuyển tế bào đơn nhân vào mô tổnthương.

 Kẽm: đồng yếu tố của nhiều phản ứng enzym liên quan đến sinh tổng

hợp RNA, DNA. Kẽm cần thiết cho tăng sinh tế bào.

 Sắt: đồng yếu tố của enzym thủy phân prosyl và lysyl những chất thiết

yếu cho việc tổng hợp collagen, thiếu sắt ảnh hưởng lớn đến lành vết thương.

 Vi dưỡng chất khác: Vitamin A, B, E và yếu tố vi lượng, thiếu hụt yếu

tố vi chất này đặc biệt liên quan đến tổn thương da. Vì thế ngăn ngừa thiếuhụt là quan trọng trong điều trị vết thương lớn và lâu lành.

1.5 Nuôi ăn qua đường miệng sớm sau phẫu thuật

Các nghiên cứu gần đây cho rằng những phương pháp làm giảm stress trongphẫu thuật có thể hạn chế tối đa tình trạng kháng insulin sau mổ, đồng thời cóthể cải thiện khả năng dung nạp dinh dưỡng bình thường, mà cịn cho phépbệnh nhân phục hồi nhanh hơn ngay cả sau đại phẫu. Những yếu tố làm chobệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ bao gồm: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, cânbằng dịch, gây mê, thuốc giảm đau sau mổ, dinh dưỡng chu phẫu và việc vậnđộng sớm sau mổ34

. Ngồi việc phục hồi nhanh sau mổ cịn làm giảm nhiềubiến chứng.

Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật có thể khuyến khích ăn qua miệng trong vịngvài giờ sau mổ. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm gần đây chứng minhrằng điều này là an toàn cho phép bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa trên được ănbình thường ngay sau khi phẫu thuật. Dinh dưỡng qua đường miệng cũng chothấy giảm được biến chứng hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện13.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1.6 Những bệnh nhân nào cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sau hậu

Sự kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng đường tiêu hóa nên đượcxem xét ở những bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhân không cungcấp đủ ≥ 60 % năng lượng cần thiết qua đường tiêu hóa, bệnh nhân có rị ra dahoặc những bệnh nhân tắc nghẽn một phần do những sang thương lành tínhhoặc ác tính ở dạ dày ruột mà không cho phép ăn lại bằng đường tiêu hóa(chứng cứ C).

Bệnh nhân suy giảm chức năng dạ dày ruột một thời gian dài thì dinh dưỡngtĩnh mạch cứu sống bệnh nhân (chứng cứ C).

 Cung cấp đủ năng lượng, protein và khoáng chất. Duy trì hoặc cải thiện quá trình dinh dưỡng.

 Duy trì hoặc cải thiện chức năng, hoạt động, dung tích để phục hồi. Duy trì hoặt cải thiện chất lượng cuộc sống.

 Giảm biến chứng và tử vong. Giảm thời gian nằm viện.

1.8 Các nghiên cứu về nuôi ăn sớm sau phẫu thuật.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.8.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L (2001), „Dinh dưỡnghậu phẫu đường tiêu hóa so với đường tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư dạdày‟‟, cho thấy nuôi ăn qua đường tiêu hóa sau hậu phẫu giảm rõ rệt nhữngbiến chứng và thời gian nằm hậu phẫu so với nuôi ăn qua đường tĩnh mạch 38.

M. Isabel (2003), ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên tình trạng bệnh, tửvong, thời gian nằm viện, chi phí điều trị thơng qua mơ hình phân tích đa biếntác giả kết luận rằng : suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng, thời gian nằmviện và tăng giá thành điều trị39.

Nicola Ward (2003), hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạdày ruột cho thấy ngăn ngừa bào mòn niêm mạc dạ dày, giảm tổn thương dostress, cân bằng hệ miễn dịch, giữ vi khuẩn đường ruột bình thường, giảmthời gian nằm viện, giảm giá thành điều trị so với dinh dưỡng đường tĩnhmạch40.

Andersen HK (2006), những biến chứng hậu phẫu trong phẫu thuật cắt đạitrực tràng của nuôi ăn đường tiêu hóa sớm trong 24h so với ni ăn trễ chothấy ni ăn sớm trong vịng 24h sau hậu phẫu giảm nguy cơ biến chứng saumổ 16.

Shen YF, Jin WY (2013) “Hiệu quả ni ăn sớm qua đường tiêu hóa kết hợpvới truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật khối tá tụy‟‟ cho thấy ni ănsớm qua đường tiêu hóa sau hậu phẫu 24h kết hợp với truyền tĩnh mạch cảithiện chức năng gan, giảm biến chứng nhiễm trùng, giảm thời gian nằm việnso với cung cấp dinh dưỡng đường tồn thân41.

Fujii T1, Morita H (2014) nghiên cứu “Ni ăn qua đường miệng hậu phẫungày 1 so với ngày 2 ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng‟‟ cho thấykhơng có sự khác biệt về biến chứng nhiễm trùng, xì rị miệng nối. Hơn nữa

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

nuôi ăn sớm HPN1 bệnh nhân có trung tiện và đại tiện sớm hơn, thời giannằm viện ngắn hơn17.

Jochum S. B, Ritz E. M, (2020) thực hiện nghiên cứu “Nuôi ăn sớm đườngmiệng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng‟‟. Tác giả kết luận rằng nuôi ănsớm đường miệng sau phẫu thuật cắt đại tràng cải thiện kết quả lâm sàng,giảm biến chứng, giảm chi phí điều trị42.

1.8.2 Nghiên cứu trong nước

Tác giả Phạm Thị Hương, Nguyễn Thị Lâm và cộng sự (2006) nghiên cứu vềTình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập khoa tiêu hóa và nội tiết tại bệnhviện Bạch Mai3.

Tác giả Phạm Văn Năng (2008) trường đại học y khoa Cần Thơ nghiên cứuvề vấn đề: yếu tố nguy cơ dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổtrên bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng cho thấy 55,7 % bệnh nhân suy dinhdưỡng trong thời gian nằm viện và tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sauphẫu thuật bụng ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng cao hơn nhóm bệnh nhânkhơng có suy dinh dưỡng. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ suy dinhdưỡng trước mổ hay sau mổ chỉ nói chung là suy dinh dưỡng trong thời giannằm viện.

Tác giả Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009). “Tình trạng dinh

dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy‟‟. Tạp chí Y học, Đại

học Y Dược TPHCM. Tác giả đã đưa ra hai công cụ để đánh giá bệnh nhânsuy dinh dưỡng : Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA), Nguy cơ suy dinhdưỡng theo phương pháp tầm soát nguy cơ (NRS) hai phương pháp này dễthực hiện, ít tốn kém mà hiệu quả lâm sàng cao nên được áp dụng rộng rãi tạibệnh viện để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân. Tuy nhiên,

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

nghiên cứu này chỉ đưa ra cách nhận biết suy dinh dưỡng chưa đề cập đến vấnđề hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân43

Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc (2014) “Vaitrò của dinh dưỡng hổ trợ sớm sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng”. Tác giảđã kết luận ni ăn tiêu hóa sớm giúp cải thiện lympho trong máu và giảmbiến chứng sau mổ. Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ n=24 nên kết luậnnày của tác giả chưa có bằng chứng thuyết phục 20.

Năm 2015 chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả nuôi ăn sớmqua đường miệng sau phẫu thuật cắt dạ dày” tại khoa Ngoại Tiêu Hóa BệnhViện Chợ Rẫy. Nghiên cứu này cũng đã được đăng trên tạp chí y học ThànhPhố Hồ Chí Minh 2016, kết quả nghiên cứu cho thấy nuôi ăn sớm qua đườngmiệng là an toàn và khả thi, cải thiện lympho bào máu, bệnh nhân trung tiệnsớm và cảm thấy dễ chịu do được rút ống thông mũi dạ dày sớm4.

Năm 2018 tác giả Tạ Ngọc Tiên, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Hữu Thịnh vàcộng sự đã đăng trên tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh về nghiên cứu:Hiệu quả của nuôi ăn sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư. Tácgiả kết luận nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư là an tồn,khả thi, mang lại nhiều lợi ích cho sự phục hồi sớm sau mổ của bệnh nhân màkhông làm tăng nguy cơ biến chứng44

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊU CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân được lên chương trình mổ cắt đại tràng nối ngay tại khoaNgoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Bệnh nhân được mổ chương trình cắt đại tràng nối ngay (mổ mở và mổnội soi), được thực hiện bởi những phẫu thuật viện khoa Ngoại Tiêu HóaBệnh Viện Chợ Rẫy.

 18 tuổi ≤ bệnh nhân ≤ 75 tuổi.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có vấn đề về đường miệng không thể ăn uống được. Bệnh nhân mổ cắt đại tràng kèm cắt thêm cơ quan khác.

 Bệnh nhân có ASA > 3.

 Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (SGA- C hoặc BMI < 15).

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu

 Tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy.

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Bước 1: Thiết lập bệnh án nghiên cứu dựa vào bệnh án mẫu (mẫu đính

2.3.2 Bước 2: Tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước

mổ dựa vào: BMI, SGA, PNI.

2.3.2.1 SGA: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan-SGA(Subjective Global Assessment) 1,45

SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm 2phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng.

Triệu chứng:

Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân trongvòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu hóa,khả năng sinh hoạt của người bệnh.

Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành <5%, 10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước. Đánh giá khả năng ănuống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay khơng? Thức ăn đặc gần nhưbình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân không ăn được. Đánh

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

5-giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nơn, ói, biếng ăn, tiêuchảy. Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình thường, đi lạikém, nằm tại giường. Cuối cùng là phân loại stress chuyển hóa theo độ nặngcủa bệnh.

SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng): sụtcân >5 % cân nặng cơ thể trong 2 tuần trước, đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dướida.

SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt: mất lớp mỡdưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6 thángtrước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ăn sệt,lỏng.

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGAA. Phần bệnh sử

1. Thay đổi cân nặng

Mất cân so với 6 tháng trước đây: …kg, …%

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

□ Không thay đổi

□ Thay đổi: thời gian … (tuần)

Loại: Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hồn tồn trêngiường

B. Thăm khám lâm sàng

Bình thường: 0; nhẹ: 1; vừa: 2; nặng: 3o Mất lớp mỡ dưới da: …

o Teo cơ: …²o Phù chân: …o Báng bụng: …C. Phân loại

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

2.3.2.2 Phân loại BMI theo WHO ở người lớn:BMI < 18,5 Gầy

18,5 ≤ BMI ≤ 24,99 Bình thườngBMI ≥ 25 Béo

PNI ≤ 40 nên hoãn phẫu thuật lại.

2.3.3 Bước 3: Tiến hành can thiệp ni ăn sớm

Sau phẫu thuật trong vịng 24h (HPN1) bệnh nhân tỉnh táo, rút ống thông mũidạ dày, bắt đầu can thiệp nuôi ăn sớm theo qui trình.

2.3.3.1 Xác định nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân theo cân nặng lý tưởng(bảng đính kèm).

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Bảng 2.2 Thành phần chế phẩm và tốc độ ni ănNi ăn tĩnh mạch hồn tồn

Đường: Glucose 20% 100 ml - 150ml - 500 ml

Béo: SMOF lipid 20% 100 ml 250 ml

Đạm: Aminoplasma 10% 250 ml 500 ml

-15-20 giọt/phút10 giọt/phút15 giọt/phút

dưỡng/ngày(20-25kcal/kg1,3g đạm/kg<40% béo)

Chai dịchTTM

30kcal/kg1,5g đạm/kg<40% béo)

Chai dịch TTM(nồng độ và thểtích tính tốntheo nhu cầu)

56-60g đạm32- 36g béo110-130 đường

Công thức(a):

930 kcal(1350ml)10%(500ml)20%

1300kcal65-70g đạm40-45g béo140-160g

1100-Công thức (c):1268kcal(1700ml)8.5%

20% (100ml ×

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

(100ml)20% (500 +100ml)

(500ml) +10%

(250ml)20% (100 +100ml)20% (500+150ml)

1250- 1450kcal

70- 75g đạm45-50g béo

20% (100ml ×2)

20% (500 +250ml)

66.5- 70g đạm36-40g béo

130- 150g đường

1268 kcal(1700ml)8.5%

(500ml) +10%

(100ml × 2)

1350- 1550kcal

75- 80g đạm50- 55g béo

Công thức (e):1400kcal(1750ml)

10% (500 +250ml)

20% (250ml)20% (500 +250ml)

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

71.5- 75.5g đạm40- 45g béo140- 160g đường

(100ml × 2)20% (500 +250ml)

1450- 1650kcal

80- 85g đạm50- 55g béo170-190gđường

8.5% (500ml ×2)

20% (250ml)20% (500 +300ml)

76.5- 80.5g đạm45- 50g béo150-170g đường

1400kcal(1750ml)10% (500 +250ml)20%(250ml)20% (500 +250ml)

85-90g đạm55-60g béo180-200gđường

(f) hoặc (g):

10% (500ml ×2)

20% (100ml ×3)

20% (500ml ×2)

63-1400- 160082- 86g đạm

(e) hoặc (f)

1480 kcal(2050ml)

1650- 1850kcal

90- 95 đạm

(g)

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

48- 52g béo160- 180g đường

(500ml × 2)20%

(250ml)20% (500 +300ml)

60- 65g béo

1500- 1700100g đạm60-70g béo

190- 220g đường(g)

(500ml × 2)20%

(100ml × 3)20%

(500ml × 2)

1750- 1950kcal

100g đạm65- 70g béo200-240gđường

10% (500 +500ml)

20% (500 +500ml)

</div>

đánh giá kết quả nội soi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật cắt nổi đại tràng do ung thư

<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI ĂN SỚMĐƯỜNG MIỆNG</b>

<b>SAU PHẪU THUẬT CẮT NỐI ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ</b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về