đánh giá kết quả nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2 MB, 106 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
<b>---TRẦN HẢI PHONG</b>
<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH THẬN</b>
<b>CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU</b>
<b>SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA</b>
<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
<b>---TRẦN HẢI PHONG</b>
<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH THẬN CHỌN LỌC ĐIỀUTRỊ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT</b>
<b>LẤY SỎI THẬN QUA DA</b>
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆUMÃ SỐ: CK 62 72 07 15
<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>
<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS. TS. NGUYỄN TUẤN VINH2. TS. BS ĐỖ ANH TOÀN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>LỜI CAM ĐOAN</b>
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ chun khoa cấp II là cơngtrình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn nàylà trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiêncứu nào khác.
Tác giả
Trần Hải Phong
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">1.2. Phương pháp lấy sỏi thận qua da ... 7
1.3. Phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị biến chứng chảy máu lấysỏi thận qua da ... 13
<b>Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24</b>
2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu... 24
2.3. Thời gian địa điểm nghiên cứu ... 25
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 25
2.5. Xác định biến số nghiên cứu ... 25
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 31
2.7. Quy trình nghiên cứu ... 39
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 39
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 40
<b>Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 41</b>
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 41
3.2. Đặc điểm liên quan tỉ lệ thành công của can thiệp nút mạch ... 60
3.3. Tính an tồn của phương pháp nút mạch thận ... 63
<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 65</b>
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu ... 65
4.2. Đặc điểm liên quan tỉ lệ thành công của can thiệp nút mạch ... 77
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của đề tài ... 82
4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ... 82
<b>KẾT LUẬN ... 84</b>
<b>KIẾN NGHỊ ... 87</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀTHUẬT NGỮ ANH – VIỆT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
Bảng 1.1 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo... 9
Bảng 1.2 Bảng tổng hợp tần suất biến chứng của PCNL ... 10
Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ... 26
Bảng 3.1 Đặc điểm tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu niệu ... 47
Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật ... 47
Bảng 3.3 Chỉ định chụp mạch số xóa nền ... 54
Bảng 3.4 Đặc điểm liên quan đến thời gian can thiệp nút mạch ... 56
Bảng 3.5 Tần suất phân bố thương tổn mạch máu theo động mạch ... 59
Bảng 3.6 Vật liệu nút mạch ... 60
Bảng 3.7 Kết quả can thiệp nút mạch ... 62
Bảng 4.1 Tỉ lệ thành công sau điều trị nút mạch thận ... 78
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ</b>
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu ... 39
Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 41Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính ... 42
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo bệnh mạn tính đi kèm ... 43
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo số lượng sỏi thận ... 43
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo kích thước sỏi thận ... 44
Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí sỏi ... 45
Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tình trạng thận ứ nước ... 45
Biểu đồ 3.8 Phân bố lí do nhập viện trước can thiệp nút mạch ... 48
Biểu đồ 3.9 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng chỉ định can thiệp nút mạch ... 49
Biểu đồ 3.10 Phân bố triệu chứng lâm sàng trước can thiệp nút mạch ... 50
Biểu đồ 3.11 Phân bố bên thận bị tổn thương ... 50
Biểu đồ 3.12 Phân bố theo mức độ thiếu máu trước can thiệp nút mạch ... 51
Biểu đồ 3.13 Phân bố tần suất người bệnh với mức độ truyền máu trướccan thiệp ... 53
Biểu đồ 3.14 Phân bố theo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trước can thiệp nútmạch ... 53
Biểu đồ 3.15 Phân bố độ lọc cầu thận của người bệnh trước can thiệp ... 55
Biểu đồ 3.16 Phân bố theo thời gian điều trị nội khoa bảo tồn ... 57
Biểu đồ 3.17 Phân bố theo vị trí nhánh mạch tổn thương ... 58
Biểu đồ 3.18 Phân bố tần suất các loại thương tổn ... 59
Biểu đồ 3.19 Thành công về mặt kỹ thuật can thiệp nút mạch ... 61
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC HÌNH</b>
Hình 1.1 Trục của thận và tương quan với cột sống ... 4
Hình 1.2 Hình thể trong của thận ... 5
Hình 1.3 Động mạch thận và các phân thuỳ thận ... 6
Hình 1.4 Mơ tả kĩ thuật chọc dị động mạch đùi ... 15
Hình 2.1 Máy chụp mạch số hố xố nền của Philips, Allura CV20 ... 34
Hình 2.2 Hệ thống ống thơng và dây dẫn ... 35
Hình 2.3 Lipiodol® (Hyphens), Histoacryl® (NBCA) ... 36
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>MỞ ĐẦU</b>
Ngày nay, việc điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn như tánsỏi thận ngoài cơ thể hoặc nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm, lấy sỏi thận quada,.. ngày càng phát triển và phổ biến. Trong thực hành lâm sàng, phươngpháp lấy sỏi thận qua da là một trong những lựa chọn hàng đầu trong điều trị
Chảy máu sauphẫu thuật là một biến chứng nghiêm trọng và thường gặp, tỉ lệ dao động từ
hợp lấy sỏi thận qua da sử dụng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) tại
Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu trên 3670 người bệnhphẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận tỉ lệ xuất huyết nặng sau phẫu thuậtcần phải can thiệp dao động từ 0,5-18,6% trong đó tỉ lệ cần phải truyền máu
cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa về lượng máu mất giữa phương pháplấy sỏi thận qua da sử dụng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) vàđường hầm nhỏ (Mini PCNL) (p<0,05).
Điều trị biến chứng tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. Hầu hết các trường
số trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa
của các phương hiện chẩn đốn hình ảnh, nút mạch chọn lọc đã trở thànhphương pháp điều trị hiệu quả các trường hợp chảy máu do tổn thương mạch
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">thành công về mặt lâm sàng khi can thiệp bằng nút mạch chọn lọc điều trịchảy máu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trong nghiên cứu của Jinga lên
nút mạch chọn lọc là một phương pháp điều trị tương đối an toàn và hiệu quả
94% và 98%, trong khi đó tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật trong các nghiên
đã báo cáo một trường hợp chảy máu sau lấy sỏi thận qua da và hiệu quả củaphương pháp nút mạch chọn lọc. Nghiên cứu của Đỗ Anh Toàn tại BV ChợRẫy và BV Bình Dân ở 63 trường hợp được can thiệp nút mạch chọn lọc,trong đó có 13 trường hợp can thiệp sau PCNL, kết quả cho thấy tỉ lệ thànhcông lên đến 92,06% (trong đó tỉ lệ can thiệp với mức độ siêu chọn lọc lên
trên 32 bệnh nhân tại BV Đại Học Y Hà Nội, kết quả ghi nhận tỉ lệ thànhcông về mặt lâm sàng và kĩ thuật sau lần can thiệp đầu tiên lần lượt là 96,9%và 100%. Đồng thời, nghiên cứu của tác giả không ghi nhận biến chứngnghiêm trọng liên quan đến phương pháp nút mạch chọn lọc. Các nghiên cứutrên đều cho thấy tính khả thi, an toàn và tỉ lệ thành công cao của phươngpháp nút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu do tổn thươngmạch máu thận. Tuy nhiên, ở Việt Nam cũng như tại BV Bình Dân chưa cónhiều đề tài nghiên cứu chuyên biệt về phương pháp điều trị này. Chính vìvây chúng tơi tiến hành thực hiện luận văn “Đánh giá kết quả nút mạch thậnchọn lọc điều trị chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da” để trả lời chocâu hỏi nghiên cứu: Phương pháp nút mạch thận chọn lọc có tính an tồn và
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">hiệu quả như thế nào trong điều trị chảy máu sau lấy sỏi thận qua da? Vớinhững mục tiêu nghiên cứu sau:
<b>1. Mục tiêu tổng quát</b>
Đánh giá kết quả nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu trong phẫuthuật lấy sỏi thận qua da
<b>2. Mục tiêu chuyên biệt</b>
2.1 . Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp chảymáu trong PCNL có chỉ định can thiệp nút mạch cầm máu.
2.2 . Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch thận trongđiều trị chảy máu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
2.3 . Đánh giá tính an tồn của phương pháp nút mạch thận điều trị chảymáu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>
Hai thận đều nằm sau phúc mạc, trục của thận chạy chếch từ trên xuống
Đầu trên thận phải ngang mức bờdưới xương sườn 11, đầu trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn 11.Rốn thận trái ở ngang mức mỏng ngang đốt sống L1 hay ở điểm cắt giữa bờ
<i>Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist<sup>21</sup></i>
Hình 1.1 Trục của thận và tương quan với cột sống
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><i><b> Hình thể trong</b></i>
Nếu cắt ngang qua xoang thận sẽ thấy một cấu trúc ở giữa là xoang thậngồm mạch máu, thần kinh và bể thận. Xoang thận thơng ra ngồi ở rốn thận.Bao quanh xoang thận là khối nhu mơ thận hình bán nguyệt. Chỗ lồi hình nónlà nhú thận, đầu nhú có nhiều lỗ đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vàonhú thận gọi là đài thận nhỏ. Mỗi thận thường bao gồm 7-14 đài thận nhỏ,hợp lại thành 2-3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại tạo thành bể thận, nối
<i>Nguồn: Frank H. Netter, Atlas giải phẫu người </i><sup>22</sup>
<i><b> Mạch máu thận</b></i>
<i>Động mạch thận</i>
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phảiHình 1.2 Hình thể trong của thận
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">đốt sống L1. Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng. Mỗi độngmạch thận chia làm hai nhánh trước và sau khi đến gần rốn thận, sau đó tiếptục chia thành khoảng 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh ra phía sautrên bể thận, các nhánh cịn lại đi phía trước. Dựa vào sự phân chia của độngmạch, thận được chia thành 5 phân thuỳ: phân thuỳ trên, trước- trên, trước –dưới, dưới và sau. Trong xoang thận, các động mạch thận chia ra thành nhữngnhánh nhỏ đi vào nhu mô thận gọi là động mạch gian thuỳ thận. Khi đến tháp
thận, động mạch gian thuỳ thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy
<i>Nguồn: Frank H. Netter, Atlas giải phẫu người </i><sup>22</sup><i>Tĩnh mạch thận</i>
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ (từ tiểu tĩnh mạch gian tiểu thuỳ) và tuỷ
Hình 1.3 Động mạch thận và các phân thuỳ thận
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><b>1.2. Phương pháp lấy sỏi thận qua da</b>
<i><b> Quá trình phát triển</b></i>
Năm 1941, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Rupel vàBrown thực hiện. Đến năm 1976, Fernstrom và Johansson bắt đầu mô tả kĩ
soi và tán sỏi, trong khoảng thập niên 1970, PCNL đã được phát triển rộngrãi. Kĩ thuật tán sỏi thận qua da ngày càng trở nên hoàn thiện hơn.
<i><b> Chỉ định</b></i>
Hiện nay, PCNL được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hếtcái loại sỏi thận lớn, phức tạp hoặc sỏi san hô. Cụ thể, theo Hiệp Hội TiếtNiệu Châu Âu, PCNL là lựa chọn hàng đầu trong những trường hợp sỏi thận> 20 mm hoặc có thể cân nhắc trong các trường hợp sỏi thận <10 mm. Một sốchỉ định khác của PCNL như sỏi thận < 20mm thất bại với các phương pháp
Với tính an toàn trong việc điều trị sỏithận, PCNL cũng được khuyến cáo trong các trường hợp đặc biệt như thận
<i><b> Chống chỉ định</b></i>
- BN đang dùng thuốc kháng đông chưa được ngưng đủ trước mổ.- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị.
- Phụ nữ có thai
- Bướu thận có tiềm năng ác tính
- Có khối u trên đường tiếp cận vào thận
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18"><b> Đường vào thận1.2.4</b>
<i>Đài thận trên</i>
Đường vào từ đài thận trên có ưu điểm giúp tiếp cận được đường tiểu trên,xử lý được các hầu hết các trường hợp sỏi san hô, sỏi đài thận thận trên, sỏiniệu quản trên. Tuy nhiên, đường vào từ đài thận trên cũng làm tăng nguy cơ
<i>Đài thận giữa</i>
Đường vào từ đài thận giữa thường chỉ định trong trường hợp sỏi bể thậnđơn thuần hoặc kết hợp với sỏi đài thận và sỏi san hơ. Vị trí từ đài thận giữagiúp việc quan sát bể thận, đài thận dưới và trên cũng như kiểm tra niệu quản
<i>Đài thận dưới</i>
Việc tiếp cận từ đài thận dưới được lựa chọn trong trường hợp có thể lấyhết được sỏi qua đài thận dưới. Ưu điểm của phương pháp này là tỉ lệ chảymáu hậu phẫu ít hơn so với tiếp cận từ đài thận trên, thao tác thuận lợi hơn.Đồng thời, đường vào từ đài thận dưới giúp bệnh nhân ít đau hơn sau mổ và ít
<i>Nhiều đường vào</i>
Trong trường hợp sỏi san hơ tồn phần hoặc sỏi to, phức tạp trong các đàithận, nếu chỉ tiếp cận bằng một đường vào thì sẽ tăng thời gian lấy sỏi vànguy cơ không lấy sạch sỏi. Khi đó, dựa trên đặc điểm sỏi thận có thể cânnhắc tiếp cận hai (tối đa ba) đường hầm vào thận để tăng khả năng lấy sạch
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><i><b> Biến chứng</b></i>
Năm 1992, Clavien và cộng sự bắt đầu đưa ra khái niệm về bảng phânloại biến chứng phẫu thuật. Năm 2004, Daniel Dindo ghi nhận biến chứng của6336 bệnh nhân và đề xuất bảng phân loại Clavien cải tiến. Đến năm 2009,bảng phân loại biến chứng phẫu thuật Clavien-Dindo gồm 5 độ ra đời và được
<b>Bảng 1.1 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo</b>
Tiến trình hậu phẫu khơng bình thường, nhưng khơng điều trịthuốc, can thiệp ngoại khoa, nội soi hoặc X quang. Được điều trịthuốc an thần, hạ sốt, giảm đau, lợi tiểu, điện giải và vật lý trịliệu.
cập ở độ 1 như truyền máu, dịch nuôi ăn qua tĩnh mạch
kinh trung ương) cần lưu lại đơn vị chăm sóc đặc biệt
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên khoảng 12 000 bệnh nhân phẫu thuậtlấy sỏi thận qua da, kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao nhất lần lượt là: sốt
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">(0.4%)<sup>26</sup>. Việc truyền máu thường có liên quan đến chảy máu sau lấy sỏi thậnqua da. Trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, chảy máy được xem là biếnchứng nặng thường gặp nhất. Phần lớn các trường hợp chảy máu sẽ diễn tiếntự cầm máu, tuy nhiên tồn tại khoảng 0,3- 4,7% trường hợp chảy máu mức độ
sỏi thận qua da, có thể sử dụng siêu âm Doppler hoặc chụp mạch máu thận đồbằng chụp mạch số hoá xoá nền. Ở những bệnh nhân chảy máu nặng, mổ mởcầm máu là một phẫu thuật lớn và có thể phải cắt thận. Kể từ khi được nghiêncứu và ứng dụng, nút mạch chọn lọc được xem như một can thiệp ít xâm lấn
Trong một số trường hợp, nút mạch siêu chọn lọc có thể cần thiết khi có tình
chứng của PCNL trong một số nghiên cứu giai đoạn 2002-2011 được trình
bày trong bảng 1.2.
<b>Bảng 1.2 Bảng tổng hợp tần suất biến chứng của PCNL<small>Nghiên cứuNămn</small></b>
<b><small>Biến chứnglồng ngực</small></b>
<b><small>Tổn thương cơquan (gan,lách, ruột) (%)</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Về tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, kết quả nhiều nghiêncứu cho thấy mini-PCNL giảm tỉ lệ truyền máu khi so sánh với phương phápPCNL tiêu chuẩn (Standard PCNL) như trong nghiên cứu của Li (1,1% với
tổng hợp khác của Bikash từ 19 nghiên cứu đã cho thấy mini-PCNL có tỉ lệ
<b> Điều trị chảy máu sau lấy sỏi thận qua da1.2.6</b>
Chảy máu là biến chứng thường gặp của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da,khoảng 5.7% trong một nghiên cứu ở 5803 bệnh nhân sau lấy sỏi thận qua da
Theo phân loại của HộiTiết Niệu Châu Âu, lấy sỏi thận qua da được xếp vào nhóm phẫu thuật có
Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu trên 3670 ngườibệnh phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận tỉ lệ xuất huyết nặng sau phẫuthuật cần phải can thiệp dao động từ 0,5-18,6% trong đó tỉ lệ cần phải truyền
cấp với khối lượng lớn sau phẫu thuật và tỉ lệ chảy máu muộn sau phẫu thuậtlà 0,8-2,6%.
Mức độ chảy máu có thể từ nhẹ đến nặng, hầu hết các trường hợp chảy máu
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">-trường hợp chảy máu nghiêm trọng có thể do tổn thương mạch máu lớn. Đểgiảm nguy cơ chảy máu, cần chọn cách tiếp cận đài thận qua da một cách hệthống. Kim chọc dò cần được đi thẳng vào ngay giữa đài thận để tránh tổnthương mạch máu gian thuỳ. Một số yếu tố nguy cơ tăng nguy cơ chảy máusau phẫu thuật: kích thước và tính chất sỏi, số lượng và kích cỡ đường hầm,
Nghiên cứu
thuật lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) vàđường hầm nhỏ (Mini PCNL) có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mấttrong trường hợp chảy máu sau phẫu thuật ( p< 0,05).
Trong trường hợp chảy máu sau lấy sỏi thận qua da, điều trị phụ thuộc vàomức độ chảy máu, bao gồm điều trị nội khoa bảo tồn, truyền máu hay nútmạch chọn lọc. Một số trường hợp nặng cần phải can thiệp ngoại khoa để cầmmáu. Sau lấy sỏi thận qua da, tỉ lệ nút mạch dao động từ 0.6-2.6%, tỉ lệ truyền
chảy máu lan toả. Trong trường hợp điều trị bảo tồn thất bại (triệu chứng lâmsàng diễn tiến xấu hơn hoặc giảm Hb/ Hct), nút mạch chọn lọc được khuyến
. Nghiên cứu của Vignalicho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị
thiệp nút mạch chọn lọc lần đầu thất bại, có thể cân nhắc can thiệp lại nếu tình
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><b>1.3. Phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị biến chứng chảy máulấy sỏi thận qua da</b>
<i><b> Kỹ thuật chụp mạch số hoá xoá nền</b></i>
- Năm 1930, Des Plantes đưa ra ý tưởng xố nền bằng cách chụp hai hìnhảnh X-quang trước và sau khi tiêm thuốc cản quang vào mạch máu, sauđó chồng hình lại, xố đi những phần giống nhau, chỉ cịn lại hình ảnhmạch máu. Đến năm 1953, Sven- Ivar Seldinger giới thiệu kĩ thuật tiếpcận mạch máu bằng cách xuyên kim, đặt bộ thơng nịng và đưa ốngthơng vào lịng mạch đến vị trí cần can thiệp. Sau đó, nhờ sự phát triểnnhanh chóng của kĩ thuật chụp hình ảnh điện tốn, cơng nghệ vật liệucan thiệp nội mạch, chuyên ngành can thiệp mạch đã phát triển vượt
- Vị trí mạch máu thường được lựa chọn để đi kim là ĐM đùi, ĐM quay,ĐM cánh tay hoặc ĐM nách.
- Các bước tiến hành can thiệp:
thành đầu tiên của động mạch, khi thấy máu phun ra, tiếp tục đẩykim sâu qua đến thành động mạch phía sau đến lúc khơng cịnthấy máu phun ra thì dừng lại.
o Rút nòng kim loại, giữ nòng nhựa cố định tại chỗ.
o Rút từ từ nòng nhựa đến khi thấy máu đỏ tươi phụt mạnh ra thìdừng lại.
o Tiến hành luồn dây dẫn qua nòng nhựa vào lịng mạch, trong qtrình này dịng máu khơng cịn phụt ra nữa.
o Rút từ từ nòng nhựa ra khỏi dây dẫn trong khi vẫn giữ cố địnhdây dẫn trong lòng mạch. Luồn nhẹ nhàng bộ thơng nịng mạch
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">o Tiến hành khảo sát chụp mạch số hóa xóa nền để ghi nhận cáchình ảnh tổn thương mạch máu thận nếu có.
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><i>Nguồn: Safety in the Periprocedural Period- Zipser Stan </i><sup>38</sup>
Hình 1.4 Mơ tả kĩ thuật chọc dò động mạch đùi
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><i><b> Các dạng tổn thương mạch máu thận</b></i>
- Giả phình mạch, rị – động tĩnh mạch là những tổn thương thường gặpnhất. Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, chảy máu có thể do tổnthương nhánh động mạch phân thuỳ trước hoặc sau. Khi tổn thươngđộng mạch, máu động mạch với lưu lượng áp lực cao tràn vào nhu môthận và mô quanh thận tạo túi phình mạch giả hoặc tràn vào hệ thống
<i><b> Chỉ định</b></i>
- Nút mạch chọn lọc là một trong những phương pháp điều trị chảy máu
o Tiêu chuẩn hình ảnh học trên CT: hình ảnh thốt thuốc cảnquang, rị động tĩnh mạch và giả phình mạch (đặc biệt ở nhómvừa có hình ảnh thốt thuốc cản quang + khối máu tụ lớn với bềdày >25 mm)
o BN khơng có chỉ định can thiệp ngoại khoa khẩn.
o Có lợi ở nhóm bệnh nhân tổn thương thận bất kì mức độ nào màkhơng có chỉ định phẫu thuật
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">o Với BN huyết động ổn định, có thể cân nhắc can thiệp nút mạchchọn lọc lặp lại khi can thiệp lần đầu thất bại.
- Trong trường hợp chỉ nghi ngờ có tổn thương mạch máu, khơng cóbằng chứng rõ ràng trên hình ảnh học, bệnh nhân sẽ được chụp mạchsố hoá xoá nền khi không đáp ứng với điều trị nội khoa để xác định
<i><b> Chống chỉ định</b></i>
- Nút mạch chọn lọc được thực hiện dựa trên nền tảng của chụp mạchsố hoá xoá nền (DSA) nên những bệnh nhân có chống chỉ định chụpmạch số hố xố nền khơng thể thực hiện được nút mạch chọn lọc.
<b>- Chống chỉ định:o Tuyệt đối:</b>
Rối loạn chức năng đa cơ quano <b>Tương đối:</b>
Dị ứng chất cản quang Suy thận
Rối loạn đông máu Xuất huyết mới Phù não diện rộng
Nhồi máu cơ tim mới, rối loạn nhịp tim, rối loạn điện giảinghiêm trọng
Không thể nằm trên bàn chụp hình mạch máu do tìnhtrạng suy tim sung huyết hoặc suy hơ hấp
3 tháng đầu thai kì Nhiễm khuẩn tồn thân
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"> Barium còn lại trong ổ bụng do chụp hình dạ dày hoặcđại tràng có cản quang trước đó
vật liệu này là tính dễ sử dụng, có khả năng biến dạng dễ dàng qua lịng ốngthông, tuy nhiên vật liệu này không ổn định theo thời gian và khó dự đốnđược khối lượng cuối cùng
<i>Vật liệu khơng hấp thụ được</i>
<b> Vật liệu nút mạch gần: được sử dụng để nút mạch những vị trí có kích</b>
thước lịng mạch lớn
<b>Cuộn kim loại: được đưa vào mạch máu qua một ống thơng, kích thước</b>
phụ thuộc vào kích thước mạch máu cần thuyên tắc. Nguyên lý của cuộn kimloại là nhờ các chất tơ sợi phủ trên bề mặt giúp quá trình tạo huyết khối dễdàng hơn, gây tắc các tổn thương mạch máu, giúp bảo tồn được tối đa nhu mơxung quanh.
<b>Dù bít: được cấu tạo bỏi một lồng nitinol với các sợi tạo huyết khối</b>
polyester, nằm chắn ngang mạch máu gây tắc hồn tồn lịng mạch. Ưu điểmcủa vật liệu này là có thể thay đổi vị trí để đạt được mức độ tắc mạch tối ưu,thích hợp với những tổn thương có dịng chảy mạnh như dị dạng động – tĩnhmạch. Tuy nhiên vẫn tồn tại một số nhược điểm chính là chi phí cao.
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29"><b>Bóng chèn tách rời đƣợc: có ưu thế trong những trường hợp cần nút mạch</b>
chính xác một tổn thương kích thước lớn hay phình mạch phức tạp. Nhưnghiện nay vật liệu này ít được sử dụng do không ổn định theo thời gian (xẹpbóng, vị trí khơng cố định) và kĩ thuật khó khăn.
<b> Vật liệu nút mạch xa:</b>
<b>Các hạt trơ: trên thị trường có nhiều loại hạt trơ như bọt xốp polyvinyl</b>
hoặc polyvinyl alcohol, acrylic vi cầu được tẩm gelatin và vi cầu polyvinyl
quang, bơm từ từ để tránh trào ngược gây nút mạch sai vị trí, đặc biệt ở cuốithì bơm nút mạch. Các hạt biến hình khơng kết tập nên khơng gây tắc lịngống thơng, từ đó giúp người can thiệp có thể nút mạch chính xác hơn, nútmạch bền vững hơn và chỉ ảnh hưởng một vùng nhỏ nhu mô thận.
<b>Nút mạch dạng dịch:</b>
tự trùng hợp khi tiếp xúc với máu. Khả năng phân tán ra ngoại biên vàtốc độ trùng hợp phục thuộc vào mức độ pha loãng với thuốc cản
5% để tránh tắc lịng ống thơng trong q trình can thiệp. Ưu điểm củavật liệu này là có thể nút mạch xa nhanh chóng ở vị trí giường mạchmáu, giúp kiểm soát chảy máu và điều trị các trường hợp dị dạng động- tĩnh mạch (AVM).
- Cồn polypeptide: được pha với chất cản quang tạo thành một hỗn dịchdạng gel dạng gel, có khả năng trùng hợp trong nước từ 1-2 phút, vớiưu điểm có thể khuếch tán đến vùng nhu mô thận ở xa một cách tốiưu.
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">- Ethanol nồng độ cao (95-99%): vật liệu nút mạch vĩnh viễn qua cơ chếgây hoại tử hoàn toàn nhu mô. Đây là chất gây xơ hoá mạch máumạnh nhất nhưng cũng khó sử dụng nhất do có nhiều tác dụng phụ vàbiến chứng. Trong đó quan trọng nhất là độc tính trên phổi (gây phùphổi cấp, tăng áp phổi) và đau trong q trình bơm thuốc. Do đó, liều
thường chỉ nên chích cồn khi bệnh nhân đã được gây mê và cóphương tiện theo dõi sát vì khả năng gây co thắt động mạch phổi, loạn
<i><b> Biến chứng</b></i>
Nút mạch chọn lọc động mạch thận là một thủ thuật tương đối an toàn, tỉ lệbiến chứng thấp. Biến chứng thường gặp nhất là hội chứng sau nút mạch vớihơn 90% trường hợp, biểu hiệu gồm đau lưng, nôn, buồn nôn, sốt, tăng bạchcầu trong 1 đến 3 ngày sau can thiệp. Một số biến chứng khác của thể gặp vớivật liệu nút mạch là cuộn kim loại trôi lạc chỗ (<2%), trào ngược vật liệu nút
đến thủ thuật như tụ máu vị trí chọc kim, tổn thương mạch máu, huyết khối,co thắt mạch, nhiễm khuẩn và biến chứng liên quan đến thuốc như suy thận
<b> Đánh giá kết quả1.3.7</b>
Để đánh giá kết quả của phương pháp nút mạch, cần căn cứ vào mức độmất nhu mô thận sau nút mạch được ước tính bằng tỉ lệ % khi so sánh hình
. Dựa vào tỉ lệ % nhu mô
- Dưới 10%- 10-25%
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">- 25-50%- Trên 50%
<b>Nút mạch siêu chọn lọc được định nghĩa là khả năng nút chọn lọc một</b>
nhánh động mạch nhỏ cấp máu cho vùng tổn thương mà không ảnhhưởng đến nhu mơ thận bình thường xung quanh, phần nhu mơ thận tổnthương <10% và không ảnh hưởng đến chức năng thận, được thực hiện
<b>Nút mạch chọn lọc một phần khi quá trình nút mạch chọn lọc gây ảnh</b>
hưởng từ 10-25% nhu mơ thận, có thể gây giảm chức năng thận và được
<b>Nút mạch sai đích khi vùng nhu mơ thận bị tổn thương do nhồi máu từ</b>
<b>Nút mạch gần hết khi vùng nút mạch ảnh hưởng hơn 50% nhu mô</b>
<b>Thành công về mặt kĩ thuật được định nghĩa khi khơng tìm thấy bất kì</b>
bằng chứng nào về rò chất cản quang từ túi phình hay rị động – tĩnhmạch trên hình ảnh chụp mạch máu và kết quả ghi nhận được nút mạch
<b>Thất bại về mặt kĩ thuật khi kết quả là nút mạch sai đích hoặc nút mạch</b>
<b>Thành cơng về mặt lâm sàng khi khơng cịn ghi nhận tình trạng chảy</b>
<b>Huyết động học ổn định được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ổn định ở</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><i><b> An tồn phóng xạ</b></i>
Chụp mạch số hoá xoá nền là một kĩ thuật ít xâm hại, giúp đánh giá tổnthương mạch máu trước can thiệp. Tuy nhiên do bản chất sử dụng tia X trongkhảo sát hình ảnh nên có tình trạng phơi nhiễm với phóng xạ liều thấp thờigian dài hoặc liều cao thời gian ngắn đưa đến một số nguy cơ, nổi bật trong sốđó là tăng nguy cơ ung thư. Khi nhận một liều phóng xạ 10 rem thi tồn bộ cơthể sẽ làm tăng nguy cơ ung thư thêm 1%. Mặc dù nguy cơ ung thư tăng lêntừ việc phơi nhiễm nghề nghiệp nhưng vẫn khá nhỏ khi so sánh với tỉ lệ ung
Để giảm thiểu nguy cơ bệnh nghề nghiệp cũng như tăng tính an tồn chobệnh nhân, cần tn thủ các nguyên tắc giảm phơi nhiễm đến mức thấp nhấtcó thể và sử dụng các dụng cụ bảo hộ phù hợp, đúng cách. Cần phát hiện vàbáo cáo kịp thời các trường hợp có thể khơng đủ tiêu chuẩn đảm bảo tính an
<i><b> Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam liên quan đến luận văn</b></i>
Chảy máu là một trong những biến chứng thường gặp sau lấy sỏi thận qua
những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại đòi hỏi các biện pháp can thiệp tíchcực hơn. Trước khi có phương pháp nút mạch chọn lọc, hầu hết những trườnghợp chảy máu không đáp ứng điều trị nội khoa cần phải mổ lại, thậm chí cắtthận để cầm máu. Ngày nay, nút mạch chọn lọc được xem như một phươngpháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với các trường hợp chảy máu sau lấy sỏi
và cs trên 120 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận có 0.8%trường hợp chảy máu cần can thiệp nút mạch chọn lọc, 11.6% trường hợp
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">Skolarikos ghi nhận tỉ lệ cần can thiệp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu
được PCNL báo cáo tỉ lệ chảy máu cần can thiệp nội mạch là 1.4% với tỉ lệthành công lên đến hơn 90%, trong đó các dạng tổn thương thường gặp là: giảphình mạch (48%), rò động- tĩnh mạch (22.2%), kết hợp cả hai dạng
đóng vai trị quan trọng trong việc điều trị các trường hợp chảy máy do vếtthương thận khi điều trị nội khoa thất bại, với tỉ lệ thành công và mặt kĩ thuật
. Mặc dù hiệnnay chưa có đồng thuận rõ ràng về chỉ định can thiệp nút mạch trong cáctrường hợp chảy máu thận nhưng nhìn chung nhiều tác giả trên thế giới chorằng nên chỉ định can thiệp nút mạch khi có hình ảnh thoát mạch thuốc cản
Nghiên cứu của Xiangjun Dong từ 2015-2019 trên 49 trường hợp đượcchụp mạch số hoá xoá nền để chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thậnqua da ghi nhận, có 46/49 bệnh nhân được can thiệp nút mạch chọn lọc với tỉlệ thành công về mặt kĩ thuật đạt 100% và thành công về mặt lâm sàng đến
can thiệp nút mạch điều trị chảy máu sau PCNL ghi nhận hơn 95% bệnh nhân
Dạng tổnthương thường gặp nhất là giả phình mạch (47,9%), sau đó là dị động – tĩnh
Tại Việt Nam đã có một số báo cáo ca lâm sàng về vai trò của phương phápnút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu thận của Hoàng
nhận trong 63 trường hợp tổn thương động mạch (13 trường hợp sau PCNL)
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">90%, tỉ lệ thành công về mặt lâm sàng hơn 85%. Qua các nghiên cứu cho thấytính an toàn và hiệu quả của nút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợpchảy máu do tổn thương mạch máu thận. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứutập trung nghiên cứu về vai trò và tỉ lệ thành công của nút mạch chọn lọctrong các trường hợp chảy máu sau thực lấy sỏi thận qua da.
<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU</b>
<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>
Hồi cứu mô tả loạt trường hợp
<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>
<i><b> Dân số nghiên cứu</b></i>
Tất cả người bệnh được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có biến chứng chảymáu được chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc cầm máu tại Bệnh Viện BìnhDân
<i><b> Dân số mục tiêu</b></i>
Tất cả người bệnh được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có biến chứng chảymáu được chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc cầm máu tại Bệnh Viện BìnhDân từ tháng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2022.
<i><b> Tiêu chuẩn nhận vào</b></i>
- Bệnh nhân được xác định có biến chứng chảy máu trong phẫu thuật lấysỏi thận qua da (huyết động không ổn định, cần truyền máu, tiểu máu
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">kéo dài, giảm Hb, Hct hoặc hình ảnh tổn thương mạch máu trên khảo sáthình ảnh học)
- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc.
<i><b> Tiêu chuẩn loại trừ</b></i>
- Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ
- Bệnh nhân không đủ tư liệu nghiên cứu.
<b>2.3. Thời gian địa điểm nghiên cứu</b>
- Khoa Niệu và khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân.
<b>2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu</b>
Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, chúng tôi lấy toàn bộcác mẫu thoả tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu
<b>2.5. Xác định biến số nghiên cứu</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">o Thành công về mặt kĩ thuậto Thành công về mặt lâm sàng- Phương pháp nút mạch chọn lọc:
o Nút mạch siêu chọn lọco Nút mạch chọn lọc một phần- Biến chứng liên quan nút mạch
o Nút mạch sai đícho Nút mạch gần hết
o Chảy máu tại nơi chọc kim
- Biến chứng liên quan phẫu thuật: tổn thương tạng kèm theo
Các biến số được định nghĩa chi tiết trong bảng 2.1
<b>Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu</b>
<b>Biến số kết cục chính</b>
cơng củaphương phápnút mạch chọnlọc trong điềutrị chảy máu
thiệp nút mạch thành côngtrên tổng số trường hợpđược can thiệp nút mạchchọn lọc điều trị chảy máusau PCNL
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">sau PCNL
<b>Biến số kết cục phụ</b>
mạch thànhcông về mặt kĩthuật
chứng nào về rị chất cảnquang từ túi phình hay rịđộng - tĩnh mạch được ghinhận trong lúc chụp mạchmáu<sup>44,16</sup>
mạch thànhcông về mặtlâm sàng
máu đại thể, chảy máu sauphúc mạc) trong 3 ngàysau can thiệp nút mạch vàhuyết động học ổn
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">lọc một phần mạch gây ra nhồi máu 25% nhu mô thận, có thểgây tổn thương chức năng
trị nội khoabảo tồn
đến khi can thiệp
Tiểu máu đại thểKhác
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">13 Lượng máutruyền
Rị động- tĩnh mạchThốt thuốc
mạch máu tổnthương
<b>A. Mơ tả đặc điểm dân số nghiên cứu</b>
năm sinh
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">21 Chiều cao Định lượng cm Ghi nhận theo hồ sơ
-Nhẹ: 9-12
- Trung bình: 6 -9- Nặng: 3 – 6- Rất nặng: < 3
<b>B. Liên quan phẫu thuật</b>
Đài-bể thậnBể thận
</div>
