Bước đầu đánh giá vai trò của phẫu thuật mở sọ rộng giải áp lấy máu tụ điều trị chảy máu não do tăng huyết áp tại BVĐK tỉnh Quảng Nam

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT
MỞ SỌ RỘNG GIẢI ÁP LẤY MÁU TỤ ĐIỀU TRỊ CHẢY
MÁU NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH QUẢNG NAM
Bs Nguyễn Xuân Nam
Khoa Ngoại CT-TK BV ĐK Quảng nam
I. ÐẶT VẤN ÐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quị não là một hội chứng lâm
sàng, đặc trưng bởi sự mất chức năng não cấp tính cục bộ, kéo dài hơn 24 giờ
hoặc dẫn đến tử vong.[1].[2].[3].
Theo tổ chức Y tế thế giới (1993) TBMMN là một trong 10 nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu chỉ đứng sau tim mạch và ung thư. Hàng năm tại Mỹ có
khoảng 730.000 ca đột quị, tỷ lệ tử vong chiếm tới 27%. Tại viện tim mạch Việt
Nam (1996-2000) tính trung bình cứ 2 ngày có một bệnh nhân vào viện vì
TBMMN. Tử vong do TBMMN chiếm ¼ tỷ lệ tử vong chung tại viện tim mạch.
Theo những nghiên cứu về dịch tễ học trong những năm gần đây cho thấy
TBMMN tăng lên hàng năm và tần suất tăng theo tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ
[7].
Hai thể chính của TBMMN là: 1). Nhồi máu não hay đột quị nhồi máu
não (Cerebral infarction stroke) ; 2). Xuất huyết não hay đột quị xuất huyết não
(Cerebral hemorrhagic stroke), được đánh mã số từ I.61.0 đến I.61.8 theo LCD.
10.[2].[3].[6].
Đột quị xuất huyết não do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh
cao huyết áp là một biến chứng nặng, vị trí thường thấy ở các nhân xám đáy não
và vùng đồi thị, bao trong do tổn thương các nhánh của động mạch đậu vân. Và
sự khác biệt về lợi ích của can thiệp ngoại khoa và điều trị nội với thể bệnh này
vẫn còn nhiều bàn cãi.
Trong những năm gần đây tại các nước tiên tiến và các bệnh viện lớn
trong cả nước với chụp cắt lớp não (CT scan não) phối hợp với nhiều phương
pháp phẫu thuật thần kinh hiện đại như vi phẫu thuật, nội soi não, stereotaxis
(với khung định vị tọa độ theo 3 chiều trong không gian) cùng với các tiến bộ

1
của ngành gây mê hồi sức, phẫu thuật của loại bệnh lý này đã đạt nhiều kết quả
khả quan.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam trong các trường hợp máu tụ trong
não có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật theo phương
pháp kinh điển là mở sọ rộng giải ép lấy máu tụ. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT
MỞ SỌ RỘNG GIẢI ÁP LẤY MÁU TỤ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO DO
TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUÃNG NAM “
với 2 mục tiêu sau:
1.Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
chảy máu não được phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bước đầu trong điều trị chảy máu não do
tăng huyết áp ở bệnh viện đa khoa Quảng Nam
II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng
Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2011
đến tháng 9 năm 2012.
2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1. Các yếu tố chọn chỉ định mổ:
- Bệnh nhân dưới 75 tuổi.
- Ðiểm Glasgow ban đầu (GCS) lúc chỉ định phẫu thuật ở giữa 5-12.
- Không chọn các trường hợp MTTN có gây tổn thương não giữa (cầu
não, cuống não, củ não sinh tư).
- Trên CT-scan não, MTTN có khối choán chỗ với thể tích phỏng định >
30 cm
3
, di lệch đường giữa trên 5 ly. Phỏng định thể tích MTTN theo công thức:
V = A*B*C/2 Trong đó A: chiều dài; B: chiều ngang; C: chiều cao của khối

máu tụ. Các thông số này từ CT-scan.
- Máu tụ tiểu não đường kính > 3cm, các triệu chứng thần kinh xấu dần
hơn, hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não, hoặc trên CTscan thấy giãn não thất do
chèn ép.
2.2. Tiến trình phẫu thuật:
- Chuẩn bị mổ giống như mổ cấp cứu về sọ não khác.
- Hội chẩn cùng bác sĩ gây mê hồi sức khám bệnh, đánh giá về tim mạch,
dùng thuốc hạ áp để huyết áp ổn định ở mức có thể thực hiện được cuộc mổ.
- Gây mê nội khí quản.
2
- Phương pháp phẫu thuật: mở sọ hở kinh điển giải áp, lấy máu tụ và cầm
máu bằng Bipolar và Spongel.
- Nâng huyết áp kiểm tra chảy máu, vá chùng màng cứng, đặt dẫn lưu gửi
nắp sọ khâu vết mổ
- Kiểm tra bằng CT-scan não sau mổ hoặc ở thời điểm xa hơn tùy theo
diễn biến lâm sàng.
- Sau mổ , bệnh nhân được tiếp tục điều trị tại khoa chăm sóc đặc biệt
(ICU)
- Thu nhận số liệu:ghi nhận về tuổi, giới tính,bệnh tăng huyết áp, điểm
hôn mê GCS, khối lượng máu tụ, di lệch đường giữa, vị trí khối máu tụ, tình
trạng bệnh nhân 3 tháng sau mổ theo thang điểm GOS.
Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow (Glasgow
Outcome Scale: GOS) để lượng giá tình trạng bệnh nhân 2 tháng sau mổ
Bảng 1: Thang điểm đánh giá kết quả điều trị (GOS).[4].[9].
Điểm Tình trạng bệnh nhân
5
4
3
2
1

- Hồi phục tốt, trở về đời sống bình thường dù có khiếm khuyềt nhẹ
- Tàn tật vừa (có thể tự lực)
- Tàn tật nặng (tuy vẫn tỉnh táo), cần sự trợ giúp hàng ngày
- Đời sống thực vật
- Tử vong
Xử lý số liệu: Tính theo tỷ lệ phần trăm (%)
III. KẾT QUẢ:
Bảng 1: Phân bố tuổi và giới theo nhóm điều trị:
Tuổi (N =16 )
Nam Nữ Tổng số %
< 45 3 0 3 18,75%
45- 60 6 3 9 56,25%
61-75 2 2 4 25%
Tổng số 11 5 16
% 68,75% 31,25% 100%
3
Hình 1: Phân bố theo giới
Số bệnh nhân nam nhiều tỷ lệ 68,75% .
Hình 2: Phân bố theo nhóm tuổi
- Trong ngiên cứu này tuổi thấp nhất là 34 tuổi , cao nhất là 74 tuổi .
- Nhóm tuổi 45-60 chiếm đa số 56,75%
Bảng 2. Tiền sử tăng huyết áp và huyết áp lúc vào viện và lúc phẫu thuật
HA lúc vào viện (mmHg) HA lúc mổ Tiền sử tăng HA
>180/105 <180/105 < 180/90 Có Không
N = 16 11 5 16 7 9
% 68,75% 31,25% 100% 43,75% 56,25%
Hình 3: Phân bố trị số huyết áp và tiền sử bệnh
+ Số bệnh nhân có trị số HA lúc vào viện > 180/105 chiếm 68,75%
+ Lúc phẫu thuật 100% BN được đưa HA về trị số HA < 180/105 mmHg.
+ Số bệnh nhân có tiền sử tăng HA chiếm 43,75%

Bảng 3. Thời gian từ đột quị đến lúc phẫu thuật và điểm GCS lúc vào viện và
lúc phẫu thuật
GCS lúc vào viện GCS lúc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật
GCS≤ 8 GCS > 8 GCS≤ 8 GCS > 8 ≤ 12 giờ > 12 giờ
N= 16 3 13 9 7 9 7
% 18,75% 81,25% 56,25 43,75% 56,25% 43,75%
Hình 4: Phân bố điểm GCS lúc vào viện và lúc phẫu thuật
- Đa số bệnh nhân lúc vào viện có điểm GCS > 8 điểm chiếm 81,25%
- Bệnh nhân đươc phẫu thuật với mức điểm GCS≤ 8 là 56,25 %
- Thời gian từ lúc đột quị đến lúc phẫu thuật ≤ 12 giờ chiếm 56,25 % và
> 12 giờ là 43,75 %.
Bảng 4. Một số dấu hiệu lâm sàng khác trên bệnh nhân
4
Đồng tử Thất vận ngôn Liệt bán thân
Giản Không giản Trái Phải
N = 16 4 15 7 6 7
% 25% 75% 43,75% 37,5% 43,75%
Hình 6: Một số dấu hiệu lâm sàng khác trên bệnh nhân
- Số bệnh nhân bị thất vận ngôn chiếm 43,75%.
- Số bệnh nhân có biểu hiện đồng tử giản là 25% và không giản là 75%.
Bảng 5: Một số dấu hiệu cận lâm sàng trên CTscan sọ não.
Thể tích khối máu tụ Di lệch đường giữa
30-60 ml > 60ml 5-8mm > 8 mm
N =16 7 9 5 9
% 43,75% 56,25% 31,25% 56,25%
Hình 7: Một số dấu hiệu cận lâm sàng trên CTscan sọ não.
+ Thể tích khối máu tụ > 60ml chiếm 56,25%
+ Di lệch đường giữa > 8 mm là 56,25%.
Bảng 6: Vị trí khối máu tụ trên CTscan sọ não
Vị trí khối máu tụ

Hạch nền Vùng đính Tiểu não
N = 16 12 1 3
% 75% 6,25% 18,75%

- Vị trí khối máu tụ ở vùng hạch nền (bao trong, nhân bèo…) chiếm 75% và ở
vùng đính là 6,25%, tiểu não là 18,75%.
Bảng 7: Thang điểm GOS sau mổ 3 tháng (GOS: Glagow Outcome Scale).
GOS = 1 GOS = 2 GOS = 3 GOS = 4 GOS = 5
N = 16 5 1 6 3 1
5
% 31,25% 6,25% 37,5% 18,75% 6,25%
IV. BÀN LUẬN
Về đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm các
đặc điểm như:
Giới tính nam chiếm chủ yếu 68,75% .
Tuổi mắc bệnh <= 60 chiếm 75%.
Tiền sử tăng huyết áp chiếm 43,75% điều này không phù hợp với đa số
các tác giả khác có thể do điều kiện kinh tế khó khăn và ý thức về bênh tật còn
hạn chế.
Đa số bệnh nhân được phẫu thuật với hôn mê sâu điểm GCS <= 8 là
56,25%.
Vi trí XHN vùng hạch nền (bao trong, nhân bèo…) nhiều nhất là 75%.
Lượng máu tụ > 60ml chiếm đa số với 56,25%. [4].[5].[8].
- Số bệnh nhân có điểm GOS khoảng 3 tháng sau mổ là GOS1(31,25%),
GOS2(6,25%), GOS3(37,5%), GOS4(18,75%), GOS5(6,25%), và tỷ lệ bệnh
nhân có điểm GOS ≥ 3 là 62,5%.
- Trong nghiên cứu này có một trường hợp chảy máu lại và được mổ lại lần
thứ hai sau đó người nhà xin về sau hơn 1 tháng.
- Một trường hợp xin về sau mổ khoảng 20 ngày và một trường hợp xin về
sau hơn 1 tháng điều trị. Những trường hợp xin về này chúng tôi xem như tử

vong.
- Có 2 trường hợp tử vong 36 giờ sau phẫu thuật.
- Như vậy tỉ lệ tử vong chung trong vòng 3 tháng sau mổ trong nghiên cứu này
là 5/16 = 31,25%.
Bảng 8. So sánh một số tỷ lệ tử vong của các tác giả khác
Kết
Quả
BV Q.
Nam
N = 16
Võ Văn
Nho
N = 36
Lê Đình
Nhi
N = 48
Nguyễn
Q. Bài
N = 65
Zuccarell
o

N=9
Morganstern
N=34
Tử
vong
5
(31,25%
)

2
(5,5%)
12
(25%)
2
(3%)
2
(22%)
7
(19%)
6
Sống 11
(68,75%
)
34
(94,5%)
36
(75%)
63
(97%)
7
(78%)
27
(81%)

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu nầy là 31,25%, tỉ lệ này còn khá cao so
với các tác giả nêu trên điều này phần do điều kiện dụng cụ và trang thiết bị
phẫu thuật thần kinh còn hạn chế và chúng tôi mới chỉ có thể thực hiện được
phương pháp phẫu thuật mở sọ rộng giải ép lấy máu tụ. [4].[5].[8]. [10].[11].
V. KẾT LUẬN:

- Giới tính nam chiếm 68,75%.
- Nhóm tuổi 45-60 chiếm đa số 56,25%.
- Số bệnh nhân có trị số HA lúc vào viện > 180/105 chiếm 68,75%.
- Lúc phẫu thuật 100% bệnh nhân được đưa HA về trị số HA < 180/105
mmHg.
- Số bệnh nhân có tiền sử tăng HA chiếm 43,75%.
- Đa số bệnh nhân lúc vào viện có điểm GCS > 8 điểm chiếm 81,25%
- Bệnh nhân đươc phẫu thuật với mức điểm GCS≤ 8 là 56,25 % và GCS > 8
là 43,75 %.
- Số bệnh nhân bị thất vận ngôn chiếm 43,75%.
- Số bệnh nhân bị liệt bán thân trái chiếm 37,5% và phải là 43,75%.
- Số bệnh nhân có biểu hiện đồng tử giản là 25%.
- Di lệch đường giữa 5-8 mm là 31,25% và > 8 mm là 56,25%.
- Vị trí khối máu tụ ở vùng hạch nền (bao trong, nhân bèo…) chiếm 75%, ở
vùng đính là 6,25% và tiểu não là 18,75%.
- Số bệnh nhân có điểm GOS 3 tháng sau xuất viện là GOS1(31,25%),
GOS2(6,25%), GOS3(37,5%), GOS4(18,75%), GOS5(6,25%), và tỷ lệ bệnh
nhân có điểm GOS ≥ 3 là 62,5%.
- Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trong nghiên cứu này là 31,25%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có điểm GOS ≥ 3 khoảng 3 tháng sau mổ là 62,5%.
Qua kết quả nghiên cứu nầy chúng tôi thấy can thiệp phẫu thuật xuất huyết
não do tai biến mạch máu não có vai trò rất quan trọng và tích cực và làm giảm
tỷ lệ tử vong trong loại bệnh nầy. Về chỉ định phẫu thuật, căn cứ vào tình trạng
cụ thể của từng bệnh nhân, cũng như hoàn cảnh kinh tế của gia đình.
7
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Giáo trình tai biến mạch máu não, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh,
2007.
2. Hoàng Khánh, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản đại học Huế, 2008.
3. Lê Đức Minh và cộng sự, Tai biến mạch máu não, hướng chẩn đoán và xử trí,

Nhà xuất bản Y hoc, 2007.
4. Lê Đình Nhi và cộng sự, Vai trò của phẫu thuật trong điều trị máu tụ trong
não do tăng huyết áp (Nghiên cứu so sánh các trường hợp phẫu thuật và không
phẫu thuật), Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 11, số 3, 2007.
5. Nguyễn quang Bài, Nhận xét kết quả điểu trị máu tụ trong não do tai biến
mạch máu não (cao huyết áp và dị dạng mạch não) bằng chọc hút lấy máu tụ,
Mục lục 1, Tập chí y học thực hành, 2001.
6. Nguyễn Văn Chương, Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 3, Nhà xuất bản
Y học, Huế, 2005.
7. Nguyễn Lân Việt (2007), Tai biến mạch máu não, Thưc hành bệnh tim mạch,
Nhà xuất bản Y học, Ha Nội, tr172-190.
8. Võ văn Nho, Trương Đà, Vai trò ngoại khoa trong điều trị đột quỵ ở người lớn
tuổi, Hội thảo khoa học xử trí tai biến mạch máu não lân thứ I, Bệnh viện Chợ
Rẩy, 12/10/2004.
9. Mark S.Greenberg, Handbook of Neurosurgery, Seventh edition, tr1010-1030.
10. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, et al: Surgical treatment for
intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial.
Neurology 51:1359–1363, 1998.
11. Zuccarello, Mario MD; Brott, Thomas MD; Derex, Laurent, Early
Surgical Treatment for Supratentorial Intracerebral Hemorrhage: A
Randomized Feasibility Study, Stroke. Volume 30(9), September 1999, pp
1833-1839.
8
9